1

HEDEFLENMİŞ TEDAVİ ALAN HASTALARDA

HEMŞİRELİK BAKIMI

Figen BAY

Onkoloji Hemşireliği Derneği

Gazi Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi

2

Hedeflenmiş Tedavi Uygulamalarında Dikkat Edilecekler

Yan Etkiler:

Semptomlar

Tedavi

Önleme

3

Her zaman kontrol edin! Çünkü,yaklaşımlar ilaçtan ilaca farklı olabilir:

Depolama: Buzdolabında saklanır,dondurulmaz

Aseptik şekilde sulandırma: Dilue etme

Sulandırdıktan sonra stabilite

Uygulama

• Çalkalanmamalıdır (Çünkü bunlar proteindir)

• İlaca uygun materyal seçimi: IV set tipi – filtre kullanımı

• Premedikasyon:İnfüzyon reaksiyonu riski veya hipersensitivite reaksiyonu

• Uygulama zamanı

• Pompa kullanma

• Extravazasyon (Vezikant olmayan)

4

İnfüzyon ve Hipersensitivite Reaksiyonları

Cilt ve Tırnak Üzerine Yan Etkiler

Hipomagnezemi

İnterstisyel Akciğer Hastalığı (ILD)

Kardiyak Toksisite

Hipertansiyon

Proteinüri

Arterial Tromboemboli (ATE)

Kanama

Bağırsak Perforasyonu

Yara İyileşmesinde Gecikme

Hiperglisemi

Hipotroidi

Ses Kısıklığı

5

Tanımlar

• Bazı kemoterapi veya biyoterapi ajanlarında infüzyonu

takiben sitokin salımı, buna bağlı olarak lokalize alerjik

tepkiler, ateş ve grip benzeri semptomlara yol açar.

• Reaksiyon genellikle infüzyonun başlangıcında görülür.

24 saat içinde ortadan kalkar.

İnfüzyon Reaksiyonları

•Antijene (ilaca) ilk maruz kalmadan sonra IgE yoluyla

immun yanıt sonucu antikor oluşur

• Gerçek bir HSR genellikle, kemoterapi ya da biyoterapi

ile hastanın ilaca ilk maruz kalması ile ortaya çıkmaz

Hipersensitivite Reaksiyonu

6

İnfüzyon reaksiyonları:

Sitokin salınım sendromu semptomlar: • Ateş, ürperme, titreme

• Artralji, myalji, başağrısı, letarji

• Hiper veya hipotansiyon, bulantı, kusma, prurit, döküntü, ürtiker, taşikardi,

tümör ağrısı

• Derece 1 ve 2:

Geçici ateş basması veya titreme, ateş, ürtiker, dispne,

• Derece 3:

Semptomatik bronkospazm

• Derece 4:

Stridor ile anaflaksi, hipotansiyon, bulantı ve kusma

7

Hipersensitivite Reaksiyonu

• Hipotansiyon, kardiyak iskemiye yol açan dengeleyici taşikardi, aritmiler ve

kardiyak arrest

• Hırıltılı solunum, stridor, bronkospazm, laringeal ödem veya hatta solunum

arresti ile sonuçlanacak şekilde bronşun mukozal daralması

• Kızarıklık, ürtiker, genel pruriti içeren etkiler

• Gastrointestinal etkiler:Bulantı, kusma ve diyare

• Başağrısı, halsizlik, anksiyete ya da kötü bir şey olacakmış hissi gibi

nörolojik etkiler ya da kramp

8

• Profilaktik olarak antipiretik ve antihistaminik sıklıkla önerilir

• İnfüzyon süresince ve 1 saat sonrasında hayati belirtileri izleyin

• Ressüsitasyon malzemelerini yakında bulundurun

• Semptomlar yok olana kadar, hastanın ürperme ve titremesini önleyecek

şekilde destekleyici bakımı hazırlayın

• İnfüzyon reaksiyonları genellikle ilk infüzyon sırasında ortaya çıkar.Farklı

antikorların reaksiyona yol açacak farklı potansiyelleri vardır.

• Gerçek hipersensitivite reaksiyonları nadiren bir ilaca ilk maruz kalma

sırasında meydana gelir

9

Eğer hafif ya da orta infüzyon reaksiyonu varsa (Grade 1/2)

• İnfüzyonu durdur ve doktora bildir

• Sonraki infüzyonları bu hızın altında ver

Eğer şiddetli hipersensitivite reaksiyonu varsa

(Grade 3/4)

• Hemen infüzyonu durdur

• Doktora bildir

• IV sıvı başla

• Vital bulguları al

• Semptomların yönetimi için tıbbı tedaviyi uygula

• Kurum acil prosedürleri uygula

• Tedavinin kesilmesi gerekebilir..

10

Birkaç gün sonra görünür ve 2-3 haftada maksimum düzeye erişir

Akne-benzeri olarak adlandırılsa da akne değildir.

Eritematöz foliküller papül olarak görünür ve püstüllerde gelişebilir

Kaşıntılı olabilir

Şiddetli durumlarda bitişik, ağrılı, ülserli lezyonlar

Hastaların 5-18%’de 3.derece

Bazı ilaçlar için, sıklıkla belden üstte alanlarda döküntü olabilir

Yüz, boyun, omuzlar, kulak arkası, üst taraf (V şeklinde), saçlı deride,

Daha az sıklıkla sırt, karın,kalça, ekstremitelerde

Döküntü vücudun herhangi bir bölgesinde de ortaya çıkabilir

11

Hastaların çoğu Grade 3 akne benzeri

rash deneyimlemez

Yoğunluk

Haftalar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Acne-like rash

Kuru cilt

Fissür

Tırnak

yatağı

gerçekte, akne benzeri döküntü için

hat düzgün de olsa, hastalar

döküntüsüz ve alevli yoğun cilt

reaksiyonu olmayan dönemler geçirir

12

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Rash/

deskuamasyon

Maküler ya da

papüler erupsiyon

ya da eşlik eden

semptomlar

olmaksızın eritem

%Maküler ya da

papüler ya da prurit

ile beraber eritem

ya da diğer eşlik

eden semptomlar;

lokalize dökülme

vücudun < %50

Ciddi . Yaygın

eritem ya da

maküler ya da

veziküler erupsiyon

>%50 fazlası

Yaygın

soyulma,ülseratif

ya da büllöz

dermatit

13

Rash Derecesi Tedavi

Grade 1

Tedavi gerektirmez ya da

Clindamycin jel/losyon

Eritromisin jel/losyon

Metronidazole jel/krem

Salisilik asid alkollü losyon – sırt/göğüs

Grade 2

Grade 1 önerileri ile kaşıntı varsa birlikte topikal mentol krem ya da oral

antihistaminik,

Oral tetrasiklin

Grade 3

Tedavi ertelenmesi gerekir

Akut inflamasyonlu vakalarda fizyolojik solüsyonlarla kompres yapma

Oral antihistaminikler

Yüksek doz tetrasiklinler

Grade 4 Tedaviyi durdurma . Dermatolojiye yönlendirme

14

Analjezi. Doz azaltmadan önce dikkate alın

Kortikosteroidler – Hafif döküntülerde kullanılabilir fakat,

akneyi indükleyeceğinden bazı hekimler buna karşıdır.

Retinoidler (vitamin A) - Kontrendike

Dermatologa yönlendirme – Gerektiğinde

Topical vitamin K ?

Oral Antibiotikler ?

15

16

17

18

19

Dag 15 Dag 50

Courtesy of Prof. C-H Koehne, Oldenburg, Germany

20

Hastalar kuru ve/veya kaşıntılı cilde sahip olabilir

Parmaklarda veya topuklarda fissürler ortaya çıkabilir

Tırnak lezyonları da ortaya çıkabilir

Saç değişiklikleri

Tırnak Değişiklikleri

21

Semptomlar

Ciltte kuruluk ve kızarıklık

Tedavi:

Yumuşatıcılar (güçlü )

Egzema:

Kuru → kortikosteroid krem (1 - 2 hafta)

Islak → topikal fusidik asid+ antibiotikler

(5–10 gün)

22

Semptomlar

Parmaklarda, tırnak katlarında ve

ayaklarda(topuk)

Ağrılı

Kuruluk nedenli olabilir

Tedavi

Propilen glikol 50%(Eubos)

(günde 30 dakika)

%10 Salisilik asitli krem

Hidrokolloid pansumanlar

(Comfeel)

23

Paronişya - pyojenic granülom

Semptomlar El ve ayak tırnağında batık gibi

Ağrılı

Tırnak katlarında inflamasyon

Enfeksiyona çok duyarlı

Önleme Sıkan ayakkabı giymeme

Tırnak yememe

Takma tırnak takmama

Tedavi Etkili tedavi yok

Antiseptik (kloramin, povidon-iyot)

NSAID: ağrıyı kontrolü için

Kurutucu pasta + antiseptik (chlorhexidine)

Gümüş nitrat

Oral antibiyotikler

Tırnağı çıkarma (kısmi/total)

24

Semptomlar

Trikomegali – uzun kıvırcık büyüme, sert kirpikler

Kirpiklerin rengi bozulmuş olabilir

Kaşlar incelmiş ve daha sert olabilir

Saçlı deri yavaş gelişir ve ince, daha kırılgan ve kıvırcık

Yüzde incelmiş saç kılları

Alopesi: frontal

Tedavi

Kirpikleri kesmek gerekebilir

İncelmiş yüz kılları alınabilir – lazer kullanılabilir

25

26

27

Semptomlar

Gözde yaşarma ya da kuruluk, yanma hissi

Korneal erozyon

Konjonktivit

Blefarit

Keratit

Tedavi

Hastalara herhangi bir göz sorunu olduğunda bildirmeleri söylenmeli

Kontakt lenslerden kaçınma

Ciddi semptomlar doz ayarlaması ya da kesilmesini gerektirir

28

Cilt reaksiyonları durum

düzelene kadar, doz değişikliği

ya da azaltma ile yönetilebilir,

bu ilaca spesifik olabilir

Hastalar, tedaviyi etkilemeyecek

süreyle ilacı bırakmaya ikna

edilmelidir

29

Parfümsüz nemlendirici

Hafif , su bazlı, parfümsüz duş jelleri ya da duş yağları tercih edilmeli

Güneş koruyucular

Su bazlı kapatıcılar (arzu edilirse) dermatoloji önerisine göre

Sıvı makyaj çıkarıcılar kullanma

Aşırı kuruluk varsa güçlü nemlendiriciler(örn: Eucerin, Cetaphil, Aquaderm)

Hastalara döküntünün geçici olduğunu ve genelde yara olmadan kaybolan

yönetilebilir bir durum olduğunu anlamalarına yardım edilmeli.

Döküntü ile birlikte duygusal problemleri olan hastalar uzman bir psikolog

desteğine yönlendirilmelidir

30

Hastalara şunlardan kaçınmalarını tavsiye edin:

Güneş ışığı, sert rüzgar,nem

Sert deterjanlar

Keskin parfümler

Kalitesiz makyaj malzemeleri

Alkol içeren cilt ürünleri

Çok sıkı giysiler ya da döküntü bölgesine sürtünen giysiler

Kendi kendine akne tedavisi,

Güneş ışığı tüm hedeflenmiş tedavilerde deri reaksiyonlarını artırır.

31

Semptomlar

• Yorgunluk,mental değişimler,nöbetler

uyku hali

• EKG değişiklikleri, (uzamış Q-T)

• Sekonder hipokalsemi Grade 2 ,kas krampları,

tetani

Girişimler

• Mg++ düzeyini izlenmesi: kan tetkiki

• Kardiyak izlem: EKG

Tedavi

• İş, aile ve sosyal yaşam

• IV/oral tedavi

• Oral: yüksek doz magnezyum glukonat (diyare)

• EGFR inhibitörleri kesildikten sonra hızlı iyileşme

32

Antibiyotikler akne benzeri rash tedavisinde sıklıkla kullanılır

Emilim Kinolone antibiyotikler ( ciprofloxacin ve moxofloxacin gibi)

Tetrasiklin antibiyotikler ( tetrasiklin, doxycycline, ve minocycline dahil)

Nitrofurantoin (Piyeloseptil)

Antibiyotiklerin emilimi, magnezyumla alınırsa azalır. İlaç etkileşimleri

nedeniyle magnezyum, antibiyotiklerden 2-4 saat önce ya da sonra

alınmalıdır.

33

İnterstisyel Akciğer Hastalığı (ILD) nadirdir ama oral EGFR inhibitörlerinde

nadiren yaşamı tehdit edici yan etki görülebilir

Risk

Zayıf performans durumu,

Pulmoner fibroz öyküsü

Daha önce radyoterapi alan hastalar

Genellikle tedavi başlamasını takiben bir ay içinde görülür

34

Semptomlar

• Kuru öksürük

• Dispne,Takipne, kesik kesik soluma

• Pamaklarda çomaklaşma, Ateş

• Egzersizde tolerans azalması gibi

solunum semptomlarında kötüleşme..

Tedavi

Hemşireler solunum semptomları ile ilgili olarak hastaların şikayetleri

konusunda dikkatli olmalı ve sağlık çalışanlarını bilgilendirme konusunda

hastaları eğitmelidirler.

Eğer İLD doğrulanırsa, ilaç hemen kesilmelidir. İlaca ara verilmeli ve hasta

uygun bir şekilde tedavi edilmelidir.

Yüksek doz kortikosteroidler ve oksijen desteği gerekebilir

35

Kardiyotoksisite

Tedavi öncesi temel kardiyak değerlendirme yapılmalıdır.

Tedavi süresince, kardiyak fonksiyon izlenmelidir.

Erken evre meme kanseri olan hastalarda tedavi süresince üç ayda bir,

tedavi bittikten sonra 6,12 ve 24. aylarda kardiyak değerlendirme

yapılmalıdır.

Asemptomatik kardiyak disfonksiyonu olan hastalar daha sık izlenmelidir.

(örn: her 6-8 haftada bir)

Herceptin SmPC 2007

36

Tedavi süresince kan basıncını izleyin

Eğer kan basıncı yükselirse, oral antihipertansif tedavi gerektirebilir

Grade 3 hipertansiyonlu hastalarda (>180/110 mmHg) ve yaşam tarzındaki

değişikliğe rağmen kan basıncı düşmeyen 2. aşamadaki hastalarda (>160/100

mmHg) veya Grade 1 (>140/90 mmHg) durumlarında hemen tedavi önerilir

37

Anti-VEGF tedavisi alan renal tutulumu olan ya da hipertansiyonlu hastalarda

meydana gelir.

Tedavi öncesinde proteinüri kontrol edilmeli

Protein seviyeleri >2g/24 saat ise tedavi ertelenebilir.

Eğer nefrotik sendrom gelişirse tedavi kesilebilir.

38

ATE (Arteriyal Tromboembolik Olay)

Belirtileri ve semptomları ile ilgili hastalara eğitim verilmelidir.

Göğüs ağrısı

Nefes alamama

Mat, mavimsi, soğuk cilt

Uyuşma

Karıncalanma

Kas güçsüzlüğü veya paralizi

39

Azalmış platelet üretimine bağlıdır

Kolay morarma ve burun kanaması olarak görünür (epistaxis)

Hastalar, kanama riskine karşı uyarılmalı ve temel ilk yardım teknikleri

konusunda tavsiyelerde bulunulmalıdır.

Bayılma,baş dönmesi,10-15 dk. durmayan kanama durumunda hasta sağlık

çalışanına başvurması için eğitilmelidir.

40

GI tutulumu olan kanserli hastalarda daha fazla görülür (ör kolorektal, over,

pankreatik kanser).

Bevacizumab ve temsirolimus tedavilerinde görülür

Hastalara bağırsak perforasyonunun belirti ve semptomları konusunda eğitim

verilir Yeni ve kötüleşen karın ağrısı

Dışkıda kan

Konstipasyon ve/veya kusma

Ateş

41

Hastalara en son cerrahi müdahale tarihi sorulur.

En son yaraları inceleyin

Bu tedaviyi alacak hastalar cerrah tarafından bilgilendirilmelidir

Yara iyileşmesini düzenli olarak takip edin

Tedavi ve cerrahi işlem arasındaki süreye dikkat edin

42

Ses kısıklığı/ farenjit

Ağzı çalkalayın ve düzenli olarak gargara yapın

Hipotiroidizm

Düzenli olarak kan TSH seviyesini takip edin

Gerekirse tiroid ilaçları reçetelenebilir

Diyare

Loperamide tedavi seçeneğidir

Tedavi öncesinde diyare olduklarında almaları gereken tabletler konusunda

hastalara eğitim verilmelidir.

Eğer diyare görülürse, hastalar (genelde 10-12 günde başlar):

Loperamid

2 x 2 mg almalı , her yumuşak dışkılama sonrasında 2 mg (10tablet/gün)

24-48 saat süreyle ,diyaresiz 12 saat geçene kadar devam etmelidirler.

43

Hasta:

Aşırı susama

Volüm artması/sık idrar yapma durumlarını iletmelidir.

Tedaviden önce ve tedavi sırasında serum glikoz düzeyini takibi

Oral antidiyabetik, insülin başlama ya da dozunu arttırma yönünde uyarma

44

Hedeflenen terapilerin kullanımı ve uygulanması ilaca özgüdür ve

eğitim gerektirir

Hedeflenen terapilerin yan etkileri genelde hafif ve ortadır ve

zamanla çözülür 2

3 Yan etkilerin hemen tanılanması ve ele alınması önemlidir

1

45

Risk altındaki hastaları belirlemek ve yan etkilerin boyutunu tarif

etmek için değerlendirme önemlidir

Yan etkilerin önlenmesi ve yan etkilerin tayininde hasta eğitimi

önemli bir rol oynar.

Spesifik yan etkilerin tedavisi ve önlenmesi ile ilgili çalışmalar

hergün gelişmektedir. Bu nedenle hemşirelerin literatürü yakın

takip etmeleri önemlidir.

5

6

4

46