Aportul sanguin dublu, propriu ficatului, include sistemul venos
portal – 1050 ml/min, (face ca
ficatul s reprezinte un filtru intermediar pentru cea mai mare
parte a drenajului venos de la
viscerele abdominale) si sistemul arterial hepatic - 300 ml/min
(face ca ficatul s
reprezinte o localizare relativ frecvent a metastazelor tumorilor
solide).
celulele Kupfer, care indepartea%a glicoproteine serice
"endogene&e'ogene$ prin intermediul endocito%ei mediate de
receptori asialoglicoproteici.
activarea celulelor hepatice stelate "Ito$ repre%inta evenimentul
cheie in f!rogene%a hepatica "Friedman 200($.
)e%area cronica a fcatului determina activarea acestor
celule, care devin contractile, produc componente ale matri'ului
e'tracelular si secreta cito*ine proin+amatorii si chemo*ine ca
actorul de crestere si transormare !eta "GF-$
>1( ;epatita virala cronica >1(.0 ;epatita
virala cronica > cu agent Delta >1(.1 ;epatita virala
cronica > ara agent Delta >1(.2 ;epatita virala
cronica 9 >1(.( lte hepatite virale cronice
>1(. ;epatita virala cronica, nespecifcata >1 ;epatita
virala nespecifcata >1.0 ;epatita virala nespecifcata cu
coma
hepatica >1. ;epatita virala nespecifcata ara coma
hepatica
;epatita cronica repre%inta aectarea in+amatorie hepatica cu
o durata mai are de luni.
6ste o aectiune de sine statatoare cu ta!lou clinic,
!iochimic si histologic !ine defnit.
'corul etavir este folosit pentru a evaluarea fibro*ei si
activitatii necroinfla!atorii hepatice la pacientii cu hepatopatie
cronica n special hepatita virala C la care se practica biopsie
3corul cuprinde 2 siste!e de radare - a infla!atiei si a fibro*ei4
- gradul de activitate necroinflamatorie
+0 - fara activitate necroinfla!atorie +1 - activitate
necroinfla!atorie usoara +2 - activitate necroinfla!atorie
!oderata +& - activitate necroinfla!atorie severa -
gradul de fibroza hepatica
'corul *+.
'corul 'HK este tot un indice al activitatii histoloice hepatice si
are ( co!ponente4
Hepatita de interfata periportala
7 absenta - 0 7 !ini!a focala, c9teva spatii porte - 1 7 usoara
focala, !a:oritatea spatiilor porte - 2 7 !oderata continua, sub
50; din spatiile porte sau septe - & 7 severa continua, peste
50; din spatiile porte sau septe - (
Necroza confluenta
7 absenta - 0 7 necro*a confluenta focala - 1 7 necro*a *onei &
n unele arii - 2 7 necro*a *onei & n !a:oritatea ariilor -
& 7 necro*a *onei & < punti oca*ionale portal-centrale -
( 7 necro*a *onei & < punti !ultiple portal-centrale - 5 7
necro*a panacinara sau !ultiacinara -
Necroza focala, apoptoza &i inflamatie
focala
7 absenta - 0 7 un focar sau !ai putin per c9!p - 1 7 p9na la patru
focare per c9!p - 2 7 de la 5 la 10 focare per c9!p - & 7 !ai
!ulte de 10 focare per c9!p - (
nflamatie portala
Bn unctie de re%ultalele scorului etavir si /nodell,
hepatita cronica poate fC
3 4 5 6 7
namneza bolii
>ebutul relativ brusc, cu reata, anore%ie ?i aversiune
fat@ de fu!at, ur!at de icter proresiv, suerea*a hepatita virala
Instalarea proresiv@ a icterului insotit de prurit suerea*a
colesta*a
>ebutul proresiv al unui icter nedureros, cu pierdere
ponderal@, este suestiv pentru neoplas!, cu! ar fi cancerul de cap
de pancreas
Aelatarea !aririi abdo!inale proresive, observata probabil
in pri!ul rind prin faptul ca hainele au devenit stri!te, suerea*@
ascita, care poate fi de natur@ !alina sau o pri!a !anifestare a
ciro*ei
Anamneza vietiiC proesia, virsta, actorii de mediu,
calatoriile peste hotarele tarii, utili%area unor medicamente,
e'punerea agenti to'ici cunoscuti sau potential nocivi, consumul de
alcool, contactul cu !olnavii icterici, transu%ii sanguine sau de
plasm8, tatuarea si tratamente stomatologice
indromul algic "durerea a!dominala de diversa intensitate in
patratul superior a!dominal de dreapta$
indrom dispeptic "indigestii, greturi, anore'ia, pierderea
ponderala, diaree, constipatii$
indrom hemoragipar "epista'is, gingivoragii, hemateme%a,
melena$
indrom edematos "edemele mem!relor inerioare, ascita$
indrom hepatosplenomegalic
Cutanate 9itili!o: eritroza aciala: urticarie: eritem no#os:
alopecie: lic$en plan: stelute vasculare acnee aciala: an!ioame
#iuze
Musculare ialgii, mio%ite, polimio%ite, hipotonie musculara
;steoarticular e
Hematolo!ice nemii hemolitice, macrocitare, trom!ocitopenii,
leucopenii, tul!urari de hemosta%a
;culare Eridociclita, uveita, cataracta
Car#iace iocardiopatii dilatative "declnsate de antivirale$,
tul!urari de ritm
<n#ocrine iroidita, dia!et %aharat, dismenoree, tul!urari
de pu!ertate, hipercorticism
Pleuropulmona re
Ecterul poate f o!servat la nivel scleral precum si la nivel
tegumentar.
?aloarea care indic8 anemia poate f re%ultatul hemoli%ei,
ciro%ei sau cancerului
9uloarea !ron%ului ca urmare a depunerii de melanina tre!uie
s8 sugere%e pre%enta hemocromato%ei
9ase'ia in mod special a e'tremit8tilor, poate f asociat8
neoplasmului sau ciro%ei
6ritemul palmar sau stelutele vasculare "angioame vasculare$
re+ecta o hepatopatie acut8 sau cronic8
Hn fcat marit in volum, nodular si de consistenta crescuta
este sugestiv pentru un hepatom sau metasta%e hepatice.
Hn fcat de dimensiuni reduse poate sugera ciro%a "in special
postnecrotic8$.
Hn fcat mic sau ai carui dimensiuni sunt in scadere,
sugerea%a hepatita severa sau necro%a hepatica severa.
Deplasarea limitei superioare hepatice rareori este de
natura hepatica "cancer, echinococ$, mai recvent @ gene%a
e'trahepaticaC
1. ?o%itia inalta a diaragmuluiC sarcina, meteorism, ascita @
deplasea%a hepar superior
2. ?o%itia joasa a hemidiaragmului dreptC emf%ema
pulmonara&astm !ronsic&eu%iune pleurala
dreapta&pneumotora'
. ?roces su!diaragmalC a!scese, chisturi, tumori
4. )o!ul a!erant hepaticC lo!ul 7iedel
5. 9onstitutional "astenici$
Pulsatia $epatica se poate determina prin palpare in ca%ul
insufcientei cardiace drepte&recurgitatia
tricuspidala&carcinom a!normalitati vasculare
7educerea !rusca a dimensiunior hepatice se poate aprecia in
scaderea rapida a sta%ei venoase, necro%a masiva hepatocitara
Auscultativ in %ona hepatica se poate determina rotatia
$epatica "dupa !iopsia recenta&perihepatita&tumoare
hepatica
Dste binevenitE interpretarea conco!itentE a activitEFii +L. Gi
+3.4 infor!aFie despre locali*area Gi profun*i!ea le*iunilor,
activitatea procesului patoloic +ctivitatea +3. Gi +L. n
ficat este de apro%i!ativ #000 Gi &000 ori, respectiv, !ai !are
dec9t activitatea n ser +ctivitatea sericE a +3. Gi +L. poate
fi influenFatE de un Gir de alFi factori, diferiFi de bolile
hepatice, care vor fi luaFi n consideraFie la interpretarea
re*ultatelor de laborator La persoanele adulte, activitatea
+3. Gi +L. este se!nificativ !ai naltE la bErbaFi dec9t la
fe!ei6 activitatea +3. tinde a fi !ai :oasE dec9t cea a +L. p9nE la
apro%i!ativ 0 ani, c9nd ele devin aproape eale
'indromul citolitic4 +L., +3. catali*ea*a transferul rup@lor
H-a!ino ale aspartatului, respectiv ale alaninei, rupului H-
cetonic al cetolutaratului, ducind la for!area de acid o%alacetic
si, respectiv, acid piruvic
+L. = ficat/ * + citosol heatocit
Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se evalueaz
conform expresivitii sindromului de
citoliz/ +ctivitate !ini!alE = +L. Gi/sau +3. 2 % L3JK
+ctivitate !oderatE = +L. Gi/sau +3. 72 7 5% L3JK
+ctivitate !a%i!alE = +L. Gi/sau +3. 5 % L3JK
'indromul citolitic !ai include4 L>' (,5,
!onofosfataldola*a, arina*a, luco*o--fosfata*a, histida*a,
sorbitoldehidroena*a, )e seric
- /,# rezinta soriri asemanatoare * in heatita acuta,
cronica si ciroza. -1,0 soreste in %olile cardio!asculare,
renale, cere%rale, anemii
Ornitil car%amil transeraza (O2*) + coreleaza cu S*
Mre!ia produce sc@deri drastice ale valorilor transa!ina*elor
Bilirubina total (BT), bilirubina conjugat =BC>
Do%area !iliru!inei totale, directe Li indirecte, este o!ligatorie
pentru diagnosticul icterelor. icterul este apreciat ca uLor
atunci, cînd nivelul bilirubinei totale în serul sanguin nu depete
85 mcmol&l icter moderat @ (-130 mcmol&l Mn
icterul sever !iliru!ina 131 mcmol&l.
Fosata%a alcalin
FA se gsete în ficat (microvilozitile canaliculelor
biliare i la polul sinusoidal al hepatocitelor) oase intestin
rinichi! FA seric este alctuit din trei forme izoenzimatice"
hepatobiliar osoas i intestinalN, la care se adaugN Mn cursul
sarcinii cea placentarN. )a aduli predomin izoenzima hepatic la
copii cea osoas!
GG? "gamaglutamiltran s peptida%a$
>iliru!inuria apare chiar la niveluri reduse ale
icterului si poate f decelata inainte ca icterul s8 fe clinic
evident
Hro!ilinogenul, un produs al meta!oli%arii !iliru!inei de
catre !acteriile intestinale, este a!sor!it de la nivelul
intestinului su!tire Pi secretat in urina. =!structia total8 a
cailor !iliare intrerupe pasajul !iliru!inei la nivel intestinal si
are drept re%ultat lipsa uro!ilinogenului din urina.
Colesterolul total @ in cantitate sporita se depistea%a in
fcat "dupa sistemul nervos$. porirea colesterolului in aectiunea
hepatica este datorata recurgitarii ractiunii sale li!ere in
circulatie, sinte%a hepatica sporita, activitatea redusa a
)9.
?osolipi#ele @ sinteti%ate in mitocondriile
hepatocitare. 9el mai important @ lecitina. En hepatopatia cronica
osolipidele cresc mai mult ca colesterolul
Tri!liceri#ele @ sursa de energie pentru meta!olismul
hepatic mijloc de transport de la intestin spre fcat. poresc in
hepatita acuta si icter o!structiv, scade in ciro%a, coma
hepatica
lobulinele serice
@& si &!lobulinele ca i alte multe proteine sunt
sintetizate #e $epatocite. @&!lobulinele sporesc n procesele
acute i n acutizarea celor cronice: n leziuni $epatice: n toate
tipurile de distrucie tisular sau de proliferare celular.
@/&!lobulinele cresc n $epatopatiile in,amatorii i neoplazice:
procesele acute: mai ales n procesele eDu#ative i purulente: n
patolo!iile cu implicarea sistemului con(unctiv: n tumori mali!ne.
&!lobulinele sporesc n $iperlipoproteinemii primare i
Emunoglo!uli nele serice
Nentru !aladiile hepatice cu insuficienFa funcFiei de sinte*E este
caracteristicE hipoproteine!ia
lbuminele &erice
3inte*a albu!inelor are loc n ficat Nentru hepatita activE, ciro*a
hepaticE este caracteristicE hipoalbu!ine!ia, care corelea*E cu
radul de insufucienFa hepaticE
1rotrombina Nrotro!bina este produsa n ficat, iar vita!ina " deFine
un rol i!portant n sinte*a acesteia ConFinutul protro!binei poate
reflecta starea funcFionalE a ficatului 3cEderea conFinutului
protro!binei se atestE n patoloia hepaticE !ai frecvent dec9t
prelunirea ti!pului de protro!binE On ca*ul deficitului de
protro!binE testele de he!osta*E pre*intE ur!atoarele !odificari4
ti!pul de tro!boplastinE partialE activat +N.. Gi ti!pul de
protro!binE PuicQ sunt alunite, n ti!p ce ti!pul e tro!binE este
nor!al
Timpul #e protrombin EuicF: 'orma &2 secun#e
TP Quick depinde atât de capacitatea normal de sinte !epatic a
protrombinei: brino!enului: actorilor 9: 9II si G: ct i #e prezena
unei cantiti adec"ate de "itamina #. Factorii activi biologic
(factorii .. *.. .1 i 1) necesit pentru sinteza lor vitamina
2! 3eficitul de vitamina 2 poate aprea în icterul
obstructiv cu malabsorbia vitaminelor liposolubile secundar la
alterarea +orei intestinale prin anti!ioticoterapie Li Mn
Sdeficienele în diet!
EK7 Korma T 1
EK7 - Enternational Kormali%ed 7atio este raportul timpului de
protrombin la bolnav ctre timpul de protrombin la martor ridicat
la puterea EE "international sensitivity index). INR >1,5
este
sugestiv pentru afeciune hepatic grav!
Fi!rinogenul, Korma 2,0 @ 4,0 g&l
soara L L /2&02 .7& .2
12&1
17&02
$cografia abdominal e"idenia modificrile de la ni"elul
parenc!imului !epatic, semnele de !ipertensiune portal. Pentru
!epatita cronic este caracteristic ecogenitatea neomogen a
parenc!imului ficatului% dimensiunile ficatului &i splinei
normale sau majorate. 'ceast metod mai este utiliat &i
pentru screening-ul
cancerului hepatocelular.
<co!raa )oppler a sistemului portal
permite msurarea diametrului vaselor din hilul splinei dar i
stabilirea vitezei i volumului flu'ului sanguin prin vena port i
lienal prin artera hepatic!
?<)% metod util pentru evidenierea semnelor de hipertensiune
portal" varice esofagiene i gastrice gastropatie portal hipertensiv
etc! *aricele esofagiene apar în rezultatul progresrii hepatitei
cronice în ciroza hepatic!
/'aminarea radiologic baritat a esofagului i a stomacului
vi%uali%area varicelor esoagiene sau gastrice, cu sensi!ilitatea
mai micN "varice gr, EE Li EEE$.
cintigrama hepato-splenicN cu i%otopi de c
poate orienta diagnosticul de hepatit cronic prin" captare
neuniform a izotopului la nivelul ficatului maorarea dimensiunilor
ficatului posibil fon pe splin!
$omografia computerizat i rezonana magnetic nuclear
precierea dimensiunilor densitii parenchimului structurii formei
ficatului evidenierea formaiunilor de volum (tumori chisturi
abcese echinococoz lipome hemangiome hematome etc!)!
colangiopancreatografia retrograd
poate fi 6oarb7 sau
>eGi biopsia hepaticE este o procedurE inva*ivE, riscul
de co!plicaFii severe este foarte scE*ut 1/(000-10000
Nentru a fi considerat adecvat, fra!entul bioptic trebuie sE
aibE o luni!e de 20-25 !!, un dia!etru de 1,2-1,& !! Gi sE
conFinE cel puFin 11 spaFii porte co!plete
$iopsia hepaticE se efectuea*E n lipsa contraindicaFiilor4
tulburEri de coaulare, insuficienFE severE pul!onarE, cardiacE,
colanitE septicE, icter !ecanic, peritonitE, ascitE avansatE,
leuce!ii, tro!bocitopenie severE
6 permite cuantifcarea f!ro%ei hepatice prin determinarea
vite%ei unei unde elastice cu recventa joasa rodusa de o sonda
mecanica plasata direct pe tegumentul pacientului. <ite%a
acestei unde elastice care se propaga in tesutul hepatic depinde de
rigiditatea eectiva a fcatului, rigiditate care la randul ei se
corelea%a cu gradul f!ro%ei hepatice.
Fibroza în hepatita cronic i ciroz este evaluat în grade"
F9F (F9 : gradul cel mai mic)
-orespondena apro'imativ între gradele de fibroz hepatic i
rezultatele Fibro;can este urmtoarea"
+paratul evaluea*U un volu! de tesut de apro%i!ativ 100 de
ori !ai !are dec9t cel prelevat prin N$', cu luni!ea de ( c! si
dia!etrul de 1 c! Tetoda are si avanta:ul de a fi co!plet
nedureroasU, reproductibilU, iar re*ultatul este obtinut si
interpretat pe loc
nu poate fi efectuat in 4 obe*itatea !orbidU $TI7 (0, ascita,
spatii intercostale constitutional nuste sau este for!al
contraindicat = sarcina
)ibroscan & !in
?ibrotest&Actitest
ceste douU teste evaluea%U si cuantifcU f!ro%a hepaticU si
respectiv activitatea necroin+amatorie Mn hepatitele cronice.
Markerii utiliati suntC ala-2- macroglo!ulina, heptoglo!ina,
apolipoproteina 1, !iliru!ina, gG si ).
7FE presupune e'citarea mecanica a tesuturilor olosind
pulsuri acustice de scurta durata "push pulses$ la nivelul unei
regiuni anatomice e'aminate, producand unde de deormare ce se
propaga prin aceasta perpendicular pe directia de propagare al
pulsului acustic.
?rin aceasta metoda se poate aprecia elasticitatea mai
multor tipuri de tesuturi
asuratoarea se ace la 25 - 45 mm su! piele, evitand astel
capsula si regiunea su!capsulara ce au de o!icei un continut mai
crescut in tesut f!ros.