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PLAN
� I. Rappel d’hémostase� II. Syndromes thrombotiques
A. FR et étiologiesB. Thromboses artériellesC. Thromboses veineusesD. Traitements
� III. Syndromes hémorragiquesA. SymptômesB. EtiologiesC. Attitude diagnostiqueD. Traitement
Tests de screening de la coagulation
� Hémostase primaire- TS = temps de saignement - Taux de PS
� Hémostase secondaire = coagulation- TCA = temps de céphaline activée = APTT = activete d
partiel thromboplastine time : voie endogène + voie commune : sensible à tous fact. sauf fact VII, XIII, anticoag.
- TP = temps de prothrombine ou temps de quick (INR) :voie exogène + voie commune : fact. I, II, V, VII, X
- TT = temps de thrombine : fact. I
� Fibrinolyse - Taux de produits de dégradation de la fibrine (PDF)
Particularités de l’hémostase du NN
� Taux de fact vit K dpdt, synthétisé par foie (II, VII , IX, X) diminués
� VII, IX, XI, XII : diminués� Inhibiteurs naturels de coag (prot C, prot S,AT III) : diminués� Plasminogène : 50 % du tx adulte� Activateur tissulaire du plasminogène : 63 – 75 % du tx
adulte� Fact V, VIII, fibrinogène : normal� Fact VW : augmenté� Taux plaq : nl mais hyporéactivité plaquetaire
���� À risque d’hémorragie + thrombose
A. Thrombose néonatale : facteurs de risque et étiologies
� Cathéter vasculaire> 80 % des thromboses veineuses secondaires à KT veineux central
� Diabète maternel� SFA� Insuffisance hépatique� Anticorps antiphospholipides =
anticoagulant lupique + Ac anticardiolipine : passage transplacentaire
Thrombose néonatale : facteurs de risque et étiologies : maladies congénitales
thrombogènes� Déficits primaires familliaux homozygotes ou
double hétérozygotie en inhibiteurs de la coag : protéine C et S, antithrombine III
� Déficit hétérozygote simple donne rarement thrombose néonatMAIS 20 % des NN avec thrombose ont 1 déficit hétérozygote
� Pour toute thrombose : dosage facteurs coagulation- immédiatement- à distance de la thrombose- chez les parents
Protéine C� > 160 mutations décrites
� Déficit homozygote :
- symptô : * in utero : thrombose cérébrale, ophtalmique
* purpura fulminans dans premières h de vie
* thrombose de gros vaisseaux- diagno : histoire clinique
+ taux prot C indétectable
+ déficit hétérozygote confirmé chez parents� Déficit hétérozygote :
- symptô : rarement responsable de thrombose qd autre FR associé
- diagno : bio moléculaire
Protéine S� Déficit homozygote :
- purpura fulminans à naissance- taux prot S non mesurable
� Déficit hétérozygote :pas de thrombose avant âge adulte
AT III� Déficit homozygote :
thromboses veineuses ou artérielles� Déficit hétérozygote :
- thromboses veineuses ou artérielles(ea a.coronaires et a. cérébrales)
- purpura fulminans
Autres� Plasminogène : déficit homozygote � Fact V Leiden :
- hétérozygote (risque thrombose X 7) ou homozygote (risque thrombose X 80) - Fact V activé n’est plus inactivé par prot C
� Mutation du gène de la prothrombine
Thrombose néonatale
� Veineuse : 62 % dont 22 % veines rnl� Artérielle : 34 %� Artérielle et veineuse : 4 %
�Période néonatale = période la plus à risque de l’enfance
1. Thrombose de l’aorte et des A. coeliques, mésentériques, rénales� Etio : KT artériel ombilical� Sympto :
- majorité asymptomatique ou peu de symptô- Aorte :
* ischémie des extrémités � nécrose* entérocolite nécrosante* atteinte multiviscérale avec choc
- A. rénale :* HTA � défaillance cardiaque congestive* insuffisance rénale, anurie
1. Thrombose de l’aorte et des A. coeliques, mésentériques, rénales� Diagno :
- écho-doppler mais faux négatifs + ne précise pas l’étendue- gold standard : angiographie avec produit contraste . Rarement faisable chez NN en état critique.
� Prono :- formes étendues : grave- A. rnl : HTA, atrophie rénale, IRC
2. Thrombose des artères périphériques
� Etio : KT artériel périph� Incidence thrombose influencée par :
- matériel du KT- durée- diamètre et Lg du KT- solution injectée- site artériel
� Symptô : - membre froid et pâle - pouls diminué- augmentation TRC
� 2/3 larges vx, 1/3 petits vx� Réseau antérieur (carotide) 5 X plus impliqué que
réseau post� Thrombose a. cbr majeures
� larges infarctus impliquant le cortexThrombose petites a. lenticulostriées
� petits infarctus sous-corticaux dans subst.blanche, ganglions de base, thalamus, tronc cérébral
� 20 % hémorragique
3. Thrombose artérielle cérébrale
3. Thrombose artérielle cérébrale
� Etio et FR : - maladie cardiaque : 10 %- complication périnatale : 50 %- déshydratation- maladie congénitale thrombogène : déficit
prot C, prot S, fact V Leiden- passage transplacentaire d’anticorps
antiphospholipides (Ac anticardiolipine, anticoagulant lupique) maternels
3. Thrombose artérielle cérébrale
� Symptô :- convulsions- léthargie- signes neuro focaux : < 25 %- asymptô avec hémiparésie ultérieure
(vers 4 – 8 mois de vie)
3. Thrombose artérielle cérébrale
� Diagno :- ETF : peu contributif car infarctus très périph- Scan, RMN : nombre, taille, localisation des
infarctus- AngioRMN, angiographie : présence de sténose
ou occlusion art� Pronostic :
- décès : 10 %- 2/3 des survivants : déficit neuro, E- 1/3 des survivants : normal
1. Thromboses veineuses rénales
� Parfois in utero ; 80% durant le 1er mois de vie
� Uni ou bilat (24 %)
� Souvent associé à thrombose VCI� Intéresse l’ensemble du syst vnx rénal (pas
que V. rnl principale)
1. Thromboses veineuses rénales
� Etio :- déshydratation aiguë, hypovolémie- diabète maternel- KT intravasc- polyglobulie- cardiopathie cgn cyanogène- sepsis- choc- souffrance fœtale, asphyxie périnatale- prématurité- maladie cgn thrombogène
1. Thromboses veineuses rénales
� Symptô : - gros rein sensible- hématurie, protéinurie- oligo-anurie- HTA
� Diagno : - écho-doppler
* 1ère sem : rein échogène augmenté de volume* ensuite : rein hétérogène avec perte différenciation
cortico-médullaire* long terme : cicatrice focale ou atrophie totale
- angio-RMN- Scanner
1. Thromboses veineuses rénales
� Pronostic :
- mortalité faible- risque élevé de séquelles rénales :
Atrophie rénale totale ou partielle (85 %), insuffisance rénale (20 %), HTA (25 %)
- dilatation veines collat au niveau de l’abdomen
- syndrome post-thrombotique
2. Thromboses veineuses cérébrales
� Sous-diagno chez NN stt si associé à anoxie ou convulsions
� Etio : - accouchement : chevauchement sutures �
lésions sinus cbr- asphyxie : 24 %- déshydratation aiguë- sepsis- complications périnatales (toxémie gravidique)- maladies cgn prothrombotiques : 20 %
2. Thromboses veineuses cérébrales
� Symptô : - crises convulsives focalisée ou à bascule : 70 %- léthargie- hémiparésie : < 10 %- HTIC si étendue
� Conséquences : - augmentation de la p°veineuse => hémorragies et
lésions ischémo-hémorragiques : > 50 % - hydrocéphalie communiquante quand thrombose
sinus sagittale par diminution réabsorption LCR
2. Thromboses veineuses cérébrales
� Diagno : - PL (hémorragique)- ETF + doppler- Scan (+ - contraste) : faux négatif par artéfact osseux- RMN (=le meilleur examen pour rechercher thrombose des sinus)
� Prono : - décès : 7 %- séquelles neuro (retard intellectuel, déficit moteur) : 61 %- E : 21 %- récurrence thrombose systémique ou cérébrale : 9 %
3. Thromboses veineuses des membres et thromboses caves
� Etio :- cathéter central- déshydratations- infections systémiques
� Symptô :- syndrome cave - chylothorax quand VCS + tronc
veineux innominé- gonflement, douleur, cyanose, froideur du
membre
3. Thromboses veineuses des membres et thromboses caves
� Complications :- EP : fréquence sous-estimée - Circulation collatérale cutanée- Hypertension portale : - Syndrome post-thrombotique :
incompétence valvulaire � flux veineux profond dirigé vers réseau superficiel � œdème + viabilité tissus sous-cutanés compromise
� Diagno : - écho : peu sensible- veinographie
D. Thrombose néonatale : traitement
� Pas assez d’études pour avoir recommandations spécifiques aux NN
� Anticoagulant- héparine- anticoagulants dérivés de la
coumarine� Thrombolyse� Thrombectomie
1. Anticoagulant : héparine
� Héparine non fractionnée IV : - activité antithrombine 1 : activité anti-Xa 1- clairance plus rapide vu + large vol de
distribution � nécessite augmentation dose- nécessite accès veineux + monito fréquent de
APTT- effets secondaires : * hémorragie
* thrombocytopénie* ostéoporose ?
1. Anticoagulant : héparine
� HBPM SC :- activité antithrombine 1 : anti-Xa 3 – 5
- clairance plus rapide vu + large volume de distribution - avantages: * moins de monito
* SC
- effets secondaires : * hémorragie moindre* ostéopénie moindre
� Pour les 2 :- CI : ano préexistante de la coag
hémorragie récente du SNC
…- antidote : protamine
Anticoagulant dérivés de la coumarine
� Méca : Warfarine = antagoniste de vit K � Problématique de warfarine chez NN :
- AA � résistance AM � grande sensibilité
- uniquement comprimés- monito fréquent de INR
� endommagement des accès veineux- pas d’information sur sécurité d’utilisation chez NN
(info existe à partir de 3 mois)
� doit être évité en période néonatale� Effets secondaires : hémorragie � R/ vit K
2. Thrombolyse� Conditions : - caillot frais < 3 – 5 j
- plasminogène� Urokinase et streptokinase : systémique � tPA : + fibrine spécifique� Effets secondaires :
hémorragie ea IC � R/ cryoprécipité, plasma frais congelé
� Précautions d’uti : - ETF : exclure thrombose, hémorragie pré-existante (= CI)- screening coag
� Pas d’étude contrôlée en pédiatrie + risque majeur d’hémorragie� réservé aux NN avec risque vital pour 1 membre ou 1 organe
Thrombose néonatale : traitement
3. Thrombectomie :Rarement utilisé si - échec thrombolyse- atteinte majeure d’un organe ou d’un
membre4. Déficit prot C : traitement substitutif
en prot C activée recombinante à vie
E. En pratique …
� Que doser en cas de thrombose néonatale?
� Cofo, CRPProt C, prot S, AT IIITCA, TTPlasminogèneFact V LeydenAnticorps antiphospholipides
� Ces facteurs sont à doser immédiatement, à distance et chez les 2 parents
A. Syndromes hémorragiques : symptômes
� Hémorragies externes : purpura, hématome cutanéomuqueux, hémorragie ombilicale, céphalhématome, hématome du cuir chevelu
� Hémorragies internes : - Extériorisée :
* ORL: épistaxis* Digestive : méléna, rectorrragie, hématémèse* Pulmonaire * Hématurie
- Non extériorisée :* intra-crânienne* intra-abdo : hématome sous-capsulaire du foie,hématome rate* enfant tachycarde, marbré, pâle, état de choc
� Saignement facile au point de ponction
B. Syndromes hémorragiques : étiologies
1. Déficit des facteurs vit K-dépendant
2. CIVD3. Anomalie congénitale de coagulation
4. Anomalie des plaquettes5. Oesogastroduodénite
6. Hémorragie intraventriculaire du préma7. Trauma obstétrical
8. Inconnue
1. Déficit des fact vit K-dpdts (fact II, VII, IX, X, prot C)
� Maladie hémorragique du NN = VKDB (vitamin K deficiency bleeding)
� Carence par malabsorption des graisses :ictère cholestatique du NN R/ Vit K IV ou Vit K hydrosoluble po
� Alimentation parentérale non supplémentée
� Insuffisance hépato-cellulaire : déficit non compensé par Vit K IV
VKDB : forme précoce
� Dans 24 premières h de vie
� Rare mais souvent sévère� Plus fréquent dans population africaine
� Etio : médication maternelle - antiE
- antibiotiques- antituberculeux (rifampicine, isoniazide)
- anti vit K
VKDB : forme classique� Première semaine de vie (apparition entre 2
et 5 ième j)� Etio : AM sans supplément vit K� Sympto : - Hémorragies * dig
* ombilicale* cut* intracrâ
- Céphalhématome- Hématome du cuir chevelu
VKDB : forme tardive� Entre 2 et 8 ième sem de vie� Grave car fréquement hémorragies
intracrâniennes� Etio : AM sans supplément vit K
VKDB : R/� Préventif : vit K à naissance + pendant
allaitement� Curatif :
- compenser anémie liée àhémorragies : TF°
- restaurer l’hémostase : vit K IV ou SC, plasma frais congelé, fact IX
2. CIVD : circonstances de survenue
� anoxie néonatale� acidose� choc (surtout méningococcémie)� lésion endothéliale� hypothermie� infection (ea strepto B)� détresse respiratoire sévère� toxémie maternelle� entérocolite nécrosante� aspiration méconiale� virose cgn (CMV, herpes simplex)� érythroblastose fœtale� MMH
2. CIVD� Symptô :
- syndrome hémorragique : purpura, saignement points ponction et d’incision, épistaxis, écchymoses
- nécrose tissulaire � Bio : - thrombopénie
- chute fact II, V, VIII, XIII- chute fibrinogène- augmentation PDF et Ddimère- schizocytes- augmentation TT et TP
MAIS diagno biologique parfois difficile en période néonatale
2. CIVD : traitement
� Etiologique � Si hémorragie :
- TF°PS - cryoprécipité- plasma frais congelé
� Si pas de contrôle hémorragie avec 1 et 2 : héparine IV continu pour éviter consommation
� Concentré AT III ou prot C
3. Anomalies congénitales de la coagulation
�Récessif lié au sexe : hémophilie �Dominant : VW�AR portant sur différents fact :
V, VII, X, XII, XIII, fibrinogène
Hémophilie A (fact VIII) et B (fact IX)
� Physiopathologie : diminution taux de fact ou prot dysfonctionnelle� retardement formation du caillot
+ caillot friable + réapparition saignement durant la lyse physiologique ou
avec 1 trauma minime� Sympto :
- période néonat dans 15 à 33 % cas : * saignement au point de ponction* circoncision* hémorragie intra-crânienne post-dystocie
- hémorragies peuvent survenir chez le fœtus
Hémophilie A (fact VIII) et B (en fact IX)
� Labo : - augmentation APTT- tests spécifiques
MAIS ! à naissance* fact VIII augmenté donc
déficit léger non diagno* fact IX bas
� Génétique : bras long chromosome X
Maladie de VW� Fact VW = glycoprotéine multimérique
synthétisée par plaq et endothélium� Type 1 : diminué � pas de symptô néonatal
Type 2 : anomalie qualitative, parfois associé à thrombopénie � parfois diagno en période néonataleType 3 : prot absente� sgnt cutanéo-muqueux + profonds
� Diagno : prolongement isolé de APTT
Autres déficits en facteurde coagulation
� Rares� Symptô : saignement tissus mous, cordon ombilical, intra-crâ� Déficit en Fact VII� Déficit en Fact X� Déficit en fibrinogène :
- afibrinogénémie congénitale- dysfibrogénémie
� Déficit en fact XIII : - hémostase non maintenue donc hémorragie différée- Retard de chute du cordon ombilical > 4 sem
4. 1.Anomalies quantitativesdes plaquettes : thrombopénie
� Définition : plaq < 150 000/mm3� Sympto : purpura + - hémorragie viscérale� Thrombopénie néonatale
- isolée* diminution production* séquestration dans rate ou autre organe* augmentation destruction
- associée à d’autres facteurs déficitaires* Insuffisance hépato-cellulaire sévère :
atteinte successive fact VII, II, V, I* CIVD
Thrombopénie néonatale isolée : étiologies
� infections � immunologiques
* auto-immune * allo-immune
� congénitale� toxiques
Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : infections
� Foetopathie + infection néonat � Infections virales cgn : Rubéole, CMV� Protozoaires : toxo cgn� Syphilis� Infections bactériennes (stt Gram nég),
entérocolite nécrosante
Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : immunologiques
� Symptô précoces. Guérison en 2 – 4 mois
� Auto-immune : - PTI maternel : auto-acps anti-plaq maternelles
attaquent ag MATERNEL porté par plaq foet- risque moins sévère d’hémorr qu’allo-immune- taux plaquettes mat : normal ou diminué- R/ * corticoïdes prénatal à mère
* Ig IV, corticoïdes à NN
Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : immunologiques
� Allo-immune : - acps maternels attaquent ag FŒTAL venant du
père- symptô :
* NN bien portant avec pétéchies + purpura généralisé dès 1ers j de vie
* hémorragies intra-crâniennes pré et néonatales- taux plaquettes mat : normal- R/ : * Ig IV prénatal à mère
* césarienne* TF°PS compatibles avec la mère au NN
Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : congénitales
� Thrombopénie améga-caryocytaire cgn� TAR : Thrombocytopénie – absence de radius
� WAS : Wiskott-Aldrich syndrome : lié à l’X.
Thrombocytopénie, eczéma, déficit immunitaire
� Kasabach-Merritt : * hémangiome géant �CIVL� thrombopénie + hypofibrinogénémie
* souvent bien visible mais parfois rétropéritonéal ou intra-abdo
* malfo artério-veineuse � défaillance cardiaque
Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : toxiques
� médication maternelle
- quinine- diurétiques thiazidiques
4. 2. Anomalies qualitativesdes plaquettes
� Acquise : médications : AAS, AINS, valproate, hautes doses de pénicilline
� Congénital : - pétéchies et purpura rapidement après naiss
surtout si VB- Syndrome de Bernard-Soulier
= déficit en récepteur GP Ib - Maladie de Glanzmann
= déficit en récepteur GP II b / III a - Déficience en granules intra-cytoplasmique- R/ DDAVP IV
5. Oesogastroduodénites
� Symptô : hématémèse, méléna, accès cyanose, agitation
� Hypothèses étiologiques :- hypergastrinémie néonatale- stress néonatal- infection
- trauma- prise médic
6. Hémorragies intra-ventriculaires du prématuré
� Prématurité :- fluctuation flux sg cbr- augm fragilité vx- destruction oxydative de l’endothélium- perturbation hémostase
� Symptô : convulsions, irritabilité, trémulations, apnées, HTIC� Diagno : ETF + IRM� Prono : - bon si hémorragie isolée, sans étio
- mauvais si hémorragie thalamique associée- évo vers dilatation ventriculaire ou hydrocéphalie
7. Traumatisme obstétrical
� Hémorragies sous-durales : - sus-tentorielles : convulsions, troubles tonus, mydriase homo-latérale- fosse postérieure : HTIC + irrrégularité respi, apnées- Prono : * bon si hémorragie mineure et localisée
* mvs si lésions rapidement progressives avec signes cliniques de compression du tronc (bradyc)
� Hémorragies intra-ventriculaires
En pratique…
� Que doser en cas d’hémorragie néonatale?� Chez l’enfant :
CofoTP, TCA, APTTFibrinogèneDdimèresFact VWPFA
� Si hypoplaquetose chez bébé : chercher immunisation :prélever 1 tube EDTA chez enfant + 1 tube EDTA et 1 tube sérum chez les 2 parents (envoi extérieur)