KASUS UJIANHEMOROID EKSTERNA KRONIKHIPERTENSI GRADE I

PTERIGIUM STADIUM II OCULI SINISTRADiajukan untuk

Memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah

RSUD Kota Semarang

Disusun oleh:

Zakiyyatul Fitri

01.208.5813

Penguji:

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RSUD KOTA SEMARANG

2013LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang periode September- November 2013.

Nama

: Zakiyyatul FitriNIM

: 01.208.5813Judul

: Kasus Ujian Pasien dengan Hemoroid Eksterna Kronik, Hipertensi

Grade I, Pterigium Stadium II Oculi SinistraBagian

: Ilmu Penyakit Bedah

Kepaniteraan Klinik: RSUD Kota Semarang

Pembimbing

: dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.B

Semarang, 24 Oktober 2013Telah diajukan dan disahkan oleh

Penguji,

dr. Radian Tunjung Baroto, Msi.Med, Sp.BA. Identitas PasienNama

: Tn. SUmur

: 40 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Pekerjaan: BuruhAlamat

: Karangsari Tanggungharjo Grobongan Jawa TengahNo. RM: 26.90.95Bangsal : Prabu Kresna

Status

: JamkesmasTgl masuk: 20 Oktober 2013

B. Anamnesa (Autoanamnesa dan Alloanamnesa pada tanggal 22 Oktober 2013) Keluhan Utama

Keluar benjolan dari anus Keluhan Tambahan

Nyeri saat BABMata kiri mengganjal ketika menutup mata Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari anus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Benjolan pertama kali keluar saat pasien buang air besar. Pasien mengatakan benjolan kira-kira berukuran sepanjang 2 ruas jari pasien dan terasa mengganggu. Benjolan tidak dapat masuk sendiri secara spontan, namun benjolan tersebut dapat dimasukan dengan menggunakan jari tangan pasien. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit benjolan keluar saat pasien duduk dan tidak dapat dimasukan kembali sehingga pasien merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien mengeluh nyeri saat BAB dan panas disekitar anus, kadang-kadang gatal disekitar anus. BAB keluar darah merah segar menetes diakhir BAB (-), feses terdapat darah merah segar berbentuk garis (-), BAB berwarna hitam (-), BAB bercampur dengan lendir (-).

Pasien tidak mengeluh mual atau muntah. Nyeri didaerah perut (-) dan perut kembung (-). Pasien mengeluh sulit BAB dan saat ini belum BAB selama 3 hari, namun pasien masih bisa kentut. Sebelumnya pasien memiliki riwayat BAB yang tidak teratur, dalam seminggu terakhir sebelum masuk masuk rumah sakit pasien hanya BAB 2 kali. Kebiasaan buang air besar dengan menggunakan WC jongkok dan sering kali berlama-lama jongkok di toilet.

Pasien bekerja sebagai tukang bangunan dan sering mengangkat material-material bangunan yang berat. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun, maupun BAB bercampur dengan darah berwarna merah segar. BAB berbentuk seperti kotoran kambing (-), nyeri pada perut bagian pusar (-), diare (-).

Pasien mengeluh mata sebelah kiri terasa mengganjal jika berkedip dan menutup mata. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien merasa sering gatal pada mata kiri dan terkadang mata mernjadi merah. Keluhan ini muncul terutama saat pasien terkena debu dan angin. Pasien bekerja sebagai tukang bangunan dan tidak pernah menggunakan pelindung mata saat bekerja. Riwayat trauma pada mata sebelumnya disangkal.

Pasien belum pernah berobat sebelumnya untuk mengurangi keluhan nya. Pasien merupakan perokok aktif sejak usia remaja, konsumsi alkohol (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan yang sama sebelumnya: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti

ini sebelumnya.

Riwayat darah tinggi

: disangkal

Riwayat kenicng manis

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat Maag

: disangkal

Riwayat sesak nafas mengi

: disangkal

Riwayat Alergi obat

: disangkal

Riwayat Batuk lama

: disangkal

Riwayat Sakit Kuning

: disangkal

:

Riwayat Nyeri dada

: disangkal Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : disangkal

Riwayat Darah tinggi

: Ibu kandung pasien menderita darah tinggi.Riwayat Kencing manis

: disangkal

Riwayat Sesak nafas mengi

: disangkal

Riwayat Batuk lama pada keluarga: disangkal

Riwayat Sakit kuning

: disangkal Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan makan dan minumPasien makan teratur 3 kali dalam sehari. Pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan. Konsumsi sayuran dan buah-buahan hanya 1-2 kali dalam seminggu. Pasien minum air putih > 8 gelas per hari. Kebiasaan Olah ragaDalam keseharian pasien tidak pernah berolah raga.

Kebiasaan merokok dan alkoholPasien merupakan perokok aktif sejak usia remaja ( selama 13 tahun), dalam sehari pasien menghabiskan 1-2 bungkus rokok. Riwayat alkohol (-) Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anaknya. Pasien bekerja sebagai tukang bangunan, biaya kehidupan sehari-hari ditanggung oleh pasien. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamkesmas.C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :

KU

: Tampak Sakit Ringan, Kooperatif

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 E4M6V5Tanda Vital :

BP = 150/100 mmHg

HR= 84 x/menit

RR= 19 x/menit

T= 36,1 oC

BMI

BB= 54 Kg

TB= 160 cm

BMI= BB/ TB2 = 54 kg/ (1,6)2 m2 = 21,6 (Normoweight)

Kesan :

Hipertensi Grade I (JNC VII)

Kepala : mesocephal (+) alopecia (-)

Mata

:

PemeriksaanOculi

DextraSinistra

ConjungtivaHiperemis (-)

Anemis (-)Hiperemis (-)

Anemis (-)

CorneaArcus Senilis (-)

Edema (-)

Sikatrik (-)

Arcus Senilis (-)

Edema (-)

Sikatrik (-)Permukaan bagian nasal ditutupi membran berbentuk segitiga dengan puncak melewati limbus namun belum mencapai setengah jarak antara limbus dengan pupil.

PupilBentuk Bulat Diameter 3,0 mm

Reflek pupil direct (-)Reflek pupil indirect (+)Bentuk Bulat Diameter 3.0 mm

Reflek pupil direct (+)Reflek pupil indirect (+)

LensaJernihJernih

Visus6/606/60

Pterigium Stadium II

Kesan

: Pterigium Stadium II Oculi SinistraHidung : simetris, discharge (-) napas cuping hidung (-)

Telinga : bentuk normal, discharge (-)

Mulut

: sianosis (-) bibir kering (-)

Tenggorokan: hiperemis (-), nyeri telan (-)

Leher

: deviasi trakhea (-) limfadenopati (-)

Kesan

: NORMAL

Paru-paruJantungAbdomen

InspeksiHiperpigmentasi (-), hemithorax D = S, ICS normal, diameter AP < LL, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-)Iktus kordis tak tampakSimetris D = S, sikatrik (-), striae (-), skuama (-) pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)

PalpasiNyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran ICS (-), stem fremitus D = SIktus kordis teraba di ICS 5 lin. Midclavicula sinistra 2 cm ke medial, iktus cordis melebar (-), thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Hepar, lien dan ginjal tidak teraba, massa abdomen (-), nyeri abdomen (+) di regio inguinalis dextra

PerkusiSonor D = SBatas jantung kanan : ICS V sternal line dextra, Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra 2cm ke medial , batas atas jantung : ICS II parasternal line dextra.Pinggang jantung : ICS III linea strenalis sinistraTimpani

AuskultasiSuara nafas dasar vesikuler (+/+), Rhonki basar kasar (-/-), Wheezing (-/-)BJ I dan II reguler, suara tambahan (-)Bising usus (+) normal

KesanNORMAL

EkstremitasEkstremitasSuperiorInferior

InspeksiIkterik- / -- / -

Oedem- / -- / -

Pelebaran vena- /-- / -

PalpasiAkral dingin- / -- / -

Reflek fisiologis+ / ++ / +

Kesan NORMAL

Regio Genitalia Eksterna Inspeksi: Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran scrotum Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba masa, testis teraba normalPemeriksaan Kelenjar Getah Bening Regional:

Palpasi

: Pembesaran kelenjar getah bening Axilla (-), Supraclavicula (-),

Infraclavicula (-), regio coli (-), Inguinal (-), poplitea (-)

Status Lokalis : Regio AnoperinealPemetaan : Inspeksi: Regio

: Anoperineal di daerah anal verge pada jam 11, 2 dan 5 Tampak benjolan: Multilobuler Bentuk

: Oval Permukaan

: Berupa kulit, Rata Warna

: Merah kebiruan Batas

: Tegas Tanda radang

: (-) Discharge

: (-) Venektasi

: (+) Retraksi

: (-) Pungta

: (-) Dimpling

: (-) External opening fistula (-), Fissura anus (-), Massa tumor (-), skin tag (-) Palpasi: Jumlah benjolan: Tiga buah Bentuk

: Bulat oval Ukuran

: I. 2 x 1.5 x 1 cm3

II. 1.5 x 1 x1 cm3

III.1 x 0.5 x 0.5 cm3 Batas

: Tegas Konsistensi

: Kenyal Permukaan

: Berupa kulit, Rata Suhu

: Sama dengan kulit sekitar Nyeri tekan

: (+) Mobile

: (-) Bertangkai

: (-) Indurasi

: (+) Fluktuasi

: (-) Pulsasi

: (-) Bruit

: (-) Kompresibel

: (+) Distensi

: (-) Reponable

: (+) Rectal Toucher /RT

: Tonus sfingter ani baik Mukosa rectum tidak licin Ampula rekti tidak kolaps Massa (-) Nyeri tekan (+) pada jam 11, 2 dan 5 Prostat tidak membesar (ukuran laterolateral 3 cm), Pole atas dapat diraba, Sulcus medianus cekung, Konsistensi kenyal, Permukaan licin, Nodul (-), Nyeri tekan (-) Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir(-)D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah (tanggal 20 Oktober 2013)

PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Hematologi

Hemoglobin14.9g/dl14-18

Hematokrit43.40%33-45

Leukosit9.5Ribu/uL4,0-10,8

Trombosit333Ribu/uL150-440

Golongan DarahO

Kimia

GDS89mg/dl70-115

KESAN

: NORMAL Laboratorium darah (tanggal 22 Oktober 2013)PemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Hematologi

Hemoglobin14.0g/dl14-18

Hematokrit40.30%33-45

Leukosit9.0Ribu/uL4,0-10,8

Trombosit295Ribu/uL150-440

Masa Perdarahan02 min 30 sec1-3

Masa Pembekuan09 min 10 sec3-15

Kimia

GDS103mg/dl70-115

Ureum17.1mg/dl15,0-43,0

Creatinin0.9mg/dl0,7-1,1

SGOT20U/L< 31

SGPT19U/L< 31

Natrium141.0mmol/L134.0-147.0

Kalium3.50mmol/L3.50-5.20

Calsium1.26mmol/L1.12-1.32

Imunoserologi

Kualitatif HbsAgNegatifNegatif

KESAN

: NORMAL Pemeriksaan Radiologi : Hasil X Foto Thorak PA

Cor

: CTR < 50, Bentuk dan Letak normal

Pulmo

: Corakan bronkovaskuler normal

Tak tampak bercak

Diafragma dan sinus costrofrenikus kanan dan kiri baik

Kesan

:

Cor : Normal

Pulmo : Tak tampak kelainan

Pemeriksaan EKG

1. Irama : Reguler

2. Frekuensi : 85 x/menit

3. PR interval : 160 ms

4. P wave: Normal

5. Kompleks QRS : Normal

6. T wave : Normal

KESAN : Normo Sinus RhitmE. Resume

Seorang pasien laki-laki usia 40 tahun datang dengan keluhan keluar benjolan pada anus saat buang air besar 5 hari SMRS. Awalnya benjolan dapat dimasukan dengan jari, namun 2 hari SMRS benjolan tidak dapat dimasukan kembali. Benjolan terasa nyeri, nyeri saat BAB (+), gatal pada anus (+). Dari pemeriksaan fisik diregio anoperineal pada daerah anal verge didapatkan benjolan multilobuler, bentuk oval, dengan permukaan kulit, ukuran terbesar 2 x 1.5 x 1 cm3 dan ukuran terkecil 1x 0.5 x 0.5 cm3, berbatas tegas, warna merah kebiruan, venektasi (+), nyeri tekan (+). Hasil pemeriksaan rectal toucher didapatnya mukosa rektum tidak licin (+), nyeri tekan pada jam 11, 2 dan jam 5. Pasien mengeluh mata kiri mengganjal saat berkedip dan menutup mata 1 tahun SMRS, pada pemeriksaan didapatkan pada oculi sinitra permukaan cornea bagian nasal ditutupi membran berbentuk segitiga dengan puncak melewati limbus namun belum mencapai setengah jarak antara limbus dengan pupil.F. Diagnosis Kerja

1. Hemoroid Eksterna Kronik2. Hipertensi grade I

3. Pterigium Stadium II Oculi Sinistra

G. Diagnosis Banding

Hemoroid Eksterna Kronik Hemoroid Interna grade III Prolaps rekti

Polip recti

Fissura ani

Ca ColorectalPterigium Stadium II Oculi Sinistra

Pseudopterigium

H. TerapiHemoroid Eksterna Kronik

Informed consent : Edukasi mengenai penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan, komplikasi yang mungkin terjadi, biaya, evaluasi dan monitoring, faktor risiko dan prognosis.

1. Pre-Operatif Non farmakologi: Tirah baring dan kompres lokal, rendam duduk dengan cairan hangat, Diet tinggi serat, Minum banyak air putih Farmakologi

: Infus RL 20 tpm

Inj. Ketorolac 3x 1 amp Cephadroxil 2 x 500 mg p.o2. Operatif

: Hemoroidektomi

Hipertensi Grade I (JNC VII) Non-farmakologi: Diet rendah garam, menghentikan merokok Farmakologi

: Captopril 2 x 12,5 mg p.oPterigium Stadium II Oculi Dextra Non operatif

: Memakai pelindung mata jika aktifitas diluar rumah, Lubrikan (Air mata buatan) Operatif

: EktirpasiI. KomplikasiTrombosis

Infeksi

J. Prognostik

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanationam: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam