LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

Lokalt VÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

LokaltVÅRDPROGRAM

Höftfraktur2011-2014

Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

1. Sammanfattning Syftet med vårdprogrammet är att optimera vården för patienter med höftfraktur. Genom att informera om och belysa vårdkedjan gemensamt ges möjlighet till ökad samverkan mellan olika vårdaktörer och ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser. Vårdprogrammet omfattar hela vårdkedjan från det att patienten fallit och brutit höften tills denne är färdigre-habiliterad. Höftfrakturer är en av de allvarligaste konsekvenserna av osteoporos. Förekomsten ökar med stigande ålder och en kraftig ökning av höftfrakturer har setts de senaste 20 åren. Medelåldern för patientgruppen är nu 83 år och patienterna har ofta ett flertal komplicerande sjukdomar. Frakturen uppkommer vid ett lågenergitrauma och de flesta faller inomhus. Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvården, med en total kostnad för vård och rehabilitering på cirka 2,3 miljarder kronor per år i Sverige. Senare års forskning har visat på vikten av ett snabbt omhändertagande av patientgruppen innan operation, med start redan på olycksplatsen, för att förbättra patienternas prognos. I särskilda boenden ska vårdpersonalen på boendet behandla patienterna skyndsamt. Vissa om-vårdnadsåtgärder ska påbörjas med syfte att förebygga komplikationer. En ökad dödlighet ses hos patienter som får vänta mer än 24 timmar på operation, även hos tidigare friska patienter. En optimerad vårdkedja där ”raka spår” ingår är nödvändig. Demens eller annan nedsatt kognitiv förmåga förekommer hos ett stort antal patienter, vilket starkt påverkar prognosen. Viktigt är att särskilja demens från ett akut förvirrigstillstånd och att strukturerat och regelbundet bedöma och dokumentera den kognitiva förmågan. Tidig mobilisering efter operation är gynnsam för prognosen. En rehabiliteringsplan med tyd-liga mål bör tas fram tillsammans med patienten för att följa denne genom vårdkedjan. De förebyggande insatserna är mycket viktiga för att förhindra höftfrakturer, både en första höftfraktur och nya frakturer hos patienter som redan brutit sig. Det förebyggande arbetet be-står i att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos, samt att motverka fallolyckor och minska skaderisken vid dessa. Fysisk aktivitet, utevistelse och allsidig kost är viktigt. De rekommendationer som finns för att identifiera riskpatienter för osteoporos och för läke-medelsbehandling av osteoporos följs inte fullt ut och detta är ett mycket angeläget och om-fattande utvecklingsområde. Andra utvecklingsområden är tidig mobilisering, rehabilitering, smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter, läkemedelsöversyn, epikrisutformning, livs-kvalitetsbedömning och komplikationer efter operation. Kvalitetsregistret Rikshöft ska ligga till grund för fortsatt utvecklingsarbete. Vården av patienter med höftfrakturer i Skaraborg sker idag i stor utsträckning enligt Social-styrelsens och aktuell forsknings rekommendationer. Utvecklingsområden finns dock framför allt att få full följsamhet till riktlinjerna och att utveckla rehabiliteringen för patienterna i hela vårdkedjan. Det fall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort enga-gemang fortsättningsvis, framför allt arbetet med osteoporos.

1

2

2. Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 1

2. Innehållsförteckning 3 3. Inledning 5 

Definitioner 6 Avgränsningar 7 Syfte med vårdprogrammet 7 Historik 7 

4. Diagnostik 14 5. Behandling 15 

Vård innan operation 15  Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation 16 

Operativ behandling av frakturen 17  Skaraborgs Sjukhus - operation 18 

Rehabilitering och vård efter operationen 18  Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation 19 6. Förebyggande åtgärder 22 

Riskfaktorer för osteoporos och höftfraktur 22 Förebyggande åtgärder vid osteoporos och höftfraktur 23 

Skaraborg – förebyggande åtgärder vid osteoporos 24 Förebyggande åtgärder vid fall och fallskador 24 

Skaraborg – förebyggande åtgärder vid fall och fallskador 26 7. Rekommendation för sjukskrivning 27 8. Vårdkedjan 27 9. Mål för omhändertagande av patienter med höftfraktur 27 10. Uppföljning/utvärdering 28 11. Kvalitetsutveckling 28 12. Implementering 29 13. Fortbildningsinsatser 30 14. Närstående 30 15. Medborgarperspektiv 30 Referenser 31  Bilagor Processöversikt, SIPOC Bilaga 1 SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnarie/Pfeiffer test Bilaga 2 Modifierad Nortonskala Bilaga 3

3

4

3. Inledning Höftfrakturer är en av de allvarligaste konsekvenserna av osteoporos (benskörhet). Låg ben-täthet är tillsammans med hög ålder de viktigaste riskfaktorerna för att få en fraktur (VGR 2005). Vid 50 års ålder är risken att få en höftfraktur senare i livet 23 procent för kvinnor och 11 procent för män. Förekomsten av höftfrakturer ökar med stigande ålder och en kraftig ök-ning av höftfrakturer har setts sedan slutet av 1990-talet. Patientgruppen som drabbas av en höftfraktur är äldre personer med en medelålder på 83 år och vanligtvis med ett flertal kom-plicerande sjukdomar. I regel uppstår frakturen vid ett så kallat lågenergitrauma, som innebär att patienten faller från sittande, stående eller gående. De flesta faller inomhus. Senare års forskning har visat på vikten av ett snabbt omhändertagande av patientgruppen innan opera-tion och en snabb mobilisering efter operationen för att förbättra prognosen för patienterna (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvår-den. Kostnaden för vård och rehabilitering uppgår till 2,3 miljarder kronor per år i Sverige (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, 2009, Rikshöft 2010). Beräknad samhällskostnad per individ är minst 200 000 kronor det första året efter frakturen (Gustafson, Jarnlo & Nor-dell 2006). Arbetet med föreliggande lokala vårdprogram har utgått från Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer från 2003 och från aktuell forskning. Socialstyrelsens riktlinjer syftar till att ge patienter en kunskapsbaserad, likvärdig och effektiv vård i alla delar av landet. Riktlinjerna innehåller en bred och aktuell kunskapsöversikt som i stora delar byg-ger på tidigare publicerade systematiska litteraturöversikter. Ett vårdprogram är en lokal an-passning av riktlinjerna och grunden för hur aktuell sjukdom ska behandlas och vården orga-niseras (Socialstyrelsen 2003). Med utgångspunkt i det lokala vårdprogrammet ska individuella vårdplaner göras tillsammans med patienten. Information ska ges om vilka vårdinsatser som planeras, när de ska ske, vad patienten kan göra själv för att hantera sin sjukdom och vilka insatser som behövs och bör samordnas mellan vårdgivare, patient och dennes närstående. Syftet är att patienten själv ska kunna följa och påverka vården, behandlingen och rehabiliteringen (Socialstyrelsen 2003). Ett lokalt vårdprogram i Skaraborg är en strävan efter att skapa en så smidig och effektiv vårdkedja som möjligt och att generellt öka kunskapsnivån inom aktuellt område. Kontakt-ytor, patientflöden och ansvarsfördelningen mellan vårdnivåer/specialiteter liksom evidensba-serad aktuell diagnostik och behandling ska beskrivas. Ett vårdprogram utgör en del i kvali-tetssäkringsarbetet enligt SOSFS 2005:121 (Vårdpolicygruppen 2009). I december 2009 påbörjades det lokala vårdprogramarbetet om höftfrakturer i Skaraborg. Re-presentanter från de yrkeskategorier som vårdar patienterna från Skaraborgs Sjukhus (SkaS), primärvården (PV) och kommunerna har deltagit i arbetet. Medborgarperspektivet har beak-tats genom att politiker från hälso- och sjukvårdsnämnderna och en tjänsteman från hälso- och sjukvårdskansliet medverkat. I arbetet har en processkartläggning av patientens hela vårdked-ja gjorts, både som övergripande SIPOC2, bilaga 1, och på en större detaljnivå.

1 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 2 SIPOC ger en övergripande bild av en process, Supplier-Inputs-Process-Outputs-Customer översatt Leverantörer-Indata-Process-Utdata-Kunder (Brassard, Finn, Ginn & Ritter 2003).

5

Deltagare i arbetsgruppen Anneli Andersson, enhetschef GOA KSS. Cecilia Bawelin, sjukgymnast Tidaholms kommun/Ann-Kristin Andrén, MAR Tibro kommun. Kajsa Brenden, sjukgymnast KSS. Linnéa Hultmark, Östra hälso- och sjukvårdsnämnden. Ulla Johansson, Västra hälso- och sjukvårdsnämnden. Yvonne Johansson, förbättringsledare SkaS, ordförande. Lars-Åke Kristoffersson, distriktsläkare och vårdcentralschef Stenstorps vårdcentral. Kristina Malmgren, verksamhetsutvecklare SIL. Ulf Nyberg, överläkare ortopedi och verksamhetschef ortopedi SkaS/chefsläkare SkaS. Marita Oldén, MAS/sjuksköterska Grästorps kommun. Anette Ohlin Johansson, planeringsledare Hälso- och sjukvårdskansliet. Carina Strand, arbetsterapeut KSS. Definitioner ADL: Activities of Daily Living, översätts med allmän daglig livsföring och innefattar exem-pelvis skötsel av hygien, påklädning, matlagning, arbete, skötsel av hemmet och fritidsaktivi-teter. Förmågan eller oförmågan att utföra ADL kan användas som ett praktiskt mått på för-måga eller funktionshinder vid många sjukdomar (Söderqvist 2007, MedicineNet.com 2010). ASA-klassificering: American Society of Anesthesiologists, ASA, graderar patientens sjuk-lighet bedömd av narkosläkare innan operation (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010): 1 = Helt frisk. 2 = Väl kontrollerad sjukdom, som inte påverkar dagligt liv exempelvis högt blodtryck. 3 = Symtomgivande sjukdom med lindriga restriktioner i dagligt liv exempelvis mild diabetes. 4 = Symtomgivande sjukdom som ger allvarliga restriktioner i dagligt liv exempelvis svår kronisk bronkit eller instabil diabetes. 5 = Döende. Kognitiv förmåga: Med kognitiv förmåga avses intellektuella funktioner som minne, tänkan-de, omdöme, varseblivning och begreppsbildning. Vanligtvis menas orienteringsgrad som omfattar minnesfunktion och förmåga att relatera händelser till dess orsak och att förstå orsak och verkan (Söderqvist 2007). Multisviktande: Multisviktande är enligt Gurner och Thorslund (2001 s. 2597) ”personer som är 75 år eller äldre, har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser”. Osteoporos: Osteoporos, benskörhet, är en skelettsjukdom som gör skelettet mindre kalkhal-tigt och därmed skörare. Den minskade hållfastheten i skelettet ger en ökad risk för frakturer. Låg bentäthet förekommer i olika grader (VGR 2005, Socialstyrelsen 2010). Osteoporos delas in i primär och sekundär osteoporos. Vid primär osteoporos föreligger ingen bakomliggande sjukdom medan sekundär osteoporos beror på andra sjukdomar exempelvis giftstruma, eller på läkemedelsbehandling framför allt cortisonbehandling. Primär osteoporos drabbar äldre människor, särskilt kvinnor efter menopaus. Sekundär osteoporos är vanligast hos yngre individer och hos män (VGR 2005).

6

Avgränsningar Det lokala vårdprogrammet för höftfraktur omfattar hela vårdkedjan från det att patienten fallit och ådragit sig en höftfraktur tills patienten är färdigrehabiliterad. Vårdprogrammet om-fattar även preventiva åtgärder på alla vårdniver. Aktiviteter som sker på operation, postopav-delning och på röntgenavdelningen beskrivs dock inte i vårdprogrammet. En utförligare beskrivning, diagnostik och behandling av osteoporos ingår inte i vårdpro-grammet. För en mer omfattade redogörelse hänvisas till det regionala vårdprogrammet för osteoporos i Västra Götalandsregionen (VGR 2005), som för närvarande revideras, och till Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (Socialstyrelsen 2010). En beskrivning av hur samordnad vårdplanering ska ske görs inte. För riktlinjer och rutiner kring samordnad vårdplanering hänvisas till dokumentet ”Samordnad vårdplanering – SVPL. Gemensam rutin i Västra Götaland” (VGR & VästKom 2007), med grund i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:27 (M och S)3. Som stöd finns nu IT-programmet KLARA SVPL. Syfte med vårdprogrammet Vårdprogrammet syftar till att optimera vården för patienter med höftfraktur genom informa-tion och belysning av vårdkedjan tillsammans med ökad samverkan mellan olika vårdaktörer och ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser. Historik Förekomst av höftfrakturer En höftfraktur är en akut skada som uppkommer efter ett fall, vilket vanligen sker inomhus i samma plan, så kallat lågenergivåld (Socialstyrelsen 2003). Personer som drabbas av en höft-fraktur är i huvudsak äldre. Medelåldern för patientgruppen har ökat från mitten av 1990-talet och är nu 83 år (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Förekomsten av höftfrakturer har ökat kraftigt från slutet av 1990-talet. Det beräknas att ök-ningen kommer att fortsätta, framför allt på grund av den ökande andelen äldre i befolkningen (Socialstyrelsen 2003). Samtidigt ökar förekomsten av höftfraktur från 50-årsåldern och allt-mer med stigande ålder. Idag opereras årligen mer än 18 000 höftfrakturer i landet (Socialsty-relsen 2003, Rikshöft 2010), därav cirka 3500 i Västra Götalandsregionen (VGR 2004). Cirka 70 procent av patienterna är kvinnor, beroende på att det finns fler kvinnor i ålders-gruppen och på en mer uttalad benskörhet hos kvinnorna. Dock ses en viss ökning av andelen män sedan mitten av 1990-talet (Rikshöft 2010). Livstidsrisken för en kvinna att få en höft-fraktur har beräknats till cirka 20 procent, och bland de kvinnor som når 90 års ålder har näs-tan varannan haft en höftfraktur (Socialstyrelsen 2003). Bakomliggande orsaker till en höftfraktur är osteoporos och falltendens. Den viktigaste risk-faktorn är osteoporos tillsammans med hög ålder (VGR 2005). 3 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård.

7

Förekomst av osteoporos Den normala skelettmassan minskar med stigande ålder. Diagnosen osteoporos som definie-rades av Världshälsoorganisationen först 1994 ställs med hjälp av bentäthetsmätning. Sjuk-domen är symtomlös innan den första frakturen uppträder (VGR 2005). Osteoporos är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män, beroende på kvinnors mindre benmassa och på hormonella förändringar vid menopaus (Socialstyrelsen 2003). Förekomsten av osteoporos hos kvinnor ökar från 2-3 procent i 50-årsåldern till 50 procent i 80-årsåldern. Vid 70 års ålder är sjukdomen osteoporos lika vanlig hos kvinnor som högt blodtryck (VGR 2005). Manlig osteoporos är dock ett växande problem som beräknas ta allt större vårdresurser i an-språk. Män med psykisk ohälsa och social utsatthet är överrepresenterade. Trots mäns högre hållfasthet i skelettet minskar även den med stigande ålder. Den kliniska medvetenheten om manlig osteoporos behöver ökas (Åkesson & Holmberg 2006). Den högst kända förekomsten av osteoporosrelaterade frakturer finns i Skandinavien, framför allt i Sverige och Norge. Möjliga orsaker till detta kan vara ett samband mellan ärftlighet, kroppsbyggnad och livsstilsfaktorer som låg fysisk aktivitet, kostvanor och tobaksrökning samt på en sämre bildning av vitamin D, som bildas vid solens bestrålning av huden. För att bibehålla ett normalt skelett är god fysisk aktivitet avgörande (VGR 2005). I Sverige drabbas varje år cirka 70 000 personer av osteoporosrelaterade frakturer i höft, ryggkotor, överarm och underarm. Uppskattningsvis får varannan kvinna och var fjärde man en fraktur under sin livstid (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005). Höftfrakturen är den allvarli-gaste och mest resurskrävande osteoporosrelaterade frakturen. Risken att få en höftfraktur är högre hos stadsbefolkning jämfört med landsbygdsbefolkning. I Västra Götalandsregionen, VGR, är risken att drabbas av en höftfraktur högst i Göteborg (VGR 2005). Personer som redan haft en osteoporosrelaterad fraktur har en dubbelt så hög risk att få flera frakturer även vid lindrigt våld. Studier har visat att både kvinnliga och manliga höftfraktur-patienter har en ökad frakturrisk i förhållande till jämförbara personer i normalbefolkningen. De vanligaste frakturerna är kotfrakturer och nya höftfrakturer (Friesendorff von 2010). I det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) framgår att samhällskostnaderna för alla osteoporosrelaterade frakturer uppskattas till 3,5 miljarder kronor i landet per år och till 595 miljoner kronor i VGR. Patienter med höftfraktur står för mer än hälften av alla frakturrelaterade direkta vårdkostnader (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Läkemedelsbehandling vid osteoporos syftar till att minska risken för frakturer. Det är aldrig för sent att behandla osteoporos. Olika läkemedel rekommenderas beroende på grad av osteo-poros och på patientens status och riskfaktorer för fall. Osteoporosbehandling ska riktas mot patientgrupper som har högst risk för fraktur och/eller nya frakturer. De två viktigaste grup-perna är patienter med nya frakturer och patienter som under en längre tid (tre månader) ska behandlas med kortison i tablettform. Osteoporosbehandling av äldre har mycket hög evidensbaserad dokumentation. Flest frakturer förebyggs vid behandling av äldre med uttalad etablerad osteoporos. Trots att sjukdomen är en av de stora folksjukdomarna är den troligtvis den mest underdiagnostiserade och underbe-handlade sjukdomen i landet och så även i VGR. I VGR förskrivs dock betydligt mer läkeme-del för behandling av osteoporos än i landet för övrigt, men förskrivningen varierar mellan kommunerna i regionen (VGR 2005). Även Socialstyrelsen och SKL uppmärksammar under-

8

behandlingen vid osteoporos och påtalar att ett ökat antal behandlade på sikt skulle ge färre frakturer och stora hälsoekonomiska vinster (2010). Patientgruppen Många av patienterna som drabbas av en höftfraktur är multipelt sjuka, har en komplex pro-blembild av symtom och är multisviktande, vilket kan öka risken för en ny fraktur och försvå-ra rehabiliteringen (SBU 2003). Patienterna behandlas mer på sjukhus året innan fallolyckan, de har en sämre ADL-förmåga och en sämre gångförmåga både inom- och utomhus innan frakturen och de använder mer gånghjälpmedel jämfört med personer i samma åldersgrupp (Landstingsförbundet 2003, Socialstyrelsen 2003). Höftfrakturpatienter framstår som äldre och sköra med en nedsatt kognitiv och motorisk förmåga. I jämförelse med strokepatienter uppfattas höftfrakturpatienter som kognitivt sämre och med en nedsatt förmåga att kompense-ra sitt handikapp (Landstingsförbundet 2003). På grund av stigande medelålder i befolkningen ökar antalet personer med demens. För cirka fem procent av befolkningen över 65 år och för 20 procent över 80 år utgör demenssjukdom ett handikapp (SBU 2003). Stort fokus har de senaste åren satts på den kognitiva förmågans betydelse för patienter med höftfrakturer. Studier har visat att prognosen gällande gångförmå-ga, ADL-funktion och mortalitet starkt påverkas av den kognitiva förmågan (Socialstyrelsen 2003, Olofsson 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008, Samuelsson 2011). Män med nedsatt kognitiv förmåga har flera andra sjukdomar och en sämre förmåga till återhämt-ning jämfört med kvinnor (Samuelsson 2011). En tredjedel av de akut inlagda patienterna med höftfraktur är tillfälligt eller kroniskt förvirra-de vid ankomsten till sjukhuset. Ytterligare en tredjedel utvecklar ett akut förvirringstillstånd de första dagarna på sjukhuset, vilket utgör stora påfrestningar på kroppen och ökar risken för komplikationer. En ökning av vårdtiden kan också ses. Socialstyrelsen framhåller att de om-vårdnadsproblem som föreligger vid en höftfraktur oftast inte är relaterade till frakturen utan till att patienten är dement eller tillfälligt förvirrad. Basala omvårdnadssituationer uppfattas inte sällan av dessa patienter som ingrepp i den personliga integriteten. Socialstyrelsen under-stryker att patienternas kognitiva tillstånd är avgörande för hur omhändertagandet bör utfor-mas, eftersom det påverkar prognos samt kort- och långsiktigt resursutnyttjande. Bedömning och dokumentation av orienteringsgrad bör ske fortlöpande (Socialstyrelsen 2003). Flera aktuella studier visar på vikten av att skilja på demens och akut förvirring som även kallas ACS4. Ett akut förvirringstillstånd har alltid en utlösande faktor och är övergående. Orsaker kan vara smärta, stress, infektion, vätskebrist, syrebrist, läkemedel, feber och trauma. Tillståndet är plågsamt för patienten och ökar risken för komplikationer exempelvis trycksår, infektioner och tidiga omoperationer. Ett akut förvirringstillstånd kan förebyggas och behand-las, men det krävs fokus på området (Olofsson 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008). Söderqvist (2007) påtalar att mentalt status dokumenteras subjektivt och knapphändigt i jour-nalen av både läkare och sjuksköterskor. Författaren rekommenderar att ett validerat bedöm-ningsinstrument används för att bedöma kognitiv förmåga och visar att SPMSQ5, även kallad Pfeiffer test, är lämplig, bilaga 2. SPMSQ som består av tio frågor är enkelt att använda och kräver inte att patienten ska skriva eller rita som i andra bedömningsinstrument.

4 ACS = Acute confusional state (Olofsson 2007). 5 SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire (Söderqvist 2007).

9

Kunskapen kring demens och förvirringstillstånd behöver ökas bland alla personalkategorier och på alla vårdnivåer (Olofsson 2007, Rydholm Hedman 2007). I en studie framkom att när-stående till patienter med nedsatt kognitiv förmåga ansåg att vårdpersonal på akuta avdelning-ar borde ha en mer respektfull attityd mot patienter och närstående (Rydholm Hedman 2007). Socialstyrelsen (2003) påpekar att den sköra patientgruppen är mer känslig för rubbningar i vätske- och saltbalans än yngre individer. Personer som vårdas på institution kan vara under-närda och undervätskade redan från början, ett förhållande som troligtvis gäller även för de-menta personer i självständigt boende. Hommel (2007) påvisar att fler trycksår utvecklas av patienter som är dementa eller förvirrade vid ankomsten till sjukhuset och de har också oftare tecken på undernäring. Samuelsson (2011) påvisar även att förekomsten av trycksår ökar ju längre patienten får vänta på operation. Patienterna har innan de kommer till sjukhuset varit utsatta för många timmars ofrivillig fasta. Viktigt är att patienternas näringsstatus bedöms och åtgärdas med ett högt energiintag för att främja ben- och sårläkning och för att förhindra komplikationer (Socialstyrelsen 2003, Hom-mel 2007). Samuelsson (2011) anger att det kan vara möjligt att förbättra patienternas åter-hämtning genom att ge kolhydratrik dryck några timmar innan operationen. Dödligheten är ökad hos patienter med höftfraktur i förhållande till jämförbara personer i normalbefolkningen (Friesendorff von 2010). Det första året efter frakturen, framför allt de närmaste månaderna efter skadan, anges att 10-15 procent avlider. Högst dödlighet ses hos dem som vårdats på institution före frakturen och hos dem som har en grav kognitiv nedsätt-ning (Socialstyrelsen 2003, Söderqvist 2007). Även män har en högre dödlighet (Hommel 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008). Hos män med betydande sjukdomar och en grav kognitiv nedsättning påvisade Söderqvist (2007) en så hög dödlighet som 76 procent inom två år efter skadan. I Hommels studie (2007) konstateras även en ökad dödlighet hos friska patienter som får vänta på operation längre tid än 24 timmar efter ankomst till sjukhus och där väntetiden beror på administrativa orsaker. Faktorer som gör att patienterna återhämtar sig sämre och har en sämre överlevnad är utöver nedsatt kognitiv förmåga och manligt kön, ålder över 85 år, ASA-klass 3-4 och intag av mer än fyra läkemedel. Även faktorer som låg syremättnad i blodet, lågt blodvärde och fasta mer än tolv timmar i samband med skadan är förknippat med en sämre prognos. Om de påverkba-ra faktorerna åtgärdas i ett tidigt skede kan prognosen förbättras (Björkman Björkelund 2008). Samuelsson (2011) påvisar i en studie att mer än hälften av patienterna drabbas av komplika-tioner såsom urinvägsinfektion, trycksår, hjärtsvikt och lunginflammation i samband med höftfrakturen. Risken för komplikationer ökar vid lång väntetid till operation, vid nedsatt kognitiv förmåga och vid hjärt-lungsjukdom. Däremot minskar risken för komplikationer med kortare väntetid till operation. Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna i sjukvården. Patientgruppen är den största diagnosgruppen som behandlas inom ortopedin och gruppen konsumerar 25 procent av ortopedins vårddagar. Vårdtiderna är sedan ett tiotal år i medeltal cirka 10 dygn och har sedan 1980-talet nästan halverats, från 18 dagar. Innan direkt belastning av det opererade benet infördes i mitten av 1970-talet var medelvårdtiden cirka 30 dagar (So-cialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Minskningen av vårdtiden har i stort sett kunnat möta den stora ökningen av höftfrakturer som beror på förändringar i åldersstrukturen, utan tillskott av resurser (VGR 2004, Rikshöft 2010). Socialstyrelsens (2003) antagande är dock att en kost-nadsökning kommer att ske på längre sikt på grund av det ökande antalet äldre i befolkningen.

10

Att drabbas av en höftfraktur initierar ofta ett stort vårdbehov. Genom förbättrade behand-lingsmetoder och aktiv rehabilitering har patienternas prognos förbättrats betydligt. Cirka hälften av patienterna kan återvända till sitt ursprungliga boende (Socialstyrelsen 2003, Riks-höft 2010). Genom att införa multidisciplinära vårdprogram som omfattar hela vårdkedjan och som baseras på Socialstyrelsens riktlinjer och nyare forskning förbättras patienternas vård. Risken för akut förvirring och dagarna i det minskas, liksom risken för trycksår, fall och infektioner. Möjligheten att återfå tidigare funktionsnivå förbättras också (Hommel 2007). Genus/könsperspektiv Data i Rikshöft6 analyseras sedan många år könsuppdelat, tabell 1. Männen är några år yngre än kvinnorna när de bryter höften och de uppvisar en högre sjuklighet enligt ASA-klassificeringen. En mycket större andel av kvinnorna lever ensamma. Trots det är medelvård-tiderna ungefär lika långa och en lika stor andel skrivs ut till sitt ursprungsboende. Frakturty-perna liksom operationsmetoderna visar samma fördelning mellan könen. Fyra månader efter frakturen anger män och kvinnor lika mycket smärta från den opererade höften. De med svår smärta väntar vanligtvis på omoperation (Rikshöft 2010). Tabell 1. Könsuppdelad data för år 2009 (Rikshöft riket, 2010). Rikshöft riket 2009 års data Kvinnor Män Andel 69 % 31 % Ålder 84,2 år 81,5 år Ensamboende 53 % 37 % Medelvårdtid 9,8 dagar 10,7 dagar Utskrivna ursprungsboende 52 % 51 % Åldersperspektiv Rikshöfts data analyseras även åldersuppdelat. Nästan hälften av patienterna är i åldersinter-vallet 80-89 år. Andelen kvinnor ökar successivt med stigande ålder och andelen ensamboen-de ökar. Medelvårdtiderna liksom väntetiden till operation är förhållandevis lika mellan ål-dergrupperna. Andelen som skrivs ut till sitt ursprungsboende minskar med ökande ålder. Med stigande ålder minskar andelen cervikalfrakturer7, och andelen trochantära frakturer ökar. Detta avspeglar troligtvis den ökande osteoporosgraden med stigande ålder och inverkan av ändrat fallmönster. På grund av detta skiljer sig operationsmetoderna åt vid stigande ålder, men även på grund av den ökande osteoporosgraden och förväntad ytterligare överlevnad. Sjukligheten hos patienterna ökar med stigande ålder. Gångförmågan före frakturen är avse-värt sämre för de äldsta åldergrupperna, vilket avspeglar sämre muskelstyrka, koordination och balans. Möjligheten att gå fyra månader efter frakturen minskar hos de äldsta och icke-gångarna utgör 18 procent i åldersgruppen 90-110 år. Smärtupplevelsen fyra månader efter operationen är relativt lika mellan åldersgrupperna, frånsett att de utan smärta är fler i den högre åldergruppen. En större andel av de äldsta kan inte svara på frågan (Rikshöft 2010). 6 Rikshöft är det nationella kvalitetsregistret för höftfrakturer. Se avsnittet ”Kvalitetsuppföljning i Rikshöft”. 7 Förklaring av frakturer, se kapitel 4 ”Diagnostik”.

11

Vårdkedja och organisation Socialstyrelsen (2003) framhåller att det är oerhört viktigt att den stora och vårdkrävande gruppen äldre med höftfraktur inte bara behandlas i akutfasen. Minst lika viktigt är att be-handlingen även inriktas mot prevention och rehabilitering. Likaså är ett snabbt omhänderta-gande av den sköra patientgruppen med höftfraktur nödvändigt. Hög kompetens vid det akuta omhändertagandet, vid rehabilitering och vid uppföljning har avgörande betydelse för patien-ternas funktionsnivå och livskvalitet (Socialstyrelsen 2003). Socialstyrelsen betonar också att vård av personer med höftfrakturer omfattar hela vårdked-jan, och att en väl fungerande vårdkedja mellan sjukhus, primärvård och kommun är en förut-sättning för hög kvalitet i vården. Vidare understryks att en kritisk del av vårdkedjan är den vård som sker efter att patienten skrivits ut från akutsjukhuset till annan vård eller boende-form. Olofsson (2007) menar att rehabiliteringsfasen kan behöva fortsätta minst ett år efter operationen för vissa patienter. Kraven på ortopediska vårdinsatser kommer att öka de närmaste åren, på grund av en ökad efterfrågan av vård. De geriatriska ortopediska patienterna som är multipelt sjuka är i behov av ett kvalificerat medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande vilket ställer stora krav på verksamheten (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007, Olofsson 2007). Olofsson (2007) framhåller att patienterna är en eftersatt grupp som i många fall behöver ett avancerat omhän-dertagande, precis som vården av patienter med nedsatt autonomi i början av livet. Akutsjukvårdens organisation är uppbyggd på mycket rutiner och hög genomströmning av patienter vilket kan vara ett hinder kring vården av dementa patienter (Eriksson & Saveman 2002). Inom demensvården talas om att ”fånga stunden” (Almberg & Jansson 2003), men en akut vårdmiljö uppfattas som ”snabbhetens kultur” (Andershed & Ternstedt 1997, s. 48). Svå-righeter att förena de båda perspektiven har framkommit i flera studier (Eriksson & Saveman 2002, Johansson & Nielsen 2004). Vanligtvis finns också ett krav att skynda på rehabiliter-ingen för att minska vårdtiderna. Vårdpersonal som vårdar dementa patienter i en akut vård-miljö saknar ofta utbildning i geriatrisk omvårdnad (Eriksson & Saveman 2002). Akutvården för äldre behöver fokusera på patientens fysiska miljö för att underlätta ADL-funktionerna men sjukhusmiljön inom akutvården har vanligtvis inte den vårdmiljö som krävs. Funktionel-la försämringar för patienten kan bli resultatet (Eriksson & Saveman 2002, SBU 2003). Den organisation av vården som enligt Socialstyrelsen (2003) ger störst värde för patienter med höftfraktur är en avdelning med både ortopedisk och geriatrisk kompetens som präglas av kontinuitet mellan personal och patient genom hela vårdtillfället. Samarbete med geriatri-ker tyder på tidigare funktionellt oberoende, kortare vårdtider, bättre omhändertagande av medicinska tillstånd och mindre behov av framtida institutionsvård. Hommel (2007) påvisar att patienter som på grund av platsbrist inte vårdas på en avdelning med ortopedisk kompetens drabbas av signifikant fler komplikationer, de får en längre vårdtid och det dröjer längre tid innan de är tillbaks i sitt ursprungliga boende. Socialstyrelsen (2008) påtalar patientsäkerhets-risker med utlokaliserade patienter och menar att det är särskilt angeläget att antalet minime-ras. SBU (2003, s. 271) uttrycker ”att systematisk och genomtänkt geriatrik, helst på särskilda enheter, ger bättre resultat vad gäller överlevnad och fysisk funktionsförmåga hos äldre jäm-fört med utfallet av vård på vårdenheter utan geriatriskt inslag”. Vården på Skaraborgs Sjukhus Den akuta vården av patienter med höftfraktur sker på Skaraborgs Sjukhus på Kärnsjukhuset i Skövde, KSS, och på Sjukhuset i Lidköping, SIL. Vården sker i huvudsak på samma sätt på

12

sjukhusen, men mindre skillnader föreligger då vården är olika organiserad. I stort följs de rekommendationer som ges av Socialstyrelsen (2003) och senare års studier och avhandlingar. Fortsatta förbättringar och utvärdering av vården är dock möjlig och nödvändig. Med syftet att öka vårdkvaliteten för äldre patienter med bland annat höftfraktur startades den geriatriska ortopediska akutvårdsavdelningen, GOA, på Kärnsjukhuset i september 2005. Två allmänläkare med geriatrisk kompetens och intresse är anställda vid avdelningen som organi-satoriskt lyder under verksamhetsområde ortopedi. Flera förbättringsprojekt har drivits på avdelningen, bland annat två Black-Beltprojekt8, ett genombrottsprojekt9 och för närvarande ”raka spåret”10 som omfattar ambulansverksamheten och akutmottagningen. I Östra närsjuk-vårdsområdet drivs sedan 2008 projektet geriatrisk ortopedisk rehabilitering som omfattar patienter med höftfraktur. På SIL vårdas patienter med höftfraktur på ortopedavdelningen. Under 2010 har ett Black Beltprojekt11 resulterat i att det raka spåret implementerats, där målsättningen är att patienten så snabbt och smidigt som möjligt får rätt behandling på rätt vårdnivå. Årligen opereras cirka 500 patienter med höftfraktur på Skaraborgs Sjukhus, 350 på KSS och 150 på SIL. Patienternas medelålder och medelvårdtider är likvärdiga de nationella. Kvalitetsuppföljning i Rikshöft Rikshöft, ett nationellt kvalitetsregister för uppföljning av patienter med höftfraktur finns i Sverige sedan 1988. Registret möjliggör en kontinuerlig kvalitetskontroll och utgör en bas för verksamhetsutveckling och lokala förbättringsarbeten. Rikshöft har successivt utvecklats och från 1999 samordnats med SAHFE, Standardised Audit of Hip Fractures in Europe. Antalet sjukhus i landet som opererar patienter med höftfrakturer har de senaste 15 åren minskat från cirka 90 till 50. Majoriteten av sjukhusen deltar i Rikshöft. På Skaraborgs Sjuk-hus deltar sedan 1988 Kärnsjukhuset och sedan 2006 Sjukhuset i Lidköping. Kvalitetsregistret omfattar vårdkonsumtion, funktionsresultat och registrering av vårdkedjan under de fyra första månaderna efter frakturen, data som inte finns i något annat system i vår-den. Uppföljningen fyra månader efter operation görs med en patientenkät där patienten anger gångförmåga, boendeform, gånghjälpmedel och smärta i höften. Vid en eventuell omopera-tion fylls ytterligare ett formulär i. Dataprogrammet i Rikshöft gör det sedan några år tillbaks möjligt att följa inmatade uppgifter on-line (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Verksam-hetsutveckling med optimerad höftfrakturvård sker med data från Rikshöft på flera ställen i landet, bland annat i Lund och Umeå där flera studier12 genomförts.

8 Berg A. Höftfrakturpatienten på akutmottagningen KSS (2006). Wetterteg A-L., Jonasson A., Strand C., Näslund C-G., Wallskog I. & Skoogh T. (2007) Höftfrakturprocessen GOA. Kärnsjukhuset Skövde. 9 Jansson S., Axén A., Janneskog C., Löfving K., Toftby L., Nyberg U. & Karlberg Å. (2008). Lårbensbrott ger genombrott, operation/anestesi Kärnsjukhuset Skövde. 10 Projekt Raka spåret, projektledare Fransson E, akutmottagningen KSS. 11 Malmgren, K. (2010) Slutrapport Black Beltprojekt Minska vistelsetiden på akutmottagningen för patienter med höftskada. Sjukhuset i Lidköping 2010-01-12. 12 Exempelvis Hommel (2007) och Björkman Björkelund (2008).

13

4. Diagnostik En höftfraktur föreligger alltid tills motsatsen är ”bevisad”. Symtomen på en höftfraktur efter ett fall, vanligtvis i samma plan inomhus kan vara blygsamma. De vanligaste symtomen är: • Utåtroterat och förkortat ben, dock inte vid inkilad höftfraktur. • Smärta som är koncentrerad till ljumske och höft/knä, i undantagsfall endast till knät. • Smärta vid varje rörelse och när benet belastas. • Indirekt smärta som kan utlösas genom en stöt i benets längdriktning. • Oförmåga att lyfta benet. • Kompressionsömhet över trochanterpartiet av den skadade höften. Även en patient som inte har fallit kan ha en höftfraktur som uppstått spontant på grund av osteoporos eller en tumör. Ibland ses då en tilltagande smärta i höft, ljumske eller knä och oförmåga att belasta benet (Socialstyrelsen 2003). Diagnosen höftfraktur ställs vanligtvis med en röntgen av höften. I undantagsfall görs magnet-röntgen, MR, om den kliniska bilden talar för en höftfraktur men den inte bekräftats med van-lig röntgen (Socialstyrelsen 2003). Höftfrakturerna delas in i tre olika typer, beroende på var de är lokaliserade anatomiskt, se figur 1. Den viktigaste skiljelinjen är om frakturen går igenom lårbenshalsen (cervikala frak-turer), eller om den går igenom den övre delen av lårbenet, trochanterpartiet (per- och subtro-chantära frakturer). Cervikala frakturer delas in i olika typer beroende på felställning i frakturen; odislocerad fraktur som innebär en mindre felställning i frakturen och dislocerad fraktur som innebär en mer omfattande felställning. Trochantära frakturer delas in i tvåfrag-mentsfrakturer som är stabila och flerfragmentsfrakturer som är instabila. De cervikala fraktu-rerna är vanligast och utgör cirka 56 procent av höftfrakturerna (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Figur 1. Indelning av höftfrakturer i frakturtyper i olika områden av övre lårbensändan samt opera-tionsmetoder. Källa: SkaS (2007)13. Illustration: Roland Rusch läkare ortopedi KSS. Cervikala frakturer ger ofta en försämrad blodtillförsel till lårbenshuvudet, vilket kan ge läk-ningskomplikationer i frakturområdet. Frakturer i trochanterområdet har en god blodförsörj-

13 SkaS (2007). Höftfraktur. Information till patient och närstående. Informationsbroschyr framtagen på KSS.

14

ning, men om de är splittrade i flera fragment kan de ge stabilitetsproblem (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Frakturtyperna visar ett stabilt mönster under senare år, vilket anses naturligt eftersom inga plötsliga förändringar i fallmönster eller osteoporosgrad kan förväntas (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). 5. Behandling

Vård innan operation I Socialstyrelsens rekommendationer (2003) framgår att flera omvårdnadsåtgärder ska genomföras eller påbörjas direkt, redan före patientens ankomst till sjukhus. I avvaktan på ambulans ska det skadade benet stödjas/stabiliseras med kuddar i ett bekvämt läge. Adekvat smärtlindring ges som injektioner på olycksplatsen av ambulanspersonal eller av annan sjuk-vårdspersonal. Infartsnål sätts. Trycksårsprofylax påbörjas med mjukt underlag, kudde mellan knäna och bakom ryggen. Syrgasbehandling övervägs. Gånghjälpmedel, dosett och/eller lä-kemedelslista tas med till sjukhuset. Från särskilt boende bör en formell överföringsblankett finnas. Socialstyrelsen (2003) betonar vikten av att patientgruppen får ett snabbt omhändertagande på akutmottagning och röntgen. Andra samtidiga sjukdomar, nutritionsläget före frakturen, liksom äldre människors svårighet att plötsligt anpassa sig till nya miljöer, kan bidra till för-virring och snabb försämring av allmäntillståndet. Dessutom påverkas patienten av smärta från frakturområdet. Patientens smärta och effekt av smärtlindring bör följas och dokumente-ras med exempelvis VAS14. För kognitivt nedsatta patienter bör en beteenderelaterad skatt-ning av smärta göras, olika skattningsskalor finns framtagna för detta (Vårdhandboken 2010). När patienten anlänt till akutmottagningen bör en sjuksköterska helst inom fem minuter be-döma allmäntillstånd och behov av åtgärder, inklusive smärtlindring. En läkarundersökning och röntgenundersökning bör helst ske inom 30 minuter från ankomst. Den initiala bedöm-ningen bör utöver den ortopediska skadan även omfatta allmänmedicinskt tillstånd, behov av omvårdnad och sociala faktorer som påverkar rehabiliteringsresultatet (Socialstyrelsen 2003). Många åtgärder kan påbörjas på akutmottagningen och fullföljas senare. Övervakning och kontroller bör ske kontinuerligt. Förekomst av samtidig hjärtinfarkt, stroke eller annan orsak till fallet som resulterade i höftfrakturen bör beaktas. Tidigt insatt syrgasbehandling anses förebygga akut förvirring och kan minska trycksårsrisk och underlätta sårläkning (Socialsty-relsen 2003). En låg syrgasmättnad hos patienterna var i Björkman Björkelunds studie (2008) förknippad med en sämre prognos.

14 VAS = Visuell Analog Skala, används för att skatta patienters smärta (Vårdhandboken 2010).

15

Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation I) Aktiviteter på olycksplatsen/i ambulanstransporten • Vid misstänkt höftfraktur, se symtom kapitel 4 ”Diagnostik”, ska personen omhändertas

omedelbart. Vårdas personen på ett särskilt boende/motsvarande tas omedelbar kontakt med sjuksköterska och ambulans tillkallas. En del av nedanstående omhändertagande bör med fördel utföras av vårdpersonalen på boendet.

• Immobilisering av det skadade benet så foten inte ”faller utåt”. Distalstatus kontrolleras. • Torra kläder tas på. Underlaget ska vara slätt och torrt. • Anamnes (sjukhistoria) och triagering enligt METTS (nivåbedömning av allvarlighets-

grad), som innefattar BAS-parametrar: Blodtryck, andningsfrekvens och syrgasmättnad. • ID-märkning. • Syrgas ges. • Smärta skattas, även på patienter med kognitiv nedsättning, och smärtlindring ges enligt

behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård15. • Intravenös nål sätts och dropp ges enligt behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård. • Läkemedelslista, Apodos, dosett och eventuella hjälpmedel tas med till sjukhuset. • EKG tas i ambulansen och överförs till narkosläkare på SkaS. • Ambulanspersonalen ringer akutmottagningen och meddelar med tidsangivelse att en

patient med misstänkt höftfraktur anländer. Om patienten bor på särskilt boende, SÄBO, eller är inskriven i hemsjukvård ska en vårdbe-gäran fyllas i och skickas av vårdpersonalen i boendet/hemsjukvården, i det för samordnad vårdplanering framtagna IT-stödet KLARA SVPL. Patienter med symtom på höftfraktur efter ett falltrauma bör läggas in för observation och utredning på ortopedklinik, oavsett preliminär röntgenbedömning.

II) Aktiviteter på akutmottagningen • Patienten läggs i en riktig säng med tjock madrass. • Det brutna benet stabiliseras med särskilda kuddar/Lassekuddar. • Patientens status kontrolleras, så att denne är stabil och inte har andra komplicerande

symtom/sjukdomar. • Sjuksköterska/läkare skriver röntgenremiss. • Blåsvolym kontrolleras med ultraljud/Bladderscan. A) På kontorstid tillämpas det så kallade ”raka spåret” på KSS och SIL. På akutmottagningen lägger en narkosläkare en nervblockad till höften, femoralisblockad. Blockaden läggs för att dämpa smärtan från frakturen och för att göra röntgenundersökningen och andra aktiviteter före operationen mer skonsamma för patienten. Ytterligare syfte med blockaden är att minska tillförseln av centralt verkande smärtstillande läkemedel, vilka kan ge förvirringstillstånd. Om röntgenundersökningen påvisar en fraktur hämtas patienten av personal från vårdavdelningen och patienten överförs direkt dit, istället för att återgå till akutmottagningen. B) Övrig tid återvänder patienten till akutmottagningen efter röntgenundersökningen och hämtas efter inskrivningen därifrån till vårdavdelningen.

15 På olycksplatsen och i ambulansen gäller behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård (SkaS 2010). För övrigt gäller PM för akutmottagningarna KSS och SIL och inom verksamhetsområde An/op/IVA, kirurgi och ortopedi på SkaS.

16

Raka spåret bör successivt införas över hela dygnet. III) Aktiviteter på vårdavdelningarna på SkaS innan operation • Ankomstsamtal med sjuksköterska, då patienten bland annat informeras om den närmaste

planeringen. • Kontroll av att prover är tagna och godkända för operation, att EKG är taget, bedömt och

godkänt för operation och att övriga dokument är klara inför operation. • Syrgas ges. • Bedömning av patientens smärta, ASA-grad, risk för trycksår och fall, nutritionsstatus

och kognitiv förmåga enligt särskilda bedömningsinstrument, exempelvis SPMSQ. Ris-ker/avvikelser åtgärdas.

• Kontroll av blåsfunktion. Urinkateter (KAD) sätts vid behov. • Anhöriga meddelas om de inte närvarar. • Patienten operationssida ritas. För att minska infektionsrisken tvättas skadeområdet med

särskild desinfektionstvål, Hibiscrub, minst två gånger. • Särskilda kuddar/Lassekuddar skickas med till operation för att stötta benet och förebyg-

ga tryckskador efter operationen. • Ett inskrivningsmeddelande fylls i och skickas i det för samordnad vårdplanering fram-

tagna IT-stödet KLARA SVPL. Operativ behandling av frakturen Alla patienter med höftfraktur behöver en akut operation. Anestesiologisk bedömning ska göras tidigt. Operationen ska, för medicinskt stabila patienter, ske inom 24 timmar från an-komsten till sjukhuset, och helst inom sex timmar. En fördröjning av operationen ökar risken för cirkulationsstörningar till lårbenshuvudet och ger en förlängd rehabilitering, fler kompli-kationer, sämre funktionellt resultat fyra månader efter operationen, en ökad sjukdomsföre-komst och ökad dödlighet (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007). Även medicinskt friska pa-tienter som inte opererades inom 24 timmar från ankomsten till sjukhuset hade i en studie en högre dödlighet fyra månader efter operationen jämfört med friska individer som opererades inom 24 timmar (Hommel 2007). När patienterna får vänta många timmar på operation upp-lever de oro, rädsla, uppgivenhet och en frustrerande väntetid till skillnad mot om patienterna opereras samma dag som de kommer in (Kock & Persson 2008). Flertalet frakturer opereras med reposition och osteosyntes, vilket innebär att frakturen läggs tillrätta och sammanfogas med skruvar, pinnar och/eller plattor av metall. De mest felställda frakturerna på lårbenshalsen hos äldre patienter opereras i allt större omfattning med en halv-protes, då den övre lårbensänden byts ut mot en metallkula (Socialstyrelsen 2003). Studier har visat bättre resultat med en halvprotes jämfört med osteosyntes, även för dementa patienter, vilket lett till att behandlingsmodellen i Sverige har ändrats det senaste decenniet. Andelen protesopererade har ökat från 11 till 59 procent (Socialstyrelsen & SKL 2010). Enligt Socialstyrelsen och SKL (2010) bör 65-70 procent av patienterna med felställda cervi-kala höftfrakturer opereras med en halvprotes. Detta ställer stora krav på verksamheterna, med bland annat ökad kirurgisk kompetens. En protesoperation medför förlängda operations-tider och ökade proteskostnader, vilket kompenseras av den betydligt lägre frekvensen om-operationer. Hälsoekonomiska analyser av en primär höftprotes som beaktat patientens mind-re smärta, lättare rehabilitering och bättre hälsorelaterade livskvalitet visar att den nya be-handlingsmodellen ger markant förbättrad kostnadseffektivitet (Socialstyrelsen & SKL 2010).

17

Skaraborgs Sjukhus - operation På Skaraborgs Sjukhus är patienter med höftfraktur en prioriterad grupp till operation. På KSS finns veckans alla dagar en operationssal avsatt på morgonen för att operera patienter med höftfrakturer. På SkaS opereras patienter även kvällstid, men endast i undantagsfall nattetid. Operationsmetoderna är olika beroende på frakturtyp: • De cervikala frakturerna med mindre felställning opereras med skruvar. • På cervikala frakturer med stor felställning sätts en hel- eller halvprotes in i höften. • Pertrochantära frakturer med två fragment opereras med glidskruv och platta. • På pertrochantära frakturer med flera fragment sätts en märgspik in i lårbenet. • De subtrochantära frakturerna opereras med en märgspik.

Rehabilitering och vård efter operationen Mobilisering och rehabilitering av patienter med höftfraktur kräver ett tvärprofessionellt arbe-te med gemensamma mål (Socialstyrelsen 2003), där patientens egna förutsättningar och upp-fattningar utgör grunden (Olsson 2006). Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har specialkom-petens gällande bedömning, träning, behandling och uppföljning av aktivitets- och funktions-nedsättningar samt utprovning av hjälpmedel. Daglig mobilisering genomförs i huvudsak av sjuksköterskor och undersköterskor. De tillgodoser även patientens alla omvårdnadsbehov och utför medicinsk vård och komplikationsprofylax (Socialstyrelsen 2003). Tidig mobilisering efter operation framstår som allt viktigare för att förhindra komplikationer och för att återfå tidigare funktionsstatus. Mobiliseringen bör påbörjas omedelbart efter opera-tionen (Socialstyrelsen 2003, Lind 2009). Vid immobilisering minskar äldre personers mus-kelstyrka med 1-3 procent dagligen. Äldre personers marginaler är mindre och immobilisering kan medföra svårigheter att tillfriskna igen (Olsson, 2006). Dagen efter operation ska patien-ten, om det medicinska tillståndet tillåter, stå upp och helst gå några steg. Patienten ska däref-ter successivt efter förmåga öka på sin träning genom att sitta uppe, gå till matsal/toalett och gångträna längre sträckor med allt färre och mindre gånghjälpmedel (Socialstyrelsen 2003). Begreppet tidig mobilisering är inte enhetligt och definitionerna är olika i olika studier, vilket försvårar jämförelser (Lind 2009). Linds studie (2009) ger indikationer om att mobilisering inom 12 timmar från ankomst till vårdavdelningen efter operation tillsammans med operation inom 24 timmar från ankomst till sjukhus ger färre komplikationer och kortare vårdtid. Övergripande mål för alla patienter är att återfå samma fysiska, psykiska och sociala nivå som före frakturen. Väsentligt är att den enskilde patientens rehabiliteringsmål individuali-seras och baseras på dennes medicinska, kognitiva och sociala förutsättningar, för att inte sätta upp orealistiska behandlingsmål och för att använda resurserna optimal. Ålder, status före frakturen, oberoende i ADL, gångförmåga, andra sjukdomar, kognitiv förmåga och rädsla för nya fall kan påverka rehabiliteringen. Viktigt är att personalkategorierna har gemensamma mål för varje patient och att nivåerna dokumenteras så de kan följas. En rehabiliteringsplan bör därför göras som sedan följer patienten genom hela vårdkedjan (Socialstyrelsen 2003). Olsson (2006) påvisar att en standardiserad rehabiliteringsplan i olika steg med mobilisering redan på operationsdagen eller morgonen därpå och där patienten är delaktig i målsättningen är gynnsam. En större andel patienter får tillbaks tidigare ADL-förmåga, får färre medicinska komplikationer och återvänder i större utsträckning till sitt ursprungliga boende, jämfört med

18

mer traditionell rehabilitering. I Olssons studie framkommer att om rehabiliteringen sker mer försiktigt utan tydliga mål, vårdas patienterna längre tid på sjukhuset för träning men får ändå ett sämre resultat. En negativ spiral kan uppstå för de patienter som framstår som alltför sköra för att mobiliseras och som genom immobiliseringen förlorar än mer av sin muskelkraft. Vik-tigt är att utifrån patientens förutsättningar hitta en balans mellan träning och vila. Under den första veckan efter operation sker den största förbättringen i ADL-förmågan, me-dan rörligheten förbättras konstant under cirka två veckor. Detta kan vara vägledande vid målsättning och utskrivning (Latham, Jette, Warren & Wirtalla 2006). Tange Kristensen (2010) har använt olika bedömningsinstrument för att kunna förutsäga pati-enternas förmåga till rehabilitering och därigenom kunna individualisera patienternas träning mera. Instrumenten behöver testas ytterligare, vilket Rikshöft gör i ett projekt under 2011. Rydholm Hedman (2007) visar att patienter med nedsatt kognitiv förmåga i regel beter sig på två olika sätt efter en höftfrakturoperation. En grupp tar inga initiativ till sin rehabilitering medan den andra gruppen går upp och går som vanligt. Författaren framhåller att anhöriga till patienter som bor i särskilt boende anser att boendet har den bästa miljön för rehabilitering. Tillfrågade anhöriga i studien anser dock att boendenas kompetens och information om att rehabiliteringsplan finns kan förbättras. I Rydholm Hedmans studie (2007) påvisas att patien-ter med nedsatt kognitiv förmåga i högre utsträckning än kognitivt intakta förlorat ADL-funktioner och rörlighet sex månader efter en höftfrakturoperation. Att ha fallit och brutit höften utlöser rädsla för att falla på nytt och oro inför hemgången. Pati-enten måste få hjälp att bearbeta rädslan. Skriftligt material är ett bra komplement (Socialsty-relsen 2003, Kock & Persson 2008, Anderstrand Nevelius & Larsson 2009). Patienterna be-höver mer uppmärksamhet och mer emotionellt stöd än vad de får idag, redan i samband med inläggningen. Viktigt är att patienten tidigt informeras om att denne kommer att kunna stå och gå igen (Olsson 2006). Eftersom många patienter kan vara undernärda ska näringsintaget vara högt och närings-drycker med protein ska ges som mellanmål (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007). I förebyggande syfte mot komplikationer som sårinfektioner och blodproppar ges alltid anti-biotika och blodproppsförebyggande läkemedel. Patienterna ska även mobiliseras tidigt. Dju-pa sårinfektioner förekommer hos 1-2 procent av patienterna och ytliga sårinfektioner hos cirka 5 procent, i huvudsak hos patienter med kognitiv nedsättning (Socialstyrelsen 2003). Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation I) Aktiviteter av sjuksköterska, undersköterska och läkare efter operationen • Syrgasbehandling ytterligare någon dag. • Blodvärde kontrolleras, vid behov ges blodtransfusion enligt ordination. • Röntgenkontroll av frakturläget. • Smärta skattas med VAS. Smärtlindring enligt PM med individuell anpassning. • Läkemedel för att förhindra blodproppsbildning ges som injektioner enligt PM, vilka sätts

in före eller i samband med operation och ges under fyra veckor. • För att förebygga infektioner ges enligt PM antibiotika som injektioner operationsdygnet.

19

• Trycksårsrisken bedöms med modifierad Nortonskala, bilaga 3, och risker åtgärdas vid behov, enligt mall i datajournalen Melior.

• Kognitiv förmåga bedöms enligt SPMSQ och dokumenteras i mall i datajournalen. • Nutritionsstatus bedöms. Vid hotande eller manifest undernäring registreras kaloriintaget

dagligen. Mat/vätskelista används. Avvikelser mot ordinerat kaloribehov åtgärdas. • Näringsdrycker ges dagligen, helst två per dygn. • Urinkatetern, KAD, tas bort snarast. Urinen mäts och blåstömningen kontrolleras med

ultraljud, Bladderscan. Vid tecken på urinvägsinfektion kontrolleras urinen för bakterier med urinsticka.

• Förstoppning undviks, kontroll av att magen sköter sig. Laxermedel ges vid behov. • Operationssåret kontrolleras, förband byts vid behov. Stygnen tas bort efter cirka två

veckor. • Mobilisering/rehabilitering påbörjas första dygnet efter operationen, genom att patienten

står/går med gåbord. Om det medicinska tillståndet inte tillåter det ska patienten om möj-ligt sitta på sängkanten med hjälp. Den individuella rehabiliteringsplanen16 följs.

• Fortsatt behov av vårdinsatser bedöms tillsammans med patienten och närstående. Anmä-lan till kommun/primärvård enligt rutinen om samordnad vårdplanering om fortsatt behov av vårdinsatser föreligger.

• Läkemedel gås igenom och indikationer för behandling övervägs. II) Aktiviteter av sjukgymnast efter operationen • Muntlig och skriftlig information lämnas till patient och närstående enligt informations-

broschyr, vilken revideras en gång/år. • En genomgång av andningsträning, djupandning och trombosprofylax görs, om möjligt

innan operationen. • Patientens förflyttnings-, rörelse- och gångförmåga bedöms. • Tidig mobilisering/igångsättning: I en individuell rehabiliteringsplan sätts mål för patien-

tens rehabilitering tillsammans med patienten och vid teamgenomgång/motsvarande. En generell rehabiliteringsplan med tidig mobilisering utgör grund.

• Förflyttning, balans och gång tränas. Lämpligt gånghjälpmedel används. • Efter patientens individuella behov utförs rörelseträningsprogram. • Trappträning görs. • Hjälpmedel förskrivs. III) Aktiviteter av arbetsterapeut efter operationen • Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr,

se ovan. • ADL-status planeras och utförs, framförallt i personlig vård. • I en individuell rehabiliteringsplan sätts mål för patientens ADL-funktioner tillsammans

med patienten och vid teamgenomgång/motsvarande. En generell rehabiliteringsplan utgör grund.

• Patientens behov av hjälpmedel bedöms under vistelsen på sjukhuset och inför hemgång. • Trycksår avlastas med en anpassad dyna mot trycksår, antidecubitusdyna. • Fallförebyggande information ges.

16 Se ”Aktiviteter av sjukgymnast efter operation” och ”Aktiviteter av arbetsterapeut efter operation”.

20

IV) Gemensamma åtgärder av sjukgymnast och arbetsterapeut • Uppföljning av satta mål i patientens individuella rehabiliteringsplan görs vid teamge-

nomgång/motsvarande innan hemgång. • Aktivitets/funktionsunderlag skrivs inför samordnad vårdplanering. • Kontinuerlig handledning och utbildning till vårdpersonalen. V) Inför utskrivning från sjukhuset Inför utskrivningen från sjukhuset gör sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut var för sig en överrapportering till den fortsatta vårdkedjan i kommun/primärvård. Patientens aktuella status och behov av medicinsk vård, omvårdnad, rehabilitering, ADL, träning och bedöm-ning/förskrivning av hjälpmedel i hemmet överrapporteras, enligt riktlinjerna för samordnad vårdplanering (VGR & VästKom 2007). Slutanteckningar/epikriser skrivs av alla yrkeskate-gorier och dessa lämnas till nästa vårdnivå. För de patienter som Waranbehandlas ska särskild skriftlig information lämnas till ansvarig AK-mottagning17 på SkaS. VI) Fortsatt vård av patient i primärvård/kommun Då det är lättare att bibehålla en funktionsnivå än att återfå den är det viktigt att tidigt identifi-era komplikationer från höften så att inte rehabiliteringen fördröjs eller att funktionsförmågan försämras (Socialstyrelsen 2003). När patienten skrivs ut från sjukhuset sker fortsatt planering och genomförande av patientens medicinska vård, omvårdnad, rehabilitering och ADL-funktion i primärvård/kommun. Som grund för rehabiliteringen används den individuella rehabiliteringsplan som tagits fram på sjukhuset. I kommunen är det omvårdnadspersonal och personliga assistenter som genomför den dag-liga mobiliseringen/rehabiliteringen efter instruktion eller delegation av sjuksköterska, ar-betsterapeut och/eller sjukgymnast. När patienten kommer till korttidsplats, tillbaka till sitt särskilda boende eller hemmet ska rehabiliteringsplanen gås igenom. Detta ska ske redan samma dag eller senast nästkommande vardag. Patienten ska även på ankomstdagen mobilise-ras på den nivån som han/hon hade på sjukhuset. Sker ankomst till korttidsplats, särskilt bo-ende eller hemmet på fredag eftermiddag ska omvårdnadspersonal fått erforderlig information om patientens rehabiliteringsnivå. Rehabiliteringsplanen ska kontinuerligt följas upp och änd-ras utifrån patientens mål. Att gå direkt till hemmet från sjukhuset eller att i samband med korttidsvistelse göra tidiga hembesök främjar en bra rehabilitering. För patienter som skrivs ut till hemmet utan att vara i behov av kommunal hälso- och sjukvård sker uppföljning via primärvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster gällande hjälpmedel, rehabilitering, ADL-aktiviteter och eventuell bostadsanpassning. Fortsatta injektioner med läkemedel för att förhindra blodproppsbildning ges enligt ordination i medicinsk epikris. 17 AK-mottagning = Antikoagulantiamottagning som ordinerar och kontrollerar blodförtunnande medel, Waran.

21

Stygnen i operationssåret tas bort enligt ordination, två veckor efter operation om inget annat ordinerats. Inget återbesök planeras till Skaraborgs Sjukhus. Fyra månader efter operationen följs patien-tens tillstånd upp med en enkät via sjukhuset, vilken utgör en uppföljning i Rikshöft. Om nå-got avvikande framkommer tas ställning till om ytterligare åtgärder behövs. Vid ortopediska problem som kan relateras till höftfrakturoperationen kontaktas ortoped-mottagningen på KSS eller SIL. För övrigt ansvarar primärvård/kommun för patientens fort-satta vård. 6. Förebyggande åtgärder De förebyggande insatserna är mycket viktiga för att förhindra höftfrakturer, både för att förhindra en första höftfraktur och för att förhindra nya frakturer hos patienter som redan bru-tit sig. Patienter som haft en fraktur i höften eller i ryggkotorna har en mycket stor risk att drabbas av nya allvarliga frakturer. Fysisk aktivitet och fallprevention är mycket betydelse-fullt (VGR 2005, Socialstyrelsen 2010). Det förebyggande arbetet omfattar alla vårdnivåer; kommuner, primärvård och sjukhusvård. Arbetet består i att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos, samt att motverka fall-olyckor och minska skaderisken vid dessa (Socialstyrelsen 2003). I det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) och i Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2010) finns rekommendationer för utredning och behandling av osteoporos. De bästa förebyggande hälsoekonomiska effekterna fås hos patienter med en genomgången första fraktur och uttalad osteoporos (VGR 2005). Läkemedelsbehandling dis-kuteras inte vidare i föreliggande vårdprogram, men kräver ett fortsatt omfattande arbete, se kapitel 11 ”Kvalitetsutveckling”. Riskfaktorer för osteoporos och höftfraktur Det finns flera riskfaktorer för att drabbas av en höftfraktur. Riskfaktorer för osteoporos och frakturer är ofta de samma, faktorerna beskrivs nedan (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005): • Kvinnligt kön. • Falltendens, mer än ett fall det senaste året. • Tidigare fraktur i handled, kota, höft eller

överarm. • Låg bentäthet, definierad i Regionalt vårdpro-

gram för osteoporos (VGR 2005). • Rökning. • Längd och vikt: BMI18 under 22 eller mer än

tio kilos viktnedgång sedan 25-årsåldern. • Sekundär osteoporos.

• Hög ålder. • Låg fysisk aktivitet/immobilisering. • Ärftlighet, höftfraktur hos förälder framförallt

hos modern. • Menopaus innan 45 år. • Kortisonbehandling i mer än tre månader. • Behandling med lugnande läkemedel. • Vissa sjukdomar. • Alkoholmissbruk.

18 BMI = Body Mass Index, anger relationen mellan längd och vikt. För personer över 70 år är gränsen för undervikt 22 (Vårdhandboken 2010).

22

En stor riskgrupp är de personer som vårdas på institution. Cirka 30 procent av höftfraktur-patienterna kommer från någon form av institutionsboende. Undernäring förekommer hos dessa patienter, vilket bland annat leder till muskelatrofi, minskad muskelstyrka och sämre rörlighet. I rehabiliteringsfasen efter en höftfraktur hindrar detta rehabiliteringen och leder till en ökning av komplikationer (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Förebyggande åtgärder vid osteoporos och höftfraktur I det regionala vårdprogrammet för osteoporos i VGR (2005) finns organisatoriska aspekter gällande osteoporos beskrivna för barnhälsovård, skolvård, primärvård, sjukhusvård, kommu-ner, föreningsliv och Apotek. I föreliggande vårdprogram redovisas det som gäller för pri-märvård, sjukhusvård och kommuner och som avser äldre personer. Rekommendationer gällande förebyggande insatser vid osteoporos är att ställa diagnos, att kartlägga riskfaktorer hos patienten och i dennes miljö, att rekommendera ökad fysisk aktivi-tet, att överväga läkemedelsbehandling och att inrätta osteoporosteam (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005). Första steget i behandling av osteoporos är att åtgärda riskfaktorer med framför allt regelbun-den motion, allsidig kost och utevistelse. En av de viktigaste åtgärderna är regelbunden mo-tion som viktbärande aktivitet. Fysiskt aktiva personer har en halverad risk för höftfraktur. Rörelseövningar stärker muskelstyrka, koordination och balans. Dagliga promenader för äldre rekommenderas. Utprovning av gånghjälpmedel ger säkrare förflyttning och förhoppningsvis en högre aktivitetsnivå (Socialstyrelsen 2003). Tillräckligt energiintag med tillräckligt intag av kalcium och vitamin D är också väsentligt. Speciellt fokus ska riktas mot institutionsboende och äldre med tärande sjukdomar (VGR 2004, VGR 2005). I november 2010 utkom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar i en preliminär version, en slutlig version utges hösten 2011. I riktlinjerna rekommenderas an-vändande av FRAX19, ett riskbedömningsinstrument för frakturer som togs fram av WHO 2008. Instrumentet finns fritt tillgängligt för alla på en webb-sida20. Olika faktorer som vägs samman i instrumentet ger ett värde för framtida frakturrisk. Utifrån värdet ska bedömas om patienten ska genomgå en bentäthetsmätning och därefter tas ställning till läkemedelsbehand-ling. Patienter med mycket hög frakturrisk rekommenderas idag förebyggande behandling. Det finns idag troligtvis en kraftig underbehandling av personer som behöver medicinering samtidigt som ett antal kvinnor med låg frakturrisk överbehandlas (Socialstyrelsen 2010). En utförlig beskrivning av instrumentet och ett tydligt schema över beslutsprocessen vid behand-ling av osteoporos finns i en nyss publicerad artikel. Där anges även att en del patienter har så hög frakturrisk att de kan behandlas utan bentäthetsmätning (Johansson, Kanis, Ljunggren, Ström, Svensson & Mellström 2011). Socialstyrelsen (2010) påtalar att rekommendationerna för osteoporos i stor utsträckning rik-tar sig till primärvården, exempelvis användandet av FRAX. Socialstyrelsens riktlinjer (2010) ger på kort sikt en ökad kostnad för hälso- och sjukvården men på lång sikt en förbättrad hälsa, ökad livskvalitet, bättre funktionsförmåga och ett lägre 19 FRAX = Fracture Risk Assessment Tool (Socialstyrelsen 2010) 20 http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=5

23

antal frakturer, vilket ger minskade kostnader. Antagandet är att 3 200 färre frakturer inträffar i landet per år, därav 1 900 höftfrakturer. På lång sikt beräknas därför en kostnadsminskning med närmare 200 miljoner kronor/år. Inberäknat är ökade kostnader för diagnostik och läke-medel samt minskade kostnader för frakturer. Ansvarsfördelning mellan primärvård, sjukhusvård och kommuner I VGR (2005) föreslås följande ansvarsfördelning för förebyggande av osteoporos: • För diagnostik och behandling bör:

- primärvården fånga upp patienter med en stark riskfaktor eller ≥ två riskfaktorer. - sjukhusvården prioritera patienter med frakturer. - primärvård och sjukhusvård prioritera patienter med planerad längre kortisonbehandling.

• Primärvården, sjukhusvården och kommuner bör verka för individers rökstopp. • Lokala frakturkedjor mellan ortopedi, primärvård och osteoporosmottagning bör utformas

efter lokala förutsättningar. Skaraborg – förebyggande åtgärder vid osteoporos I Skaraborg finns inget aktuellt organisatoriskt vårdprogram för osteoporos. Rekommendatio-nerna i det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) och i Socialstyrelsens rikt-linjer (2010) tillämpas inte fullt ut. I Öppna jämförelser (Socialstyrelsen & SKL 2010) anges att en omfattande underdiagnostik och underbehandling föreligger vid osteoporos. Ytterligare arbete krävs kring frågan, se kapitel 11 ”Kvalitetsutveckling”.

Förebyggande åtgärder vid fall och fallskador Av alla hemmaboende personer över 65 år faller ungefär en tredjedel årligen och cirka hälften av dem mer än en gång. På institution är fallolyckor tre gånger vanligare jämfört med hos hemmaboende. En höftfraktur föregås ofta av flera fall. De flesta fall inträffar inomhus, tro-ligtvis på grund av att äldre och sjukare personer mest vistas inomhus. Vanligt är att fallet, även om det inte lett till fysisk skada, utlöser en rädsla för att falla på nytt, vilket ger begräns-ningar i det dagliga livet och får konsekvenser för individens livskvalitet. Rädsla att falla leder ofta till inaktivitet, ökat hjälpbehov i vardagen och ökad risk för nya fall (Socialstyrelsen 2003, SKL 2008). Majoriteten av fallolyckorna har flera orsaker och det finns sällan enkla lösningar och inte heller en enda lösning på problemet. Förbättringsarbetet kring fallförebyg-gande åtgärder måste ske systematiskt med hänsyn till den äldre personens integritet och rö-relsefrihet (Landhage & Estling 2004). Nedsatt kognitiv förmåga har ett starkt samband med fall (Socialstyrelsen 2003). Insatta fallriskåtgärder minskar dock inte alltid fallen hos dessa personer (VGR 2005). Över 70 000 personer vårdas på sjukhus i landet varje år på grund av ett fall. Allvarliga ska-dor i samband med fall bland äldre har ökat. Det är vanligt att fall inträffar på sjukhus, särskilt bland äldre patienter och hos patienter med demens, höftfraktur och stroke. Fall på sjukhus kan leda till skador och förlängd vårdtid. Sju procent av alla höftfrakturer drabbar patienter som redan är inlagda på sjukhus. Hälften av patienterna som drabbas av en höftfraktur på sjukhus har tidigare fallit under vårdtiden (SKL 2008).

24

Riktade åtgärder mot riskgrupper och identifiering av enskilda individer med hög fallrisk, framför allt institutionsboende är förmodligen den bästa strategin (VGR 2004). Systematisk bedömning av fallrisk bör göras inom all vård och äldreomsorg, för att identifiera personer med ökad risk för fallskador och för att vidta lämpliga åtgärder (Socialstyrelsen 2003). Ren olycksfallsförebyggande information förebygger inte fall, trots att den upprepas (VGR 2005). Sveriges Kommuner och Landsting har i sin nationella satsning för ökad patientsäkerhet uppmärksammat risken för fallskador inom slutenvård. För att minska fall och fallskador inom vården krävs ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete (SKL 2008). Lik-som vid övrig fallprevention ska det förebyggande arbetet vara riktat mot individuella riskfak-torer hos patienten och mot att generellt minska fallriskerna i omgivningen/på vårdenheten (Socialstyrelsen 2003, SKL 2008). Socialdepartementet har tillsammans med SKL initierat att relevanta enheter inom akutsjuk-vård, hemsjukvård och kommunal äldreomsorg ska använda kvalitetsregistret Senior alert i det dagliga förebyggande arbetet med äldre. Syftet med Senior alert är att skapa systematik för förebyggande arbete inom områdena fall, undernäring och trycksår och att utveckla arbets-sätt för att genomföra detta. Kvalitetsregistret bygger på tre S: struktur, systematik och att synliggöra resultat. Arbetet innebär att identifiera ökad risk hos patienten, att planera och genomföra förebyggande åtgärder samt att följa upp och utvärdera åtgärderna. I nuläget är 83 procent av Sveriges kommuner och alla kommuner i Skaraborg registrerade i Senior alert (Se-nior alert 2011). En viktig yrkesgrupp i kommunal vård är undersköterskor/motsvarande, som har den närmsta kontakten med vårdtagarna. Deras kunskap och medvetenhet gällande riskförebyggande arbe-te måste vara hög och kan behöva stärkas (Ödegård 2006). Vid åldrandet sker fysiologiska förändringar, exempelvis nedsatt njurfunktion och mag-tarmfunktion, som ökar risken för att vissa läkemedel ger ogynnsamma effekter, vilka starkt kan bidra till risk för fall och frakturer. Vanliga negativa effekter är blodtrycksfall, yrsel, ba-lanssvårigheter och förvirring. Stor försiktighet ska iakttas vid insättning av läkemedel och läkemedel hos äldre ska omprövas (VGR 2005). Vid behandling med mer än fyra läkemedel finns en ökad fallrisk (Skog 2008). I krav- och kvalitetsboken för VG PV finns ett tydligt krav på att alla personer 75 år och äldre samt alla med kronisk sjukdom ska genomgå en läke-medelsöversyn minst en gång per år (VGR 2011a). I VGR finns en regional handlingsplan för äldre och läkemedel där det anges att äldre patienter ska beaktas i regionala och lokala vårdprogram (VGR 2011b). Det pågår även ett flertal projekt i regionen där läkemedelsöver-syn bland äldre genomförs för att minska negativa effekter (VGR 2010). Synen förändras med stigande ålder och behöver ökade kontraster för att kunna urskilja före-mål. Starkare färger istället för pastellfärger behövs. Markerade dörr- och rollatorhandtag kan öka säkerheten (Landhage & Estling 2004). Höftskyddsbyxor kan minska höftfrakturerna till hälften hos äldre och fallbenägna personer som bor på institution. Hos personer som bor i eget boende ses inte samma effekt. Följsamhe-ten till att använda höftskyddsbyxorna brister dock (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005).

25

Skaraborg – förebyggande åtgärder vid fall och fallskador Ansvarsfördelning mellan primärvård, sjukhusvård och kommuner Primärvård och sjukhusvård • På sjukhuset ska fallriskbedömning göras på alla höftfrakturpatienter minst en gång under

vårdtiden och lämpliga fallförebyggande åtgärder ska sättas in. Även kognitiv förmåga enligt SPMSQ ska bedömas minst en gång under vårdtiden.

• Ett medicinskt ställningstagande till patientens fortsatta läkemedelsbehov ska göras i slu-tenvården där höftfrakturpatienten vårdas. Justeringar och utvärdering av läkemedelsbe-handling kan inte fullföljas på sjukhuset, men ska initieras där och skrivas in i den medi-cinska epikrisen för uppföljning i primärvården.

• Primärvården ansvarar för uppföljning av utskrivna höftfrakturpatienter enligt medföljan-de epikriser från sjukhuset.

• I primärvården ska alla personer 75 år och äldre samt alla med kronisk sjukdom genomgå en läkemedelsöversyn minst en gång per år.

• I primärvården åtgärdas fallrisk och hjälpmedel förskrivs vid hembesök av arbetsterapeu-ter. Sjukgymnaster bedömer individers balans och utformar individuella träningsprogram.

Kommuner I varje kommun ska ett systematiskt arbete för att minska fallolyckor bedrivas. De förebyg-gande insatserna gäller inom de egna verksamheterna och till allmänheten: • Miljö/yttre faktorer ska åtgärdas med så kallade ”snubbelronder” exempelvis otillräcklig

belysning, hala och blöta golv, halkskydd i dusch/badkar, hinder i närmiljön (exempelvis mattor, trösklar, sladdar), telefonens placering, olämplig fotbeklädnad, otillfredsställande gånghjälpmedel och ostadiga skor.

• I boenden ska rutiner finnas för fallriskbedömningar med skattningsskalor, exempelvis Downton Fall Risk Index, som är en del av Senior Alert.

• Rutin för när höftskyddsbyxor bör användas ska finnas. Höftskyddsbyxor ska övervägas till fallbenägna, sköra individer på institution.

• Rutiner för fallförebyggande arbete ska finnas i de verksamheter som kommunen ansva-rar för såsom särskilda boenden, korttidsavdelningar och ordinärt boende. Rutinerna kan innehålla: - Checklistor för att minimera fallrisker i den fysiska miljön. - Checklista för hemvård/hemtjänst med åtgärder för att säkra hemmen och förhindra fall. - Individuella vårdplaner där en avvägning görs mellan säkerhet, rörlighet och de risker som patienten, närstående och personal är beredda att acceptera. - Fysisk aktivitet som är viktbärande, exempelvis promenader.

Fallförebyggande åtgärder till allmänheten ska finnas. Åtgärderna kan innefatta: • Uppsökande verksamhet till personer över en viss ålder exempelvis 80 år, då checklistor

med riskfaktorer gås igenom. • Information till pensionärsföreningar. • Information till allmänheten genom exempelvis posterutställningar i allmänna utrymmen

och foldrar som delas ut. • Olika former av ”fixartjänst” som hjälper till med aktiviteter som innebär risk för fall,

exempelvis att byta lampor, byta gardiner och ta ner saker som förvaras högt. På alla vårdnivåer ska avvikelser skrivas vid fallhändelser och fallskador. Ett systematiskt analysarbete av avvikelserna ska göras.

26

7. Rekommendation för sjukskrivning Frakturläkningstiden är tre månader. I undantagsfall är patienten i arbetsför ålder. Sjukskriv-ningen följer då Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen. 8. Vårdkedjan En processkartläggning har gjorts av vårdkedjan i Skaraborg, både som övergripande SI-POC21, bilaga 1, och på en större detaljnivå. Specialistsjukvårdens ansvar för patienter med höftfrakturer startar vid ambulanspersonalens omhändertagande av patienten på olycksplatsen och fortgår på sjukhuset. I de fall personerna vårdas i kommunala boenden/motsvarande ansvarar dess personal för att patienten efter fallet omhändertas omedelbart enligt beskriven rutin i kapitel 5 ”Behandling - vård innan operation”. Kommunen/primärvården ansvarar för att länssjukvården omgående ges den in-formation om patienten som krävs för en god och säker vård. Specialistsjukvårdens ansvar lämnas över till kommun/primärvård när patienten lämnar sjuk-huset och ansvarar då för att ge den information om patienten som krävs för en fortsatt god och säker vård. Vissa behandlingar, exempelvis läkemedel mot blodpropp och suturtagning sker i primärvården eller i kommunen. Patientens fortsatta rehabilitering, medicinska vård och omvårdnad sker i primärvård/kommun med de epikriser och den individuella rehabiliter-ingsplan som tagits fram på sjukhuset som grund. I de fall det uppstår ortopediska komplikationer som kan härledas till höftfrakturen träder åter-igen specialistsjukvårdens ansvar in. Samtliga huvudmän ansvarar för att ett fall- och frakturförebyggande arbete drivs systema-tiskt och kontinuerligt. Arbetet med osteoporos måste utvecklas på alla vårdnivåer så att na-tionella/regionala riktlinjer följs. I rutinen för Samordnad vårdplanering beskrivs informationsöverföring och samarbete kring utskrivningsklara patienter och rutinen ska följas. 9. Mål för omhändertagande av patienter med höftfraktur Socialstyrelsen (2003) rekommenderar nedanstående kvalitetsindikatorer för patienter som opererats för höftfraktur. Måltal har inte satts av Socialstyrelsen, men ska sättas på Skaraborgs Sjukhus med data från Rikshöft som grund: • Trycksår under vårdtiden. • Smärta fyra månader efter operationen. • Omoperationsfrekvens.

21 SIPOC ger en övergripande bild av en process, Supplier-Inputs-Process-Outputs-Customer översatt Leverantörer-Indata-Process-Utdata-Kunder (Brassard, Finn, Ginn & Ritter 2003).

27

Måltal för tid från ankomst till sjukhuset till påbörjad operation är att tiden ska understiga 24 timmar i 60 procent av fallen. Kvalitetsindikatorn är ett regionalt mål för målrelaterad ersätt-ning (VGR 2009) och rekommenderas av Socialstyrelsen och SKL. Den är även ett vanligt förekommande kvalitetsmått internationellt (Socialstyrelsen & SKL 2009). Socialstyrelsen och SKL (2009) samt VGR (2009) rekommenderar att 65-70 procent av pati-enterna över 65 år med cervikala felställda frakturer opereras med halvprotes. För följande mätetal ska mål sättas i processen ”Att vårda patient med höftfraktur”: • Återgång till tidigare gångförmåga fyra månader efter operationen. • Återgång till tidigare boendeform relaterat till vårdtid. • Femoralisblockad innan operation. • Kognitiv förmåga skattad med SPMSQ. • Rehabiliteringsplan upprättad tillammans med patienten och som följer patienten vid ut-

skrivning. 10. Uppföljning/utvärdering Den akuta processen ”Att vårda patient med höftfraktur” planeras att permanentas och rollbe-sättas enligt SkaS processmodell, när vårdprogrammet färdigställts. Ansvaret för att följa upp och bevaka området fram till en revidering av vårdprogrammet faller på processledaren och processgruppen. För övrigt se kapitel 11 ”Kvalitetsutveckling”. Det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) revideras för närvarande. En even-tuell anpassning till vårdprogrammet och till Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar får göras med ett tilläggsdokument. 11. Kvalitetsutveckling I det fortsatta nationella Rikshöftsarbetet kommer speciellt fokus att läggas på verksamhetsut-veckling genom optimerad akutvård och kortare väntetider till operation. En så kallad ”Höft-linje” infördes 2009 på alla akutsjukhus i Region Skåne. Ett pilotprojekt startas i Lund och Blekinge med registrering av osteoporosförebyggande läkemedel mot framtida frakturer (Rikshöft 2010). Ett nätverk för verksamhetsutveckling startas i större skala för att introducera och utvärdera de nya principerna för akut omhändertagande av höftfrakturpatienterna. Sam-verkan i nätverket utgör en lärande process med kontinuerlig återkoppling (Thorngren 2009). Rikshöft ska också ligga till grund för fortsatt kvalitetsutveckling för patienter med höft-fraktur i Skaraborg. Resultaten i kvalitetsregistret ska fortsättningsvis analyseras med ett ge-nus/könsperspektiv. Att följa patientens tid från ankomst till sjukhuset tills operationen påbör-jas sker idag med tid i medel- och medianvärde vilket ska kompletteras med histogram och styrdiagram för att se tidsvariationen och hur stabil processen är. Där tiden överstiger 24 tim-mar ska journaler granskas för att om möjligt analysera om orsaken till fördröjningen beror på medicinska eller administrativa orsaker. I ett projekt kunde orsaker till fördröjning av opera-tion hämtas från 10 av 18 journaler (Tornberg, Wennman, Folestad & Örtenwall 2006).

28

Det akuta omhändertagandet på olycksplatsen behöver tydliggöras, så att patienter med miss-tänkt höftfraktur skyndsamt omhändertas innan ambulansen anländer. Information och utbild-ning krävs till kommunernas boenden och till SOS Alarm. Ytterligare områden att följa finns framtagna i olika formulär i Rikshöft exempelvis livskvali-tet, EQ5D, och komplikationer, båda i samband med frakturen och fyra månader efter opera-tionen. Formulären kommer att införas successivt på sjukhuset. Då en studie (Lind 2009) indikerat att mobilisering inom 12 timmar från det att patienten kommit till vårdavdelningen tillsammans med operation inom 24 timmar från ankomst till sjukhuset ger färre komplikationer och kortare vårdtid planeras en studie det närmaste året där mobilisering inom 12 timmar ska prövas. KSS kommer att ingå i Rikshöfts projekt där olika bedömningsinstrument testas för att innan operationen kunna förutse patientens rehabiliteringsförmåga. Projektet startas våren 2011. Den individuella rehabiliteringsplanen behöver utvecklas så den kan användas både på sjuk-huset och i den fortsatta vårdkedjan. Skattningsskalan för att bedöma kognitiv förmåga, SPMSQ, används idag inte fullt ut till höftfrakturpatienterna. En förbättringsåtgärd är att tillse att skalan används och att den införs generellt på SkaS eftersom patienter med nedsatt kognitiv förmåga förekommer på hela sjuk-huset. Om det är möjligt att även göra bedömningarna i ambulansen och i kommunala boen-den ska undersökas. Eftersom smärtskattning kan vara ett problem hos kognitivt nedsatta patienter bör en beteen-derelaterad smärtskattningsskala införas, även den över hela sjukhuset. Det förebyggande arbetssättet för äldre som tillämpas i Senior alert ska utvecklas. För närva-rande pågår försök i landet att även inkludera vårdrelaterade infektioner, VRI, i registret. En genomgång av patientens läkemedel ska ske inom slutenvården tillsammans med Apoteka-re, för att identifiera läkemedel som innebär en ökad fallrisk för patienten. Läkemedelsberät-telse används i regionen och det kan vara möjligt att införa detta till höftfrakturpatienterna. En mall för vad de olika professionernas epikriser ska innehålla ska tas fram i samverkan mel-lan sjukhus, primärvård och kommuner, för att sträva mot en standardisering i informations-överföringen. En anpassning krävs till Socialstyrelsens rekommendationer gällande FRAX och förebyggan-de osteoporosläkemedel till frakturpatienter. Området är betydande och kräver ett fortsatt om-fattande arbete i Skaraborg på alla vårdnivåer. 12. Implementering Två halvdagar planeras för att presentera vårdprogrammet. Därefter ska innehållet implemen-teras lokalt hos vårdgivarna, genom medverkan och information vid APT, yrkesträffar, ut-bildningstillfällen och liknande.

29

13. Fortbildningsinsatser • En eftermiddag per år föreslås en gemensam fortbildningsdag för SkaS, primärvård och

kommuner, med teman utifrån det lokala vårdprogrammet och Rikshöft. • Utbildning i demens/tillfällig förvirring föreslås kontinuerligt på SkaS. • Alla medarbetare inom verksamhetsområde ortopedi bör ha sett en höftfrakturoperation.

14. Närstående Samtliga vårdnivåer ansvarar för att arbeta förebyggande och hälsofrämjande, vilket innefattar att identifiera anhörig som riskerar att drabbas av ohälsa. Närstående ska stimuleras till att om möjligt aktivt delta i omvårdnad och rehabilitering av patienten på alla vårdnivåer. Behov av information och stöd ska uppmärksammas och mötas. Utöver information om patientens till-stånd ska närstående informeras om vilket stöd som kan ges inom hälso- och sjukvården och vart de kan vända sig för att få stöd av kommunen exempelvis genom anhörigsamordnare. Information ska ges om att personer som är närstående en svårt sjuk kan få ersättning från försäkringskassan om de avstår från förvärvsarbete. Vid dödsfall ska närstående erbjudas samtal för att få tala om den avlidnes sista tid. 15. Medborgarperspektiv Politikermedverkan syftar till att se hälso- och sjukvården ur ett medborgarperspektiv där be-folkningens sjukvårdsbehov blir styrande och vägledande för tilldelning av resurser respektive prioritering. Detta syftar även till att stärka medborgarnas/patienternas ställning och medver-kan i vården. Programarbetet utgör också en plattform för ökat engagemang hos förtroende-valda och utvecklar dialogen mellan politiker på olika nivåer. Slutord Arbetet med det lokala vårdprogrammet visar att vården av patienter med höftfrakturer i Ska-raborg idag i stor utsträckning sker enligt Socialstyrelsens och aktuell forsknings rekommen-dationer. Utvecklingsområden finns dock framför allt att få full följsamhet till riktlinjerna och att utveckla övergångarna i vårdkedjan. Ett snabbt omhändertagande av höftfrakturpatienten ska ske i vårdkedjans alla delar och reha-biliteringen ska utvecklas. Patientens kognitiva förmåga bör ägnas större uppmärksamhet. Det fall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort engagemang fortsätt-ningsvis framför allt arbetet med osteoporos.

30

Referenser Almberg B. & Jansson W. (2003) Fånga stunden. Hur man bemöter och förhåller sig till Personer med demens-handikapp. Eskilstuna, Liber. Andershed B. & Ternstedt B-M. (1997) Patterns of care for patients with cancer before and after the establish-ment of a hospital ward. Scandinavian Journal of Caring Science 1997; 11:42-50. Anderstrand Nevelius U. & Larsson P. (2009) Patienters erfarenhet av att drabbas av höftfraktur. Examensarbe-te avancerad nivå. Högskolan Skövde. Berg A. (2006) Höftfrakturpatienten på akutmottagningen KSS. Rapport lokalt SkaS. Björkman Björkelund K. (2008) Acute Confusional State in Elderly Patients with Hip Fracture. Avhandling. Lunds Universitet. Brassard M., Finn L., Ginn D. & Ritter D. (2003) Minnestrimmaren 6 SIGMA. Stockholm, Liber. Eriksson C. & Saveman B-I. (2002) Nurses’ experiences of abusive/non-abusive caring for demented patients in acute care settings. Scandinavian Journal of caring Science 2002; 16: 79-85. Friesendorff von M. (2010) Hip fracture – Mortaity and residual risk of fractures. Avhandling. Lunds universi-tet. Gurner U. & Thorslund M. (2001) Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. Förslag till förändring av vård- och omsorgsstrukturen i Stockholms län. Läkartidningen nr 21, 2001, volym 98, 2596-2602. Gustafson Y., Jarnlo G-B. & Nordell E. (2006) Fall och höftfraktur hos äldre går att förebygga. Läkartidningen nr 40, 2006, volym 103, 2997-2999. Hommel A. (2007) Improves safety and quality of care for patients with a hip fracture. Intervention Audited by the national Quality Register RIKSHÖFT. Avhandling. Lunds universitet. Jansson S., Axén A., Janneskog C., Löfving K., Toftby L., Nyberg U. & Karlberg Å. (2008). Lårbensbrott ger genombrott. Operation/anestesi Kärnsjukhuset Skövde. Johansson H., Kanis J.A., Ljunggren Ö., Ström O., Svensson O. & Mellström D. (2011) Stöd i FRAX – modell för att beräkna 10-årsrisken för frakturbehandlingen av osteoporos, enligt preliminära svenska riktlinjer. Läkar-tidningen nr 7, 2011, volym 108, 336-339. JohanssonY. & Nielsen I. (2004) En vårdenhets uppdelning i planerad och oplanerad vård. Personalens erfa-renheter av en omorganisation. C-uppsats. Linköpings Universitet. Kock M-L. & Persson J. (2008) Patientens syn på omvårdnaden i samband med höftfraktur. En intervjustudie. Kandidatuppsats. Lunds universitet. Landhage S. & Estling E. (2004) Fallskärmen – slutrapport. Ett Genombrottsprojekt i Göpteborgs Stad för att förebygga fallskador inom äldreomsorgen 2003-2004. Göteborgs Stad. Latham N.K., Jette D.U., Warren R.L. & Wirtalla C. (2006). Pattern of Functional Change During Rehabilitation of Patients With Hip Fracture. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 2006, Vol 87, 111-116. http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0003-9993/PIIS0003999305011883.pdf Landstingsförbundet (2003). En rapport från Landstingsförbundets arbete med patientrelaterad kostnadsredo-visning (KPP) och nationella kvalitetsregister. Kostnads- och kvalitetsdata som underlag för styrning och för-bättringsarbete i sjukvården. Med exempel från behandling av stroke och höftfrakturer vid Kungälvs sjukhus. http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=cedf1ada-1e93-4d34-8d3a-c0816c4687b9

31

Lind A. (2009) Tidig mobilisering av patienter med höftfraktur på Universitetssjukhuset i Lund. Blir resultatet färre antal komplikationer och kortare vårdtider? Kandidatuppsats. Lunds Universitet. Malmgren K. (2010) Slutrapport Black Beltprojekt Minska vistelsetiden på akutmottagningen för patienter med höftskada. Sjukhuset i Lidköping 2010-01-12. MedicineNet.com. [2010-04-25]. http://translate.google.se/translate?hl=sv&sl=en&u=http://www.medterms.com/script/main/art.asp%3Farticlekey%3D2152&ei=UCTUS6eTI9qVOLLYua0O&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=1&ved=0CAsQ7gEwAA&prev=/search%3Fq%3DADL%2Bdefinition%26hl%3Dsv%26sa%3DG%26rlz%3D1R2ACAW_svSE335 Olofsson B. (2007) Old people with femoral neck fracture. Delirium, malnutrition and surgical methods – an intervention program. Avhandling. Umeå universitet. Olsson L-E. (2006) Patients with acute hip fractures motivation, effectiveness and costs in two different care systems. Avhandling, Göteborgs universitet. Rikshöft. (2010) Årsrapport 2009. ISBN 978-91-976020-6-8 http://www.rikshoft.se/se/index.php?option=com_content&view=article&id=46&Itemid=27 Rydholm Hedman A-M. (2007) Unequal Opportunities for Patients with and without Cognitiv Impairment. Avhandling, Karolinska Institutet. Samuelsson B. (2011) Gender differences in patients with hip fracture. Aspects on care and recovery. Avhan-dling. Karolinska Institutet. SBU. (2003) Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Senior alert. (2011) http://www.ucr.uu.se/senioralert SkaS. (2007) Höftfraktur. Information till patient och närstående. Informationsbroschyr framtagen på KSS. SkaS. (2010) Behandlingsriktlinjer. Ambulanssjukvården Skaraborgs Sjukhus. SKL. (2008) Förebygg fall och fallskador i samband med vård. Sveriges Kommuner och Landsting. SKL. (2009) Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården 2000. Sveriges Kommuner och Landsting. http://www.kvalitetsregister.se/images/stories/blaboken_2009.pdf Skog M. (2008) Regionalt vårdprogram fallprevention. Medicinskt progamarbete. Stockholms läns landsting. http://www.vardsamordning.sll.se/PageFiles/3192/TUFF- satsning/Informationsmaterial/RV_Fallprevention_del_I_II.pdf Socialstyrelsen. (2003) Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer. Socialstyrelsen. (2008) Överbeläggningar – utlokaliserade patienter. Rapport från en nationell tematisk verk-samhetstillsyn vid 6 sjukhus tisdagen den 5 augusti 2008. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkaalog/Attachments/8778/2008-126-34_200812634.pdf Socialstyrelsen & Sveriges Kommuner och Landsting. (2010) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting. http://www.ltkalmar.se/Documents/OJ_2009.pdf Socialstyrelsen. (2010) Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar – stöd för styrning och ledning. Preliminär version. SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. http://data.s-info.se/data_page/1189/documents/Socialstyrelsens_forfattningssamling_(SOSFS_200512).htm

32

SOSFS 2005:27 (M och S). Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-27/Documents/2005_27.pdf Söderqvist A. (2007) Bedömning av kognitiv förmåga hos äldre patienter med höftfraktur. Avhandling. Karolin-ska Institutet. Tange Kristiansen M. (2010) Hip fractures. Functional assessments and factors influencing in-hospital outcome, a physiotherapeutic perspective. Avhandling. Lunds universitet. Thorngren K-G. (2009) Ansökan om anslag för Nationella kvalitetsregister 2010. 2009-10-02 till SKL. DNR 09/1631 http://www.kvalitetsregister.se/images/stories/documents/register_2010/nkr10-029_full.pdf Tornberg G., Wennman I., Folestad A.& Örtenwall P. (2006). “Från hallmattan till röntgenbordet”. Höft-frakturprojektet. Ambulansenheten, Område Ortopedi, Röntgenavdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndals sjukhus. VGR. (2004) Hälsovinstprojektet i Västra Götalandsregionen – hälsoekonomi och resursfördelning. http://www.vgregion.se/upload/Folkh%C3%A4lsa/H%C3%A4lsovinstprojektet.pdf VGR. (2005) Regionalt vårdprogram 2005 Osteoporos. Västra Götalandsregionen Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen. VGR. & VästKom. (2007) Samordnad vårdplanering – SVPL. Gemensam rutin i Västra Götaland. Västra Göta-landsregionen och Västsvenska Kommunförbundets samorganisation. http://www.vardsamverkanskaraborg.se/upload/V%c3%a5rdsamverkanSkaraborg/V%c3%a5rdplanering/Ny_overenskomme_rutin_SVPL.pdf VGR. (2009) Regional förteckning över kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvård. Västra Götalandsregionen. Hälso- och sjukvårdsavdelningen. Analysenheten mars 2009. Dnr RSK 769-2007. VGR. (2010) Stimulansmedel för äldre 2006-2009. Västra Götalandsregionen. Sammanställning av hur stimu-lansmedlen för vården av äldre har använts i Västra Götalandsregionen. Broschyr från Regional spridningskon-ferens i Göteborg 2010-03-26. VGR. (2011a) Krav- och kvalitetsbok. Förfrågningsunderlag med förutsättningar för att bedriva vårdverksam-het inom VG Primärvård. Västra Götalandsregionen. http://www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/VG%20Prim%c3%a4rv%c3%a5rd/kokbok%202011%20slutversion.pdf VGR. (2011b) Regional handlingsplan för äldre och läkemedel 2011-2012. http://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/%c3%a4ldre%20och%20l%c3%a4kemedel/F%c3%b6rslag%20Regional%20handlingsplan%20110314.pdf Vårdhandboken (2010). http://www.vardhandboken.se Vårdpolicygruppen. (2009) Arbetsgruppen för Vårdpolicydokument. Reviderat 2009. Mall inför utarbetandet av organisatoriskt vårdprogram. VGR Primärvården Skaraborg, Skaraborgs Sjukhus, Skaraborgs kommunalför-bund. Wetterteg A-L., Jonasson A., Strand C., Näslund C-G., Wallskog I. & Skoogh T. (2007) Höftfrakturprocessen GOA Kärnsjukhuset Skövde. Rapport lokalt SkaS. Åkesson K. & Holmberg A. (2006) Manlig osteoporos – ett växande problem. Läkartidningen, nr 40, 2006, volym 103, 2960-2962. Ödegård S. (2006) Säker vård, patientskador, rapportering och prevention. Avhandling. NHV, Nordiska hög-skolan för folkhälsokunskap.

33

Bilaga 1

Processöversikt, SIPOC

Processöversikt SIPOC Nuläge 2010Patient med höftfraktur

Leverantör Input Process Output Kund

AttAtt vvåårdardapatient med patient med hhööftfrakturftfraktur

SäBo

Korttidsplats

Hemmet

Alla åldrar

Återgått till tidigareADL-funktion

Ej återgått tilltidigare ADL-

funktion

Förbättrad ADL-funktion jämfört

med tidigare

Patienter Närstående

Preoperativbedömning

Operation genomförs

Postoperativ vård

Fall- och frakturförebyggande åtgärder

BefolkningenBeställarna

Rehabiliterings-åtgärder

Brutit höften

Behov av operation

Åtgärder prehospitalt

34

Bilaga 2 SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire/Pfeiffer test SPMSQ togs fram av Pfeiffer 1974 och är ett validerat instrument som använts i ett stort antal studier. I skattningen av kognitiv förmåga enligt SPMSQ ställs tio frågor till patienten. Antal rätt svar räknas och summeras. Tolkningen sker utifrån antal rätt svar (Söderqvist 2007). SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire 1. Vilket datum är det idag? 2. Vilken veckodag? 3. Var är du nu? 4. Vilken adress har du? 5. När är du född? 6. Hur gammal är du? 7. Vad heter statsministern? 8. Vad hette förre statsminister? 9. Vad hette din mamma som ogift? 10. Dra 3 från 20 och fortsätt hela vägen ner Antal rätta svar: 0-10 Tolkning enligt Pfeiffer Antal rätt svar Kognitiv funktion 8-10 Intakt kognitiv funktion, orienterad, lucid 6-7 Milt nedsatt kognitiv funktion 3-5 Moderat nedsatt kognitiv funktion 0-2 Gravt nedsatt kognitiv funktion

35

Bilaga 3 Modifierad Nortonskala

36

Detta vårdprogram kan beställas hos Monica Runnquist, tfn. 0501-623 67 E-post: monica.runnquist@vgregion.se

Vårdprogrammet finns även på www.vardsamverkanskaraborg.se