Sergio VedromickServicio Clnica Mdica Hospital Intendente Carrasco

Se conoce por hemptisis a la expulsin de sangre con la tos procedente de va respiratoria subgltica.

Segn la cuanta de la hemorragia se divide en: Esputos hemopticos o hemptisis leve: < 30 ml/ da Hemptisis moderada: 30-150 ml/ da Hemptisis grave: >150 ml/da Hemptisis masiva (al menos uno de los siguientes): 200 ml o ms de una sola vez. 600 ml o ms en 24 horas. Sntomas o signos de hipovolemia. Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada.

OrigenLas arterias bronquiales son el principal sitio de origen de la hemptisis, por que a pesar de presentar un porcentaje pequeo de volumen minuto, estn sometidas al rgimen de la presin sistmica. Por el contrario la red capilar pulmonar alberga todo el volumen minuto , pero a baja presin.Normalmente ambas circulaciones se hallan interconectadas. Estas anastomosis permiten el drenaje de la sangre arterial bronquial en el corazn izquierdo. El volumen de estas comunicaciones puede incrementarse en condiciones crnicas inflamatorias como tuberculosis, bronquiectasias o fibrosis qustica.

Principales causasEnfermedades de las vas areas: Bronquitis aguda o crnica. Bronquiectasias. Cuerpos extraos. Trauma de la va area. Formacin de fstulas entre un vaso y el rbol bronquial. Neoplasias Carcinoma broncognico primario. (> 50 aos, varones y fumadores) Carcinoma metastsico endobronquial (melanoma, mama, colon o carcinoma de clulas renales). Carcinoide bronquial (jvenes o edad media, no fumadores, con hemoptisis recurrente). Sarcoma de Kaposi (HIV+).

Enfermedades del parnquima pulmonar:Infeccin: TBC neumona absceso pulmonar aspergiloma (50-85% puede complicarse con hemoptisis).Desrdenes inflamatorios o inmunes: Sme de Goodpasture hemosiderosis pulmonar idioptica neumonitis lpica granulomatosis de Wegener.CoagulopatasIatrognicas: Biopsia percutnea (5-10%) o transbronquial (2%) Miscelneas: Hemorragia pulmonar inducida por cocana: hemorragia alveolar difusa asociada con disnea y hemoptisis Hemoptisis catamenial (hemoptisis recurrente y coincidente con las menstruaciones, causada por endometriosis endotorcica)

La frecuencia de las causas de hemoptisis vara segn las caractersticas demogrficas de la poblacin. En EUA, las etiologas ms frecuentes son las enfermedades inflamatorias crnicas pulmonares y el carcinoma broncognico. En los pases subdesarrollados, la causa nmero uno contina siendo la TBC.En casos de Rx de trax sin evidencia de lesin, cerca del 80% corresponde a infeccin canalicular (Bronquitis ag y cr)Criptogentica - Idiopticas:Sin causa definida luego de la evaluacin (30% de los casos)(Gral pronstico favorable con resolucin del sangrado dentro de los 6 meses en la mayora de los pacientes)

Evaluacin de la hemoptisisDeterminar si el sangrado proviene del tracto respiratorio superior o del tracto gastrointestinal.

HemoptisisHematemesisPrdromo: hormigueo en la garganta o deseo de toserSangre eliminada con la tosSangre roja y aireadaPuede estar mezclada con esputopH alcalinoNo suele causar anemiaDisneaNo melenaExamen con MO: macrfagos cargados con hemosiderinaPrdromo: nuseas, discomfort abdominal Sangre eliminada con el vmitoSangre oscura, borra de cafPuede contener comida digeridapH cidoHabitualmente anemiaNo disneaCon frecuencia melena

Historia clnica y examen fsico: edad, hbito tabquico, duracin de la hemoptisis y asociacin con sntomas de bronquitis aguda o de exacerbacin de bronquitis crnica, sntomas compatibles con infeccin (TBC, neumona, etc.), compromiso de VAS, presencia de otros sitios de sangrado (coagulopatas), drogadiccin.Auscultacin cardiaca (valorar signos de insuficiencia cardiaca o valvulopatas).Auscultacin pulmonar:Los rales crepitantes nos orientan a Neumona o al foco de la hemorragia.Roncus y sibilancias dispersas: estn presentes en las bronquitis y localizados en la obstruccin bronquial por C.E. , tumores).

BroncofibroscopaLa broncofibroscopia (BFC) es una prueba que nos permite la visin directa del rbol traqueobronquial, sobrepasando los bronquios segmentarios y la obtencin de biopsias de las zonas sospechosas. En general es bien tolerada por el paciente con escasos efectos secundarios. Por ello se trata de una prueba de gran utilidad en el proceso diagnstico de la hemoptisis, sin olvidarnos de que supone tambin una tcnica con capacidad teraputica.

TACTC torcica: es una prueba de imagen no invasiva que nos permite ver mejor el patrn radiolgico.Detectar lesiones de pequeo tamao inapreciables para la radiografa, la exploracin de las reas perifricas (a las cuales no se accede con la broncoscopia) y la valoracin de hilios pulmonares, mediastino, etc.).Son mtodos diagnsticos complementarios que empleados conjuntamente mejoran la rentabilidad en el estudio de un amplio grupo de enfermedades pulmonares.

SINONOSI

Conducta terapeutica a seguirHemoptisis Leve: El tratamiento de la hemorragia leve o esputo hemoptoico dependera de la causa que lo provoque.

Hemoptisis Masiva:1. Asegurar la proteccin adecuada del pulmn no sangrante2. Preservar la funcin ventilatoria y cardiovascular3. Corregir trastornos de la coagulacin4. Consultar precozmente con el servicio de cirugia torxica

Si la localizacin del sangrado se conoce, se debe colocar el paciente en posicin decbito homolateral, y en trendelenburgTambin se pueden aislar los bronquios principales, mediante tubos endotraqueales con doble luz, para que el pulmn sano no sufra la invasin de sangre.

BroncofibroscopiaRealizada precozmente mientras el paciente presenta el sangrado activo es el mtodo que permite mayores tasas de localizacin del sitio hemorrgico (Pte clinicamente compensado)El broncofibroscopio rgido :Provee un mejor sistema de succin y permite la cauterizacin directa de la lesin, pero tiene menos campo de visin por lo que se indica si fracasa la anterior. El broncofibroscopio flexible luego puede introducirse dentro de este, para completar el examen de las vas areas ms distales y lob superiores.

La Broncofibroscopia Precoz : Colocacin de un catter con Baln en el bronquio sangrante por 24 a 48 hs.Lavado con solucin salina helada, aplicacin tpica de adrenalina, vasopresina o trombina fibringenoEn lesiones localizadas se puede hacer tratamiento con lser o electrocoagulacin.

ArteriografiaLa Arteriografia es utilizada cada vez con mayor frecuencia permite localizar el sitio de sangrado, y en el mismo acto realizar la embolizacin con material GELFOAM para ocluir el vaso sangrante.Est indicada como estudio posterior a la BFC o en forma programada para estudiar un paciente estabilizado.Puede usarse como tratamiento paliativo hasta la cirugia o como tratamiento definitivo.Detiene el sangrado en ms de un 85% pero un 10% a 20% de los pacientes vuelven a sangrar en los 6 a 12 meses posteriores al procedimeinto.

Cirugia ToraxicaEn todo paciente con hemoptisis masiva la interconsulta con el servicio de cirugia debe ser precoz , la mortalidad quirurgica es del 20% Las complicaciones frecuentes son el empiema y la fistula broncopleural.Tratamiento de eleccin:

Aneurisma artico roto. Malformacin arteriovenosa. Quiste hidatdico. Ruptura pulmonar iatrognica. Adenoma bronquial. Bola fngica resistente al tratamiento mdico.

HEMOPTISIS MASIVALaboratorio de rutina y coagulacin ResucitacinAdministracin oxgenoCorregir coagulopatas Admisin a UTIPaciente inestable Sospecha de TEP Paciente estableIntubacinTransfusinTAC traxTAC helicoidalBroncoscopia inmediataSitio de sangrado localizadoSitio de sangrado no localizado BroncoscopiaTaponamientoendobronquial AngiografaSitio de sangrado localizadoSitio de sangrado no localizado Manejo conservadorEmbolizacin de arteria bronquial o ciruga Patente reticular intersticialInvestigar Hemorragia Alveolar DifusaInfiltradoCultivo de esputo y cultivo micolgico CavitacinTBC, aspergiloma, absceso Ndulo olesin qusticaTto ATB Broncoscopia, instilacin de antifngicosSangrado persistente

Hemoptisis Masiva 1. Estabilizar al paciente desde el punto de vista ventilatorio y hemodinmico.2. Realizar broncoscopa precz y estudios apropiados para el diagnstico presuntivo.3. Si persiste el sangrado masivo proceder a la arteriografa para localizacin y tratamiento embolizante.4. Si a pesar de la angiografa sigue sangrando. Colocacin de catter baln de bloqueo 5. La Ciruga es en todos los casos el tratamiento definitivo y se debe realizar, siempre que sea posible programada.

Bibliografa:

Harrison. Principio de medicina interna. 16 Ed. Lovesio C, Hemoptisis masiva. Medicina Intensiva. El Ateneo Ed, Bs As (2001) Bartolomei S, Aranalde G, Keller L. Manual de Medicina Interna, Clculos, scores y abordajes. 2 Ed, Corpus. Haro Estarriol M, Vizcaya Snchez M, Rubio Goday M, Jimnez Lpez J, Nez Ares A, Tornero Molina A. Utilidad de la historia clnica, la exploracin fsica y la radiografa en la localizacin del sangrado de los pacientes con hemoptisis. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 289-295. Haro M, Jimnez J, Tornero A, y col: Usefulness of computerized tomography and bronchoscopy in patients with hemoptysis. Analysis of 482 cases. An Med Interna 19(2):59-65, 2002. Agust C, Xaubet A, Torres A. Diagnstico de la hemoptisis: realmente existe polmica? An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 57-58. Represas Represas C, Fernndez Villar A, Botana Rial M, Leiro Fernndez V. RENTABILIDAD DIAGNSTICA DE LA BRONCOSCOPIA EN PACIENTES CON HEMOPTISIS Y RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL. Pneuma 2007; 9: 19 22 Repetto M, Martinelli S. El paciente con hemoptisis Snchez Cano, F. Hemoptisis, Guas clnicas 2002; 2 (13)

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