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HEPATOPATIA CRÓNICA
DRA. LUZ ELENA CASTRO V. MEDICINA INTERNA
DEFINICIÓN
El daño hepático crónico anatomo-patologicamente se manifiesta como una cirrosis hepática ◦Micro nodular (menor a 3 mm).◦Macro nodular (mayor a 3mm).
Claudicación del hígado, que se torna incapaz de
cumplir con sus funciones.
CAUSAS
Esteato hepatiti
s
OHNo OH
Hepatitis crónica (virus,
autoinmune,
fármacos)
Colestasis crónica
Criptogé- nico
Metabólicas
(hemocro-matosis, Enf. De Wilson,
déficit de a-1AT)
HEPATOPATIA CRÓNICA
CUADRO CLÍNICO
Ictericia hepatocelular.
Hipoalbuminemia (edemas y ascitis): disminuye la presión oncótica del plasma, edema con cifras menores de 2,5 g/dl.
Disminución factores de la coagulación: factores K dependientes II-VII-IX-X .
.
CUADRO CLÍNICO Disminución de la capacidad
para detoxificar a los estrógenos:
Acumulación en el varón: ◦Ginecomastia◦arañas vasculares ◦zonas vasodilatadas de color rojo
en las palmas (palmas hepáticas)◦Atrofia testicular con disminución
de la libido e impotencia. ◦Vello pubiano de características
feminoide.
HÁBITO FEMINOID
E DE CHVOSTEK
CUADRO CLÍNICO Disminución de la uremia: < 20
mg%. Disminución del colesterol.Disminución de la capacidad de
captación bacteriana de las células de Kuppffer: mayor susceptibilidad a las bacteremias y a las infecciones.
CUADRO CLÍNICO Hipoglucemia: descenso de
depósitos hepáticos de glucógeno.
Fetor hepaticus.
Vasodilatación: tendencia a la hipotensión, acción más prolongada del óxido nítrico.
CIRROSIS HEPATICAAlteración difusa e irreversible de
la arquitectura del hígado por fibrosis y nódulos de regeneración.
Reducción de la masa funcional hepática
Alteración de la vascularización intrahepática. ◦Insuficiencia hepática. ◦Hipertensión portal.
ESTRUCTURA HEPATICA NORMAL
FISIOPATOLOGÍAFibrosis hepática difusa de carácter
inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos.
Nódulos de parénquima sano o con regeneración atípica (nódulos de regeneración).
Alteración de la morfología y la funcionalidad.
FISIOPATOLOGÍA
Aumento en la producción y depósito de colágeno.
2 a 6 veces más cantidad de colágeno. La principal fuente de colágeno es la célula
ITO (normalmente almacenamiento graso de vitamina A).
Se trasforman en células tipo fibroblasto.El colágeno tipo I y III se deposita en las
paredes del lobulillo. Normalmente colageno de tipo IV.
FISIOPATOLOGÍA
Interrupción del flujo sanguíneo.
Espacio de Disse: perdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales.
Deterioro del paso de proteínas (albúmina, factores de la coagulación y lipoproteínas) entre los hepatocitos y el plasma.
FISIOPATOLOGÍAEstímulos para el
depósito de tejido fibroso:◦ TNF-alfa y beta e IL-1.◦ Factores elaborados por
las células de Kupffer: efecto estimulante sobre células ITO.
◦ Desorganización inflamatoria de la matriz extracelular trasformación de las células ITO en miofibroblastos.
FISIOPATOLOGÍALa fibrosis aparece en tres lugares:
◦Alrededor de los hepatocitos◦Espacios porta ◦Alrededor de los conductillos hepáticos.
El tejido fibroso comprime los vasos y canalículos Biliares
Obstrucción biliar: ◦ Ictericia : paso de la bilirrubina conjugada a la
sangre. ◦Retención de sales biliares: Baja absorción
de lípidos (Vitamina K) COAGULOPATIA
FISIOPATOLOGÍALa sangre de la vena porta es
rica en nutrientes. Entra a la circulación general
por los corto circuitos con los nutrientes sin metabolizar.
Elementos nitrogenados, amonio, mercaptano o fenol: INTOXICACION.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
FISIOPATOLOGÍAFactores vasoactivos : retención de líquidos en la cavidad peritoneal (ascitis) y edema de miembros inferiores
Favorecido por la disminución de albúmina y la retención de sodio.
FISIOPATOLOGÍASangre a presión en el sistema portal propicia su paso a otras vías que la derivan hacia la circulación general: cortos circuitos porto-sistémicos. ◦Várices esofágicas◦Red venosa colateral◦Hemorroides
Contracción de las células musculares lisas de las vénulas portales y de los miofibroblastos hepáticos.
Aumento de endotelina tipo 1 y 3.Aumento adrenalina, angiotensina II y vasopresina: aumenta resistencia vascular intrahepática
ETIOLOGIA ALCOHOL:
◦ Hombres: más de 60 g/dia de alcohol ◦ Mujeres: más de 30 g/dia
Mujeres: menor volumen de distribución y poca cantidad de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica.
PROCESOS VIRALES
TRASTORNOS METABOLICOS◦ Hemocromatosis
Genética Aumento crónico en la absorción del fierro. Depósitos en el hígado, páncreas, testículos, hipófisis y
corazón. Ferritina sérica elevada 1000 ug/l, Hemoglobina aumentada al doble de lo normal.
ETIOLOGIAEsteatohepatitis no alcohólica:
◦Inflamación grasa no asociada al alcohol.
Enfermedad de Wilson: ◦Hereditaria autosómica recesiva◦Metabolismo del cobre◦Degeneración de los núcleos de la
base del cerebro y presencia de anillos pigmentados café verdosos en la periferia de la córnea.
ETIOLOGIADéficit de a-1-antitripsina
◦Enzima producida por el hígado ◦ Inhibición de la tripsina y otras proteasas, ◦Acción continua de las proteasas particularmente
la elastasa de los neutrófilos. Pulmón: enfisema pulmonar.Mecanismo del daño hepático no se conoce. Déficit de transporte de la alfa-1-antritripsina
desde el RE al aparato de golgi. Oclusión canalicular. Colestasis.
ETIOLOGIATRASTORNOS BILIARESCOLANGITIS ESCLEROSANTE.
◦ Fibrosis e inflamación del sistema biliar, intra y extrahepático,
◦ Estenosis con obliteración biliar◦ Cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA◦ Mujeres 40 y 50 años de edad. ◦ Prurito como síntoma principal◦ Astenia e ictericia◦ Aumento de la FA> 600 mU/ml◦ Bilirrubina 2 a 3 mg ◦ Transaminasas 100 a 250 mU/ml◦ Anticuerpos antimicrosomales (100% de los
pacientes)
ETIOLOGIADROGAS HEPATOTÓXICASArsénicos: Tratamiento de la psoriasisVitamina A: daño hepático y
malformaciones congénitas.Cloruro de vinilo. Metotrexato.Otras: Metildopa, Nitrofurantoina,
Fenobribrato, Sulfas, Clotrimoxazol, Amiodarona, Paracetamol, Tetracloruro de carbono, Dimetilnitrosamina y Antitiroideos.
ETIOLOGIATRASTORNOS VASCULARES
◦ Trombosis de la vena porta◦ Insuficiencia cardiaca derecha◦ Sindrome de Budd-Chiari◦ Síndrome veno-oclusivo
MISCELÁNEA◦ Sarcoidosis◦ Telangiectasia hemorrágica Hereditaria
IDIOPÁTICA◦ Cirrosis criptogénica◦ Cirrosis infantil de la India
DIAGNÓSTICO DE HEPATOPATIA CRÓNICA
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
La sangre portal : NUTRIENTES absorbidos en el intestino,
Vena porta: 70% del flujo sanguíneo hepático. Arteria hepática aporta el 30% restante.
◦ Esplenomegalia◦ Várices esofagogástricas◦ Circulación colateral de la pared abdominal◦ Ascitis◦ Hemorroides◦ Hepatomegalia.
La hipertensión portal es un síndrome producido por un aumento persistente de la
presión en el sistema venoso portal .
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
Gradiente normal de presión entre V. porta y VCI < 5 mmHg.
> 5 mmHg = hipertensión portal.
>10 mmHg (aparición de várices esofágicas).
>12 mmHg (hemorragia y ascitis).
CAUSAS DE HPPREHEPÁTICA:
Trombosis de la vena porta1. Atresia congénita2. Onfalitis neonatal3. Pileflebitis (secundaria a sepsis intraperitoneal)4. Estados de hipercoagulabilidad (policitemia,
trombocitosis, anticonceptivos orales)5. Estasis (cirrosis, deshidratación grave)6. Traumatismos7. lnflamaciones vecinas (pancreatitis, enterocolitis)8. Obstrucción mecánica (tumores, adenopatías
periportales, pancreatitis)9- Trombosis de la esplénica10- Fistulas arteriovenosas
CAUSAS DE HP
HEPATICA PRESINUSOIDAL- Esquistosomiasis- Fibrosis hepática congénita- Esclerosis hepatoportal (hipertensión portal primaria)- Trastornos mieloproliferativos (enfermedad de
Hodgkin, leucemia mieloide)- Sarcoidosis y enfermedad de Gaucher- Toxicidad por arsénico- Cirrosis biliar primaria- Obstrucción sinusoidal- Degeneración grasa- Hepatitis tóxica- Enfermedad de Wilson- Cirrosis
CAUSAS DE HP
HEPATICA POSTSINUSOIDALCirrosis
◦ Nutricional (alcohólica)◦ Postnecrótica◦ Biliar secundaria
HemocromatosisHepatitis viral aguda y crónicaHepatitis alcohólicaSíndrome de Budd-Chiari (intrahepático)
◦ Enfermedad venooclusiva◦ Estados de hipercoagulabilidad (hemoglobinuria
paroxística nocturna, anticonceptivos orales)
CAUSAS DE HP CAUSAS RARAS DE HIPERTENSIÓN PORTAL
Tuberculosis Mastocitosis Hepatocarcinoma Porfirias hepáticas Transformación nodular parcial e hiperplasia nodular
regenerativa Peliosis hepática Enfermedad poliquística hepáticaEnfermedad de Rendu OslerHipervitaminosis AIntoxicación con arsénico, cobre y viniloSecundaria a drogas: busulfán, azatioprina,
mercaptopurina, clorambucilo.
CAUSAS DE HPPOST-HEPATICAS Síndrome de Budd-Chiari (extrahepático)
◦ Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava◦ Neoplasias hepáticas, renales y
suprarrenaleTraumatismos◦ Sepsis◦ Trombosis de la vena cava inferior◦ Malformación congénita de la vena cava inferior
Causas cardíacas◦ Pericarditis constrictiva◦ Insuficiencia cardíaca congestiva◦ Valvulopatía tricuspídea
Hipertensión portal por hiperflujo Fístula arteriovenosa
◦ Entre arteria hepática y vena porta◦ Esplénica◦ Mesentérica◦ Esplenomegalia masivas
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
Las venas gástricas cortas confluyen hacia las venas esofágicas: várices esofágica.
Venas periumbilicales. Sd. de Cruveilhier-Baumgarten. (venas colaterales tortuosas + soplo umbilical).
Vena hemorroidal superior rama de la porta: hemorroides en estos pacientes.
SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
VARICES ESOFAGICASVARICES GASTRICASGASTROPATIA ESPLENOMEGALIA
hiperesplenismoCIRCULACION COLATERAL
(Cabeza e meduza)ASCITISSANGRADO HEMORROIDAL
COMPLICACIONES
Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.
Traslocación bacteriana. Prevalencia 10-30%;Recurrencia tras un primer episodio de
PBE es de 75% Mortalidad 20%. En el 70% Escherichia coli, el 20% cocos
G(+), enterococos 10%.Diagnóstico: PMN igual o > 250/μl,
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
PBS: 2 o más de los siguientes◦glucosa◦proteínas > 10g/l◦LDH > LDH plasma◦Varios gérmenes en el cultivo del líquido ascítico, tinción de Gram del líquido ascítico o en ambos → Ascitis polimicrobiana.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE)
Tratamiento antibiótico empírico
Cefotaxima 2 g IV c/8 h X 5 días.
Otras alternativas: Ceftazidima, Ceftriaxona y Amoxicilina-ácido clavulánico.
Deben evitarse aminoglicósidos.
ASCITIS
Acumulación anormal ( mayor a 25 ml) de fluido en la cavidad peritoneal.
Mal pronósticoProbabilidad de sobrevida a los 5
años inferior al 50%.
FISIOPATOLOGIA DE LA ASCITIS
Hipoalbuminemia
Estasis sanguíneo en el lecho portal (estenosis fibrótica hepática).
Hipoflujo renal activación del sistema renina angiotensina aldosterona retención de sodio y de agua.
ANÁLISIS DE LA ASCITIS
Exploración física: matidez cambiante (>1500cc).
USGParacentesis: Complicaciones inferior a
1/1.000.Determinación de albúmina +
Albúmina Sérica◦ Gradiente de albúmina seroascítico
(GASA)◦ GASA > 1,1 g/dl = hipertensión portal
97% sensibilidad. ◦ GASA < 1,1 gr/dl = síndrome nefrotico,
carcinomatosis peritoneal, serositis, tuberculosis, y ascitis biliar o pancreática.
ANÁLISIS DE LA ASCITIS
Proteínas: <1,5 g/dl riesgo elevado de desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea profilaxis.
Paracentesis rápida de altos volúmenes (> 5 litros)◦ Colapso circulatorio◦ Encefalopatía ◦ Insuficiencia renal. ◦ La administración concomitante de albumina
i.v. (5-8 gramos/litros de ascitis evacuada) para minimizar complicaciones.
TRATAMIENTO ASCITISDietético: restricción de sal (2 gr)Hiponatremia dilucional (Na <120
mmol/l) restricción de líquidos a 1000 -1500 ml/d.
Farmacológico: tratamiento diurético. No administrar diuréticos a individuos
con elevación de creatinina. Ahorradores de potasio.
SINDROME HEPATORRENAL
Desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal, en ausencia de otras causas de fracaso renal.
50% de los pacientes antes de fallecer y entre el 7%-17% de los pacientes hospitalizados
Hipoperfusión renal ◦Vasoconstricción ◦Reducción en el flujo sanguíneo renal
(Vasodilatación arterial generalizada)
SINDROME HEPATORRENAL
SHR tipo I
•Creatinina al doble de su valor basal•Valor superior a 2,5 mg/dl •Descenso del 50% del FG hasta 20 ml/min en menos de 2 semanas.
•Pacientes con insuficiencia hepática grave (ictericia, encefalopatía y coagulopatía) •Sobrevida inferior a 30 días
SHR tipo II
•El deterioro de la función renal no es tan rápidamente progresivo. •Pacientes con ascitis refractaria y función hepática relativamente conservada•Pronóstico más favorable.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SHR
OJO !!!
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Varices esofágicas, várices gástricas, gastropatía, ruptura hemorroidal.
Estabilizar la paciente (vía aérea, volumen )
Endoscopía digestiva alta Tratamiento : primera línea
endoscópicos, farmacológicos , balones.
Segunda línea TIPS y cirugía.
Otros:- Vasopresina: vasocontrición esplácnica. ◦ Efectos adversos por vasocontricción de otros
territorios Escleroterapia : Sólo se utiliza en las VE y no
en las VG.Balón de Sengstaken :cuando la HDA no es
controlada por tratamiento endoscópico, fácil instalación y alta disponibidad.◦ Mala tolerabilidad y alta tasa de complicaciones
( ruptura de esófago, aspiración, deslizamiento)
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt): comunicación porto sistémica a través de la yugular, para reducir la presión portal.
PREVENCION PRIMARIAB-bloqueo no selectivo (disminuye el
GC) .Propanolol de 20 mg cada 12 horas.Objetivo: Reducción del 25% de la
FCB.Control previo de la frecuencia
cardiaca basal (FCB) y ajustar dosis cada 24-48 horas.
Riesgo de nuevo evento 80% en los próximos 2 años.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Síndrome neuropsiquiátrico , reversible , secundario al daño hepático provocado por la acumulación de sustancias toxicas, derivadas del metabolismo de sustancias nitrogenadas, específicamente de amonio.
Los síntomas mentales y neurológicos son potencialmente reversibles.
Diferentes grados de severidad e incluso producir coma.
++++ AMONIO
ASTROCITOS
NEURONAS
Gluta mina
H2O
EDEMA CEREBRA
L
FISIOPATOLOGIA DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA
Aumento neurotoxinas exógenas (amonio, mercaptanos, fenoles o sus derivados).
Imbalance de aminoácidos ◦ Aumento de los A.A.Aromáticos :
fenilalanina, tirosina, metionina, triptófano;
◦ Disminución de A.A ramificados: leucina, isoleucina, valina.
Alteraciones en los neurotransmisores◦ Neurotransmisores falsos ◦ Disminución de neurotransmisores
excitatorios : DA, NE◦ Aumento de neurotransmisores inhibitorios
como Gaba.
Aumento de la actividad del receptor de benzodiacepinas.
Alteración en la barrera hematoencefálica. La alcalosis cambia el equilibro entre NH4 y
NH3, haciendo que se acumule más el NH3 que es la forma tóxica y cruza la barrera HE.
Hipocalemia: > glutaminasa renal = más amonio.
Catabolismo proteico: formación de amonio.
FISIOPATOLOGIA DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA
CUADRO CLINICOFlapping o asterixisDisfunción neurmuscular : dificultad para
coordinar grupos musculares y cambios en el tono muscular.
Hiperreflexia Convulsiones y posturas de
descerebración.Hiperventilación.Fetor hepáticoParaparesia espástica secundaria a
desmielinización de la médula espinal.
CUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA
DIAGNOSTICO EEG: alteraciones inespecíficas. Lentificación del trazadoDe ondas alfa (8,13 ciclos/seg) pasa
a ritmos theta (5-7 ciclos/seg) y en fases avanzadas a ondas delta.
Potenciales evocados visuales o auditivos: valoran respuesta al tratamiento más que diagnóstico.
Pruebas psicométricas.
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA
Eliminar la causa y los factores desencadenantes: ◦Hemorragia digestiva◦Transgresiones dietéticas◦Estreñimiento,◦Insuficiencia renal◦Alteraciones hidroelectrolíticas◦Infecciones ◦Sedantes.
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA
Dieta pobre en proteinas 40-50 g/dia. Laxantes: evacuar restos fecales retenidos o
restos de sangre. Enemas con 2 litros de agua con 100 cc de
lactulosa. Fármacos que disminuyen la flora colónica:
◦ Lactulosa: laxante osmotic. Se desdobla, produciendos e ácido láctico que provoca acidificación en la luz intestinal. Este descenso del ph del lumen disminuye la absorción y aumenta la excreción fecal de amoniaco.
Antibióticos (neomicina): disminuye la flora intestinal. ◦ La dosis 1 g/ 6 hrs.◦ Administracion de Zinc, es un cofactor enzimatico del ciclo de
la urea que se encuentra disminuido en pacientes cirroticos y desnutridos