Hernias

TECNICAS QUIRURGICAS – PARTE II GVF

1

Inguinal Indirecta (60 %)

Inguinal Directa (20 %)

Estas dos son las más frecuentas son la

inguinales y constituyen el 80 % de

todas las hernias

Crural (Femoral) (5 %)

-----------------------------------------------------

Cuadrilátero de frundchau: 85% recuerdennnn

Umbilical (10 %)

Otras (Spiegel, Epigástrica, litre (apendice),

raras...)

Eventración: hernias incisionales por

debilitamiento de pared abdominal

Evisceración: salida de vísceras al exterior

La incidencia de las hernias inguinocrurales aumenta de

manera constante con la edad, se aproxima al 50% en los

mayores de 75 años

Recuerdo Anatómico:

El estuche de los rectos no tiene fascia, su fascia está dada

por los músculos anchos del abdomen (recuerden): oblicuo

mayor, menor y transverso. Cada uno tiene 2 fascias

(superficial y profunda).

Entre los 3 músculos se dan 6 fascias que se dirigen a la

línea media ubicada entre ambos rectos dando lugar al

estuche de los rectos.

En el TCSC hay dos capas: fascia de camper (ricamente

vascularizada), y escarpa (poco vascularizada).

El arco de Douglas determina la distribución de las

aponeurosis en el recto en sus 2/3 sup y 1/3 inf.

En 2/3 sup: 3 ant pasan por delante del recto y 3 post por

detrás.

En el 1/3 inf las 6 capas son anteriores, quedando por

detrás solo la fascia transversalis (serosa que es

engrosamiento de la grasa pre peritoneal)

¿Cuál es la estructura que determina la ubicación de la

aponeurosis del estuche de los rectos?: El ARCO DE

DOUGLAS.

Musculo transverso del abdomen: su fascia forma la

semiluna de spiegel.

Dentro del estuche de los rectos se da la anastomosis entre

la epigástrica superior rama de mamaria interna con la

epigástrica inferior rama de la iliaca externa que dan la

irrigación de la zona.

En la parte inferior de la pared abdominal se ubica la región

inguino crural que es donde se ubican las patologías

herniarias más frecuentas: hernias inguinales directas,

indirectas y crurales.

En la región inguinal se ubica el conducto inguinal tanto

para varones como mujeres el cual tiene paredes y anillos:

Anillo inguinal superficial, a través del cual discurre el

cordón espermático en el hombre y el cordón redondo del

útero en la mujer).

Anillo inguinal Profundo: formado por la unión de

músculos transverso y oblicuo menor que dan lugar a la

arcada del trasverso que es el que forma este anillo por

donde emerge el cordón espermático o ligamento redondo

hacia el exterior.

Detrás del cordón esta la pared posterior formado por la

fascia transversalis.

Línea alba delimita a los dos estuches de los restos, donde

no existe fibra muscular por lo que por la presión

abdominal protruyen vísceras.

Hay ligamentos dependientes de los músculos anchos del

abdomen como son el Lig Inguinal (acuérdense) que va

desde la espina del pubis a la EIAS que es una dependencia

del oblicuo mayor, otra dependencia del oblicuo mayor es

el Lig. De gimbernart o lig o lacunar.

Cerca de la cresta pectínea está el lig. De copuer que

depende del musculo pectíneo que es considerado como

parámetro quirúrgico para la reparación de hernias.

Recordar que la región inguinal y crural está separada por el

ligamento inguinal llamado también arcada crural

ligamento crural cintilla ileopubiana o de Thompson.

La pared abdominal presenta debilidades en toda su

extensión sobre todo en la región inguinal pero también a

nivel de la línea alba donde se dan las hernias umbilicales,

epigástricas. Por el costado del estuche de los rectos esta la

debilidad constituida por las hernias de spiegel o

semilunares; de modo que la pared no está del todo

protegida por fibra muscular sino que hay espacios que

producen debilidades.

Conducto Inguinal: mide ap. 4-5 cm.

Tiene forma de un hexaedro, con sus dos anillos.

Tiene 4 paredes:

Anterior: oblicuo mayor


2

Posterior: fascia transversalis.

Superior: tendón conjunto formado por el músculo

transverso y el oblicuo menor.

Inferior: lig. Inguinal.

Contenido:

Cordón espermático que a su vez contiene:

Conducto deferente (más importante)

Arteria deferencial

Arteria espermática o testicular.

Arteria funicular

Plexos venosos anterior o pampiniforme y

posterior

Raíces nerviosas: abomino genital menor, el

mayor no está contenido

Rama genital del genito crural.

Diapo:

a)- conducto deferente

b)- arteria deferencial

c)- plexos venosos anterior y posterior

d)- arteria testicular,

e)-linfáticos

f)- arteria funicular

g)- plexo simpático de las arterias citadas,

h)- nervio abdomino genital menor,

i)- rama genital del nervio genito crural

En mujeres:

Ligamento redondo.

Rama genital del genito crural

Vasos funiculares

Nervio abdomino genital menor no el mayor

Ligamento redondo uterino.

Rama genital del nervio genitocrural

Vasos funiculares (cremasterianos)

Nervio abdomino genital menor

El anillo inguinal superficial presenta refuerzo dado

por pilares:

Pilar interno o crura medial

Pilar externo o crura lateral

Entre ambos hay fibras aponeuróticas o arciformes

por lo que está bien protegido y tiene como

emergencia e cordón espermático en el hombre y el

ligamento redondo en la mujer.

La arcada del transverso forma el anillo inguinal

profundo.

El oblicuo menor y el transverso se unen en el borde

superior de la sínfisis del pubis dando lugar en su

fascia al tendón conjunto que forma parte del pared

superior del conducto inguinal e inferiormente se

puede observar al ligamento inguinal arco crural o

cintilla ileopubiana.

Lo importante de la pared posterior es la presencia de

los vasos epigástricos inferiores rama de los vasos

iliacos, también se ve el nervio abdomino genital

mayor que no es contenido del cordón espermático ni

del conducto inguinal en las mujeres.

Cresta pectínea es tapizada por el ligamento de

couper que es considerado para la reparación del

defecto de la pared.

El abdomino genital mayor hay que reclinarlo cada vez

que se repara una hernia.

Para operar las hernias hay que tener en cuenta tres

zonas importantes por donde se va a producir las

hernias:


3

ZONAS DE DEBILIDAD

1. Anillo inguinal profundo

2. Pared posterior (fascia transversalis)

3. Arco crural o anillo femoral Se deben saber reconocer antes de reparar las hernias.

Triangulo de Haselbach

Límites de orificio inguinal profundo

Superior externo:

Tendón conjunto

Inferior:

Cintilla iliopubiana

Lig. Hesselbach

Interno:

Arteria epigástrica

Lig hesselbach

En medio esta la pared posterior del lig. Inguinal donde se

forma el triángulo de hesselbach.

Cerca del pubis está el reforzamiento a través de diferentes

ligamentos la llegada del tendón conjunto, lig. De colles que

se o se protruye del oblicuo mayor y el ligamento de Henle

que es reforzamiento de fascia transversalis.

La salida de la hernias por el triángulo de hesselbach dan

lugar a las Hernias Inguinales Directas.

La salida de hernia por el anillo inguinal profundo (que

luego se mete por el conducto inguinal y sale hacia el

escroto) son las que dan lugar a las Hernias Inguinales

Indirectas o congénitas

Embriológicamente los testículos son de ubicación

abdominal en la parte posterior los cuales descienden

progresivamente de acuerdo al desarrollo fetal hasta que a

partir de las 28 semanas en adelante debe descender a las

bolsas escrotales. Esto se da a través del conducto

peritoneo vaginal.

Muchas veces este descenso no se da.

Hidrocele no comunicante: ausencia de conducto

peritoneo vaginal y descenso testicular que extravasa

líquido peritoneal este es no comunicante con la cavidad

peritoneal.

Hidrocele comunicante: cuando existe un pequeño

conducto peritoneo vaginal que comunica con la cavidad

abdominal y extravasa líquido peritoneal al descenso del

testículo.

En algunas ocasiones la comunicación y persistencia del

conducto peritoneo vaginal es muy ancho lo que da lugar a

la salida de líquido peritoneal, así como vísceras de la

cavidad peritoneal el cual da origen a una hernia inguinal

congénita que se da en niños o jóvenes por falta de

obliteración o cierre del CPV.

Anillo crural: está por debajo del ligamento

inguinal. Es un orificio que comunica la cavidad

abdominal con el triángulo Escarpa. Se encuentra entre los

vasos femorales

Límites:

Externo: vena femoral

Interno: ligamento lacunar o gimbernart

Posterior: ligamento de Cooper

Anterior: ligamento inguinal

A través de este anillo protruyen hernias que son dadas

sobre salida de intestino delgado o epiplón.

Por encima del ligamento inguinal está el triángulo de

Haselbach.

Vasos epigástricos

inferiores

Tendón conjunto

o recto anterior

Cintilla

ileopubiana


4

En la región posterior del abdomen se dan pocas zonas

débiles debido a que hay gran cantidad de músculos

grandes y potentes que protegen esta zona como el dorsal

ancha, cuadrado lumbar o de los lomos, psoas iliaco, pese a

esto hay zonas débiles como :

Triángulo de petit:

Oblicuo mayor

Dorsal ancho

Cresta iliaca.

Cuadrilátero de Grynfeld:

Serrato menor postero inferior

Dorsal largo o erector de la columna

Oblicuo menor

12º costilla.

Ambos son asiento de hernias de la región posterior.

Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera

o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared

abdominal, anatómicamente constituido

Componentes de las hernias:

1. Cuello: defecto de la pared abdominal por el

que protruyen las vísceras.

2. Saco herniario: generalmente está formado

por peritoneo

3. Contenido: a. Epiplón

b. Intestino delgado o grueso

c. Vejiga

d. Divertículo de Meckel y apéndice

(Hernia de Littre)

Clasificación:

a. Localización

b. Condición

c. Contenido

d. Etiología

A. Localización: H. inguinal. Más frecuentes

H. crural.

H. umbilical.

H. epigástrica. Salen por encima del ombligo

en la línea media

H. Spiegel. A través de semiluna de spiegel

que es dependencia del musculo transverso

H. Lumbar: petit y grynfeld

Triángulo de Escarpa


5

B. Condición:

Reductibles:

Espontaneas: protruye con el pujo

y luego se reduce sola.

Manuales: no se invagina

espontanea debe ser reducida por el

paciente, no dan molestias

Irreductibles:

Agudas:

Estrangulas: no se reducen

pero hay compromiso

vascular, proceso isquémico

que va a la necrosis

Encarcerdas: protruyen al

exterior pero no se reducen

no hay compromiso

vascular.

Conclusión: toda hernia irreductible aguda

debe ser operada de emergencia

Crónicas: de mucho tiempo de

evolución son peligrosas porque

pueden dar lugar a deslizamiento

de vísceras como el ciego, vejiga

que al abrir puedo lesionarlas.

C. Contenido:

a. Intestino Delgado

b. Intestino Grueso

c. Vejiga

d. Apéndice

e. Divertículo de Meckel (Littre)

Divertículo de Meckel:

Estructura que se encuentra a 90cm de la

válvula ileocecal su protrusión da lugar a la

hernia de litre.

D. Etiología:

a. Congénitas: o indirectas. Defecto

del desarrollo, por persistencia del

conducto peritoneo vaginal en el

hombre (saco y contenido

persistentes al nacer) y persistencia

del conducto de Nuck en la mujer.

b. Adquiridas o directas por

incremento de la presión abdominal

como estreñimiento, prostatismo

tosedores crónicos, pacientes con

ascitis, multíparas, debilidad de la

pared por filtración grasa en obseso

pérdida de masa muscular y

sedentarismo.

c. Recidivantes: posquirúrgico,

eventración

d. Traumática.

Diapo:

Adquiridas o directas

– Procesos que aumentan Presión

abdominal.

• Estreñimiento, prostatismo,

tos, ascitis, embarazo

– Debilidad pared abdominal

• Infiltración grasa

• Pérdida masa muscular

(sedentarismo)

– Alteraciones del colágeno

Cuadrilátero de Fruchaud:

Pared medial: recto anterior

Pared lateral: musc. Psoas:

Pared superior: arcada del transverso

Pared inferior: cresta pectínea

Es la zona que corresponde al 85% de hernias

Este cuadrilátero es cruzado por el ligamento inguinal

el cual determina una zona superior que es la región


6

inguinal(mayoría de hernias) y una inferior que es la

crural.

Toda hernia que protruye por dentro del triángulo de

Haselbach es directa y si protruye por fuera es

indirecta.

Hernias indirectas: persistencia del CPV que se desliza

hasta la región inguino escrotal generalmente es en

niños y niñas.

Hernias Indirectas: protruyen por el conducto

inguinal.

Hernias directas: protruyen por fuera del conducto

inguinal.

Hernia crural: protrusión por el anillo crural

Las tres constituyen el mayor porcentaje de la

patología herniaria.

Factores Predisponentes

Edad: incidencia y prevalencia aumenta a

partir de los 75

Sexo: hernias inguinales indirectas es más

frecuente en varones que mujeres

Herencia.

Obesidad: predispone debilidad de la pared

Desnutrición

Factores Desencadenantes

Disnea.

Tos.

Constipación.

Trabajo forzado.

Embarazo.

Hiperplasia prostática.

A) Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos

tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar

por proceso o conducto peritoneo vaginal permeable.

2. Edad:

• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en

jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de

incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran

repunte de incidencia por los ejercicios físicos.

• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad

adulta, rara en niño

3. Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres

que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo

embriológico testicular.

Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener

éstas la pared posterior más resistente.

4. Obesidad: Aumento de la presión intrabdominal

por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo,

favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta

manera formando así el lipoma pre herniario, dando

como consecuencia:

• Infiltración grasa del músculo transverso,

• Deterioro musculo aponeurótico

especialmente en las directas,

• Otros factores posturales que a la larga van a

relajar los músculos y anillos inguinales.

FACTORES DESCENCADENATES:

Aumento de la Presión Intrabdominal

Presión Activa: frecuente

• Tos- Esfuerzo Físico

• Acciona Mecanismo Obturador del orificio

inguinal profundo (mecanismo reflejo)

• PRESION ACTIVA EXTREMA o permanente se

vence el mecanismo obturador se dilata el OIP

y se da la hernia

Presión Pasiva: alguna alteración de por medio

• Embarazo, Ascitis, Diálisis peritoneal

• No acciona Mecanismo Obturador

Fisiopatología:

Aumento de la presión sobre OIP y la pared posterior

lo que da lugar al mecanismo obturador, si se hace

extremo se da una dilatación del anillo inguinal

profundo y un debilitamiento de la pared posterior a

nivel del triángulo de Haselbach que da lugar a las

hernias.


7

Diagnóstico: preferentemente clínico

Interrogatorio.

Examen Físico.

Exploración del paciente en su

totalidad.

Intraoperatoria

SINTOMAS: sin complicaciones

Sensación de masa

Dolorabilidad región inguinal

Masa que se autoreduce

SINT. EN COMPLICACIONES

Dolor abdominal agudo tipo cólico

Síntomas de Obstrucción Intestinal

SIGNOS

Masa (reductible)

Dura: víscera sólida

Blanda: víscera hueca

Irregular: epiplón

SIGNOS EN COMPLICACIONES

Masa dolorosa e irreductible

Cambio de coloración en piel

Hay que tener en cuenta el dolor del paciente cuando

la hernia esta complicada.

Examen físico: desnudo, de pie y acostado.

Inspección

Localización.

Forma.

Palpación

Condición

Maniobras

Percusión y auscultación

Escaso valor.

Existen 3 maniobras para identificar las hernias:

Maniobra de Andrews: introducir dedo índice por el OIS y pedir que el paciente tosa o puje; si el dedo introducido es separado hacia afuera es indirecto y si separa hacia superficie es directa.

Maniobra de Coley: ocluir el anillo inguinal profundo que está a 2cm por arriba del ligamento inguinal por fuera, el paciente tose si la hernia es directa bota el dedo hacia afuera (PARED INGUINAL)

Maniobra de Lason. Combinación de andrews y Coley; útil para identificar las hernias en pantalón, que tienen trayecto directo e indirecto. Muchas veces son peligrosas

porque pueden constituir hernias por deslizamiento. Luego de introducir el dedo en el conducto inguinal para ver si hay impulsión, se reduce la hernia y ocluye el OIP con la otra mano. Se pide al paciente toser o pujar para ver si ambas manos son impulsadas.

Diagnóstico Diferencial

Adenopatía de localización crural (tener cuidado con enfermedades venéreas)

Várices del cayado de la safena interna o magna que desemboca en la vena femoral la cual se dilata y da la varice ( es raro)

Lipoma femoral Abceso del psoas Hernia obturatriz (tacto rectal o vaginal) son

las más profundas.

Por dentro del triángulo de Haselbach la hernia es

directa (solo hacen tumoración en región inguinal) y

por fuera es indirecta (generalmente son inguino

escrotales).

Por dentro del conducto inguinal la hernia es indirecta

y por fuera es directa.

La hernia crural está por debajo del ligamento

inguinal y generalmente son las que se complican con

frecuencia por estreches del anillo crural haciendo

que la víscera se necrose por lo que hay que operar

de emergencia.

Es más frecuente en mujeres 5 a 1 y aparece

entre la segunda década de vida.

A través del anillo crural, por debajo del ligamento

inguinal.

Sexo femenino 5:1.

En segunda década de la vida.

Etiopatogenia:

Origen congénito. Por debilidad de zona

Favorecido por factores desencadenantes.

Diagnóstico

• Pequeña tumoración globulosa por debajo de

la arcada inguinal.


8

Diagnóstico diferencial

– Reductible

• Hernia inguinal (directa).

• Várices safena interna.

• Absceso del psoas.

– Irreductible

• Lipoma.

• Adenitis.

Tratamiento

• Existen diversas vías de acceso para su

reparación:

– Vía Inguinal

– Vía Crural

– Vía Pre peritoneal (laparoscópica)

Para tratar una hernia crural primero

debo convertirla en inguinal directa

Importante en hernia crural la Arteria coronaria

mortis: que es la anastomosis entre art obturatriz y

art epigástrica inferior.

Complicaciones:

• Irreductibles.

• Atascadas o incarceradas.

• Estranguladas. (Frecuentemente)

• Debido a la estrechez y rigidez del orificio de

salida su complicación es un hecho muy

frecuente.

• Se complican 10 veces más que las hernias

inguinales.

• Se complican en un 50%.

• Atascamiento o encarceramiento: no

hay compromiso vascular y se da un

cuadro de íleo mecánico (Sd.

Obstrucción Intestinal) siempre se

debe descartar en primer término la

presencia de una hernia atascada.

Estas pueden complicarse y `producir

un estrangulamiento.

Por lo que sería una emergencia

quirúrgica.

• Estrangulamiento Va a la necrosis y luego

isquemia. Se debe hacer intervención Qx

urgente

– Alteración irrigación de la pared del

intestino.

– Cuadro de ileo al que se le agrega:

• Dolor por isquemia.

• Reacción peritoneal

– No se debe intentar reducirla.

– Mortalidad directamente

proporcional al tiempo de evolución.

Generalmente cuando una hernia

protruye y que no sale se puede reducir

hasta las 6 horas → pasa de 6 horas ya

estamos frente a hernia complicada con

compromiso vascular.

A partir de las 6 horas hay que intervenir

al paciente (resección intestinal).

Hernia que ya ha sido intervenida ( a tenido

tratamiento quirúrgico).

Hernia que reaparece en la región inguinal

operada. Debe ser del mismo tipo

anatomopatológico que la primaria.

Diagnóstico intraoperatoria.

El índice de recidiva antes del año según estudios

multicéntricos realizados es:

Reparaciones de las técnicas con tensión: 14.8%

de Factor de recidiva

Reparaciones de las técnicas sin tensión: 3.2%

Reparaciones Laparoscópicas: 5.7% (mayor que la

técnica sin tensión)

Son las más peligrosas.

Mayormente hay Protrusión de un órgano

retroperitoneal a través del defecto de la pared

abdominal. Como colon sigmoideo, ciego

apéndice cecal, vejiga y uréteres. ( ojo: es

retroperitoneal porque protruye la pared

posterior de estas vísceras)

Órganos susceptibles a lesionarse durante una

hernioplastía. (Porque la víscera forma parte de la

pared generalmente y si uno abre el saco puede

lesionar la víscera)

Estos órganos forman parte de la pared del saco.

Son hernias grandes con frecuencia.

Parcialmente irreductible.

Representan alrededor Del 3 %

Su mecanismo es por tracción del peritoneo

parietal.


9

Se recomienda no abrir el saco!

Como sospecho de que es una hernia por

deslizamiento: hernia crónica, hernia grande,

parcialmente irreductible

Puede ser de 3 tipos:

TIPO I:

Representa el 95% DE LAS HERNIAS POR

DESLIZAMIENTO donde la Pared del saco es la pared

de la víscera.

TIPO II:

Cuando la pared del saco no forma la pared de la

víscera, la pared del saco es peritoneo solamente.

Representa el 5% DE LAS HERNIAS POR

DESLIZAMIENTO.

TIPO III:

Cuando la víscera retroperitoneal sale por fuera de

saco herniario.

El más raro

TIPO RARO DE HERNIAS POR DESLIZAMIENTO

(extraperitoneales) 1 en 10,000

CLASIFICACIÓN NYHUS:

De acuerdo:

Estado funcional del anillo interno

Estado funcional de la pared posterior Elementos importantes a tener en cuenta por el

debilitamiento que pudieran tener por la protrusión

de la hernia.

Tipo I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno

normal. En niños recién nacidos

Tipo II: Hernia inguinal indirecta con dilatación del

anillo inguinal interno.

Tipo III: Con defecto de la pared posterior

A: Hernia inguinal directa

B: Hernia inguinal indirecta (defecto de la fascia

transversalis a nivel del Triángulo de

Haselbach. Ej. Inguinoescrotal, deslizamiento,

en pantalón.

C: Hernia crural

Tipo IV: Hernias recurrentes

Clasificación Nyhus Reparación

Tipo I: Ligadura alta del saco*. No reparar

Tipo II: Ligadura alta del saco. Reparar fascia

transversal del anillo abdominal interno. Estrechar el

anillo dilatado

Tipo III

A. Abordaje Anterior. Sin malla. Shouldice; Reparar

con ligamento de Cooper

B. Abordaje Posterior. Con malla; Stoppa con

Mersilene

C. Abordaje Posterior. Reparación sin malla.

Tipo IV. Abordaje Posterior. Reparación con

malla(material protésico)

Excision y ligadura del saco, para hernias indirectas y

femorales. Un saco directo es usualmente no

aperturado.

Tratamiento. • Tratamiento del saco.

• Tratamiento del contenido.

• Plastía de la pared.

A. TRATAMIENTO DEL SACO Hernia inguinal indirecta: Apertura el saco y resecarlo,

ligadura alta con jareta o punto transfixiante

Luego de reducir el contenido del saco se recomienda

la apertura y resección del exceso del mismo

efectuando una ligadura alta del saco mediante una

sutura en bolsa de tabaco o con punto transfixiante.

Además si el cirujano decide se realiza maniobra de

Barker: se introduce EL MUÑON DE LA HERNIA debajo

del musculo recto anterior

. Hernia inguinal directa: No se recomienda resecar el

saco

El saco peritoneal que acompaña a la hernia directa

no necesita resecarse, por lo que se recomienda

invaginar el saco CON BOLSA DE TABACO por el riesgo

de lesión visceral que pudiera estar adherida a la

pared del mismo.


10

a. Con Tensión Técnicas antiguas

Bassini- McVay-Shouldice-Condón

Se juntan las estructuras anastomótica, para cerrar el

defecto de la pared.

b. Sin Tensión Más utilizada

Lichtenstein-Tapón y Parche Laparoscópica

USO DE MATERIAL PROTÉSICO (MALLA)

SIN TENSION:

Puede ser:

Convencional:

Anterior al estuche de los rectos o Lichtenstein o Tapón de malla

Posterior al estuche de los rectos o Nyhus o Stoppa

Laparoscópico

TAPP (total pre peritoneal)

TEPP (extra peritoneal)

IPOM (intraperitoneal)

CON TENSION:

TÉCNICA DE BASSINI

• La más antigua

• Extirpación del saco lo más afuera posible

• Reducción de diámetro del orificio inguinal.

• Aproximación del tendón conjunto al

ligamento inguinal.

• Hernias inguinales indirectas y pequeñas

hernias inguinales directas.

• Afrontamiento con material no absorbible,

puntos separados.

• Se respeta cordón espermático

TÉCNICA DE Mc VAY

• Extirpación del saco lo más afuera posible

• Reducción de diámetro del orificio inguinal.

• Sutura con tensión del tendón conjunto al

ligamento de Cooper. Afrontamiento al pubis

• Hernias inguinales grandes, de hernias

inguinales directas, de hernias recurrentes de

la ingle y de hernias femorales

• Puntos separados con material no

absorbible.

TÉCNICA DE SHOULDICE

• Reparación de la pared posterior imbricando

varias capas anatómicas, conformando 4

líneas de sutura (4 planos) para conseguir el

refuerzo de la pared posterior.

• La operación se realiza con anestesia local.

1era línea de sutura:

• Afronta hoja posterior del transverso con el

tendón conjunto

• Va desde el pubis hasta orificio inguinal

profundo

• LA sutura es continua y es material no

absorbible

2da línea de sutura

Va del anillo inguinal profundo, desciende

nuevamente para afrontar músculo oblicuo menor y

transverso hacia fascia del oblicuo > (al ligamento

inguinal por su cara interna)

3era y 4 ta línea

Va entre oblicuo > de un lado y la hoja del oblicuo <

del otro lado

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Da bueno resultados

• Hernioplastia con malla libre de tensión (malla

prolene, marlex y corelex que no tiene

adherencia al cordon)

• Refuerzo el piso del conducto inguinal con

una malla de polipropileno

• El borde inferior de la malla se sutura al

ligamento inguinal con sutura continua (no

más de 4 pasadas), terminando lateral al

orificio profundo.


11

• También se puede realizar con tapón de

malla, donde se introduce la malla en el

orificio inguinal profundo

Malla se ubica en cara posterior del conducto

inguinal: Se apertura como una corbata para dejar

pasar el cordón espermático y N. abdominogenital

mayor

La malla se fija al ligamento inguinal en su cara

interna y al tendón conjunto por el otro lado.

Quedando protegido la cara posterior del

conducto inguinal.

MALLA DE GORETEX ultima que se está

utilizando, da buenos resultados

TÉCNICA DE NYHUS

• Herniorrafía pre peritoneal

• Por delante del peritoneo se coloca la malla

• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis

• Se abre pared posterior del estuche de los

rectos, toda la anatomía de la pared posterior.

Dejando malla en región pre peritoneal

• Se reduce el saco herniario y se aplica malla

(según defecto) preperitoneal.

• Implica disección del saco herniario y cierre

del anillo inguinal profundo cuando esta

dilatado , luego se procede a colocar la malla

• El anillo inguinal profundo dilatado se repara

con sutura no absorbible entre el arco del

transverso y el ligamento ileopectíneo.

Hernia Inguinal Bilateral (se utiliza la técnica de

Stoppa)

Técnica de Stoppa: colocar la malla en todo el espacio

pre peritoneal, bilateral. Se coloca malla en ambos

lados en un solo tiempo quirúrgico.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía

circundante con claridad y ampliación

realzadas.

• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza

los trocares intra peritoneales y la creación de

un colgajo peritoneal sobre el área inguinal

posterior, colocación de la malla en el

espacio preperitoneal. Ingresa por los

trócares, en cavidad abdominal abre una

ventana del peritoneo, separa el peritoneo y

se introduce la malla o material protésico.

• Totalmente Extraperitoneal (TEP)

proporciona el acceso al espacio pre

peritoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

No se ingresa a la cavidad, se van por un

espacio pre peritoneal y dejan ahí la malla, se

utiliza trocar especial de balón

• IPOM (intraperitoneal): Abordaje de la

cavidad peritoneal y colocación de la malla a

nivel de defecto en la cara visceral del

peritoneo. Ingresando a la cavidad no se abre

el peritoneo y a la cavidad, no se abre el

peritoneo y a la altura del defecto se pega la

malla.

Complicaciones luego de la cirugía

Características:

– Saco fuertemente adherido al anillo

umbilical que impide el deslizamiento.

Clínica

– Anillo umbilical agrandado.

– Náuseas.

– Vómitos. Y Epigastrálgias. Por tracción

de epiplón.

Tratamiento

– Cirugia: Técnica de Mayo o técnica del

sobre, trata de afrontar las fascias

para cerrar el defecto.

Pueden ser congénitas umbilicales y para umbilicales.


12

• En algunos casos también se utiliza malla para

cerrar el defecto

• Se producen en la línea media supraumbilical.

• Protrusión a través del entrecruzamiento de

las fibras de la línea alba.

• Frecuencia 1-4%.

• Predomina en hombres.

• 3era. – 4ta. década.

• Factor predisponente:

– Orificio de entrada de vasos y ramas

perforantes.

• Factor desencadenante:

– Aumento presión intraabdominal.

Clínica:

– Inespecifica.

– Característico el dolor localizado y la

sensibilidad a la presión sobre la

hernia.

Examen Físico: Maniobra de Litten: Las hernias

epigástricas no se reducen, generalmente son

tumoraciones que se producen a nivel de la línea alba

El contenido: es grasa preperitoneal, no es contenido

intrabdominal

Raro que se compliquen.

Rara la recidiva.

Tratamiento

– Cirugía:

• Imbrincación de la línea

alba.(afrontamiento

anatómico de fascies)

HERNIA DE SPIEGEL

Hernias lateralizada

Protruyen al costado del estuche de los rectos a nivel

de la smiluna de spiegel

Hay 2 tipos: Ambos dentro de la semiluna

• H. Spiegel superior a vasos epigástricos

• H. Spiegel inferior: se produce donde nace

saco de Douglas (zona debil), inferior a vasos

epigastricos

HERNIAS RARAS

H. De Petit

H. Grymfield

• Definida como la presencia del divertículo de

Meckel (a 90 cm de valvula ileocecal) en el

saco herniario.

• Es más común en hombres, y en el lado

derecho.

Clinica: dolor inguinal, masa, fiebre y manifestaciones

de obstrucción intestinal

Distribucion de la hernia de Littre

• 50% inguinal

• 20% femoral

• 20% umbilical

• 10% miscelanea.

• Cuando H. de Littre protruye lo hace en 50%

como H. inguinal

• Es la profusión o salida del contenido

abdominal a través de un defecto adquirido

por cirugía previa de la pared abdominal.

Factores Predisponentes

– Dependientes del Paciente. (por

alteración de debilidad de pared)

– Dependientes del tipo de cirugía.

– Dependientes de la técnica quirúrgica.

Factores de riesgo

1. Infección herida (ISO)

2. Dehiscencia (esfuerzos)

3. Tipo de incisión (la incisión vertical son los

que más debilitan la pared abdominal)

4. Material de sutura (si uso técnica con tensión

uso catgut se produce eventración)

5. Estado general: Obesidad, íleo, desnutrición

6. Otras patologías: EPOC, Cirrosis hepática,

inmunosupresión

Documents

Hernias