Upload
zna
View
228
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Te veelijzer Dr. Dimitri Breems Internist-Hematoloog AfdelingHematologie ZNA Stuivenberg Hemosiderose toegenomen ijzervoorraad Definities 24 1 IJzerhomeostase 242 24 3 • Verhoogde transferrinesaturatie • Verhoging niet-transferrinegebonden ijzer • Afgeven van ijzer aan weefsels met hoog transferrinereceptor niveau (hart, lever, schildklier, gonaden, pancreas) 24 4 Vraag 1 24 DIABETES Hemochromatose Heart Free Iron Liver 246 Symptomenvan hemochromatose 247
Citation preview
Te veel ijzer
Dr. Dimitri BreemsInternist-HematoloogAfdeling HematologieZNA Stuivenberg
24
Definities
Hemosiderosetoegenomen ijzervoorraad
Hemochromatoseverhoogde ijzervoorraadtekenen van weefselbeschadigingsymptomen
1
242
IJzerhomeostase
24
IJzermetabolisme
3
24
Hemosiderose
• Toename ferritine• Afname transferrine receptor niveau• Onder invloed van iron responsive element
binding protein
• Verhoogde transferrine saturatie• Verhoging niet-transferrine gebonden ijzer
• Afgeven van ijzer aan weefsels met hoog transferrine receptor niveau (hart, lever, schildklier, gonaden, pancreas)
4
24
Wat kan een gevolg zijn van ijzerstapeling?
1. Levercirrose2. Diabetes3. Hartfalen4. Hypothyroïdie5. Levercirrose, diabetes, hartfalen6. Alle bovenstaande (juist)
Vraag 1
246
Free Iron
Liver
Heart
Endocrine organsCIRRHOSIS
ARRHYTHMIA HEART FAILURE
DIABETES
Hemochromatose
247
Symptomen van hemochromatose
24
Indeling oorzaken hemochromatose
• Hereditaire hemochromatose
• Toegenomen intake (dietair/medicamenteus)
• Multipele erytrocyten transfusies
• Toegenomen ijzerabsorptie bij ineffectieve erythropoiese
• Chronische leverziekten(hepatitis B/C, alcohol)
8
24
Vraag 2
Hoeveel ijzer zit er in een zakje bloed?
1. 25 mg2. 50 mg3. 100 mg4. 200 mg (juist)5. 400 mg
2410
Bloedtransfusie
Normale dagelijkseijzerinname
1-2 mg
Elke eenheid packed cells
200200--250 mg250 mg
2411
Wanneer wordt ijzer een probleem?
Normaal 2.5 – 3 gram lichaamsijzer
Weefselschade bij 7 – 15 gram lichaamsijzer>Na 30-50 eenheden packed cells
2412
Lessons from thalassaemia
2413
Hereditaire hemochromatose
• Homozygoot 0.4-1% Kaukasische ras
24
Hereditaire hemochromatose
Type 1• Mutatie in HFE gen (C282Y, H63D)• Heterozygoot: 10%• Homozygoot: 0,5% (Kaukasische ras)• Meest voorkomend• Diagnose op volwassen leeftijd
14
2415
Hereditaire hemochromatose
• Type 2 (juveniele)begint op kinderleeftijdA: mutatie HFE2 (hemojuvenil)B: mutatie HAMP (hepcidin antimicrobial peptide)
• Type 3mutaties TFR2 (transferrinereceptor 2)
• Type 4mutaties SLC11A3 gen (ferroportin)autosomaal dominant
24
Diagnostiek
• Serum ijzer
• Transferrine concentratie
• Transferrine saturatie:= serum ijzer / transferrine concentratie
• Serum ferritine
16
24
Diagnostiek
• Verhoogde nuchter transferrine saturatie:
• ≥45-60% (man) en ≥45-50% (vrouw)
• Meest gevoelig maat voor ijzerstapeling
• 90% van de patiënten met hereditaire ijzerstapeling
17
24
Diagnostiek
• Verhoogd ferritine
• >300 ng/ml (man) en >200 ng/ml (vrouw)
• Echter ook verhoogd bij infecties, rheumatische en lever aandoeningen, obesitas, maligniteiten
• Screening heridiaire hemochromatose en levercirrhose: ferritine >1000 ng/ml
18
24
Diagnostiek
Als transferrinesaturatie en ferritine nietverhoogd zijn:
Hoge negatieve predictieve waarde
19
24
Diagnostiek
• Gouden standaard:
• Leverbiopsie
• Echter: mortaliteit/morbiditeit
• Wel bij: leverenzyme afwijkingen en ferritine>1000 ng/ml
• Beoordeling: inflammatie, fibrose, cirrhose of hepatocellulair carcinoom
20
24
Diagnostiek
• MRI scan
• Meting van lever en cardiale ijzerdepositie
21
2422
Normal liver(LIC = 20 µmol/g, Signa 1.5T)lever hyperintens tov spier
Slight overload(Lic = 50 µmol/g, Signa 1.5T)enkel op T2, lever hypotens tovspier
Moderate overload(LIC = 120 µmol/g, Signa 1.5T) verminderde signaalintensiteit op alle beelden
Major overloadLIC=350µmol/g, Signa 1.5T)
MRI
24
Diagnostiek
HFE gen: C282Y en H63D mutatie analyse
• C282Y/C282Y:grote kans op ijzerstapeling
• C2827/H63D: 60% kans op ijzerstapeling
• C282Y/wt en H63D/wt mutatie: waarschijnlijk alleen ijzerstapeling in combinatie met andere nog onbekende mutaties
• Ander mutaties?
23
24
Diagnostiek/screening
Genetische testen
• Voordelen> Diagnose mogelijk in vroeg stadium> Voorkomen van orgaan schade
• Nadelen> Mogelijk diagnose zonder dat er ooit
klinische problemen zullen ontstaan> Stigmatiserend: werk, levensverzekering,
ziektekosten verzekering> Geen gegevens van behandeling van
asymptomatisch drager
24
24
Diagnostiek
Als transferrinesaturatie en ferritine nietverhoogd zijn:
Hoge negatieve predictieve waarde
25
24
Behandeling bij niet-anemische patiënt
Doel: voorkomen en behandelen van orgaanschade (weinig effect op arthropathieen hypogonadisme)
Eerste keus: aderlating/flebotomie
26
24
Behandeling bij niet-anemische patiënt
Start bij ferritine >300 ng/ml (man) en >200 ng/ml (vrouw)
Per keer 400 mlFrequentie afhankelijk van tolerantie (maximaal
1x/week, Hb >11 g/dl)Maandelijks ferritine en Hb controleDoel: ferritine ≤50 ng/ml
Daarna iedere 1 tot 4 maanden met controlevan ferritine en Hb
27
24
Dieet?
Geen speciaal dieet
Matig gebruik van rood vlees, lever en anderorgaan vlees
Matig alcohol gebruik
Geen ijzersupplementen en vitamine C
Geen rauwe schaaldieren
28
2429
MetalChelator + Chelator
Toxic Non-Toxic
“Chelate”
Outsidethe
BodyMetal
IJzer chelatie
2430
IJzer chelatie
2431
>Deferoxamine (Desferal)>Deferasirox (Exjade)
IJzer chelatie
2432
Parenterale ijzerchelatie
• Subcutaan of intraveneus>Duur>Oncomfortabel
• Snel metabolisme (30 minutenhalfwaardetijd) langdurig infuus(12-15 hours)
• Complicaties tgv ijzerbelastingblijven door slechte compliantie
2433
Nevenwerkingen van Deferoxamine
• Locaal> Erytheem (locale roodheid)> Induratie (locale zwelling)> Jeuk
• Oftalmologisch> Verminderd zicht> Verminderd kleurenzicht> Nachtblindheid> Toegenomen problemen bij diabetes
• Gehoorverlies• Zinktekort
2434
Orale ijzerchelatie (Deferasirox)
• oraal• 1 x per dag• hoge specificiteit voor ijzer• excretie via faeces• minder dan 10% excretie in urine
2435
Meeste nevenwerkingen zijn mild en voorbijgaand> misselijkheid (10%)> braken (9%)> buikpijn (14%)> diarree (12%)> huiduitslag (8%)
Minder voorkomende nevenwerkingen> Nierfalen> Hematologische toxiciteit> Ototoxisch
Orale ijzerchelatie (Deferasirox)
2436
Casus 1
• Man, 54 jaar• Sedert enkele jaren vermoeidheid en
gewrichtspijnen• Geen medicatie, geen intoxicaties• LO: normaal, gewrichten niet
afwijkend• Labo :
2437
Casus 1
• Man, 54 jaar• Sedert enkele jaren vermoeidheid en
gewrichtspijnen• Geen medicatie, geen intoxicaties• LO: normaal, gewrichten niet afwijkend• Labo:
bloedbeeld/chemie normaalferritine (1990 ng/ml)ijzersaturatie 90% (verhoogd)TSH 2,61; FT4 7,9 (verlaagd)testosteron 122,9 (verlaagd)LH 8,42; FSH 27,15 (verhoogd)
24
Vraag 3
1. Controle bloedname na één maand2. Reumatesten3. Genetische test hemochromatose
(juist)4. Proef behandeling antibiotica5. Verwijzing reumatoloog
Wat is de volgende stap?
2439
Casus 1
Diagnose Hereditairehemochromatosehomozygoot C282Tarthropathiehypogonadismegeen diabetes mellitusgeen aanwijzingen voor levercirrosegeen aanwijzingen voor cardiomyopathie
2440
Casus 2
• Vrouw, 24 jaar• Homozygote beta thalassemie• 2007: zwangerschap met hoge transfusie
behoefte• Mrt 2008: toegenomen transfusie behoefte
waarvoor splenectomie• Mrt 2008: echografisch cardiomyopathie• Okt 2008: geen transfusiebehoefte• Bloedcontrole:
2441
Casus 2
• Vrouw, 24 jaar• Homozygote beta thalassemie• 2007: zwangerschap met hoge transfusie
behoefte• Mrt 2008: toegenomen transfusie behoefte
waarvoor splenectomie• Mrt 2008: echografisch cardiomyopathie• Okt 2008: geen transfusiebehoefte• Bloedcontrole:
Hb 7,4 g/dlferritine 1760 ng/ml (verhoogd)ijzersaturatie 106 %
24
Vraag 4
1. Controle bloedname binnen 1 maand2. Start aderlatingen3. Start ijzerchelatie (juist)4. Hemochromatosegenbepaling5. Beenmerg onderzoek6. Bloedtransfusie
Wat is het verder beleid?
2443
Casus 2
Secundaire hemochromatose obverythrocytentransfusies
Start ijzerchelatie (Exjade)
2444