Upload
vongoc
View
243
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Kurs 2: srce i cirkulacija
Naziv teme: Hemodinamski monitoring
Datum: 28-29.10.2016.
Jezik: Srpski
Grad: Beograd
Zemlja: Srbija
Predavač: Vojislava Nesković
Hemodinamski monitoring: Cilj
Procena funkcije kardiovaskularnog sistema
Usklađenost CO sa metaboličkim potrebama
tkiva i organa
Prepoznavanje komponenti hemodinamskog
profila na koje se može terapijski delovati
Hemodinamika: relacija između
pritiska i protoka tečnosti
Neinvazivni
Invazivni:Arterijski krvni pritisak
Centralni venski pritisak
Plućni arterijski kateter
Tonometrija želuca
Transezofagealni dopler
Picco, Lidco, Vigileo
BGA, ScvO2, SvO2
Hemodinamski monitoring
Osnovni principi
Najmanje invazivan - dovoljno informacija
Kontinuirani bolji od intermitentnog
Aktivno lečenje bolje od reaktivnog
Interpretacija podataka
Najvažnija pitanja
Nadoknada volumena
Fluid responders i nonresponders!!!
Tonus vaskularnog korita
Srčana funkcija - kontraktilnost miokarda!
Gattinoni L,Carlesso E. Crit Care 2013
Parametri koji definišu preload i
odgovor na nadoknadu volumena
Pritisci punjenja (CVP, PAOP)
Zlatni standard
Ponekad korisni (trendovi)
Loši prediktori odgovora na nadoknadu volumena
CVP: zablude
CVP: ne može da detektuje intravaskularni
volumen i preload
CVP i CO treba da se uvek razmatraju
zajedno
CVP ne može da predvidi odgovor na
volumen
CVP: zablude
AUC za CVP i odgovor na volumen je 0.56
Marik PE et al. Chest 2008;134:172-178
CVP: kako da bude koristan?
Referentna vrednost:
aksilarna linija:samo u ležećem
položaju
sternalni ugao: u bilo kom položaju
Merenje na kraju ekspirijuma
Konverzija između cmH2O i mmHg (1.36)
CVP: kako da bude koristan?
CVP od 10-12 mmHg je na platou CO
CVP je povišen samo u bolesti
Volumen u visokom CVP-u: razlog?
Fluid challenge (2mmHg CVP/300mlCO)
Promene CVP-a prilikom spontanog
disanja
Plućni arterijski kateter
13
2
4
Promene krivulje pritiska prilikom
prolaska plućnog arterijskog
pritiska kroz srce
Okosnica monitoringa u ICU ?
LVEDV ~ LVDP ~ LAP ~ PAOP
PAOP uvek niži od PADP!!
Meri se na kraju ekspirijima
Plućni arterijski okluzivni pritisak
Nadoknada volumena
50% kritično obolelih ima hemodinamski
odgovor na nadoknadu volumena
Normalna
funkcija LK
Snižena
funkcija LV
Frank-starling-
ova kriva nije
statična
Promene
funkcije i
komplijanse
IPPV
SPV, PPV, SVV
Individualna Frank-Starling-ova kriva - ciklične
promene preloada IPPV-om
SPV
Preload i odgovor na volumen
Granična vrednost?
Bolesnik na mehaničkoj ventilaciji
Konfliktni rezultati
GEDV: dva u jedan
Preload i odgovor na volumen
Matematička analiza transpulmonalne
termodilucione krive
Ne postoji normalan minutni volumen
srca. Minutni volumen može biti
adekvatan ili neadekvatan
Pinsky, Payen. Functional Hemodynamic
monitoring. Springer, Berlin 2004,pp1-3.
SvO2, ScvO2
75%
⬆VO2 ⬇DO2 ⬆DO2 ⬇VO2
Pad u SvO2 ili ScvO2 ne podrazumeva uvek da
postoji hipoksija tkiva
Niske vrednosti ukazuju na neslaganje između
snabdevanja i potreba tkiva za O2
9972
75
80
Apsolutne
vrednosti
ili
trend?
SvO2 i ScvO2 u sepsi
Septic shock
Reinhart K et al. Intensive Care Med 2004;30:1572-1578
ScvO2: niska, normalna ili supranormalna
Niska ekstrakcija O2 je obeležje sepse
Povećani rizik od smrti kad je ScvO2 > 90%
Korist pokazana samo za kontinuirano praćenje
ScvO2: Problemi
Ekstrakcija O2= 1- ScvO2
Fleksibilna i individualizovana
KP i SF ne detektuju blagu hipovolemiju
Na perioperativnu diurezu utiče više
faktora
Maksimizacija dopremanja O2 i
parametara vezanih za protok, bez
unapred zacrtanih ciljeva
Goal directed therapy
Ezofagealni
DopplerBrzina
Area
bolus 200 ml koloida
CVP=9
Komplikacije
Prijemi u ICU
Metaanaliza, 420 bolesnika,
velika abdominalna hirurgija
Abas SM, Hill AG. Anaesthesia 2008;63:44-51
FATE
HARTScan
FAST
WINFOCUS ECHO-ICU
FUSE
FEEL
Kardiogeni šok
Kardiogeni šok
Tamponada
TTE vs.TEE
TTE slike problem :
Pozicija bolesnika
Hirurške rane
Drenovi
Mehanička ventilacija
Funkcija LV
Procena preload-a
End-diastole
End-systole
Hipovolemija Posle nadoknade volumena
Povreda grudnog koša
Saobraćajna nesreća, kardiovaskularni kolaps
Povreda grudnog košaSaobraćajna nesreća, kardiovaskularni kolaps
TEE 1: Aortna disekcija
Plućna embolija
Problemi
Edukacija
Multidisciplinarnost (kardiologija!!)
Greške u interpretaciji i intervenciji
Nedostatak konsenzusa o načinu
edukacije
Novac
Akreditacija
Ponesite svoj ultrazvučni aparat sa sobom
PorukeNeophodna je dobra edukacija i
poznavanje monitora koji se koriste
Monitori se koriste da bi poboljšali
kvalitet lečenja, ne samo kao kolektori
informacija
Sve dobijene podatke potrebno je
staviti u klinički kontekst
Neprijatna istina
Nijedan monitor, bez obzira kako dobar ili
bezbedan, neće poboljšati ishod lečenja...
Pinsky, Payen. Functional Hemodynamic monitoring. Springer, Berlin 2004,pp1-3.
...ukoliko nije udružen sa terapijom koja,
sama po sebi, ne poboljšava ishod