Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune

Hepatitis autoinmune (HAI)Hepatitis autoinmune (HAI)

Distribución universalDistribución universalMayor frecuencia en raza blanca y población europeaMayor frecuencia en raza blanca y población europeaAfecta a ambos sexos y a todas las edadesAfecta a ambos sexos y a todas las edadesMas prevalente en la mujerMas prevalente en la mujerExiste una agrupación familiar Existe una agrupación familiar Base hereditaria inmunogenética Base hereditaria inmunogenética Hepatopatia potencialmente grave, sino se trataHepatopatia potencialmente grave, sino se trataCon frecuencia se asocia a otras patologías autoinmunesCon frecuencia se asocia a otras patologías autoinmunes

Diagnostico por exclusiónDiagnostico por exclusiónSerología: autoanticuerpos altos, hipergammaglobulinemia, IgGSerología: autoanticuerpos altos, hipergammaglobulinemia, IgG

Hepatitis autoinmune (HAI)Hepatitis autoinmune (HAI)

PatogénesisPatogénesis

Factores causales:Factores causales:A)A)Un factor desencadenante (vírico, farmacológico o idiopatico)Un factor desencadenante (vírico, farmacológico o idiopatico)

B) Una respuesta inmune anómala, caracterizada por un defecto B) Una respuesta inmune anómala, caracterizada por un defecto en su regulación yen su regulación y

C) Una susceptibilidad genética asociada a los genes del CMHC) Una susceptibilidad genética asociada a los genes del CMH (DR3, DR4 y DRB1 del HLA) y a los genes que codifican(DR3, DR4 y DRB1 del HLA) y a los genes que codifican

factores del complemento, inmunoglobulinas y receptoresfactores del complemento, inmunoglobulinas y receptores de los linfocitos Tde los linfocitos T

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneClínicaClínica

Mas frecuente en mujeres jóvenes (15-30 años) y posmenopáusicasMas frecuente en mujeres jóvenes (15-30 años) y posmenopáusicasInicio insidiosoInicio insidiosoForma aguda 30%Forma aguda 30%Cuando tiene síntomas en estadio de cirrosis (30-80%)Cuando tiene síntomas en estadio de cirrosis (30-80%)Síntomas leves inespecíficos:Síntomas leves inespecíficos:

Ictericia, astenia, anorexia y amenorreaIctericia, astenia, anorexia y amenorreaHepatomegalia 10-40%Hepatomegalia 10-40%Esplenomegalia 50%Esplenomegalia 50%Fiebre 20%Fiebre 20%Arañas vascularesArañas vasculares

Descompensación hepática 10-20%Descompensación hepática 10-20%Citolisis frente a colestasisCitolisis frente a colestasis

Enfermedades de base Enfermedades de base autoinmune asociadas a la HAIautoinmune asociadas a la HAI

•Tiroiditis de HashimotoTiroiditis de Hashimoto•Hipertiroidismo, hipotiroidismoHipertiroidismo, hipotiroidismo•Anemia hemolítica autoinmuneAnemia hemolítica autoinmune•PoliartritisPoliartritis•Síndrome de SjogrenSíndrome de Sjogren•GlomerulonefritisGlomerulonefritis•VitíligoVitíligo•Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1•Alveolitis fibrosanteAlveolitis fibrosante•Hipertensión pulmonar primariaHipertensión pulmonar primaria•Colitis ulcerosaColitis ulcerosa•Gammapatia monoclonalGammapatia monoclonal

•Sdr. HipereosinofilicoSdr. Hipereosinofilico•Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal•CeliaquiaCeliaquia•Miastemia gravisMiastemia gravis•PolimiositisPolimiositis•PericarditisPericarditis•PaniculitisPaniculitis•Sdr. Poliglandular tipo ISdr. Poliglandular tipo I•Neuropatia perifericaNeuropatia periferica•Liquen planoLiquen plano•UveitisUveitis•Purpura trombocitopenicaPurpura trombocitopenica

Presentes hasta en el 50% en el momento del diagnosticoPresentes hasta en el 50% en el momento del diagnostico

Autoanticuerpos que definen los Autoanticuerpos que definen los distintos tipos de HAIdistintos tipos de HAI

Anti-nucleares (ANA) Centrómero,52k SSA/Ro, histonas,ribonucleoproteinas HAI

tipo IAnti-músculo liso (SMA) Actina(F;G),tubulina,filamentos intermediarios HAI tipo I

Anti-microsomales Citocromo mono-oxigenasaHAI tipo II

hepato/renales-1(LKM-1) P450 IID6Anti-citosol hepático-1(LC-1) Proteína citosolica hepática

HAI tipo II

Anti-antígeno soluble Citoquerinas 8 y 18 HAI tipo III hepático (SLA) Glutation S-transferasaAnti-hepato-pancreático (LP) Proteínas citosolicas no citoqueratinas

HAI tipo IIIAnti-receptor de la Glicoproteina transmembranosa

Todos los tipos asialoglicoproteina(ASGP-R) de HAI

Autoanticuerpos Autoantigenos diana Hepatitis autoinmune

Clasificación de HAIClasificación de HAI

TipoTipo AutoanticuerposAutoanticuerpos

Tipo ITipo I ANA ANA anti-SMAanti-SMA

Tipo IITipo II anti-LKM-1 anti-LKM-1 anti-LC1anti-LC1

Tipo IIITipo III anti-SLA anti-SLA anti-LPanti-LP

ANA: Anticuerpos antinucleares, SMA: antic antimusculo liso, LKM: anti musculo-riñon, LC: anti citosol hepaticoANA: Anticuerpos antinucleares, SMA: antic antimusculo liso, LKM: anti musculo-riñon, LC: anti citosol hepaticoSLA: anti frente antigeno solube hepático, LP: anti contra higado-pancreasSLA: anti frente antigeno solube hepático, LP: anti contra higado-pancreas

Diferencias en las hepatopatías Diferencias en las hepatopatías autoinmunesautoinmunes

Lesión ductal floridaLesión ductal florida ++ ++ --Necrosis piecemealNecrosis piecemeal -- -- ++ColestasisColestasis ++ ++ --CitolisisCitolisis -- -- ++AMA positivosAMA positivos 100% 100% 0%0% 20%20%ANA/SMA positivoANA/SMA positivo 30%30% 100%100% 80%80%Anti-anhidrasa carbónicaAnti-anhidrasa carbónica positivospositivos 0%0% 80%80% 0%0%Respuesta a corticoidesRespuesta a corticoides ±± ±± >85%>85%

ParámetrosParámetros CBP CBP CAI CAI HAI HAI

CBP:Cirrosis biliar primaria. CAI: Colangitis autoinmune. HAI: Hepatitis autoinmune

Síndromes de superposicionSíndromes de superposicionHAI y CAI AMA negativo

ANA/SMA positivoColangiografia normalColestasis con FA < 2 veces/normal CorticoidesColestasis con FA >2 veces/normal AUDC / corticoides

HAI y CBP AMA postivoANA/SMA/LKM-1 positivoColangitisColestasis con FA < 2 veces/normal CorticoidesColestasis con FA >2 veces/normal+ GGT > 5 veces/normal AUDC + corticoides

HAI y CEP AMA negativoANA/SMA/LKM-1 positivo AUDC + corticoidesColitis ulcerosaColangiografia anormal

CAI: Colangitis autoinmune, CBP: Cirrosis biliar primaria, CEP: Colangitis esclerosante primaria,, AUDC: acidoUrsodeoxicolico, HAI: hepatitis autoinmune

Sistema de puntuación para el Sistema de puntuación para el diagnostico de hepatitis autoinmune diagnostico de hepatitis autoinmune

(HAI)(HAI)Parámetros PuntuaciónSexo femeninoSexo femenino +2 +2

CocienteFA/ALTCocienteFA/ALT >3>3 L -2L -2 <1,5<1,5 +2 +2γγGlobulina o IgG alta Globulina o IgG alta >2>2 +3 +3 1,5-2 +21,5-2 +2 1-1,5 +11-1,5 +1 <1<1 0 0ANA,SMA o LKM-1ANA,SMA o LKM-1 >1:80 +3>1:80 +3 1:80 +21:80 +2 1:40 +11:40 +1 <1:40 0<1:40 0AMA positivoAMA positivo -4 -4Marcadores de H. ViralesMarcadores de H. Virales Positivo -3Positivo -3 Negativo +3Negativo +3

Fármacos hepatotoxicosFármacos hepatotoxicos PositivoPositivo -4 -4 NegativoNegativo +1+1Ingestión de alcohol diariaIngestión de alcohol diaria <25 g/dia<25 g/dia +2+2 >60 g/dia>60 g/dia - 2- 2Histologia hepaticaHistologia hepatica Hepatitis de la interfaseHepatitis de la interfase +3+3 Predominio linfoplasmocitarioPredominio linfoplasmocitario +1+1 Rosetas de hepatocitosRosetas de hepatocitos +1+1 Ninguno de los anterioresNinguno de los anteriores -5 -5 Lesiones biliaresLesiones biliares -3 -3 Otros cambiosOtros cambios -3 -3Otras enfermedades autoinmuneOtras enfermedades autoinmune +2+2Parametros adicionalesParametros adicionales Otros anticuerposOtros anticuerpos +2 +2 HLA DR3 o DR4HLA DR3 o DR4 +1 +1Respuesta al tratamientoRespuesta al tratamiento CompletaCompleta +2 +2 RecidivaRecidiva -3 -3

Pretratamiento HAI definitiva >15 HAI probable 10-15Postratamiento HAI definitiva >17 HAI probable 12-17

Pautas de tratamiento de la Pautas de tratamiento de la HAIHAIHAI con comienzo agudoHAI con comienzo agudo

Y mucha actividad histológicaY mucha actividad histológicaHAI crónica asintomático oHAI crónica asintomático oCirrosis con poca actividadCirrosis con poca actividad

MONOTERAPIAMONOTERAPIACorticoides Corticoides 1mg/kg/día1mg/kg/día CorticoidesCorticoides 20-30 mg/día 20-30 mg/día

(1-2 semanas)(1-2 semanas) (1-2 semanas)(1-2 semanas)

Reducción gradualReducción gradual 5-10 mg/semana5-10 mg/semana

Reducción gradualReducción gradual 5 mg/semana5 mg/semana

10-15 mg/día10-15 mg/día 5-10 mg/día 5-10 mg/día

Añadir Azatioprina 50 mg/día una vez alcanzada la remisiónAñadir Azatioprina 50 mg/día una vez alcanzada la remisión

TRATAMIENTO COMBINADOTRATAMIENTO COMBINADO

CorticoidesCorticoides 30-60 mg/día 30-60 mg/día Corticoides Corticoides 15 mg/día 15 mg/día(1-2 semanas)(1-2 semanas) (1 semana) (1 semana)

++ + +AzatioprinaAzatioprina 50-100 mg/día50-100 mg/día Azatioprina Azatioprina 50 mg/día 50 mg/día

Cortioides – 10 mg/semanaCortioides – 10 mg/semana Corticoides -5mg/semanaCorticoides -5mg/semanaAzatioprina igualAzatioprina igual Azatioprina igualAzatioprina igual

Corticoides 10 mg/díaCorticoides 10 mg/día Corticoides 5 mg/díaCorticoides 5 mg/díaAzatioprina 50-100 mg/díaAzatioprina 50-100 mg/día Azatioprina 50 mg/díaAzatioprina 50 mg/día

Pauta de tratamiento de Pauta de tratamiento de remisión de la HAIremisión de la HAI

MONOTERAPIAMONOTERAPIA

Corticoides 2,5- 10 mg/díaCorticoides 2,5- 10 mg/día 0 0 Azatioprina 50-100 mg/díaAzatioprina 50-100 mg/díaTRATAMIENTO COMBINADOTRATAMIENTO COMBINADO

AzatioprinaAzatioprina 60-75 mg/día60-75 mg/día ++CorticoidesCorticoides 5-7,5 mg/día5-7,5 mg/día

A los 2- 4 añosA los 2- 4 años

Biopsia hepáticaBiopsia hepática

Ausencia de actividad inflamatoriaAusencia de actividad inflamatoria Presencia de actividad inflamatoria Presencia de actividad inflamatoria

Suspender tratamiento y controles periódicosSuspender tratamiento y controles periódicos Tratamiento de por vida Tratamiento de por vida

RecidivaRecidiva No recidivaNo recidiva

Nuevo tratamiento de remisiónNuevo tratamiento de remisiónY mantenimiento de por vidaY mantenimiento de por vida

ControlesControles