18. hepatitis autoinmune

HEPATITIS AUTOINMUNEEXPOSITOR: RICARDO ANDRES GUERRA BRICEÑO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO

E.A.P MEDICINA HUMANAD.A.P MEDICINA

HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓNCURSO: MEDICINA INTERNA-GASTROENTEROLOGÍA

DEFINICIÓN

La hepatitis autoinmune (HAI) es una inflamación del hígado de curso generalmente crónico progresivo cuya etiología exacta es desconocida.

Se caracteriza por hallazgos inmunológicos, incluyendo autoanticuerpos y altas concentraciones séricas de Igs.

Afecta a niños y adultos de cualquier edad, fundamentalmente del sexo femenino.

Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.

EPIDEMIOLOGÍA

Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia quelos hombres (3,6: 1)

La enfermedad se ve en cualquier grupo étnico y en toda las edades

En Noruega y Suecia, incidencia media es 1-2/100.000 personas por año, y la prevalencia es de 11 a 17/100.000 personas por año

Ocupa un 20% de todos los casos de hepatitis crónica


EPIDEMIOLOGÍA

Las mujeres con AIH tenían un mayor riesgo de diabetes gestacional, de parto prematuro, y de tener niños con bajo peso al nacer.

Prevalencia e incidencia de HAI son más bajas en la zona de Asia-Pacífico que en Europa y América.

Los pacientes europeos y americanos parecen tener una enfermedad más grave, que se caracteriza por un haplotipo HLA-DR3, edad más joven, altos niveles de IgG sérica y tasa positiva del anti-SLA / LP

1. Stokkeland K, Ludvigsson JF, Hultcrantz R, Ekbom A, Höijer J, Bottai M, et al. Increased Risk of Preterm Birth in Women with Autoimmune Hepatitis - A nationwide cohort study. Liver Int. 22 de junio de 2015.

2. Yang F, Wang Q, Jia J, Ma X. Autoimmune Hepatitis: East Meets West. J Gastroenterol Hepatol. 13 de marzo de 2015.

MANIFESTACIONES CLÍNICASASINTOMÁTICO

S (25-35%)• Son Dx por test

de F. hepáticas (TGO, TGP)

• También en procesos quirúrgicos por hígado cirrótico.

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

• Fatiga• Malestar

general• Nausea• Anorexia• Artralgia• Prurito• Mialgia• Dolor abdominal

SÍNTOMAS VARIABLES

• Ictericia (agudas en un 30%)

• Cirrosis (40% al Dx)

• Falla hepática fulminante (5%) con encefalopatía hepática

49% de los pacientes sintomáticos no tratados progresaran a cirrosis en 15 años

HISTORIA NATURAL

INICIOAño 0

Presentación aguda 30-40% (no cirrosis)

Encefalopatía en 8 semanas

Presentación severa (5%)

Asintomático, fatiga, ictericia, náuseas, dolor abdominal, artralgias.

Muerte (40%).

6 meses

Cronicidad (60-70%) 10 Años


10 Años 2.9%

HEPATOCARCINOMA

http://www.cancerologiaintegraldelsur.com.mx/www.cancerologiaintegraldelsur.com.mx

CLÍNICA: ANTECEDENTES

TóxicosMedicamentos,

fármacos hepatotóxicos

Transfusión sanguíneaTatuajesDrogas intravenosaCirugía abdominalConsumo alcohol

DESCARTAR OTRAS PATOLOGÍAS

ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS

1. Lohse AW, Mieli-Vergani G. Autoimmune hepatitis. Journal of Hepatology. 1 de julio de 2011;55(1):171-82.

CLÍNICA

Hallazgos PorcentajesSS

%Fatiga

85Ictericia

77Malestar Abdominal Alto 48Prurito (leve)

36Anorexia

30Polimialgias

30Diarrea

28Rasgos cushingnoides19Fiebre≤ 40°C

18Hallazgos Físicos

% Hepatomegalia

78Ictericia

69Esplenomegalia

32Telanguiectasias ≥58Ascitis

20Encefalopatía

14Enfermedad Concurrente ≤48

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

IMÁGENESSi se desea descartar algún tumor u otro proceso

P. PATOLÓGICA o HISTOLÓGICASBiopsia hepática

PRUEBAS INMUNOLÓGICASANA SMA LMK-1 AMA

ELECTROFORESISGlobulinas IgG

PRUEBAS F. HEPÁTICAAminotransferasas FA GGT Bilirrubina Proteinas: albúmina


PRUE

BAS

INM

UNOL

ÓGIC

AS

LABORATORIO

Hallazgos PorcentajesHallazgos de laboratorio

%Elevación del TGO (AST)

100Hipergammaglobulinemia

92Elevación de la Ig G

91Hiperbilirrubinemia

83Elevación de la Fos. Alc. >2 V.N.

33

Marcadores Inmunoserológicos%

SMA, ANA ó Anti LKM1 100

Citoplasma perinuclear antineutrófilos92

Anti-receptor de Sialoglicoproteína82

Anti-Actina 74

Anti-citosol1 hepático32

Anti ag soluble hepático/Higado-Páncreas

11-17

SMA: Anticuerpo anti musculo liso, ANA: Anticuerpo anti nuclearAnti LKM1: Anticuerpo anti Hígado-riñon 1

BIOPSIA Típico

Hepatitis de interfase Infiltrado cél.plasmáticas

Emperipolesis Formación de rosetas

Compatible Hepatitis crónica con

infiltrado linfocitico sin características típicas

ATÍPICA Signos de otro Dx como

esteatosis hepáticaManns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.

DIAGNÓSTICOHISTOLÓGICO

BIOQUÍMICO INMUNOLÓGICO

EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS

Criterios Definitivo ProbableHistología hepática Hepatitis de interfase con o si hepatitis lobular o

puentes necrosis portal.Igual que en definitivo

Bioquímica sérica Anormalidad en aminotransferasas Igual que en definitivo, se puede incluir concentraciones anormales de ceruloplasmina y cobre hepático.

Igs séricas Globulinas séricas totales o y globulina o IgG mayor de 1.5X LSN

Sobre LSN

Autoanticuerpos séricos Acs ANA, SMA o anti LKM1 positivos en títulos mayores a 1:80. AMA negativo.

Igual que en definitivo pero con titulos 1:40 o mayores. Seronegativos para Acs definitivos, pero positivos para otros Acs.

Marcadores virales Seronegatividad para VHA, VHB, VHC Igual que en definitivo

Otros factores etiológicos Consumo alcohol menor a 25g/día.No uso reciente de fármacos hepatotóxicos.

Menor de 50gr/día alcohol sin uso reciente hepatotóxicos. Indicios daño hepático continuo posterior a abstinencia.

CRITERIO DIAGNOSTICO CODIFICADO DEL GRUPO INTERNACIONAL DE HEPATITIS AUTOINMUNE


Criterio Diagnostico Codificado del grupo internacional de Hepatitis Autoinmune para casos atípicos

Categoría Factor Score Categoría Factor ScoreGénero Femenino +2 Enfermedades

inmunológicas frecuentes

Cualquier enf. No hepática de carácter autoinmune

+2

AST (o ALT) ratio

> 3< 1.5

+2+3

Otros anticuerpos Anti-SLA/LP, actina, LC1, pANCA

+2

Gamma-globulina o IgG

(tiempo x sobre el normal

> 2.01.5-2.0< 1.0

+3+2+1

Características histológicas

Hepatitis de interfaseCéls plasmáticasCambios biliares*Caract. Atípicas**

+3+1- 3-3

ANA, SMA, o Anti-LKM1

>1:801:801:40

< 1:40

+3+2+10

HLA DR3 o DR4 +1

AMA Positivo - 4 Respuesta a tratamiento

Remisión solaRemisión c/recaída

+2+3

Marcadores virales de una

infección activa

PositivoNegativo

- 3+3

Score pretratamient

o

Diagnóstico - Definitivo- Probable

> 1510-15

Drogas hepatotóxicas

SíNo

- 4+1

Score postratamient

o

Diagnóstico - Definitivo- Probable

> 1712-17

Alcohol < 25g/d +2

SCORE SIMPLIFICADO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA HAI

0 1 2

ANA, AML negativo 1/40 – 1/80 > 1/80

IgG o G.globulina

normal > normal > 1,5 n

Histología - Compatible Típica

Marcadores de hepatitis

si -

no

5 puntos: diagnóstico probable, 6 o más: diagnóstico definitivo

CLASIFICACIÓN

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN

Overlap syndromes: The International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 374–385

Criterios HAI +CBP HAI +CEP Colangitis autoinmune

Hepatitis Criptogénica

Clínica Cuadro de HAI AMA presente

Cuadro de HAI Colangiografía anormalAMA negativo

ANA y/o SMA presentesAMA negativoNo CUCIColangiografía normal

Cuadro de HAI No autoanticuerposHLA B8 o DR3

Histológica

Colangitis colestasis

Colangitiscolestasis

Colangitiscolestasis

Hepatitis interfase

CBP Cirrosis biliar primaria, CEP colangitis esclerosante primaria.

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN

SIND

ROM

E DE

SU

PERP

OSIC

IÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No autoinmunes

Víricas Tóxica Alcohólica Enf de Wilson Déficit de alfa-1 antitripsina Hemocromatosis Esteatosis no alcohólica

Autoinmunes Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Síndromes de superposición Hepatitis por LES

Autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 667–682

TRATAMIENTO

Inmunosupresor

Disminuye la mortalidad

Mejora la calidad de vida y el pronóstico

Reduce la necesidad de trasplante

Advances in the Diagnosis, Pathogenesis, and Management of Autoimmune Hepatitis. Gastroenterology 2010;139:58–72

Absolutas Relativas NoAST≥ 10X LSN Síntomas (fatiga, ictericia, artralgias) Asintomáticos con

normal o casi normal nivel AST sérico y ע

globulina.AST≥ 5X LSN y nivel de globulina ≥ 2X LSN ע

AST sérica y/o ע globulina menor a criterio absoluto

Cirrosis inactiva o leve inflamación portal (hepatitis

portal)Necrosis o necrosis

multiacinar en examinación histológica

Hepatitis interfase Citopenia severa previa uso de azatioprina.

Síntomas incapacitantes

Osteopenia, inestabilidad emocional, hipertensión, diabetes o citopenias

(leucocitos ≤2.5x10 9/L o trombocitopenia menor a 50x10 9/L

Compresion vertebral, psicosis,

diabetes, hipertension no

controlada, intolerancia

TRATAMIENTO: CUÁNDO TRATAR

TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI

Semanas Prednisona (mg/día)

Prednisona + azatioprina

(mg/día)

1ª 60 30 + 502ª 40 20 + 503ª 30 15 + 504ª 20 7.5 – 10 + 50

Mantenimiento 7.5 - 10

2. Preferible en mujeres postmenopáusicas, diabéticos,

o hipertensos

EFECTO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

Remisión

70 – 80 %

Efectos adversos 5 – 10 %

Cambiar de fármaco

No respuesta5 - 8 %

¿Diagnóstico correcto?¿Mal cumplimiento?

Cambiar de fármaco

Respuesta subóptima10 – 15 %

¿Síndrome de solapam.?¿Otro problema (NASH)?

Aumentar dosis o añadir otro fármaco

Resultados Criterio AcciónRemisión Desaparición síntomas, normalidad

transaminasas, bilirrubinas, nivel globulinas, cirrosis inactiva o tejido hepático normal.

Suspensión gradual PDN con seguimiento laboratorial cada 3 semanas por 3 meses, luego cada 6 meses por 1 año y posteriormente cada año.

Falla Empeoramiento clínico, laboratorial, histológico con tratamiento

PDN 60mg/dia, o PDN+AZT 30/150mg/dia por 1 mes.

Respuesta incompleta

Posterior a un periodo de 2-3 años de tx. Reducción dosis PDN 2.5mg/mes hasta el nivel minimo posible ≤10mg/dia.

Toxicidad Cambios cosméticos, osteopenia, hipertensión dificil control, diabetes o citopenias progresivas.

Suspender o reducir hasta dosis tolerable.

EFECTO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

TRATAMIENTO ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS

TRATAMIENTO

TRASPLANTE HEPÁTICO Falla hepática aguda Cirrosis descompensada

Ascitis Hemorragia variceal Encefalopatia

Carcinoma hepatocelular Prednisona y ciclosporina

TRATAMIENTO Hepatitis autoinmune recurrente

en el trasplante • Elevación de transaminasas > 2

veces• Hipergammaglobulinemia (Ig G) • Autoanticuerpos >1:40• Histología compatible • Exclusión de etiologías

alternativas • Respuesta a corticoides

GRACIAS

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