Ann Marit Gilje

Seksjonsoverlege akutt -/onkologisk post 3E

Barne- og ungdomsklinikken

Stavanger Universitetssjukehus

HEMATOLOGI HOS BORN – EIN OVERSIKT

Disposisjon • Gjennomgang av vanlege symptom/funn • Anemi

• Blåmerker/blødningstendens

• Trombocytopeni/ITP

• Leukopeni/nøytropeni

• Forstørra lymfeknutar – lokaliserte/generaliserte

• Gjennomgang av sjukdomar • Thalassemi

• Sigdcelleanemi

• Hemofili A og B + von Willebrand

• Venøs tromboembolisme

• Leukemi

• Lymfom

• Oppfølging etter kreft/langtidsoverlevarar

• Pakkeforløp kreft

Anemi

Anemi • Definisjon:

• Redusert Hb eller Hct/EVF til under ref.området for friske personar i same aldersgruppe (< 5-percentilen for alder)

• Aldersavhengige verdiar:

• Inndeling etter mekanisme eller etter morfologi

Alder Normalverdiar Hb Normalverdiar Hct Normalverdiar MCV

1 – 14 dagar 12,2 – 19,9 0,36 – 0,59 100 – 125

15 – 60 dagar 8,7 – 16,9 0,25 – 0,50 84 – 98

61 – 180 dagar 9,7 – 13,3 0,28 – 0,40 78 – 84

0,5 – 12 år 10,3 – 14,4 0,31 – 0,42 72 – 90

12 – 18 år jenter 10,9 – 14,6 0,33 – 0,43

12 – 18 år gutar 10,7 – 16,5 0,32 – 0,47

Anemi – årsaker varierer med alder • Nyfødde

• Blodtap

• Isoimmunisering ABO/Rh – hemolyse

• Medfødd hemolytisk anemi

• Medfødd infeksjon

• Diamond-Blackfan syndrom

• Fanconi anemi

Anemi – årsaker varierer med alder • Sped- og småbarnsalder

• Jernmangel

• Infeksjon

• Blodtap

• Hemoglobinopati

• RBC enzymdefekt

• RBC membrandefekt

• Erverva hemolytisk anemi

• TEC (transient erythroblastopenia of childhood)

• Leukemi

• Blyforgiftning

Anemi – årsaker varierer med alder • Skuleborn og ungdomar

• Jernmangel

• Kronisk sjukdom

• Blodtap

• Hemoglobinopatiar

• RBC membrandefektar

• Erverva hemolytisk anemi

• Leukemi og andre beinmargstilstandar

Anemi – mekanismer • Redusert produksjon

• Mangel på byggestoff (jern, folsyre, B12)

• Beinmargssvikt

• Primær – konstitusjonell eller erverva

• Sekundær – leukemi, metastaser

• Auka tap

• Hemolytisk anemi

• Membrandefekt (sfærocytose)

• Hemoglobinopati (sigdcelleanemi, thalassemi)

• Sekundær til infeksjonar (virus, malaria)

• Immunologisk (alloimmun/autoimmun)

• Mikroangiopatisk

• HUS

• DIC

• Hemofagocytose (HLH)

• Blødning

• Akutt eller kronisk

Kasuistikk • Jente 11 år, asylsøkar frå Afghanistan.

• Siste halve året følt seg varm og ikkje heilt frisk, rask hjarteaksjon ved anstrengelse, hovudverk, svimmel og auka sveittetendens.

• Fastlege fann bilyd, tok ein Hb 4,1 g/dl.

• Henvist ØH til BUK.

• Tilleggsopplysningar: Menstruert siste 8 mndr, kraftige blødningar som varar i opptil 10 dagar. Kosthold: Relativt variert minus fisk og raudt kjøt.

• Funn: Ingen spesielle funn utover puls 91/min og systolisk bilyd grad II.

Kasuistikk forts. • Blodprøver:

• Hb 4,0

• Hct 15

• Leuk 3,3

• Nøytr 1,5

• Trc 56

• MCH 18,4

• MCV 70

• MCHC 26,5

• Retics 0,03

• S-jern 3

• Transferrin 4,1

• S-ferritin 3

• Kobalaminer 164

• Folat 16

• Homocystein 7,7

• MMA 0,82

• Blodutstryk viser hypokromasi av RBC, poikilocytose og anisocytose, forenleg med jernmangelanemi

Kasuistikk forts. • Henvist til HUS for utgreiing

• Beinmargsutstryk og –biopsi normale, utan teikn til malignitet, aplasi eller dysplasi

• Hb-elektroforese normal

• Koagulasjonsfaktorar normale.

• Startar med jern og B12

• Henvist til gyn. avd. som anbefaler å starta med p-piller som menstruasjonsregulerande

• Ved kontroll etter 1 månad er Hb, leuk, diff.telling, trc, MCH, MCV, og ferritin normaliserte.

• Møtte ikkje til seinare kontrollar (sendt ut av Noreg?), ikkje tatt fleire prøvar.

• Konklusjon: Alvorleg jernmangel pga. gyn. blødning samt B12-mangel av ukjent årsak.

Anemi – utgreiing • Anamnese:

• Alder

• Hereditet – etnisitet

• Symptom eller tilfeldig oppdaga?

• Infeksjon – akutt eller residiverande?

• Anamnese på blødning? Neonatal icterus?

• Kosthold

• Tarmfunksjon

• Klinisk undersøking:

• Høgd/vekt – ernæringstilstand

• Verkar barnet sjukt? Puls, respirasjon.

• Hudfarge (bleik, icterisk?) Utslett/petekkiar/blåmerker?

• Glandelsvulst

• Forstørra lever/milt?

Akutt anemi • Alder

• Hemodynamisk påverka?

• Isolert anemi eller affeksjon av fleire cellerekker?

• Mikro-, normo- eller makrocytær anemi?

• Hemolyse?

• Dersom ja sjekk for AIHA, G6PD-mangel, hemolytisk el aplastisk krise ved kronisk hemolytisk sjukdom, HUS

• Dersom nei blødning, TEC, DBA

• Behandling avhengig av årsak til anemien

• Blodtransfusjon ved Hb < 6-8 g/dl (ev < 5 dersom god AT og forventa rask betring)

• Må ta utgreiingsprøvar før transfusjon

Anemi – utgreiing • Hb

• Retikulocyttar

• MCV

• Leukocyttar

• Diff.telling

• Trombocyttar

Type anemi?

Beinmargsjukdom? Systemisk sjukdom? Autoimmun sjukdom?

Anemi – basisprøvar + supplerande prøvar • Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC

• Leukocyttar, diff.telling, trombocyttar, ev. blodutstryk (beinmargssjukdom)

• Ferritin, jern, TIBC, ev. løyseleg transferrinreseptor (jernmangel)

• LD, haptoglobin, bilirubin, retics, DAT (hemolyse)

• CRP (inflammasjon/infeksjon)

• Homocystein, MMA, kobalaminer, folat

• Virusserologi: EBV, CMV, Parvovirus B19, Toxoplasma, VZV (++)

• EMA-test (sfærocytose)

• Kreatinin (nyresvikt, HUS)

• D-dimer, fibrinogen (DIC)

• Hb-elektroforese (hemoglobinopatiar)

• Erytrocyttenzym (G6PD, pyruvat kinase)

Utgreiing – type anemi • Retikulocyttar:

• Låge (- normale) redusert produksjon RBC

• Høge (- normale) blødning eller auka destruksjon RBC (hemolyse) erytrocytær eller ekstra-erytrocytær årsak

• MCV:

• Låg mikrocytær

• Normal normocytær

• Høg makrocytær

Redusert produksjon RBC + mikrocytose • Retics , MCV

• Ta CRP, jern, TIBC, ferritin, løyseleg transferrinreseptor

• Dersom ikkje jernmangel:

• Hb-elektroforese mtp thalassemi

• Kronisk inflammasjon?

Redusert produksjon RBC + normocytose • Retics, MCV

• Pancytopeni?

• Parvovirus B19, CMV, EBV, HHV6

• Behov for beinmargsprøve?

• Isolert anemi?

• SR, proteinelektroforese (inflammasjon?)

• Kreatinin (nyresvikt?)

• TSH, fT4 (hypothyreose?)

• Beinmargsprøve (TEC)

Redusert produksjon RBC + makrocytose • Retics,MCV

• B12- eller folatmangel (ernæring)

• Beinmargsprøve (DBA, Fanconi, aplastisk anemi, sideroblastanemi, myelodysplasi)

Auka destruksjon RBC/hemolyse • Retics()

• Bilirubin, haptoglobin, LD (U-Hb)

• Erytrocytær årsak:

• Hb-elektroforese (hemoglobinopati?)

• EMA-test (sfærocytose)

• Ery-enzym (G6PD-mangel, pyruvat kinase mangel?)

• Ekstra-erytrocytær årsak:

• DAT (immunologisk hemolyse?)

• Kulde-agglutininer, mycoplasmaserologi (AIHA)

• ANA (autoimmun sjukdom)

• DIC – D-dimer, fibrinogen, INR (HUS, TTP, mikroangiopati)

• UL abdomen mtp hypersplenisme

• ++

Blødning – akutt el kronisk • Tarm?

• Hemofec, H. Pylori, Meckel scintigrafi, colonoskopi

• Gynekologisk årsak?

• GU

• ØNH-undersøking

• Generelt auka blødningstendens?

• APTT, INR, vWF

Blødningstendens

Born med blødningstendens ”made ridiculously simple”

• Generaliserte petekkier og hematomer i hudnivå ITP?

• Petekkier og hematom på u.ekstr./nates Henoch-Schönlein purpura?

• Større elevert hematom – sein blødning etter 1-2 timar – blautvev/ledd hemofili?

• Slimhinneblødning trombocytopeni eller von Willebrand sjukdom

• Unilateral naseblødning lokal årsak

• Ta trc, APTT og INR og henvis til barnepol

• Desse prøvane avdekker det meste av blødningstilstandar • Unntak: trombocyttfunksjonsforstyrringar, milde former av vWd og FXIII-mangel

Petekkiar/ecchymosar i hud • Over ”snippen” etter kraftig oppkast eller hoste

• På overarmen etter stase for blodprøvetaking/blodtrykksmåling

• Trykkbetinga

• Lite påverka barn, lett febril, god allmenntilstand, knappenålsstore petekkiar i eit mindre område, aukar ikkje i tal/storleik

• Viral infeksjon

• Lokalisasjon u.ekstr./nates, nyleg virusinfeksjon, samtidige leddhevelsar, magesmerter, relativt god allmenntilstand

• Henoch-Schönlein purpura

• Felles: Normale trombocyttar

Trombocytopeni • Definisjon: Trc < 150 x 109/l

• (< 80 fram til 4 vekers alder)

• Klinisk relevant trombocytopeni: trc < 50 x 109/l

• Alvorleg trombocytopeni: trc < 20 x 109/l

• Årsaker:

• ITP

• Malignitet

• Andre: Aplastisk anemi, myelodysplasi, hemolytisk uremisk syndrom, virusinfeksjonar, hypersplenisme, Wiscott-Aldrich syndrom, sjeldnare trombocytt-produksjonsforstyrringar

• DIC/sepsis

• Alvorleg sjukt barn, høg feber, petekkiar som aukar raskt på og konfluerer til ecchymosar

Nøytropeni

Nøytropeni • Definisjon:

• Nøytrofile < 1,5 x 109/l

• Mild 1,0 – 1,5 x 109/l

• Moderat 0,5 – 1,0 x 109/l

• Alvorleg < 0,5 x 109/l

• Svært alvorleg < 0,2 x 109/l

• Alvorleg kronisk nøytropeni:

• Nøytrofile < 0,5 x 109/l ved 3 målingar over 3 månader

Nøytropeni • Når mistenka symptomgivande nøytropeni?

• Ved residiv. bakterielle infeksjonar

• Hudinfeksjonar – absessar, cellulittar

• Slimhinneinfeksjonar – gingivitt, after

• Luftvegsinfeksjonar inkl. otittar

• Perianale infeksjonar

• Sepsis

Nøytropeni • Erverva:

• Infeksjonsutløyst

• Parvovirus B19, CMV, EBV, influensa, RS, HHV6, hepatitt ABC, RSV, HIV

• Bakterier: Sepsis, TBC

• Legemiddelutløyst

• Immunmediert

• Neonatal alloimmun nøytropeni

• Primær autoimmun nøytropeni

• Sekundær autoimmun nøytropeni

• Beinmargssjukdomar (AA, MDS, HLH, kjemoterapiutløyst)

• Hypersplenisme

• Malignitet

• Underernæring (B12, folat, kopar)

• Medfødde (sjeldne)

• Alvorleg medfødd nøytropeni

• Kostmann syndrom

• Andre medfødde

• M.a. syklisk nøytropeni

• Medfødde metabolske sjukdomar

• Immunsvikttilstandar

• Idiopatisk nøytropeni

Tiltak ved nyoppdaga nøytropeni • Ved akutt sjukdom

• God anamnese og klinisk us.

• Dersom god allmenntilstand – ta hematogram kvar – annankvar veke i 3-4 veker. Ved spørsmål om syklisk nøytropeni ta 2 prøvar/veke i 6 veker

• Dersom påverka barn – ta blodkultur og start sepsisbehandling (som ved febril nøytropeni) dersom nøytrofile < 0,5 x 109/l

• Ved nøytropeni i 1-2 mndr:

• Granulocyttantistoff (med tanke på autoimmun nøytropeni)

• Pro-LL-37

• Dersom negative antistoff eller låg pro-LL-37 Beinmarg

Autoimmun nøytropeni • 5 – 15 mndr alder

• 1:100.000 born

• Påviser granulocyttspesifikke autoantistoff

• Ikkje assosiert med andre autoimmune tilstandar

• Sjeldan alvorlege infeksjonar pga. rask mobilisering frå BM

• Rask bruk av antibiotika ved infeksjonar er ofte tilstrekkeleg

• G-CSF indisert ved alvorlege infeksjonar eller før kirurgiske inngrep

• Spontan normalisering etter 7-24 månader og 95% har normale verdiar ved 4 års alder

Lymfadenopati – lokal og generalisert

Lokalisert lymfadenopati • Storleik? >< 2 cm?

• Konsistens?

• Rørleg?

• Lokalisasjon?

• Hals vanlegast

• Ve. aksille – BCG-vaksinert?

Cervical lymfadenopati • Infeksiøs årsak:

• Ømme, forstørra lymfeknutar – uni- el bilaterale

• Etiologi:

• Viral – EBV, CMV, HSV, adenovirus, enterovirus, rhinovirus, influensa

• Bakteriell – GAS, Mycoplasma, Staph. aureus, anaerobe, mykobakterier

• Kan verka nakkestive – men stivleik forsvinner etter NSAIDs

• Non-infeksiøs årsak:

• Kawasaki syndrom

• PFAPA (Periodisk Feber, Aftøs stomatitt, Pharyngitt og cervical Adenitt)

• Malignitet – leukemi, lymfom, andre solide tumores

• JIA/SLE

Cervical lymfadenopati • Akutt bilateral – vanlegvis viral ØLI

• Mild sjukdom – sjå det an, ktr ila 1-2 veker. Behandla dersom mistanke om bakteriell årsak

• Alvorleg, progressiv eller persisterande – utgreiing:

• Hematogram, ASAT/ALAT, LD, CRP, SR

• Serologi EBV, CMV (HIV, andre?)

• Mantoux, Quantiferon

• Henvis BUK ØH/halv-ØH

• Akutt unilateral – vanlegvis bakteriell årsak

• Få symptom – sjå det an, ta tilbake til ktr ila 1-2 veker

• Moderate symptom – hals bact.us, AB, ktr om 2-3 dgr

• Alvorlege symptom – henvis for UL, ev. drenasje, ev. vurdering mtp Kawasaki, ev. annan tilstand

Cervical lymfadenopati • Subakutt/kronisk

• Unilateral – vanlegvis non-tuberkuløs mykobakterieinfeksjon, ev. malignitet

• Bilateral – EBV- el CMV-infeksjon

• Utgreiing:

• Hematogram, ASAT/ALAT, urat, LD, Mantoux, QFT

• Serologi HIV, EBV, CMV + andre etter anamnese/indikasjon

• Henvis til barnelege for vidare vurdering

• Rtg. Thorax

• UL collum + abdomen

• Blodutstryk

Kasuistikk • Gut 3 år

• Tonsillitt – behandla med Apocillin 10 dgr med effekt

• I etterkant tilkome hevelse hø. side av halsen

• Innlagt ØNH-avd – påvist tonsillehypertrofi med hø. tonsille kraftig forstørra og trukke over mot midtlinja

• UL collum viste multiple forstørra hypertrofe lymfeknutar

• Starta med IV penicillin.

• Normale hematologiske prøvar, CRP og SR.

• Utskriven etter 2 dgr med PO penicillin, avtalt kontroll etter 4 dgr, vurdert tonsillotomi men avventa.

• Kontroll etter 14 dgr – då aukande lymfeknutesvult også på ve. side av halsen.

Kasuistikk • Gjort tonsillektomi hø. side og ekstirpasjon lymfeknute ve. side

• Histologi er suspekt på T-celle lymfoblastisk leukemi

• Henvist HUS, utgreia med

• Spinalpunksjon, beinmarg, ekko cor og rtg. thorax alle normale

• UL abdomen viste lett splenomegali

• Konkludert med T-celle lymfoblastisk lymfom

• Starta kjemoterapi etter lymfomprotokoll

• No i vedlikeholdsfase.

• Har hatt komplisert pankreatitt som tidvis residiverer i mild grad

Generalisert lymfadenopati • Årsaker:

• Infeksjon

• EBV, CMV, tuberkulose

• Malignitet

• Leukemi, lymfom

• Sarkoidose

Generalisert lymfadenopati – når henvisa? • Ved multiple, små (< 1 cm), fritt bevegelege lymfeknutar med

normal konsistens – god allmenntilstand, ingen B-symptom ta hematogram sjå det an, ta pasienten til kontroll etter 2 veker

• Dersom vedvarande funn:

• Repeter hematogram, + CRP, SR, Mantoux, QFT, serologi EBV + CMV

• Rtg. thorax

• Ved større lymfeknutar og/eller allmennsymptom – diskuter med barnelege og henvis som halv-ØH el ØH.

• Snarleg biopsi er indisert hos born med supraclaviculære, mediastinale eller massivt forstørra lymfeknutar/paquet > 3 cm

Pause påkrevd!

Kasuistikk • Jente 16 mndr

• Frisk inntil det aktuelle

• 2 dgr med blåmerker

• Legevakta finner trc < 5 henvist

• Klinisk us: Fleire echymosar i hovud/panne/ansikt, rikeleg med petekkiar og echymosar på beina, fleire > 3 cm store. Liten punktblødning i munnslimhinna. Elles normale forhold.

• Blodprøvar: Hb 10,6 – 10,3. Leuk 11,5 – 5,8 – 7,1. Nøytr 1,0 – 1,9. Trc < 5 – 24 – 66 – 27 – 32.

• Blodutstryk normalt/reaktivt.

• Diagnose?

ITP

Immunologisk TrombocytoPeni (ITP)

• Symptom: Petekkiar, ecchymosar og/eller slimhinneblødningar

• Klinisk gradering av blødningsgrad

• Dei fleste med ITP har grad 1-3

• Hos 2/3 går tilstanden spontant over i løpet av 3 mndr

Grad 0 Ingen blødning

Grad 1 Ubetydeleg (få petekkiar, få og små ecchymosar)

Grad 2 Mild (mange petekkiar eller > 5 ecchymosar > 3 cm)

Grad 3 Moderat (kortvarig el intermitterande slimhinneblødning

Grad 4 Kraftig (vedvarande slimhinneblødning som krev omgåande intervensjon

Grad 5 Livstrugande (intrakraniell blødning eller fulminant slimhinneblødning

ITP • Nydiagnostisert - < 3 mndr varigheit

• Persisterande ITP – 3-12 mndr varigheit

• Kronisk ITP - > 12 mndr varigheit

• Insidens ca 5/100.000 born < 15 år (NOPHO-studie 1998-2000)

• Omtrent som akutt leukemi

• Litt fleire gutar enn jenter

• 57% hadde infeksjon < 4 veker før ITP-diagnosen

• Ikkje sett samanheng med vaksiner

• 85% hadde trc < 20 ved diagnose, 58% trc < 10

• Transfusjonskrevande blødning 2,8%

• Ingen intrakranielle blødningar fyrste 6 mndr

ITP • Klassisk presentasjon, god AT: Vanleg hematologisk utgreiing, CRP,

transaminaser. Ved isolert trombocytopeni: ITP sannsynleg.

• Generelt:

• ”Watch and wait”

• Unngå NSAIDs, rektal temperaturmåling

• Ved trc > 20 (sjeldan): Kun observasjon

• Behandla ved blødningsgrad 3 eller meir, ev. ved trc < 3-5

• Octagam

• Prednisolon

• Anti-D til Rh+ born

• Akutte, livstrugande blødningar: Kombinasjonsbehandling med trc-transfusjon, Octagam, metylprednisolon, ev. cyklokapron, ev. blodtransfusjon. Splenektomi siste utveg.

ITP – prognose

Brå symptomdebut (< 14 dgr) 5

Alder < 10 år 3

Forutg. infeksjon eller vaksinasjon 2

Trc-tal < 5 2

Våt slimhinneblødning 1

Gut 1

Poengsum gjev totalscore. Sannsyn for varigheit < 3 mndr:

Høg score (10-14) 79%

Middels score (5-9) 62%

Låg score (0-4) 23%

ITP • Alltid beinmargsprøve dersom:

• > 1 cellelinje affisert

• Kliniske teikn på leukemi

• Planlagt steroidbehandling (?)

• Manglande respons på medikamentell behandling

• Inga stigning etter 2-3 veker

• Kronisk trombocytopeni (> 12 mndr)

• Viktigaste DD:

• ALL

• Aplastisk anemi

• Myelodysplasi

Kronisk ITP • 25% av ITP-pasientane

• Svært få har alvorleg kronisk ITP med trc < 20

• Liten men ikkje neglisjerbar risiko for spontane alvorlege blødningar (intrakranielle) – noko større enn ved akutt ITP

• Utgreiing for å utelukka syndrom, autoimmune sjukdomar, andre hematologiske tilstandar

• Behandling:

• Individuell! Avhengig av blødningsproblem. Ved plater < 20 unngå traumeutsett idrett. Cave NSAIDs.

• Pulsbeh. Steroider, Octagam, anti-D

• Rituximab

• Nye trombopoetinanalogar – førebels kun vaksne

• Splenektomi sjeldan

Kasuistikk • Gut 8 mndr

• Henvist frå kir. pol pga. hematom på setet, 10 x 5 cm. Oppstått utan traume.

• Foreldra opplyser at han har hatt fleire større hematom på u.ekstr., og at dei blir ganske harde etter ei stund.

• Ved us. fin form, nokre blåmerker i hø. knehase og stor hevelse bak på hø. lår.

• Mor som er filippinsk opplyser at hennar bror har hemofili A.

• Utgreiing:

• APTT 117 sek (30-42)

• Faktor VIII 74,9%

• Faktor IX 0,4%

• Normal vWf antigen og faktoraktivitet

• Konklusjon: Hemofili B av alvorleg grad

Hemofili • Hemofili A – arveleg defekt i koag.faktor VIII

• Hemofili B – arveleg defekt i koag.faktor IX

• Båe kjønnsbunden recessiv arv.

• Til saman 400 pasientar med hemofili i Noreg.

• Klinisk like tilstandar.

• Alvorlegheitsgrad (blir arva konstant innan slekta):

• Alvorleg – faktoraktivitet < 1% av det normale

• Moderat – faktoraktivitet 1-4%

• Mild – faktoraktivitet 5-25%

Von Willebrand sjukdom • Von Willebrand sjukdom – arveleg defekt i vW faktor (som trengst

både for adekvat plateadhesjon og som berarmolekyl for fVIII)

• AD arveleg, svært varierande penetrans

• Type I – redusert produksjon, klinisk mild sjukdom, vanlegast

• Type II – produksjon av abnorm faktor. Sjeldan i Noreg.

• Type III – sterkt redusert/oppheva produksjon av vWf. Sjeldan. Alvorleg grad.

• Vanlegare enn hemofili A/B men sannsynlegvis

underdiagnostisert. Estimert prevalens 1%.

Hemofili • Diagnostikk • Fam.anamnese • Hemofili 1/3 er nye mutasjonar

• Trc, APTT, INR

• Faktornivå/-aktivitet i citratplasma ved koagulasjonslab.

• Alle nyoppdaga pasientar skal henvisast til Senter for Sjeldne Diagnosar ved OUS-RH.

• Behandling • ”on demand” – raskast mogleg substitusjon ved kliniske teikn på blødning og

tidleg subjektiv indikasjon

• Faktorkonsentrat, helst rekombinante

• Profylakse frå fyrste intraartikulære blødning • Oftast heimebehandling, iblant på SUS

• Vanlege ledd- og muskelblødningar – rask substitusjon

• Alvorlege blødningar og mindre kir. inngrep – gjenta dosane, ev. kompresjon, ev. is, ev. cyklokapron

Kasuistikk forts. • Fyrste 2 år behandla med Octanine (koag.faktor IX framstilt frå

humant plasma) ved mistanke om blødning

• Etter 2 år fyrste leddblødning, etter det behandla med Octanine profylaktisk 1 gong per veke.

• God effekt, færre blåmerker og ingen blødningar etter profylaksestart.

• Heilt frisk utanom blødarsjukdomen.

Thalassemi • Beta-thalassemi – vanlegast i middelhavsområde, Svartehavet,

Midt-Austen, India, Nord-Afrika

• Alfa-thalassemi – spesielt søraust-Asia

• Recessivt arvelege mutasjonar i gena for alfa- og betaglobinkjedene i Hb-molekylet. Fører til redusert eller oppheva produksjon.

Thalassemi • Alfa-thalassemi – oftast delesjonsmutasjonar

• 1 eller 2 mutasjonar: Ikkje sjukdom, kun lettgradig mikrocytose

• 3 mutasjonar. HbH-sjukdom, moderat mikrocytær hemolytisk anemi

• 4 mutasjonar. Hydrops foetalis og vanlegvis intrauterin fosterdød

• Beta-thalassemi – varierande grad av produksjon

• 0-mutasjonar gjev oppheva produksjon, +-mutasjonar gjev redusert produksjon av betaglobinet.

• Heterozygot beta-thalassemia minor. Subnormal Hb, uttalt mikrocytose. Ingen behandling. Genetisk rettleiing.

• Homozygot beta-thalassemia major. Alvorleg, transfusjonskrevande anemi i 1. leveår.

• Ikkje alle mutasjonar gjev like alvorleg sjukdomsbilete, kan ha eit intermedia-bilete.

Thalassemi • Behandling:

• Stamcelletransplantasjon dersom forlikeleg søskengivar

• Kurativ

• Regelmessig transfusjonsbehandling

• Mål:

• Normalisera vekst og utvikling

• Supprimera ineffektiv erythropoiese for å unngå skjelettovervekst og deformering

• Komplikasjonar:

• Jernavleiring i parenchymatøse organ

• Immunisering

• Overføring av infeksjonar

• Indikasjon:

• Oppstart behandling ved Hb < 7,0 målt 2-3x med 1 mnd mellomrom

• Hb skal haldast over 9,0 g/dl

Thalassemi • Jernchelering

• Etter ca 1 år med transfusjonar, eller etter 10-15 transf., eller når s-ferritin > 1000.

• Helst ikkje før 3 års alder

• Desferal subkutan infusjon 12 timar 3-6 netter per veke

• Ferriprox tbl el Exjade tbl

• Oppfølging

• Folsyretilskot

• Årleg UL abdomen og ekko cor mtp jerntoksisitet

• Auge- og hørselskontroll årleg

• Endokrinologisk utgreiing når puberteten nærmar seg

• MR T2* kvart 3. år mtp jernavleiring i myokard og lever

Utbreiing thalassemi, HbS og G6PD-mangel

Sigdcelleanemi • Recessivt arveleg mutasjon i genet for produksjon av betaglobinkjedar,

bytte av to aminosyrer.

• Sigdcellesjukdom ved homozygoti (HbSS) eller heterozygot HbS + Hbc eller HbS + Hbβ0.

• Frisk arveberar og beskyttelse mot alvorleg falciparummalaria ved heterozygoti.

• HbF innheld ikkje betaglobin – difor symptomfrie ved fødsel og varierande grad av anemi 1. leveår, kan ha normal – subnormal Hb initialt.

• Sigdcellehemoglobin polymeriserer og dannar ein rigid gel ved deoksygenering, og erytrocyttane forandrar form sickling

• Fører til blokkering av mikrosirkulasjonen

• Smerter

• Infarkt/mikroinfarkt

• Kriser kan utløysast av infeksjonar, dehydrering eller nedkjøling – eller idiopatisk.

Sigdcelleanemi • Komplikasjonar:

• Alvorlege infeksjonar med pneumokokkar, H. Influenzae og Salmonella.

• Aplastiske kriser

• Miltsekvestrering

• Chest syndrome

• Slag

• Gallestein/cholecystitt

• Aseptiske/avaskulære nekroser

Sigdcelleanemi • Skal ha fenoxymetylpenicillin profylaktisk fram til 5 års alder.

• 125 mg x 2 til 3 års alder, 250 mg x 2 til 5 års alder

• Folsyretilskot dagleg

• Polysakkaridvaksine pneumokokkar etter 2 års alder, revaksinasjon kvart 3.-5. år (kontroll av antistofftiter)

• Årleg influensavaksine

• Har ”open dør” til Barne- og ungdomsklinikken

• Men kan gjerne undersøkast av og bli kjent med sin fastlege

Kasuistikk • 2,5 mndr gammal gutt innlagt etter operasjon for lyskebrokk

• Spent og hovent hø. lår

• DVT?

Venøs tromboembolisme • Insidens 1:10.000

• Prevalens blant innlagte born: 9,7:10.000 innleggingar

• Hyppigast før 1 års alder og i tenåra

• 95% av tilfella av DVT og LE skuldast prematuritet, malignitet, medfødd hjartesjukdom, SLE, traume, kirurgi, bruk av CVK, bruk av parenteral ernæring eller immobilisering.

• Oftast multifaktoriell

• Arveleg trombofile tilstandar < 10% av tilfella

• DVT er lokalisert til det øvre venesystemet hos > 50% av born og 80% av nyfødde (relatert til bruk av CVK)

• Mortalitet av DVT/LE rundt 2%

Gut 2,5 mndr • UL viste ingen venetrombose

• Rtg. hø. lår:

Leukemi

Akutt leukemi • 1/3 av krefttilfelle hos born

• Insidens ca 4/100.000 born i Noreg.

• 2 hovudformer: ALL (85%) og AML (15%)

• ALL:

• Utgår frå forstadier til B- el T-lymfocyttar

• Vanlegast 2-5 år, også i tenåra

• Oftast gunstig prognose

• AML:

• Forstadier av myeloide celler

• Liknar AML hos vaksne

• Vanskelegare å behandla enn ALL

Akutt leukemi • Symptom kan stamma frå:

• Nedsett beinmargsfunksjon

• Hudblødingar

• Feber/infeksjonar

• Anemisymptom

• Skjelettsmerter

• Infiltrasjon av blastar i andre vev

• Lymfeknutar

• Forstørra lever/milt

• Mediastinaltumor med el utan resp.vanskar

• Testishevelse

• CNS-affeksjon (blastar i spinalvæska)

• Hovudverk

• Dobbeltsyn

Beinsmerter – når er det farleg? • ”Voksesmerter”

• Smerter i musklane fortil lår el baktil leggar

• Seint på dagen, kveld/natt

• 30-60 minutt, går over spontant

• Påverkar ikkje aktivitet

• Medfører ikkje halting

• Ved smerter som:

• Er asymmetriske

• Hemmar barnet i aktivitet

• Opptrer alle tider på døgnet

• Progredierer

• undersøk barnet nøye og gå vidare med utgreiing

Beinsmerter • Spør om

• B-symptom (nattesveitte, feber, vekttap)

• Infeksjonstendens

• Blødningstendens?

• Symptom på anemi

• Klinisk undersøking:

• Palpasjon u.ekstr. + testiklar

• Glandelstasjonar

• Hematogram (ved unormale funn eller utypisk anamnese)

• Evt. supplerande us etter indikasjon (konf. ev. med barnelege)

Leukemi • ALL: Følger NOPHO ALL 2008 protokoll – inkludert i studien eller som best

tilgjengelege behandling

• 0-15 år: Behandling i samarbeid mellom Bergen og Stavanger

• 15-18 år: ABK

• 2,5 år varigheit

• Ca 1 år intensiv cytostatikabehandling, 1,5 år vedlikeholdsbehandling

• BUK ”fastlege” i denne perioden

• Alle får sentralvenøs tilgang (Hickmann eller veneport)

• Hyppige kontrollar/blodprøvetakingar

• Hyppige cyt.kurar

• Komplikasjonar: Ernæringsvanskar, smerter, infeksjonar, transfusjonsbehov

• Ofte behov for sondeernæring

• Pleiepengar 100% i intensiv fase, deretter etter behov men vanlegvis 50-100%.

Leukemi • Etter avslutta behandling regelmessige kontrollar ved Barnepol:

• 1. året månadleg

• 2. året annankvar månad

• 3. året kvar 3. månad

• 4. året kvar 4. månad

• 5. året kvart halvår

• Frå 6. året årlege kontrollar til 10 år etter avslutta behandling

• Kardiologiske kontrollar ved avslutning samt 5 og 10 år etter.

Lymfom • 3. hyppigaste kreftform hos born

• 20 norske born fekk lymfom i 2012, 8 HL og 12 NHL

• Heterogen gruppe

• Hodgkin (30-40%) og non-Hodgkin lymfom (60%)

• HL vanlegast i ungdomsåra og seint i livet (to toppar)

• Liknar HL hos vaksne, same histologi/biologi

• Vanlegvis lokalisert til lymfeknutar + milt

• NHL aukar jamnt med alderen

• Alltid høggradig malign sjukdom med diffus vekst

• Mange debuterer ekstranodalt

• Hurtigvoksande, nesten aldri kronisk karakter

• Behandling: Kjemoterapi +/- strålebehandling (HL) , kun kjemoterapi for NHL.

Tilbod til born med kreft ved BUK • BUK har eit tverrfagleg team med lærarar, spesialpedagogar,

sosionom, ernæringsfysiolog, barnepsykiater, prest, fysioterapeut, onkologiske sjukepleiarar og barnelegar som følger opp kreftborna.

• Skulebesøk

• Skule på sjukehuset

• Heimesjukehus

• Velferdstiltak

Prognose barneleukemi

ALL: > 80% AML: 65%

Barnekreft - langtidsoverlevarar • Seineffektar – definert som helsetilstandar som har si årsak i

sjukdomen og dens behandling; kirurgi, kjemoterapi, strålebehandling og immunterapi

• 80% av born overlever kreft (2010)!

• 1960: 25%

• Hodgkin lymfom, non-Hodgkin lymfom og ALL er blant krefttypane med best overleving

• Kreftbehandling er stadig i endring – og seineffektar vil difor også endra seg

Langtidsoverlevarar etter barnekreft • ALL:

• Etter 2000: Kun høgrisikopasientar fekk profylaktisk CNS-stråling

• Etter 2008: Inga profylaktisk CNS-stråling

• Kun før allogen SCT for ekstra høg risiko eller CNS leukemi

• Relativt uendra kjemoterapi over mange år, men meir PEG-asparaginase, mindre antracykliner og alkylerande stoff

• Lymfom:

• Kjemoterapi

• Strålebehandling

Langtidsoverlevarar etter barnekreft • Sekundær malignitet (brystkreft, thyroidea)

• Nyresjukdom

• Påverka fertilitet/sterilitet

• Hjartesjukdom/hjartesvikt

• Skjelettforandringar/vekst

• Viktig å ha gode sluttrapportar frå spesialist

• Viktig at pasienten er godt informert om eigen sjukdomshistorie

• Viktig med regelmessige helsekontrollar (årleg hos fastlege)

• Viktig med låg terskel for å søka helsehjelp

Pakkeforløp for kreft hos born • 4 diagnosegrupper

• Leukemi

• Lymfom på halsen

• Hjerne og ryggmarg

• Solide svulstar i thorax, abdomen, skjelett og blautvev

• Ved mistanke om kreft henviser fastlege til lokal barneavdeling (SUS) som har filterfunksjon til barneonkologisk avdeling (HUS)

• Ved begrunna mistanke om kreft kan fastlege henvisa direkte til pakkeforløp for kreft hos born hos SUS.

Kjelder • Barnelegeforeningens akuttveileder i pediatri og generell veileder i pediatri

(www.helsebiblioteket.no)

• UptoDate

• Janus J, Moerschel SK: Evaluation of Anemia in Children. Am Fam Physician. 2010;81(12):1462-1471.

• Amundsen og medarb.: Kronisk nøytropeni – inndeling og behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:624-6

• Torsvik I et al: Cobalamin supplementation improves motor development and regurgitation in infants; Results from a randomized intervention study. Am J Clin Nutr 2013 Nov;98(5):1233-40.

• Jenssen HB et al: Biochemical signs of impaired cobalamin function do not affect hematological parameters in young infants: results from a double-blind randomized controlled trial. Pediatr Res 2013 Sep;74(3):327-32.

• Gillespie MA et al: Updates in pediatric venous thromboembolism. Curr Opin Hematol. 2015 Sep;22(5):413-9.

• www.sjeldnediagnoser.no

• www.fhi.no

• www.oncolex.no

• Div. foredrag frå NOPHO utdanningskurs

• www.google.no