Hematologie Farmacie II.docx

  • Published on
    14-Sep-2015

  • View
    18

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs hematologie farmacie

Transcript

PROF UNIV DR CORALIA COTORACIHEMATOLOGIEHEMATOPOIEZA NORMALDEFINIIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale cu formarea de celulele sanguine mature, funcionale.

Are la baza celulele stem hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care dup multiple diviziuni i diferenieri prin intermediul celulelor precursoare i progenitoare, dau natere celulelor mature ale seriilor sangvine.

ETAPELE HEMATOPOIEZEI1. HP embrio-fetal

2. HP la adult Hematopoieza presupune existena: unor populaii celulare ierarhizate, de la cele primitive pn la cele difereniate pe o anumit linie sangvin i a micromediului hematopoietic format din stroma acelular, celulele stromale i factori stimulatori.1.HP embrio-fetal

ncepe la nivelul sacului vitelin , apoi la nivelul ficatului, splinei, timusului i ganglionilor limfatici etapa medular, dup sptmna 20 Mduva osoas reprezint cel mai important situs de hematopoiez ncepnd cu luna 6/7 i devine organul principal al hematopoiezei ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin

Postnatal, din sptmna a 30-a, toate cavitile medulare conin esut hematoformator hipercelular.

n viaa postnatal, activitatea hematopoietic se retrage din oasele lungi centripet, rmnnd predilect la nivelul oaselor late (stern, coaste, oase bazin, vertebre etc), iar celularitatea medular diminu.

2. HP la adult Principalul sediu al HP la adult este mduva osoas, un organ complex i nalt specializat.

Structural, mduva este mprit ntr-un spaiu extravascular, care este sediul HP, i un spaiu intravascular, format dintr-o reea de sinusuri. funcii: proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor sngelui La adult hematopoieza extramedular este patologic Maduva osoas roie (hematogen) se poate hiperplazia, cu ocuparea poriunilor de mduv galben din oase (poate crete de 6-8 ori posthemoragii sau n anemii hemolitice). Mduva galben poate ctiga activitate hematopoietic n anumite condiii.CSP- celula stem pluripotent celula stem pluripotent este definit ca o celul care are capacitatea de autorennoire i potenial de proliferare, difereniere - dnd natere la descendeni (precursori) din care rezult apoi tipurile celulare mature, nalt specializate i plasticitate.

ETAPELE HP Hematopoieza presupune existena celulelor de origine sanguin care se vor transforma n celule mature i a micromediului hematopoietic format din stroma acelular (fibronectina, laminina etc), celule stromale (celule endoteliale, fibroblasti, celule reticulare, macrofage, adipocite, limfocite, plasmocite) i factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G, EPO, IL1, IL3 etc)

Eliberarea celulelor din mduv (citodiabaza) are loc prin fenestraiile din celulele endoteliale ce tapeteaz sinusoidele. Pentru a trece prin aceste fenestraii, celulele trebuie s posede o anume deformabilitate i maturitate (pierderea unor receptori membranari) specifice celulelor mature; cele imature, datorit rigiditii lor, rmnnd cantonate la nivelul spaiului extravascular.REGLAREA HP Flexibilitatea funcional a sistemului hematopoietic este realizat cu ajutorul unor factori reglatori, stimulatori sau inhibitori.FACTORII DE CRETERE Au efect asupra celulelor stem i a celorlali progenitori, n diferite etape de maturare

Au efect local (paracrin) cu excepia eritropoietinei Majoritatea au efect sinergic cu ali factori

Unii au fost produi prin inginerie genetic i sunt folosii n clinicANEMIILEDEFINIIA Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E), care se definesc prin scderea valorilor parametrilor eritrocitari, respectiv din scderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F, sub 13 g% la B (criteriul principal), a hematocritului (Ht) sub 35% la femei i 42% la brbai i a numrului de hematii (H) n sngele periferic.Nr E(mil/mmc)Hb (g%)VEM

HEM

CHEM

DEM

femei3,8-5,214 282-10127-343427,50,3

brbai4,4-615282-10127-343427,50,3

Homeostazia masei eritrocitare este meninut prin echilibrul ntre producere i distrugere de hematii. Anemia apare cnd mduva nu mai este capabil de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile / distrugerile de mas eritrocitar.ETIOPATOGENEZAClasificarea A n funcie de mecanismul patogenic: Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur central)

Anemii prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (anemie aplastic/hipoplastic)

anemii prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient: afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice

Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (anemii de natur periferic)

anemii posthemoragice acute i cronice

anemii hemolitice intraeritrocitare extraeritrocitareSimptomatologia general a anemiilor: Semne generale, funcionale

Semne fizice

Semnele funcionale (principalele organe care sufer prin hipoxia din anemie sunt creierul i cordul) Ale sistemului nervos: cefalee, ameeli, tulburri de echilibru, astenie, tulburri ale organelor de sim, modificri ale ritmului somn-veghe, tulburri de concentrare, scderea randamentului intelectual etc Ale aparatului cardiovascular: dispnee de efort, dureri precordiale, palpitaii etcSemne fizice

Paloarea tegumentelor (de difereniat cu alte stri patologice care dau paloare, spre ex insuficiena aortic) Tahicardie, sufluri cardiace funcionale, semne de insuficien cardiac etcCauza anemiei se caut ntotdeauna! Examenul obiectiv complet si corect este foarte important pentru depistarea cauzei anemiei.Sindromul clinic n anemii posthemoragice: consecina unei pierderi de mas sanguin Anemiile posthemoragice acute sunt consecina unor pierderi mari de snge (ex ulcer gastroduodenal hemoragic, hemoragie uterin)

n acest caz poate apare hipotensiune sau oc Obiectiv: paloare accentuat, transpiraii, hipotensiune, tahicardie Anemiile posthemoragice cronice: Apar ca urmare a unei hemoragii moderate, prelungite luni de zile Hemoragia duce la epuizarea rezervelor de fier, deci paraclinic sunt anemii prin carena de fier

dintre cauze amintim: ulcer gastric i duodenal, hernia diafragmatic, cancer digestiv, hemoroizi, menoragii etc.ANEMIA FERIPRIV

DEFINIIE Anemia feripriv apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutiv scderii accentuate a rezervelor de fier din organism. Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina

Este cea mai frecvent form de anemie hipocrom, dar i cea mai des ntlnit anemie n practica medical. Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celular intrnd n compoziia enzimelor (ex citocrom oxidaza) i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre esuturi.

Alimentaia obinuit conine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% i mai puin de 1 mg de fier este excretat zilnic

Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel: Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate)

Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcero-hemoragic, diverticuloza colonic, polipoza, teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (la copil)

Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaii, fibroame, cancer, tulburri hormonale)

Cauze urinare: tumori, litiaz, polipi

Cauze pulmonare: hemoptizii n TBC, broniectazie, neoplasme

Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv

Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i fibrinolizei

Donatorii de snge, n caz de donri repetate, cu rezerve reduse

Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza microangiopatic Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier.

Perioadele de cretere din copilrie i adolescen Gravide, femei care alapteazDIAGNOSTIC CLINIC Debutul este insidios, Apariia sindromului anemic se face n luni, chiar ani pn la observarea semnelor manifeste de boal. Semnele bolii de baz - trebuie cutate ntotdeauna (anamneza i examen obiectiv corecte!).

Primele simptome apar din partea organelor care sufer cel mai repede prin lipsa oxigenrii:

sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, scadere a capacitii intelectuale)

organele de sim (tulburri de vedere - fosfene, tulburri de auz - acufene)

cordul (palpitaii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos)

Examenul clinic remarc: paloare tegumentar i mucoas cu tent alb, atrofie cutanat

multiple tulburri la nivelul fanerelor: pr i unghii friabile, acestea din urm putnd lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave).

Examenul tubului digestiv pune n eviden ragade comisurale, limb roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificri ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringit sideropriv, gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice, etc.

Dac sideropenia este foarte grav i se prelungete n timp pot aprea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor i a tulburrilor psihice diverse.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Examenul sngelui periferic: Hemoleucograma

anemie - scderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuat pn la anulocitoz Reticulocite normale sau uor sczute. Metabolismul fierului:

sideremie sczut sub 50 microg%

CTLF (capacitatea total de legare a fierului) crescut SaT (saturaia transferinei) sczut feritina seric sczut sub 12 ng/ml

Examenul mduvei osoase: Se coloreaza cu metoda Perls - studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostic n anemia feripriv se observ absena fierului de rezerv Alte investigaii (orientativ) n vederea stabilirii etiologiei (inclusiv sediul hemoragiilor):

Bariu pasaj / Endoscopie digestiv superioar

Rectoscopie / colonoscopie

Imagistic - ecografie abdominal, computer tomografie

Examen ginecologic, endocrinologic

Examen ORL, stomatologic (infecii de focar) etcDIAGNOSTIC DIFERENIAL

CriteriiAFAnemia din boli cronice (infectii cronice, inflamatii cr, neoplazii etc)TalasemieA sideroblastic

sideremiascazutascazutanormalcrescuta

CTLFcrescutascazutanormalnormal

Hb A2scazutnormalCrescuti HbF crescutascazut

TRATAMENTUL Profilactic Curativ

igieno-dietetic cu preparate de fier (injectabile sau orale)Tratamentul dietetic Msurile dietetice au o valoare practic redus. Alimentaia trebuie s fie variat, cu alimente ce conin fier n cantiti mai mari (legume verzi, carne ou etc.). Excesul de carne n regimul alimentar este fr semnificaie practic deoarece o friptur de vac de 100 g aduce 4 mg de fier, iar pentru cele 30 mg de fier, necesare n raia alimentar zilnic, ar fi necesar consumul a cel puin 1 kg de carne pe zi. Deci administrarea de fier peroral este absolut necesar, deoarece n deficitul de fier regimul alimentar nu poate singur acoperi necesitile de fier Terapia marial Farmacodinamie Fierul are un rol fiziologic important intervenind n numeroase procese metabolice: Intr n componena hemoglobinei, legarea i transportul tisular al oxigenului fcndu-se prin legarea coordinativ la nivelul Fe 2+ din molecula hemului; Intervine n lanul respirator, fiind un constituent al citocromilor; Intervine n secreia gastric (hiposideremia scade secreia gastric); Favorizeaz dezvoltarea i meninerea integritii esuturilor epiteliale; Intervine n aprarea antiinfecioas nespecific, prin intermediul sistemului reticulo endotelial Corectarea anemiei i refacerea depozitelor de fier se face cu preparate ce conin fier, administrate pe cale oral sau parenteral. Tratamentul cu preparate de fier per oral Preparatele de fier peroral se gsesc sub diferite forme chimice si comerciale. Inainte de a incepe terapia, trebuie sa stim:

Cantitatea de fier elementar pe fiecare tablet sau drajeu. Fierul din preparat trebuie s fie rapid dizolvat n sucul gastric sau duodenal (pH=5 6). Preparatele capsulate sunt de obicei evitate, deoarece exist posibilitatea de a se dizolva n zona n care fierul nu se absoarbe. Preparatele trebuie s conin fier bivalent (feros), form sub care fierul se absoarbe la nivelul intestinului subire Efectele secundare trebuie evitate, dar nici un preparat nu poate oferi garanie n acest sens. Costul medicamentului trebuie s fie modest, deoarece terapia dureaz un timp mai ndelugat. Acidul ascorbic, succinatul, fructoza cresc absorbia, dar pot produce efecte secundare

Cum se administreaza?

La aduli, se administreaz 150 200 mg fier elementar pe zi mprit n 3 4 doze, la 1 or nainte de mese. Deoarece administrarea nainte de mese produce uneori reacii adverse (tulburri digestive), preparatul de fier se poate administra i la o or dup mas, dar absorbia lui se reduce cu 40%. De asemenea se recomand ca administrarea peroral s se fac n doze progresive: se ncepe cu din doz n prima zi i se crete doza progresiv n zilele urmtoare pn se ajunge la doza total. Efecte secundare terapie martiala peros

Efectele secundare apar numai n aproximativ 10% din cazuri: arsuri epigastrice, grea, crampe abdominale, constipaie, diaree i sunt adesea exagerate de ctre bolnavi. Nu trebuie sugerat bolnavului c va avea efecte secundare. Dac efectele secundare se manifest, se recomand reducerea dozei la jumtate sau schimbarea preparatului. Se atrage atenia bolnavului c fierul administrat peroral coloreaz fecalele n negru.Lipsa de rspuns la terapia oral

Lipsa de rspuns la terapia oral poate avea drept cauze: un diagnostic incorect, o afeciune n plus ce complic anemia, lipsa de cooperare din partea bolnavului, preparat fe fier ineficient, continuarea pierderilor de snge, malabsorbia fierului, administrarea incorect.

Se va cerceta dac anemia feripriv nu ascunde un alt tip de anemie: anemie Biermer, o anemie cronic simpl, talasemie.

Exemplu de preparate fier peros

Sorbifer durules Sorbifer durules, comprimate filmate Compoziie Comprimate filmate coninnd 320 mg sulfat feros anhidru (corespunzator la 100 mg Fe) i 60 mg acid ascorbic Aciune terapeutic: eliberarea continua a ionilor de fier asigurata de invelisul filmat al tabletelor. n timpul pasajului prin tractul gastrointestinal, eliberarea continua a ionilor de fier din matricea poroasa dureaz aproximativ 6 ore. Prin administrarea comprimatelor filmate de Sorbifer Durules care asigura o eliberare graduala a Fe se evita iritatia mucoasei gastrice care apare n mod obisnuit la concentratii locale crescute de fier. Interaciuni medicamentoase

Medicamentele care scad absorbia fierului sunt: antiacidele, cimetidina, cafeina, colestiramina, produsele lactate, acidul citric. Medicamentele ca cresc absorbia fierului sunt: acidul ascorbic, fructoza, cisteina, alcoolul.

Tratamentul cu fier pe cale parenteralTratamentul cu fier pe cale parenteral, mai scump, mai eficient, i legat de unele riscuri, are urmtoarele indicaii: Intolerana la preparatele orale; Necooperarea bolnavului; Pierderi de snge necompensate de terapia oral ca, de exemplu, n telangiectazia ereditar; Colita ulceroas, stomac rezecat, malabsorbie intestinal;...

Recommended

View more >