Hemodynamic disorder

La‐or  Chompuk, M.D.Department of pathology and 

forensic medicine

• ในรางกายผใหญจะมนาเปนสดสวนประมาณรอยละ 60 ของนาหนกตว โดยแบงออกเปน

• รอยละ 40 อยภายในเซลล เรยกวา intracellular fluid

• รอยละ 20 อยภายนอกเซลล เรยกวา extracellular fluid  โดย 1/3 อยภายในหลอดเลอดและหลอดนาเหลอง (intravascular fluid)  และ 2/3 อยในเนอเยอระหวางเซลล (interstitial fluid)

ความผดปกตทเกดขนกบระบบนสงผลกระทบตอรางกายซงสามารถแบงไดเปน 2 กลมใหญ ๆ คอ

1.  ความผดปกตในสวนประกอบและปรมาณของสารนาและ/หรอความผดปกตในปรมาตรของเลอดในระบบไหลเวยน ไดแก

edema 

congestion 

hemorrhage 

shock

2.  ความผดปกตทเกยวกบการไหลเวยน ไดแก 

thrombosis 

embolism

Edema

• ภาวะบวมนา (edema) หมายถง ภาวะทมสารนาขงอยใน interstitial tissue และในชองตางๆ ของรางกาย เชน – ในชองอก (hydrothorax หรอ pleural effusion) – ในชองเยอหมหวใจ (hydropericardium หรอ pericardial effusion) 

– ในชองทอง (hydroperitoneum หรอ ascites) 

• สวน anasarca จะหมายถงการบวมนาทเกดขนทวทงรางกายโดยเฉพาะในชนใตผวหนง (subcutaneous tissue)

• ในสภาวะปกต การควบคมสมดลยสารนาอาศยแรงทสาคญ ตามกฎของสตารลง (Starling forces) ไดแก–Hydrostatic pressure คอ แรงดนภายในหลอดเลอดทดนนาออกสเนอเยอ

–Oncotic pressure คอ แรงททาหนาทในการดงดดนาไวภายในหลอดเลอด แรงนขนอยกบปรมาณโปรตนภายในเลอด โดยเฉพาะอยางยงอลบมน

– ในการแลกเปลยนสารนานน บรเวณ arteriolar end มแรงดน hydrostatic pressure สงกวา oncotic pressure สารนากจะไหลออกส interstitium สวนปลายดาน venular end ทมแรงดน hydrostatic pressure ตากวานน สารนาทไหลออกทางดานปลายหลอดเลอดแดงเลก กจะถกดดกลบโดยอาศยแรง oncotic pressure ภายในหลอดเลอด 

– ถายงมสารนาเหลอคางอก กจะถกดดกลบผานทาง lymphatic vessels จนหมด 

– ความผดปกตทเกดขนในขนตอนใดกตาม จะทาใหเกดการบวม ซงโดยสรปมสาเหตทสาคญคอ

• Hydrostatic pressure ในหลอดเลอดเพมขน ทาใหภายในหลอดเลอดมแรงดนสารนาออกสเนอเยอเพมมากขน พบในภาวะทมการคงของเลอด โดยเฉพาะอยางยง ภาวะเลอดคงจากหวใจลมเหลว (congestive heart failure: CHF)

• Plasma oncotic pressure ในหลอดเลอดลดลง พบไดในภาวะทมโปรตน โดยเฉพาะอลบมนในเลอดลดลง ซงอาจเกดจากการเสยโปรตนทางปสสาวะทพบในกลมโรค nephrotic syndrome, protein‐losing enteropathy  หรอเกดจากการสรางโปรตนไดนอยทพบในผปวยโรคตบแขง (cirrhosis), ภาวะขาดสารอาหารรนแรงในกลมของ kwashiorkor

• Salt and water retention พบไดในภาวะการทางานของไตผดปกต มการลดลงของการกรอง Na– เชนใน post‐streptococcal glomerulonephritis  และ acute renal failure 

– การคงของ Na ในทอไตทาใหมการดดกลบนาเพมขน hydrostatic pressure กเพมขนดวย

– ภาวะ CHF • การคงของเลอด >> hydrostatic pressure    

• effective circulatory volume >> Renal blood flow >> กระตน renin‐angiotensin aldosterone >>  Na + H2O reabsorption >>  IVF 

• Pathology:  pulmonary edema

• การสญเสย vascular permeability  พบไดในการบวมทเกดในกระบวนการอกเสบ เนองจากการหลงของ mediators ตางๆ เชน histamine

• Lymphatic obstruction สงผลใหการดดกลบสารนาสวนเกนทางทอนาเหลองเสยไป สวนใหญแลวการบวมจากสาเหตนมกเปนเฉพาะท อาทเชน– Elephantiasis หรอโรคเทาชาง การตดเชอปรสตนทาใหมหนอนพยาธในหลอดนาเหลอง กระตนกระบวนการอกเสบ ทาใหเกด fibrosis ของทอนาเหลองและเกดการอดตนตามมา

– การบวมของเตานมเนองจากเซลลมะเรงอดกนทอนาเหลอง

– การบวมของแขนหลงการผาตดมะเรงทมการเลาะตอมนาเหลอง ทาใหทางเดนปกตของนาเหลองเสยไป 

– การบวมอนมสาเหตมาจากการอดกนของทอนาเหลองและกระบวนการอกเสบนนมความแตกตางจากการบวมสาเหตอนๆคอ สารนาทขงใน interstitium นนมลกษณะเปน exudate , สวนในสาเหตอนนนเปน transudate

Difference Between Transudate and Exudate

Transudate Exudate

Protein < 15 g/dl > 15 g/dl

Specific gravity < 1.012 > 1.020

ความสาคญของ edema

• Mechanical effect สารนาทอยในเนอเยอหรอในโพรงของรางกายจะกดอวยวะ ทาใหอวยวะนนหรออวยวะขางเคยงทางานบกพรองได ความสาคญขนอยกบอวยวะทเกดการบวม ถาเนอสมองบวมจะทาใหสมองมโอกาส เคลอนผานรตางๆในฐานสมอง (herniation) เนอสมองทถกกดและ/หรอลอดผานรเหลานนจะเกดการตายและเสยหนาทไป โดยเฉพาะ brain herniation ทเกดกบสมองบรเวณกานสมองซงมศนยควบคมการหายใจอย

• Prone to infection เนองจากสารนานนมอาหารทเหมาะสมตอการเจรญเตบโตของเชอโรค เชนปอดทมการบวมนา อาจเกดโรคปอดบวม (pneumonia) ตามมา

• Fibrosis สารนาทมโปรตนสงมกจะกระตนใหเกดการอกเสบ และเกด fibrosis ตามมา เชนการเกด fibrosis เนองจากการอดกนหลอดนาเหลอง

พยาธสภาพทปอด 

• ภาวะ pulmonary edema สวนใหญมสาเหตมาจากการเพมขนของpulmonary venous pressure จากภาวะหวใจลมเหลว 

• นอกจากนนยงพบไดในภาวะ hypoproteinemia ภาวะชอค และ adult respiratory distress syndrome (ARDS) การตดเชอทปอดกทาใหเกดการบวมได โดยผานกลไกของการอกเสบ 

• Gross: ขนาดโตขน นาหนกเพมขน ผวนอกตง ฝานหนาตดจะพบวาม สารนาเปนฟองละเอยด (frothy fluid) จานวนมากไหลออกมาซงเปนสวนผสมของอากาศ, สารนา และ เลอด เมอดดวยกลองจลทรรศนจะพบวามสารนาเหนเปนปนสชมพบรรจอยในถงลม (alveolar spaces)

พยาธสภาพทพบใน edema (ตอ)

• Subcutaneous tissue ในผปวยหวใจหองขวาลมเหลวจะตรวจพบมการบวมโดยเฉพาะท ขา (dependent part) เมอกดลงไปในบรเวณนนจะทาใหเกดรอยบม เรยกวา pitting edema นอกจากนนยงพบไดในภาวะทเลอดมการไหลเวยนกลบไดไมสะดวก อาท การอดตนทเกดจากกอน thrombus หรอการทขาไมไดเคลอนไหวตดตอกนเปนเวลานานๆ

• Ascites พบไดบอยในผปวย end stage liver disease (cirrhosis) มสาเหตมาจาก Hypoalbuminemia, Portal hypertension

Hyperemia and congestion 

Hyperemia

• Hyperemia หมายถง ภาวะทมการเพมขนของปรมาณเลอดมายงเนอเยอใดเนอเยอหนง เนองจากผลการขยายตวของหลอดเลอดแดงขนาดเลก (arteriole) พบไดในกระบวนการอกเสบ หรอการกระตนระบบประสาทอตโนมต ปรมาณเลอดทเพมขนทาใหเนอเยอบรเวณนนมสแดงเนองจากมการคงของเลอดแดง hyperemia ลกษณะแบบนอาจเรยกอกอยางหนงวา active hyperemia

Congestion

• Congestion หรอ passive hyperemia หมายถงการเพมขนของปรมาณเลอดเนองจากเลอดดาไหลกลบไมสะดวก เชน congestion ทปอดอนเนองจากภาวะหวใจลมเหลว (congestive heart failure) หรอเกดจากการอดกนของเสนเลอด ทาให outflow ของเลอดออกจากเนอเยอเปนไปไดยาก หรอไมไดเลย เนอเยอบรเวณนนจะมสคลาเนองจากเปนการคงของ deoxygenated blood

Hyperemia

Lung: congestion

ปอด• Chronic passive congestion : ภาวะเลอดคงเรอรงในปอด • เกดจากเลอดทผานมาทปอดไหลกลบไปยงหวใจหองบนซายไมสะดวก เชน left‐sided heart failure

• ในระยะแรกจะมเลอดคงใน alveolar capillaries ปอดจะมสแดงคลา นานเขาจะเกดภาวะ pulmonary edema และมการฉกขาดของผนง alveolar capillaries ทาใหมเลอดออกในถงลม เกดการแตกสลายของเมดเลอดแดงกลายเปน hemosiderin pigment ซงจะถกเกบกนโดย macrophage ( hemosiderin‐laden macrophage หรอ heart failure cell) นอกจากนน macrophage กจะกระตนเซลล fibroblast ใหสรางคอลลาเจน ทาใหเกด fibrosis ในปอด และตามมาดวย pulmonary hypertension

• เมอดดวยตาเปลา ปอดจะมสนาตาลแดง เนอหยน เนองจากสของ hemosiderin และผลของ fibrosis

ตบ

• ภาวะเลอดคงในตบสวนใหญมสาเหตมาจากภาวะหวใจหองขวาลมเหลว (right‐sided heart failure)

• acute congestion : พบมการคงของเลอดใน central vein และ sinusoid รอบๆ เรยกวา centrilobular stasis ถาการคงนนเกดขนอยางทนททนใด เซลลตบรอบๆบรเวณนนจะเกดการตาย

• chronic passive congestion : เซลลตบทตายไปจะถกแทนทดวย fibrosis สวนเซลลตบทอยถดออกไปทยงไมตายจะเกด fatty change เมอฝานดหนาตดดวยตาเปลาจะเหนลกษณะหยอมสแดงซงแทนดวยเลอดคงและเลอดออกรอบๆ central vein สลบกบบรเวณเนอสเหลองของเซลลตบทเกด fatty change มองดคลายกบหนาตดลกจนเทศ (nutmeg) จงมชอเรยกตบในระยะนวา nutmeg liver ในทสดกจะกลายเปนตบแขงทเรยกวา cardiac cirrhosis

Nutmeg liver

ขา 

• การคงของเลอดในหลอดเลอดบรเวณขากอใหเกดการขยายของหลอดเลอดโดยเฉพาะเสนเลอดดาเลก (vein) เรยกวา varicose vein 

Hemorrhage 

Hemorrhage

• หมายถงภาวะทมเลอดออกมานอกหลอดเลอด สาเหตเนองมาจากมการฉกขาดของหวใจหรอผนงหลอดเลอด โดยสามารถเกดขนไดทงหลอดเลอดขนาดเลกและขนาดใหญ ในกรณของหลอดเลอดขนาดใหญมกมสาเหตมาจากอบตเหต 

• คาวา “Hemorrhage” มชออกหลายอยางตามตาแหนงทเกดเลอดออก เชน

Hemorrhage

• Hematoma : ภาวะทมเลอดออกในเนอเยอ มกมขนาดใหญและสามารถคลาไดเปนกอน

• Petechiae :  เปนจดเลอดออกขนาดเลกขนาด 1‐2 mm ในชนผวหนงหรอเยอบ

• Purpura: เปนจดเลอดออกขนาด >/= 3 mm

• Ecchymosis: เปนจดเลอดออกขนาด > 2 cm

• Hemopericardium :  เลอดออกในชองเยอหมหวใจ(pericardial cavity) สวนใหญเกดจากการแตกของหลอดเลอดเอออรตา หรอหองหวใจทะล

• Hemothorax : เลอดออกในชองเยอหมปอด อาจเกดจากอบตเหตซโครงหกแลวมการฉกขาดของหลอดเลอด intercostal artery หรอเกดจากการฉกขาดของ aorta

• Hemoperitoneum : เลอดออกในชองทอง โดยมากเกดจากการแตกของหลอดเลอดเอออรตาโปงพอง (aortic aneurysm) หรออบตเหตทมการแตกของตบ, มาม, หรอเอออรตาเอง

• Hematuria : ปสสาวะเปนเลอด

Petechiae Purpura พยาธสภาพและผลกระทบ

•  อนตรายจากการทมเลอดออกนน ขนอยกบตาแหนงทเกดพยาธสภาพ และปรมาณเลอดทออก ภาวะเลอดออกในสมอง มความสาคญยง ทงนเนองจากจะสงผลใหเนอสมองตาย และเกดการบวมของเนอสมอง อาจเกด brain herniation ขนได 

• สวนภาวะเลอดออกทเกดขนอยางรวดเรวและเสยเลอดในปรมาณมาก ผปวยจะเกด ภาวะชอคจากการเสยเลอด เรยกวา hypovolemic shock ซงถาไดรบการดแลรกษาทไมดพอ ผปวยจะเสยชวต

• Pathology: มเมดเลอดแดงจานวนมากกระจายในเนอเยอ ในภาวะเลอดออกทเปนมานาน จะพบมการแตกสลายของเมดเลอดแดง และม hemosiderin laden macrophage มาเกบกน

Shock 

Shock

• หมายถงภาวะทรางกายไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ หรอเสยเลอดจานวนมาก ทาใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนของรางกาย(effective circulatory volume) ลดลง ทาใหเซลลภายในรางกายขาดออกซเจน 

ชนดของ shock

• Hypovolemic : เกดจากการเสยเลอด หรอมปรมาณสารนาในหลอดเลอดลดลง เชน ภาวะเลอดออกอยางรนแรง ทองเดน ขาดนา และแผลไฟไหมทมขนาดใหญ

• Cardiogenic : เกดจากการบบตวของกลามเนอหวใจบกพรอง ทาใหไมสามารถบบเลอดไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายได เชน myocardial infarction arrhythmia  หรอเกดจากการทมการอดกนของ pulmonary artery หรอลนหวใจ

• Neurogenic :  เกดจากความบกพรองของระบบประสาทอตโนมตในการควบคมการหด-ขยายตวของหลอดเลอด พบไดในผปวยทไดรบบาดเจบรนแรงตอไขสนหลง ทาใหมการขยายตวของเสนเลอดฝอยทวรางกาย (systemic vasodilatation)

• Septic : เกดจากการตดเชอโดยเฉพาะ การตดเชอแบคทเรยแกรมลบ

• Anaphylactic : เกดจากปฏกรยาภมแพทรนแรง ทาใหมการหลง IgE ซงสงผลใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดฝอยทวทงรางกาย และเพม vascular permeability เปนสาเหตใหเกด hypotension และ shock ได

การเปลยนแปลงของรางกายในภาวะ shock

• มการทางานของระบบ renin‐angiotensin aldosterone เพอดดกลบนาและโซเดยมททอไตมากขน ทาใหปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนเพมขน นอกจากนยงมการหลง catecholamine จากตอมหมวกไตเพอเพม sympathetic activity  หวใจจะเตนเรว, ผวหนงเยนและซดจากการหดตวของหลอดเลอดสวนปลาย (vasoconstriction)

การเปลยนแปลงของรางกายในภาวะ shock

• ถาภาวะ shock ยงดาเนนตอไป โดยทไมไดรบการรกษา ผปวยจะมความดนโลหตลดลงเรอยๆ เลอดทไปเลยงลาไสและไตจะลดลง เพอคงปรมาตรเลอดทไปเลยง vital organ อนไดแก หวใจและสมอง ใหคงท สงผลใหเกดภาวะไตวาย ในลาไสเกดการตายของเซลลในชนเยอบ 

• ถาภาวะ shock นนไมไดแกไข ระยะสดทายกจะเกดความเสยหายตอสมองและหวใจ ผปวยจะเสยชวตเนองจาก multi‐organ failure

ระยะของ shock1. Vasoconstriction ของหลอดเลอดในอวยวะทไมสาคญ (non‐

vital organs) หนาทการทางานของไตลดลง

2. มการคงของ lactic acid เซลลไดรบความเสยหาย ปรมาตรของเลอดในระบบไหลเวยนลดลง ถารางกายไมสามารถ compensate ได จะเกด vasodilatation ซงเปนสญญาณบอกถงอนตรายทรนแรงอนเปนผลมาจากความเสยหายทเกดกบ endothelium ซงจะกระตน coagulation system ใหทางานกอใหเกด thrombi ในหลอดเลอดและมภาวะ DIC เขามาแทรกดวย

3. Irreversible anoxic damage

พยาธสภาพ

• Widespread microthrombi

• Multifoci of ischemic necrosis

• Hemorrhage

อวยวะทมกจะไดรบผลกระทบจากภาวะ shock 

• Lung: ปอดจะมนาหนกมากขน ผวตง เนอคอนขางแขง ฝานหนาตดจะมสารนาปนกบฟองอากาศไหลออกมา ซงเปนลกษณะทบงถงภาวะปอดบวมนา หลงจากนนจะเกดการตายของเซลลบถงลม เกดเปนสารสชมพเคลอบอยทผนงดานในของถงลม เรยกวา hyaline membrane เรยกปอดในระยะนวาเกด diffuse alveolar damage‐ adult respiratory distress syndrome

• Gastrointestinal tract: พบการตายของเยอบรวมกบมเลอดออกหลายหยอม อาจพบแผลรวมดวย

• Kidney: มการตายของเซลลบทอไต เรยกวา acute tubular necrosis ภาวะนผปวยจะมอาการของไตวายเฉยบพลน ซงถาไดรบการรกษาทดพอ การทางานของไตจะกลบมาเปนปกตได

• Liver: centrilobular congestion and necrosis

• Brain: ischemia with focal hemorrhage and edema

• Adrenal gland: hemorrhage and cortical necrosis

Acute tubular necrosis: ATN

Thrombosis 

• Hemostasis (“stopping of hemorrhage”) เปนกระบวนการทางสรระวทยาของรางกายในการควบคมเมอเกดการเสยเลอดจากหลอดเลอด

• Thrombosis หมายถงกอนเลอดทเกดขนภายในหลอดเลอดหรอในหวใจในขณะทยงมชวตอย กอนเลอดนจะเกาะตดกบผนงของหลอดเลอดหรอผนงของหวใจ และอาจจะกอใหเกดการอดกนการไหลเวยนของเลอดได

• Blood clot เปนการเปลยนแปลงทจาเปนตองแยกกบ thrombus ซง blood clot เปนเลอดทแขงตวอยนอกหลอดเลอดในคนทมชวตอย เกดภายหลงจากทมการทาลายหลอดเลอด เลอดทออกมาจะมเกรดเลอดและไฟบรนมาอดตรงหลอดเลอดทมการทาลายนน ทาใหเลอดหยดไหล 

• กรณทการเปลยนแปลงนเกดขนในหลอดเลอดของคนทเสยชวตแลว จะเรยกวา post‐mortem clot ซงกอนเลอดนจะไมตดกบผนงของหลอดเลอด มลกษณะมนวาวคลายมนไก (chicken fat)

NORMAL HEMOSTASIS

After vascular injury• Vasoconstriction

– Neurogenic response– Endothelin

• Primary hemostasis– Platelet adhesion– Platelet activation– Platelet secretion– Platelet aggregation

• Secondary hemostasis– Coagulation factors– Fibrin

• Permanent plug formation

• Counter-regulatory mechanism– Tissue plasminogen

activator– Thrombomodulin

สาเหตของการเกด thrombus

• Rudolf Virchow ไดทาการศกษาและสรปวา ปจจยทมผลตอการเกด thrombosis คอ

• การเปลยนแปลงของผนงหลอดเลอด เชนการอกเสบของหลอดเลอดททาใหผนงหลอดเลอดไมเรยบ

• การเปลยนแปลงของการไหลเวยนของเลอด ทงเลอดไหลชาลง, เลอดหยดไหล และเลอดทมการไหลวน (turbulent flow) 

• การเปลยนแปลงขององคประกอบในเลอด ภาวะทมสารประเภท procoagulant เพมขน รวมทงภาวะทมสารประเภท anticoagulant ลดลง

• Atherosclerosis• Vasculitis• Hypertension• Smoking

• Atherosclerosis• Aneurysm

Pathology of thrombus

ในกอน thrombus ขนาดใหญ จะพบลกษณะทสาคญคอ• Line of Zahn : เปนเสนทเกดจากการเรยงตวสลบกนเปนชนๆ ของสวนประกอบในกอน thrombus โดยทการสะสมของเกรดเลอดและไฟบรนจะใหลกษณะเปนเสนสขาว สวนการสะสมของเมดเลอดแดงจะใหเสนสแดง จงเรยกการสลบชนของเสนสแดงและสขาวนวา line of Zahn

• Friability : เนองมาจากการเกาะกนของไฟบรนระหวางชนตางๆในกอนเลอดนนเปนไปอยางหลวมๆ ทาใหกอน thrombus สามารถแตกเปนกอนเลกๆ และหลดออกไปอดหลอดเลอดในตาแหนงอนได

Pathology of thrombus (ตอ)

• Attachment : กอน thrombus จะมสวนหนงทเกาะตดกบผนงหลอดเลอดหรอผนงหองหวใจ

• Molding : กอน thrombusในหลอดเลอดดาจะมรปรางคดเคยวตามลกษณะของหลอดเลอดและสามารถขยายตวเองไปตามแขนงของหลอดเลอดได

Thrombosis

การเปลยนแปลงใน thrombus• Resolution: กอน thrombus อาจจะละลายไปโดยกระบวนการ fibrinolysis

• Propagation: กอน thrombus ทไมสามารถละลายไดจะมการสะสมของเกรดเลอด, ไฟบรน และเมดเลอดมากขน ทาใหมการเตบโตของกอนเลอดขยายออกเรอยๆ

• Embolization: กอน thrombus ทแตกและหลดจะลอยไปตามกระแสเลอด ไปอดกนหลอดเลอดสวนอน เรยกสวนทหลดออกไปวา embolus

• Organization:  กอน thrombus ทสลายไมหมด จะมการเจรญของ granulation tissue เขามา ในระยะหลงจะเปลยนแปลงจนกลายเปน fibrosis ในกอน ในบางราย capillary ทเกดขนอาจงอกทะลกอน ทาใหเกดรขนในกอน thrombus เลอดสามารถไหลผานไดอกครง เรยกวา recanalization

ผลของการเกด thrombosis

• Infarction: เปนลกษณะทพบใน arterial thrombosis เชน thrombosis ในหลอดเลอด coronary artery ททาใหเกดกลามเนอหวใจขาดเลอด/ตาย

• Edema and obstruction of venous outflow: พบใน venous thrombosis

• Emboli: เปน complication ทสาคญทสดของ thrombosis

• Infection• Inflammation of the vessel wall

Embolism 

• Embolism หมายถงภาวะใดทมสงใดสงหนงไหลไปตามกระแสเลอด แลวไปอดกนหลอดเลอดสวนปลาย สงทอดกนนนเรยกวา embolus  ชนดของ emboli

• Thromboemboli เปนชนดทมความสาคญทางคลนกและพบไดบอยทสด

• Air(gas) emboli พบไดในนกดานาทขนสผวนาเรวเกนไป ทาใหแกสไนโตรเจนทละลายในเลอดในขณะทอยใตนา กลายสภาพเปนฟองอากาศอดกนในเสนเลอด เรยกกลมอาการนวา caisson disease หรอพบในกรณทฉดยาใหผปวยแลวไมไลอากาศทปลายเขมกอน

Embolism • Bone marrow emboli เกดจากการหลดของไขกระดก พบไดบอยในขณะททา cardiopulmonary resuscitation แลวมการหกของกระดกซโครง มกไมกอใหเกดความผดปกตทางคลนก เนองจากมกอดในแขนงขนาดเลกของ pulmonary artery

• Tumor emboli ทาใหเกดการแพรกระจายของมะเรงไปยงอวยวะอน• Cholesterol emboli เกดจากการหลดของ cholesterol ท atherosclerotic plaque

Embolism • Foreign body emboli เชนผงแปงจากถงมอ หรอเศษไหมทใชเยบแผลหลดเขาเสนเลอดในขณะทาการผาตด พบไดไมบอย

• Amniotic fluid emboli พบไดไมบอยประมาณ 1:80000 รายของการคลอด เกดเนองจากมการฉกขาดของ uterine vein ขณะทคลอด เมอทาการตรวจศพจะพบวาม amniotic fluid ซงประกอบไปดวย lanugo hair, ไขหมตวเดก และขเทา อดท pulmonary artery และสาขาทาใหผปวยเสยชวตอยางรวดเรว

• Fat embolism เกดจากการหลดของหยดไขมน (fat globule) เขาไปในระบบไหลเวยนเลอด พบไดบอยในผปวยทมการหกของกระดกทอนใหญโดยเฉพาะ กระดกตนขา

Marrow emboli

Amniotic emboli Saddle emboli

Pulmonary embolism (PE)

• สวนใหญเกดจาก thromboemboli จากเสนเลอดดาบรเวณขา ในกรณทมการอดกนของ main pulmonary artery จะทาใหผปวยเสยชวตอยางรวดเรวเนองจากเลอดไมสามารถเขาปอดเพอไปแลกเปลยนแกสได อาจเรยก thromboemboli พวกนวา saddle embolus

• ถาเกดการอดกนแขนง pulmonary artery ทเลกลงมา จะทาใหเกด infarction โดยในกรณของปอดนนมเลอดมาเลยง 2 ทางคอจาก pulmonary artery และ bronchial artery เมอเกดการอดกนของ pulmonary artery เลอดกยงสามารถมาปอดได โดยผานทาง bronchial artery ทาใหบรเวณทเกดการตายนนมสแดง เรยกวา red infarct

PE

• กรณทอดกนแขนงเลกของ pulmonary artery อาจจะไมกอใหเกดอาการใดๆในระยะแรก เมอ thromboemboli เหลานเกดการ organize จะทาใหเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดมขนาดเลกลง ถาพยาธสภาพนเกดขนทวทงปอด กจะทาใหเกด pulmonary hypertension ตามมาในภายหลงได

ผลของ embolus

• ผลของ embolus จะคลายกบของ thrombus ถามขนาดเลกหรอเนอเยอมเลอดไหลเวยนมาเสรมเพยงพอกมกจะไมมผลอะไร แตบางราย embolus ไปอดหลอดเลอดทสาคญ เชน pulmonary embolism หรอ coronary artery embolism กสามารถทาใหผปวยเสยชวตได

• ผลทสาคญคอ การเกด infarct และ gangrene ของอวยวะ ในรายท embolus นนเกดจากการหลดของกอนเลอดทมการตดเชอ (septic emboli) กจะทาใหเกดการอกเสบ, ฝ ในเนอเยอทถกอดกนดวย embolus นนได สวน embolus ทประกอบดวยเซลลมะเรง (tumor emboli) อาจทาใหเกดมะเรงแพรกระจาย (metastasis)

Disseminated intravascular coagulation(DIC)

• หมายถงภาวะทเกด microthrombus ในหลอดเลอดขนาดเลกทวรางกาย (arterioles, capillaries, venules) ทเกดจากการกระตนระบบการแขงตวของเลอดอนเนองจากสาเหตหลายประการ เมอเกด microthrombus จานวนมากมายในหลอดเลอด ทาใหรางกายมเกรดเลอด ไฟบรน และ coagulator factor ตางๆตา เนองจากมการใชไปเปนจานวนมาก ผปวยกลมนจะมเลอดออกในหลายอวยวะเนองจากขาดองคประกอบทจาเปนตองใชในการหามเลอด เรยกวาภาวะ consumptive coagulopathy

สาเหตทพบบอยของ DIC

• Infection ‐ gram negative sepsis, fungal infection, meningococcemia, etc.

• Neoplasm ‐ carcinoma, promyelocytic leukemia

• Massive tissue injury ‐ trauma, burns, extensive surgery

• Shock ‐ any form• Obstetric complications ‐ amniotic fluid embolism, eclampsia, abruptio placenta

พยาธสภาพ

• พบ fibrin thrombi จานวนมากในเสนเลอดฝอยทวรางกาย เนอเยอบรเวณขางเคยงจะพบทง microinfarct และหยอมเลอดออก ผปวยสวนใหญมกจะเสยชวตกอนทจะปรากฏ ischemic necrosis ใหเหน อวยวะทมกพบ microthrombus ไดบอยคอ สมอง ปอด และไต

• Ischemia คอภาวะขาดเลอดเนองจากหลอดเลอดถกอดกนจากเหตตางๆ การขาดเลอดทเกดอยางฉบพลนจะทาใหเกดการตายแบบ infarction หรอ gangrene สวนการขาดเลอดทเกดขนอยางชาๆ จะเกดการเสอมและฝอของอวยวะแทน

DIC showing glomerular capillary thrombi

Infarction

• คอการตายของเนอเยอทเกดจากการขาดเลอดมาเลยง แบงออกเปน

–Arterial: เกดจากการอดกนของหลอดเลอดแดง–Venous: เกดจากการอดกนของระบบไหลเวยนเลอดดา–Hypotensive: เกดจากการลดลงของเลอดทมาเลยงเนอเยอนน สวนใหญสมพนธกบภาวะ shock ทมความดนเลอดตา

พยาธสภาพ แบงประเภทตามลกษณะทเหนดวยตาเปลาได

• Pale/white infarcts เกดขนในภาวะทมการขาดเลอดเนองจากมการอดกนของหลอดเลอดทมาเลยงเนอเยอบรเวณนน หรอ ภาวะ hypoperfusion สวนใหญเกดใน solid organ สวนทเปนแขนงหลอดเลอดสวนปลายทไมมการเชอมโยง (anastomosis) กบหลอดเลอดสวนอน ทาใหเมอเกดการอดกนหรอ hypoperfusion เนอเยอบรเวณนนจะไมมเลอดไปเลยง พบไดบอยใน หวใจ, ไต และมาม

• Red infarct เกดขนใน 2 กรณคอ–Venous infarct: ในกรณทมการอดกนของหลอดเลอดดา เลอดจะไมสามารถผานออกไปจากอวยวะนนได ทาใหเนอเยอบรเวณนนเกดการคงของเลอดดา

– อวยวะทม dual blood supply: เชนทอธบายไวใน pulmonary embolism

– อวยวะทมการเชอมโยง (anastomosis)ของหลอดเลอด: พบไดทสมองและลาไส

Red infarct

White infarct

Gangrene 

• หมายถง infarction ทสวนใหญเกดขนกบอวยวะสวนทเปนระยางค ม 2 ประเภทคอ– Dry gangrene: พบไดท แขน ขา และนว เมอเกดการตายของเนอเยอจะมการระเหยของนาออกจากเนอทตายนน ทาใหแหงเหยวและมสดา

– Wet gangrene: ใชเรยกในเนอตายทมการตดเชอซา พบไดบอยในผปวยเบาหวานทม infarct ของนวเทา นอกจากนนการตายของลาไสกเปนลกษณะ wet gangrene เชนกน

Wet gangrene Bowel gangrene