Ministerio de Salud

Hospital Regional de Tumbes II-2 Departamento de Medicina

GUAS DE PRCTICA CLNICA

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GUA TCNICAGUA DE PRCTICA CLNICA PARA DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISISI. FINALIDAD.Contribuir a mejorar la calidad de la atencin, actualizar el tratamiento y control de los pacientes con diagnstico de Hemoptisis en el Hospital Regional de Tumbes II-2.II. OBJETIVO. Tener un documento tcnico que permita a los profesionales de salud del Hospital Regional de Tumbes II-2 conocer los aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, fisiopatolgicos, diagnsticos, teraputicos y pronsticos de la Hemoptisis as como al manejo hospitalario de los pacientes con esta patologa respiratoria. III. MBITO DE APLICACIN.Esta gua es aplicable a los pacientes con diagnstico de Hemoptisis que son atendidos en el Hospital Regional de Tumbes II-2.IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:

Nombre: HEMOPTISIS.

CIE 10: RO42V. CONSIDERACIONES GENERALES.5.1. DEFINICIN: La hemoptisis se define como la expulsin de sangre con la tos procedente de las vas respiratorias subglticas.

5.2. ETIOLOGA: Infecciosas: Bronquitis aguda y crnica, TBC. Micosis (Aspergilloma), Bronquiectasias infectadas, Absceso pulmonar, neumona necrotizante, Hidatidosis pulmonar, Sndrome de Loeffler, etc.

Neoplasias: Carcinoma broncognico, Adenoma bronquial, Metstasis pulmonares.

Cardiovasculares: Embolismo pulmonar, Insuficiencia ventricular Izquierda, Edema agudo de pulmn, Insuficiencia mitral, malformaciones arteriovenosas pulmonares. Cuerpos extraos en vas areas inferiores.

Traumatismo torcico.

Inmunolgicas: Herromagia alveolar difusa en LES, vasculitis pulmonares (PAM, Wegener), Sndrome pulmn-rinon (Enfermedad de Goodpasteure).

Coagulopatias: Hiperanticoagulacin por Warfarina, plaquetopenia severa.

Miscelnea (ej. Hemoptisis catamenial)5.3. FISIOPATOLOGA:La Hemoptisis es ms un signo que una enfermedad en s. Se expresa en diversas patologas pulmonares como extrapulmonares. La gran mayora de veces el sangrado procede de los vasos sanguneos dependientes de la circulacin de las ramas de las arterias bronquiales. El sangrado cuando es importante en intensidad puede condicionar alteraciones ventilatorias (por llenado y ocupacin de las vas areas de conduccin) y hemodinmicas (por la hipovolemia debido al sangrado).5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: En nuestro medio la primera causa de hemoptisis es la TBC pulmonar tanto activa como secuelar. En segundo lugar tenemos las bronquiectasias con sus diferentes complicaciones infecciosas tanto bacterianas como micticas. Cobra importancia especial por su frecuencia la forma colonizante del Aspergillus Fumigatus denominada Aspergiloma que condiciona inflamacin crnica con erosin de las paredes de las bronquiectasias adems de episodios repetidos y variables de hemoptisis. En menor frecuencia le siguen hemoptisis de causas oncolgicas y cardiovasculares.

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Estos factores de riesgo se relacionan ms con el desarrollo de patologas que predisponen a hemoptisis como complicacin.5.5.1. MEDIO AMBIENTE:

-reas geogrficas de alta prevalencia de TBC.

-Contactos TBC sobre todo intradomiciliarios. Zonas endmicas de micosis pulmonares.

5.5.2. ESTILOS DE VIDA: Hacinamiento. Alcoholismo. Uso de drogas. Desnutricin.

Mala higiene oral.

Tabaquismo.

Uso no supervisado de anticoagulantes.

Contacto con perros parasitados.

5.5.3. FACTORES HEREDITARIOS: No est claro an si existe fuerza hereditaria en el desarrollo de algunas neoplasias pulmonares que condiciones hemoptisis.VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS.6.1. CUADRO CLNICO:

6.1.1. SIGNOS Y SNTOMAS: Tos con expulsin de sangre por va oral.

Sangre color rojo vivo y espumoso a veces con moco de coloracin variable. Dificultad respiratoria de grado variable.

La hemoptisis segn su gravedad puede originar signos de inestabilidad hemodinmica como: Taquicardia, diaforesis, pulso dbil, hipotensin, ortopnea.

Cuadro N 01

Es importante diferenciar la Hemoptisis de la Hematemesis para tener un diagnstico ms correcto y dirigir las conductas teraputicas correctamente.

Cuadro N01

Diferencias entre Hemoptisis y Hematemesis.

6.1.2. INTERACCIN CRONOLGICA:

Las hemoptisis se desarrollan como una complicacin hemorrgica de diversas patologas. La intensidad y evolucin de la hemoptisis depender del manejo de la patologa de fondo.

Si la hemoptisis es leve generalmente no conlleva un riesgo significativo para el paciente pero si el sangrado respiratorio es moderado, severo o masivo el riesgo de mortalidad es mayor respectivamente. La muerte debida a hemoptisis es debida principalmente a la insuficiencia respiratoria por la ocupacin del lumen de las vas respiratorias por el material hemtico (obstruccin de vas respiratorias bajas) y en segundo lugar por el shock hipovolmico debido a la prdida de sangre de manera rpida e importante.

6.1.3. GRFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFAS.

Fotografa N 01

Hemoptisis por proceso especifico pulmonar TBC)DIBUJO N 01

BRONQUIECTASIAS EN LBULO INFERIOR IZQUIERDO QUE PUEDEN CONDICIONAR HEMOPTISIS. 6.2. DIAGNSTICO

6.2.1. CRITERIOS DE DIAGNSTICO. Primero confirmar que nos hallamos ante un caso de hemorragia del tracto respiratorio subgltico. Valoracin de factores de riesgo y causales. Valorar la cuanta o gravedad. (volumen y velocidad del sangrado). Tratar de identificar la etiologa del cuadro:

Edad del paciente.

Hbitos nocivos.

Enfermedades respiratorias anteriores.

Episodios previos de hemoptisis.

Fiebre.

Dolor torcico.

Disnea.

Expectoracin crnica.

Toma de anticoagulantes.

Inspeccin de la cavidad oral y del rea O.R.L.

Auscultacin cardiaca.

Auscultacin pulmonar. 6.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Hematemesis o sangrado procedentes del tracto digestivo.

Pseudohemoptisis: sangrados de vas respiratorias superiores o de tejidos del tracto estomato-otorrino-laringolgico (Encas sangrantes, varices septales, varices linguales, etc.).

6.3. EXMENES AUXILIARES:

6.3.1. DE PATOLOGA CLNICA: Bsqueda de BAAR en esputo en aspirado bronquial.

Hongos en esputo o en aspirado bronquial.

PAP, en esputo o en aspirado bronquial. Grupo sanguneo y factor. Perfil de coagulacin Recuento de plaquetas.

Hemograma Hb - Hto. AGA.6.3.2. DE IMGENES:-Radiografa de pulmones en sus diferentes incidencias.

-T.A.C.A.R o TEM de trax de preferencia contrastada.

-Resonancia magntica (en caso de patologa mediastinal que condicione compromiso de trquea o bronquios principales), en un hospital de mayor complejidad. Gammagrafa de ventilo-perfusin ante la sospecha de TEP, en Hospital de mayor complejidad.

Micetoma dentro de una Bronquiectasia qustica que condiciona episodios de hemoptisis masiva.

6.3.3. DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: La broncoscopia est indicada para la localizacin de la zona (segmentos bronquiales) de donde proviene el sangrado. Tambin se puede manejar el sangrado por broncofibroscopia mediante la instilacin de una solucin de suero fisiolgico helado o con adrenalina. En consecuencia la Broncofibroscopia tiene indicacin diagnstica y teraputica en el caso de hemoptisis sobre todo las recurrentes o las de intensidad importante.

La realizacin de una angiografa del territorio de las arterias bronquiales tambin permite identificar el vaso o vasos sangrantes. Tiene especial uso en las embolizaciones selectivas en los casos de hemoptisis que no renan las condiciones para una conducta quirrgica. 6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

6.4.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS:6.4.2. TERAPUTICA:Medidas Generales

-Reposo absoluto adecuado, calmar al paciente (decbito lateral del lado supuestamente afectado) con la cabecera a 45 grados.

-Proteccin y vigilancia de la permeabilidad de las vas respiratorias.

-Instalar una va perifrica.

-Estabilizacin hemodinmica.

-Monitorizar la saturacin y tener disponible O2. con mascarilla.

-Traslado a establecimiento mdico de mayor complejidad segn gravedad de la hemoptisis.

Tratamiento convencional

Hemoptisis leve:

Tranquilizar al paciente.

Antitusigenos orales: Codeina, Dextrometorfano, Levodopropiozima, Cloperastina.

Iniciar los procedimientos diagnsticos apropiados.

Si se ha llegado a un diagnostico etiolgico se iniciar el tratamiento especfico. Hemoptisis moderada: Se requiere reposo estricto en cama, en posicin de decbito lateral ipsilateral al lado del que se sospecha que procede el sangrado para evitar la inundacin del pulmn sano.

Es conveniente canalizar una va venosa, en previsin de posibles descompensaciones. Se pueden utilizar antitusgenos (codena fosfato 60mg IM stat luego cada6- 8 horas) en el caso de que la tos constituya un problema o precipite la hemoptisis.

Se pueden utilizar hemostticos como el cido tranexmico (Transamin IV u Oral).

Los antibiticos de amplio espectro estn indicados en pacientes con sospecha de infeccin pulmonar y especialmente cuando puedan existir bronquiectasias. Hemoptisis severa y masiva: Proteger la va area: intubacin endotraqueal (de eleccin con tubo con doble lumen).

Canalizacin de un buen acceso venoso: fluidoterapia (Cristaloides, coloides), hemoderivados. Imgenes: Rx. o TAC trax.

Transporte del paciente en decbito lateral sobre el lado que se presume afectado.

Manejo en U.C.I.

Broncofibroscopia de emergencia: Fines teraputicos y diagnsticos. (instilacin de suero fro, adrenalina, foto coagulacin con lser, y coagulantes tpicos, colocacin de baln de Fogarty, intubacin con tubo de doble luz). Valorar ciruga torcica de emergencia.

Valorar Embolizacin selectiva, en Hospital de mayor complejidad.Tratamiento coadyuvante

Antibiticos: Penicilinas, Cefalosporinas, Fluorquinolonas.

Tratamiento antituberculoso en los casos de Tuberculosis.

Antimicticos sistmicos como Itraconazol en casos de Aspergillosis pulmonar.

Tratamiento definitivo: La remocin quirrgica es el tratamiento definitivo si es que son las bronquiectasias son las responsables de la hemoptisis, generalmente localizadas.

En el caso de hemoptisis severa o masiva las toracotomas de emergencia o las embolizaciones selectivas son de carcter prioritario.6.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO. El estreimiento debido al uso de Codeina debe tenerse en cuenta.

El riesgo a colitis pseudomembranosa por el uso prolongado de antibiticos se debe tener en cuenta.

6.4.4. SIGNOS DE ALARMA. Hemoptisis mayor a 200 cc /hora.

Hemoptisis con signos de inestabilidad hemodinmica.

Hemoptisis con signos de insuficiencia respiratoria.6.4.5. CRITERIOS DE ALTA. Paciente afebril.

Hemoptisis resuelta.

Hemograma no infeccioso.

Buena tolerancia oral.

Buena evolucin radiolgica.6.4.6. PRONSTICO. Depende del grado de intensidad y extensin de la enfermedad de fondo. 6.5. COMPLICACIONES: Shock hipovolmico.

Insuficiencia respiratoria.

Arresto cardiopulmonar.

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.Referencia:

A las unidades de cuidados intermedios o intensivos.

-Paciente hipotenso con pobre respuesta a fluidos.

-Paciente que requiera soporte ventilatorio mecnico. A las unidades de Ciruga de trax:-Paciente con hemoptisis amenazante o recurrente.

-Paciente con micetoma, bronquiectasias u otra condicin que requiera manejo quirrgico.

Contrarreferencia: Terminada la atencin especializada se realiza el procedimiento de contrarreferencia, para lo cual se llenar debidamente el formato respectivo. 6.7. FLUXOGRAMA:

VII. ANEXOS.VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

1. Normativa sobre el manejo de hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A.Arch Bronconeumol 1997; 33:31-40.2. Etiologa de la hemoptisis: anlisis prospectivo de 752 casos.Haro M, Vizcaya M, Jimnez J, Tornero A. Rev Clin Esp 2001;201:696-700.3. Hemoptysis: Current strategies for diagnosis and therapy. J Boyars MC. Respir Dis 1996;17:959.

4. Endovascular management of bronchial bleeding.Remy J, Remy-Jardin M, Voison C. In: The bronchial Circulation. Butter J (Ed). New York, Marcel Dekker, 1992, pp 667-723.

5. Massive hemoptysis: Assement and management.Cahill BC, Ingbar DH. Clin Chest Med 1994;15:147-68.6. The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. J L Lordan, A Gascoigne, P A Corris. Thorax 2003;58:814819

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1Servicio de Neumologa