HEMOPTISISHEMOPTISISShandra Murcia SanchezShandra Murcia Sanchez

MIR MFYCMIR MFYC

6 0ctubre 20106 0ctubre 2010

Emisión de sangre con la tos, Emisión de sangre con la tos, procedente del tracto respiratorio a procedente del tracto respiratorio a nivel subglótico.nivel subglótico.

Esputos hemoptoicos > H. masiva Esputos hemoptoicos > H. masiva

CLASIFICACION: CLASIFICACION:

LEVE: menos 30 ml/24 hLEVE: menos 30 ml/24 h

MODERADA: 30-150 ml/24 hMODERADA: 30-150 ml/24 h

GRAVE: + de 150 ml/24 hGRAVE: + de 150 ml/24 h

MASIVA: MASIVA:

+ de 400-600 ml/24 h o + de 100 ml/h+ de 400-600 ml/24 h o + de 100 ml/h

HEMOPTISIS AMENAZANTE:HEMOPTISIS AMENAZANTE:

Riesgo vital inmediatoRiesgo vital inmediato

Factores determinantes:Factores determinantes:

Volumen total en un periodo de Volumen total en un periodo de tiempotiempo

Velocidad Velocidad

Función respiratoria previa Función respiratoria previa

Ante sospecha de hemoptisis.Ante sospecha de hemoptisis.

< Confirmar< Confirmar

< Cuantificar < Cuantificar

< Aproximación etiológica< Aproximación etiológica

< Tratamiento< Tratamiento

En hemoptisis masiva: - Permeabilidadde la vía aérea - Prevenirla asfixia y controlarel sangrado - Objetivo 2º: lugar y causa del sangrado

Confirmar . ¿ De dónde procede?Confirmar . ¿ De dónde procede?

Aclarar si es hemoptisis , sangrado Aclarar si es hemoptisis , sangrado de origen ORL o digestivo .de origen ORL o digestivo .

Sangre de tracto GI alto > Sangre de tracto GI alto > aspirada y eliminada por la tos aspirada y eliminada por la tos

Sangre de los pulmones > Sangre de los pulmones > deglutida y vomitada. deglutida y vomitada.

HEMOPTISISHEMOPTISIS SANGRADO SANGRADO ORLORL

HEMATEMESISHEMATEMESIS

ANTECEDENTESANTECEDENTES ENF`. PULMONARENF`. PULMONAR ORLORL AINES / AINES / GASTROPATIAGASTROPATIA

MECANISMOMECANISMO TOSTOS TOS . EPISTAXISTOS . EPISTAXIS VOMITOVOMITO

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS ROJA BRILLANTE ROJA BRILLANTE + SALIVA+ SALIVA

ROJA BRILLANTE + ROJA BRILLANTE + SALIVA SALIVA

ROJA MATE O POSOS ROJA MATE O POSOS CAFÉ, CON RESTOS CAFÉ, CON RESTOS ALIMENTOSALIMENTOS

CORTEJO CORTEJO SINTOMATICOSINTOMATICO

TOS , FIEBRE, TOS , FIEBRE, DOLOR COSTALDOLOR COSTAL

SENSACION CESENSACION CEPRURITOPRURITO

DOLOR ABDOMINALDOLOR ABDOMINALPIROSIS, NAUSEAS , PIROSIS, NAUSEAS , VOMITOS.VOMITOS.

REACCION ACIDO REACCION ACIDO BASEBASE

BASICABASICA BASICABASICA ACIDAACIDA

ANEMIZACIÓNANEMIZACIÓN RARARARA RARARARA FRECUENTEFRECUENTE

MELENASMELENAS NONO NONO CON FRECUENCIA CON FRECUENCIA

CONFIRMACIONCONFIRMACION FBCFBC RINOSCOPIA RINOSCOPIA POSTERIOR Y POSTERIOR Y LARINGOSCOPIA LARINGOSCOPIA INDIRECTAINDIRECTA

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

EtiologiaEtiologia

INFECCIOSAS:INFECCIOSAS: Bronquitis aguda/crónica, bronquiectasias, neumonia, TBC, Bronquitis aguda/crónica, bronquiectasias, neumonia, TBC, absceso pulmonar, micetoma.absceso pulmonar, micetoma.

NEOPLASIAS:NEOPLASIAS: tumor primaria pulmón , mtx tumor primaria pulmón , mtx

ENF. C-V:ENF. C-V: tromboembolismo, malf. a-v, HTTP, sd. Vena cava superior, fallo tromboembolismo, malf. a-v, HTTP, sd. Vena cava superior, fallo VD, estenosis mitral .VD, estenosis mitral .

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS:ALTERACIONES HEMATOLOGICAS: coagulopatias, CID, trombopenia. coagulopatias, CID, trombopenia.

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS,VASCULITISALTERACIONES INMUNOLOGICAS,VASCULITIS: Enf. Churg-Strauss. : Enf. Churg-Strauss. LES. Hemorragia alveolar ( Wegener , Goodspasture) , Scholein-HenochLES. Hemorragia alveolar ( Wegener , Goodspasture) , Scholein-Henoch

OTROS:OTROS: Traumatismos, CE, iatrogénicas( broncoscopia, cateterismo…), Traumatismos, CE, iatrogénicas( broncoscopia, cateterismo…), cocaina inhalada. cocaina inhalada.

IDIOPÁTICAS ( 10-15%)IDIOPÁTICAS ( 10-15%)

Diagnóstico

ANAMNESIS- Habito tábaquico- Habito tábaquico

- Antecedentes de patologias respiratorias: - Antecedentes de patologias respiratorias: bronquiectasias,enfisemas, bronquitis crónica.bronquiectasias,enfisemas, bronquitis crónica.

- Antecedente de atrangantamiento/sofocación: Cuerpo extraño- Antecedente de atrangantamiento/sofocación: Cuerpo extraño

- Episodios previos de hemoptisis- Episodios previos de hemoptisis

- Sd constitucional acompañante- Sd constitucional acompañante

- Volumen y velocidad de sangrado- Volumen y velocidad de sangrado

- Fiebre acompañante- Fiebre acompañante

- Dolor torácico pleuritico- Dolor torácico pleuritico

- Disnea - Disnea

- Expectoración crónica- Expectoración crónica

- Toma de ACO- Toma de ACO

- Antecedente de traumatismo - Antecedente de traumatismo

EXPLORACIÓN FISICA: Especial atención:

< Fiebre

< Lesiones cutáneas ( hematomas, teleangiectasias)

< ACP: broncoespasmo, soplos pulmonares o cardiacos.

< Signos de TVP, varices

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- LABORATORIO: LABORATORIO:

Hemograma. Pruebas cruzadasHemograma. Pruebas cruzadas

Bq básica: glucosa, urea, cr, iones, f Bq básica: glucosa, urea, cr, iones, f hepática. hepática.

Coagulación . Dimero D. Coagulación . Dimero D.

GABGAB

Orina y sedimento.Orina y sedimento.

EsputoEsputo

- ECG- ECG

- RX TORAX: RX TORAX:

Dos proyecciones. AP-LDos proyecciones. AP-L

Gran valor para localizar área Gran valor para localizar área sangrante.sangrante.

Interpretación con cuidado. Interpretación con cuidado.

Imágenes alveolares , en zonas Imágenes alveolares , en zonas declive , pueden ser por acumulación declive , pueden ser por acumulación de sangre, por efecto de la gravedad. de sangre, por efecto de la gravedad.

- FIBROBRONCOSCOPIO: FIBROBRONCOSCOPIO:

Confirmar diagnóstico, localización sangrado, etiologia y Confirmar diagnóstico, localización sangrado, etiologia y eventual terapeutica. eventual terapeutica.

Sangrado o primeras 48 horas si H. masiva estableSangrado o primeras 48 horas si H. masiva estable

H. masiva inestable en cuanto sea posible.H. masiva inestable en cuanto sea posible.

Programada: Programada: Paciente > 40 añosPaciente > 40 años

Fumador de > 40 paquetes/añoFumador de > 40 paquetes/año

Hemoptisis durante>10 diasHemoptisis durante>10 dias

Clínica sugestiva de malignidadClínica sugestiva de malignidad

Cambios radiológicos no justificadosCambios radiológicos no justificados

Recurrente aún con Rx tórax normalRecurrente aún con Rx tórax normal

- TAC TORACICO:- TAC TORACICO:Etiologia y localización del sangradoEtiologia y localización del sangrado

TAC-AR: bronquiectasiasTAC-AR: bronquiectasias

¿Antes o despúes de la FBC?¿Antes o despúes de la FBC?

- ANGIOGRAFIA BRONQUIALANGIOGRAFIA BRONQUIAL

Doble utilidad : dx y terapeutica Doble utilidad : dx y terapeutica

Embolización vasos sangrantesEmbolización vasos sangrantes

- ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

TRATAMIENTO HEMOPTISIS TRATAMIENTO HEMOPTISIS

- NO MASIVA- NO MASIVA

- MASIVA- MASIVA

TRATAMIENTO HEMOPTISIS NO TRATAMIENTO HEMOPTISIS NO MASIVA:MASIVA:

Ambulatorio: Ambulatorio: Tranquilizar al pacienteTranquilizar al paciente Reposo relativo Reposo relativo AntitusigenosAntitusigenos Sospecha de infección: tto atb Sospecha de infección: tto atb

empírico.empírico.

Hospital:Hospital:

Dieta absolutaDieta absoluta Control de constantes.Control de constantes. Reposo en cama . Decubito lateral ipsilateral. No Reposo en cama . Decubito lateral ipsilateral. No

sentado.sentado. Via periféricaVia periférica OxigenoterapiaOxigenoterapia AntitusigenosAntitusigenos BroncodilatadoresBroncodilatadores Recogida y cuantificación sangradoRecogida y cuantificación sangrado

Hemoptisis moderada>H. masivaHemoptisis moderada>H. masiva

Vigilancia extrema al enfermoVigilancia extrema al enfermo

TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVA:TRATAMIENTO HEMOPTISIS MASIVA:

- - Medidas generalesMedidas generales

- Control hemodinámico: sueroterapia, sangre, - Control hemodinámico: sueroterapia, sangre, fármacos vasoactivos si shock hipovolemicofármacos vasoactivos si shock hipovolemico

- Via aérea libre: oxigenoterapia. IOT. - Via aérea libre: oxigenoterapia. IOT.

- Corrección alteraciones coagulación- Corrección alteraciones coagulación. .

BRONCOSCOPIA URGENTE :BRONCOSCOPIA URGENTE : de elección. de elección.

Estables primeras 12-24 horas. Inestables en cuanto se Estables primeras 12-24 horas. Inestables en cuanto se pueda. pueda.

> Permite:> Permite:

- Aspiración sangre- Aspiración sangre

- Intubación selectiva lado sano para asegurar la - Intubación selectiva lado sano para asegurar la ventilaciónventilación

- Balón de Fogarty para taponamiento endobronquial- Balón de Fogarty para taponamiento endobronquial

- Lavados con suero frio + adrenalina o sustancias - Lavados con suero frio + adrenalina o sustancias procoagulantesprocoagulantes

- Fotocoagulación local con láser lesiones sangrantes - Fotocoagulación local con láser lesiones sangrantes visibles.visibles.

ARTERIOGRAFIA BRONQUIALARTERIOGRAFIA BRONQUIAL

Fines diagnosticos y terapeuticos . Embolización Fines diagnosticos y terapeuticos . Embolización vaso sangrante. vaso sangrante.

Inicialmente medida temporal , previa a Cx.Inicialmente medida temporal , previa a Cx.

Complicaciones ( por necrosis pared, embolización Complicaciones ( por necrosis pared, embolización arteria espinal)arteria espinal)

Riesgo de resangrado. Riesgo de resangrado.

CIRUGIA URGENTE:

Tto + definitivoMorbi-mortalidad elevadaMedidas conservadoras(tratamiento medico, técnicas FBC o

angiográficas) > mejores condiciones para IQ

Elección: Hemoptisis progresiva, con deterioro ventilatorio o

hemodinámico persistente sin respuesta a otros tratamientos y sin tratamiento etiológico específico

Importante papel en el tratamiento de las hemoptisis masivas por malformaciones arteriovenosas, hidatidosis pulmonar, adenoma bronquial y aspergiloma resistente a otros tratamientos.

TBC para resecar cavidad

Bibliografia:Bibliografia:

J. Hernández Vázquez. 2006. Servicio Neumologia Hospital General J. Hernández Vázquez. 2006. Servicio Neumologia Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid. Protocolo diagnóstico y Universitario Gregorio Marañon. Madrid. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemoptisisterapéutico de la hemoptisis

C. Cuenca Carvajal, M. Gómez Antúnez, C. López Gonzalez-Cobos y C. Cuenca Carvajal, M. Gómez Antúnez, C. López Gonzalez-Cobos y M.V Villalba Garcia. Servicio urgencias y Servicio M. Interna . Hospital M.V Villalba Garcia. Servicio urgencias y Servicio M. Interna . Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid. Protocolo manejo de General Universitario Gregorio Marañon. Madrid. Protocolo manejo de la hemoptisis en urgencias la hemoptisis en urgencias

Jordi Roig Cutillas. JoseL. Llorente Fernandez. Francisco J. Ortega Jordi Roig Cutillas. JoseL. Llorente Fernandez. Francisco J. Ortega Morales. Ramon Orriols Martinez. Alfonso Segarra MedranoMorales. Ramon Orriols Martinez. Alfonso Segarra Medrano

Manejo de la hemoptisis amenanzante. SEPAR. Manejo de la hemoptisis amenanzante. SEPAR.

Weinberger S. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.

Fisterra. Hemoptisis. Guias clinicas 2009.Fisterra. Hemoptisis. Guias clinicas 2009.