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Hemorragia Pulmonar
Dra. Gema Pérez A.
Becada de Pediatría
Agosto de 2011
Definición
Secreciones sanguinolentas endotraqueales,asociadas a 2 de las siguientes hechos:
Deterioro clínico
Aumento de los requerimientos de O2 o del soporteventilatorio.
Caída del hematocrito 10%
Cambios radiológicos compatibles.
Desde el punto de vista anatomopatológico sedefine como la presencia de glóbulos rojos en losalvéolos y/o espacios intersticiales.
Epidemiología
Complicación de baja frecuencia, pero altaletalidad, no exclusiva de RNPT.
Incidencia de HP clínicamente evidente estimada en1-12 por cada 1000 nacidos vivos.
0,8-1,2% en RNPT
Incidencia en aumento con el uso de surfactante(12% en <1500g y 10% en <1000g).
Alta incidencia en anatomía patológica, 55-84% delas autopsias.
Letalidad entre 30-60%.
Factores de riesgo
Menor peso
Menor edad gestacional
Cardiopatía congénita DAP
RCIU
Daño agudo del SNC asfixia
SDR EMH y uso de ECMO
Factores de riesgo
Uso de surfactante (sintético)
Infección
Alteración de la coagulación
Hidrops
Embolia pulmonar
Etiopatogenia HP edema pulmonar hemorrágico.
Mecanismo incierto, se proponen:
Falla aguda del ventrículo izquierdo, daño endotelial yedema cerebral (ej. asfixia).
B. Daño del endotelio de la microvasculatura alveolar(ej. sepsis).
C. Aumento de la presión de filtración capilar (ej.hidrops).
Ductus hemodinámicamente significativo con hiperflujopulmonar.
Infección por gram (-).
Neurogénico: 2ario a HIC grado III y IV.
Fístula arteriovenosa pulmonar
Etiopatogenia: DAP
↑ del flujo ductal posterior a la caída de presión
vascular pulmonar se asocia con hemorragia precoz(<72 hrs).
Uso adecuado de PEEP con gradual evita
cáída.
El riesgo no se previene con el uso profiláctico deindometacina.
El uso terapéutico de indometacina o ibuprofeno siestá documentado.
Etiopatogenia: infección por Gram (-)
Causa más citada previa al uso de surfactante.
Diagnóstico anatomo-patológico frecuente.
Presentación en > 72 hrs.
Etiopatogenia: Neurológico
Alta asociación en anatomía patológica entre lesiones del SNC y HP.
Asociación causal descrita en lactantes, niños y adultos.
Etiopatogenia: Surfactante
Tras su introducción como parte del manejo deEMH se apreció un aumento de casos de HP, motivopor el cual se realizaron múltiples estudios.
En ellos se comprobó un aumento de incidenciaclínica de hemorragia pulmonar con incidenciaanatomopatológica estable (60%).
1. Braun KR, Davidson KM, Henry M, Nielsen HB. Severe pulmonary hemorrhage in thepremature newborn infant: analysis of presurfactant and surfactant eras. Biol Neonate1999; 75: 18-30.
2. Pandit P, Dunn M, Colucci E. Surfactant therapy with respiratory deterioration due topulmonary hemorrhage. Pediatrics 1995; 95: 32-6.
3. Berger TM, Allred EN, Van Marter LJ. Antecedents of clinically significant pulmonary hemorrhage among newborn infants. Journal of Perinatology 2000; 5: 295-300.
Etiopatogenia: Surfactante
Survival effect antes de la introducción del
surfactante los niños morían sin que diera tiempo ala manifestación clínica de la hemorragia pulmonar,pero tras la introducción del surfactante aumentó lasupervivencia de estos niños dando tiempo a suaparición.
Por todo ello y en base a los últimos estudios esdudosa la relación entre la administración desurfactante y la aparición de hemorragia pulmonar.
Raju T, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a
metaanalysis. J Pediatr 1993; 123: 603-10.
Manejo
VM con PEEP alto.
Ecocardio DAP, función sistólica y diastólica
miocárdica.
Cierre farmacológico del DAP.
Estabilización hemodinámica.
Estimular inotropismo con dobutamina (dopamina hipotensión arterial.
ATB cobertura Gram (-) intrahospitalario.
Manejo
Evaluación de la coagulación Uso de plasma
cauteloso.
Corrección de la acidosis.
Usar surfactante natural exógeno si el deterioro ventilatorio es significativo.
Uso de adrenalina endotraqueal en HP masiva.
1) Manual of Neonatal Care. Cloherty et al, Fith edition, 2004. Pulmonary Hemorrage, pg. 385-388.
2) Intensive Care of the Fetus and Neonate. Spitzer A, Second edition, 2005.
Pronóstico
Grave por alta mortalidad 60%.
Sobrevivientes desarrollan complicaciones como: HIV y Daño pulmonar crónico severo.
Gracias por su atención…