Upload
nadia-desi
View
30
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus hepatitis tifosa
Citation preview
BAB I
LAPORAN KASUSA. ANAMNESIS1. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Nn.FDYUmur
: 14 tahunAgama
: IslamPekerjaan
: PelajarStatus
: Belum menikahAlamat
: Wujil 6/1 Bergas, Bergas Kab. SemarangNo.RM
: 053074-2014Tanggal masuk : 13 Juni 2014Tanggal pulang : 19 Juni 2014 Kelompok pasien: JAMKESDAPasien bangsal: Teratai 2. DATA DASAR
a. Keluhan utama : Demamb. Riwayat Penyakit Sekarang :Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu, demam naik turun, demam terutama pada sore hari dan pada malam hari kadang pasien menggigil, pusing (+), mual (-), muntah(-), nafsu makan menurun tetapi tetapi dapat makan seperti biasa, pasien belum BAB sejak 5 hari yang lalu dan BAK normal.c. Riwayat Penyakit Dahulu
Maag
: disangkal Riwayat mondok
: disangkal Alergi makanan
: disangkal Riwayat Alergi /obat: disangkal
Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Pengobatan Lama : disangkal d. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat sesak nafas: disangkal
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkale. Riwayat Sosial EkonomiPasien belum menikah, belum memiliki pekerjaan dan penghasilan, sosial ekonomi kurang.f. Riwayat penggunaan obat Dirumah pasien menggunakan obat bodrex untuk penurun panas. g. Riwayat kebiasaan
Merokok (-), makan tidak teratur (+), makan diluar (kadang-kadang), minum alkohol (-), kebiasaan makan pedas (-).
h. Anamnesis sistem
1. Kepala : Pusing + , sakit kepala -
2. Mata : kabur -/- , gatal -/- , kuning -/- , sekret -/-
3. Hidung : tersumbat -, keluar darah - , keluar lendir - , gatal -
4. Telinga : penurunan pendengaran -, berdenging -, keluar sekret atau darah -
5. Mulut : bibir kering -, gusi mudah berdarah -,
6. Tenggorokan : rasa kering dan gatal -, serak -, sukar menelan -
7. Sistem respirasi : sesak -, batuk -, dahak - , nyeri dada -, mengi
8. Kardiovaskular : berdebar-debar -, nyeri dada
9. Gastrointestinal : nyeri -, mual -, sebah -, cepat kenyang - nafsu makan menurun +, diare -, sulit bab +, bab berdarah -
10. Genitourinaria : nyeri saat bak -, panas saat bak -, sulit keluar pada awal bak -, bak menetes -, warna seperti teh -, nanah -, gatal
11. Ekstremitas :nyeri sendi -, edema
B. PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan UmumSakit sedang, compos mentis
B.Status giziBB 40 kg
TB 146 cm
BMI 18,77 kg/ m2
Kesan : Status gizi normoweight
Tanda VitalTD : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C
Rumple leed: (-)
C.KulitWarna sawo matang, ikterik (-), anemis (-)
D.KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam,
E.MataKonjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)
F.MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), coated tongue (+), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)
G.LeherJVP (-), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)
H.ThoraxBentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung :
InspeksiIktus kordis tidak tampak
PalpasiIktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.
PerkusiBatas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis sinistra
AuskultasiBunyi jantung I-II murni,intensitas normal reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).
Pulmo :
InspeksiStatisNormochest, simetris
DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
PalpasiPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
PerkusiKanan Sonor
KiriSonor
AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
KiriSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
K. Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
L. Abdomen
InspeksiDinding perut sejajar dengan dinding thorax, venektasi (-), caput medusae (-)
AuskultasiBising usus (+) normal
PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi (-)
PalpasiSupel, hepar tidak teraba, bruit (-), lien tidak teraba. Nyeri tekan abdomen regio epigastrium, lumbal sinistra, umbilikus.
M.Genitourinariasekret (-), radang (-)
N.Ekstremitas
Superior dekstraPitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar ikterik (-)
Superior sinistraPitting edema (-) spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar ikterik (-)
Inferior dekstraPitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-), plantar pedis ikterik (-)
Inferior SinistraPitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-), plantar pedis ikterik (-)
C. RESUME Demam (+) sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun, panas terutama pada sore hari dan turun jika minum obat warung, BAB (-) sejak 5 hari yang lalu, mual(-), muntah (-), BAK normal.
Pasien mengaku makan tidak teratur dan tidak ada riwayat mondok dengan keluhan yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan kompos mentis, status gizi normoweight, lidah coated tongue, bising usus meningkat 10x/menit, nyeri tekan abdomen regio epigastrium, lumbal sinistra, umbilikus, tes RL (-)
D. ASSESSMENTObservasi febris suspek demam tifoid
Diagnosis differential :
Demam dengue
E. PLANNING Lab. Darah rutin
SGPT & SGOT
Uji widalF. TERAPINon farmakologi Istirahat Diet Lambung IIFarmakologi
Inf. RL 16 tpm
Inj. Ceftriakson 2x1 gram (skin test)
Parasetamol 3x1G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Pemeriksaan Laboratorium
a. Laboratorium DarahTanggal 14 Juni 2014
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 11,8 11.5-14,5 g/dl
Lekosit 4,2 5.0-11 Ribu
Eritrosit 3,99 4.0-5,4 Juta
Hematokrit 34.3 37-45 %
Trombosit 211 150-400 Ribu
MCV 86 77-91 Mikro m3
MCH 29,6 24-30 Pg
MCHC 34,4 32-36 g/dl
RDW 13,5 10-16 %
MPV 8,6 7-11 Mikro m3
Limfosit 3.5 1.5-6.5 10^3/mikroL
Monosit 0.4 0-0.8 10^3/mikroL
Eosinofil 0.0 0-0.6 10^3/mikroL
Basofil 0.0 0-0.2 %
Neutrofil 2.4 1.8-8.0 %
Limfosit% 31.0 25-40 %
Monosit % 8.6 2-8 %
Eosinofil % 0.1 2-4 %
Basofil % 0.1 0-1 %
Neutrofil % 57.2 50-70 %
PCT 0.181 0.2-0.5 %
PDW 13 10-18 %
Kimia Klinik
SGOT 105