HASTANE ENFEKSİYONLARININ

ÖNEMİVE

TANIMLAR

TANIM

Bireyin hastaneye yatışında kendisinde var

olmayan, ancak hastaneye yattıktan en erken

48 – 72 saat içinde ya da taburcu olduktan

sonra 10 gün içinde

ortaya çıkan enfeksiyona HASTANE

ENFEKSĐYONU ya da NAZOKOMĐYAL

ENFEKSĐYON denir.

Hastane EnfeksiyonlarıTanım

�Lejonella veya Suçiçeği gibi inkübasyon

süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu

zaman çerçevesi uygun şekilde

düzenlenir.

�Enfeksiyon hastaneye yatış sırasında var

olan enfeksiyoz bir olayın

komplikasyonu veya uzantısı ise

nazokomiyal kabul edilemez.

Hastane EnfeksiyonlarıTanım

� Yenidoğğğğanda nozokomiyal enfeksiyonkriterleri karmaşışışışıktıııır ve hastanede kalışışışışsüresiyle ilişşşşkilidir.

� Annede hastaneye yatışışışış sıııırasıııındaenfeksiyon yok, ama 48-72 saat sonra doğğğğanbebek enfekte ise bu enfeksiyon nozokomiyalkabul edilir.

� Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar bukategoriye alıııınmaz.

Hastane EnfeksiyonlarıTanımlar

� “Centers for Disease Control” (CDC) tarafındanbelirlenen hastane enfeksiyonu tanımları:

- 1988- 1992 yılında cerrahi yara enfeksiyonları ile ilgili

revizyon- 2002 yılında nozokomiyal pnömoni tanımlarında

revizyon

Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In:

Hospital Epidemiology and Infection Control,3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.

Hastane EnfeksiyonlarıTanımlar

� Enfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veyasaptanan enfeksiyonu sınıflandırmak

� Klinik ve laboratuvar bulguları, diğer tanısal testler:- Hasta dosyası

- Laboratuvar: Klinik örneklerin mikroskopik incelemesi, kültür sonuçları ve antijen/antikor testleri, radyografiler, lökositsayımı, vb.

� Doktorun enfeksiyon tanısı koyması

Hastane EnfeksiyonlarıCDC Tanımları

� Üriner sistem enfeksiyonu� Cerrahi alan enfeksiyonu� Pnömoni� Bakteremi� Kardiyovasküler sistem enfeksiyonları� Santral sinir sistemi enfeksiyonları� Diğer(kemik-eklem,kulak-burun-

boğaz,gastrointestinal sistem, vb.)

Nozokomiyal ÜrinerSistem Enfeksiyonu

Semptomatik üriner sistem enfeksiyonu:

1. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubikduyarlılık bulgularından biri olan hastadaidrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme

olması ve en çok iki tür bakteri üremesi

2. Ateşşşş, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyetbulgularıııından ikisinin ve aşşşşağığığığıdakilerden birinin olmasıııı:

− “Dipstick” testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitifolmasıııı,

− Piyüri (>10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemişşşş idrarıııın büyükbüyütmesinde >3 lökosit),

− Santrifüj edilmemişşşş idrarıııın Gram yaymasıııında bakteri görülmesi,− Miksiyon yoluyla alıııınmamışışışış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml

aynıııı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya Staphylococcussaprophyticus) üremesi,

− Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen birmikroorganizmanıııın <105 koloni/ml saf olarak üremesi,

− Doktorun üriner enfeksiyon tanıııısıııı koymasıııı,− Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başşşşlamasıııı.

3. 12 aylııııktan küçük bebeklerde ateşşşş (>38°°°°C), hipotermi(<37°°°°C), apne, bradikardi, disüri, letarji veya kusmadan birininve aşşşşağığığığıdakilerden birinin bulunmasıııı:“Dipstick” testinin lökosit esteraz ve /veya nitrat için pozitifolmasıııı,Piyüri,Santrifüj edilmemişşşş idrarıııın Gram yaymasıııında bakterigörülmesi,Miksiyon yoluyla alıııınmamışışışış iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynıııı üropatojenin üremesi,Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen birmikroorganizmanıııın <105 koloni/ml üremesi,Doktorun üriner enfeksiyon tanıııısıııı koymasıııı,Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başşşşlamasıııı.

Nozokomiyal ÜrinerSistem Enfeksiyonu

Asemptomatik bakteriüri:� Đdrar kültürü alınmadan 7 gün öncesinedek üriner kateteri bulunan bir hastadaateş (>38°°°°C), pollaküri, dizüri veyasuprapubik hassasiyet olmaması ve idrarkültüründe > 105 koloni/ml üreme olmasıve en çok iki tür bakteri üremesi.

Nozokomiyal ÜrinerSistem Enfeksiyonu

Asemptomatik bakteriüri:� Đki idrar kültüründen ilki alınmadan 7 gün

öncesine dek üriner kateter bulunmayan birhastada ateş (>38°°°°C), pollaküri, dizüri veyasuprapubik hassasiyet olmaması ve idrarkültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi

Cerrahi Alan Enfeksiyonları(CAE)

� Yüzeyel insizyonel CAE - Ameliyattan sonraki ilk 30 gün

- Đnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu

� Derin insizyonel CAE- Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan

sonraki ilk 30 gün, implant varlığında ameliyattan sonrakiilk bir yıl

- Đnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas vefasya tabakaları)

Cerrahi Alan Enfeksiyonları(CAE)

� Organ/Boşluk CAE

- Ameliyattan sonraki ilk 30 gün

- Đnsizyon dışında ameliyatta açılan veyamanipüle edilen herhangi bir anatomik organ ya da boşluk

Organ/Boşluk CAE-1

� Arteriyel veya venözinfeksiyon

� Endokardit� Miyokardit veya

perikardit� Meme absesi veya

mastit� Göz (konjunktivit

dışında)

Eklem veya bursaKulak, mastoidAğız boşluğuÜst solunum yollarıSinüzitDiğer alt solunum yolu

enfeksiyonları

Organ/Boşluk CAE-2

� Osteomiyelit� Disk aralığı� Menenjit veya

ventrikülit� Spinal abse� İntrakraniyal, beyin

absesi ve duraenfeksiyonu

Gastrointestinal sistemİntraabdominalEndometritVajinal “cuff”Diğer genital sistem

enfeksiyonları

Nozokomiyal Pnömoni

Nozokomiyal pnömoni (NP): Hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan pnömoni

Ventilatör ilişkili pnömoni (VĐP): Trakeostomisiolan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömonitanısının konduğu günden önceki 48-72 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir alete bağlı olan hastalarda gelişen pnömoni

Epidemiyoloji

� NP, birçok merkezde en sık görülen ikinci nozokomiyal enfeksiyon

� Yüksek morbidite- NP’ye bağlı hastanede yatış süresinde ortalama 7-9 gün

uzama

- Hasta başına > 40000$ ek maliyet

- Bildirimi zorunlu bir hastalık değil (tahminen 5-15 NP vakası/1000 yatış)

- Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda insidans 6-20 kat daha fazla

Epidemiyoloji

� YBÜ enfeksiyonlarının yaklaşık %25’i NP- Antibiyotiklerin %50’si NP için

� Entübe edilen hastaların %9-27’sinde VĐP gelişir

� NP episodlarının %90’ı mekanik ventilatörebağlı hastalarda gelişir

� MV süresi uzadıkça VĐP insidansı artar

Nozokomiyal Pnömoni –Tanısal Yaklaşım

� Öykü ve fizik inceleme� Akciğer grafisi� Arteriyel oksijen satürasyonu� Kan kültürleri (%25 duyarlılık)� Belirgin plevral effüzyonu olan hastalarda

torasentez� Pnömoni şüphesi olan hastalarda antibiyotik

tedavisi başlanmadan önce alt solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmalı

� Pnömoni şüphesi olmayan hastaların solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmasına gerek yok.

Nozokomiyal Pnömoni

1. Fizik incelemede raller veya perküsyonda matitebulunması ve aşağıdakilerden birinin olması:

- Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması veya balgamınniteliğinde değişiklik olması,

- Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,

- Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi

ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi

2. Akciğğğğer grafisinde yeni veya progressifinfiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevraleffüzyon saptanmasıııı ve aşşşşağığığığıdaki bulgulardan birininolmasıııı:- Hastanıııın pürülan balgam çııııkarmaya başşşşlamasıııı veyabalgamıııın niteliğğğğinde değğğğişşşşiklik olmasıııı,- Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,- Transtrakeal aspirat, bronşşşşial fıııırçalama veya biyopsi ile eldeedilen örnekten patojen izole edilmesi,- Solunum sekresyonlarıııından virüs izole edilmesi veya viralantijen saptanmasıııı,- Patojene özgü IgM antikorlarıııın bir serumda, IgGantikorlarıııında dört katıııı artışıışıışıışın aralııııklıııı iki serumdagösterilmesi,- Histopatolojik olarak pnömoninin saptanmasıııı

Klinik Nozokomiyal PnömoniTanısı için Algoritma

Radyoloji

Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması:

� Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon� Konsolidasyon� Kavitasyon� ≤≤≤≤1 yaş altında pnömatoseller

NOT: Altta yatan kardiyak veya pulmonerhastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir.

Belirti-Bulgular/LaboratuvarHerhangi bir hasta için aşağıdakilerden en

az biri:Başka bir nedene bağlanamayan ateş(>>>> 38°°°°C)

Lökopeni (<<<<4000/mm3) veya lökositoz(≥≥≥≥12000/mm3)

≥≥≥≥70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliği

veAşağıdakilerden en az ikisi:

Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya respiratuar

sekresyonlarda artma veya aspirasyonihtiyacında artma

Yeni başlayan veya artan öksürük, dispneveya takipne

Fizik incelemede ral veya bronşiyal solunum sesi

duyulmasıGaz değişiminde kötüleşme [[[[oksijen

desatürasyonu (PaO2/FiO2≤≤≤≤240)]]]], oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyonihtiyacında artma

Primer Kan DolaşımıEnfeksiyonları

� Laboratuvar olarak kanıtlanmış kandolaşımı enfeksiyonu(primerbakteremi)

� Klinik sepsis

Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

1- Kan kültüründen patojen olduğu bilinen birmikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojeninbaşka bir yerdeki enfeksiyon ile ilişkili olmaması:

� Başka bir yerdeki enfeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründeürerse bu “sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu” olarak kabuledilmelidir.

� Đntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımıinfeksiyonu olarak ele alınır.

Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

2- Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri veaşağıdakilerden birinin olması:

� Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın (difteroidler, koagülaz-negatif stafilokoklar, mikrokoklar, vb.) iki farklı kankültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonlailişkisinin olmaması,

� Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesibir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyaltedaviyi başlaması,

� Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka birbölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması,

Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

3- 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38°°°°C), hipotermi (<37°°°°C), apne veya bradikardiden birininolması ve aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması:

� Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın iki farklı kankültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonlailişkisinin olmaması,

� Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesibir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyaltedaviyi başlaması,

� Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka birbölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması

Klinik Sepsis

1. Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38°°°°C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veyaoligüriden (< 20ml/saat) birinin ve aşağıdakilerdenhepsinin olması:

� Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veyakanda antijen saptanmaması,

� Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması,

� Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

Klinik Sepsis

2. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedenebağlanamayan ateş (>38°°°°C), hipotermi (<37°°°°C), apneveya bradikardiden birinin ve aşağıdakilerdenhepsinin olması:

� Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme olmaması veyakanda antijen saptanmaması,

� Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması,

� Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

NEDEN İNCELİYORUZ ?

Hastane enfeksiyonlarının

incelenmesinin amacı ;

bu enfeksiyonların ortaya çıkışını

arttıran faktörleri belirlemek ve

bunları

kontrol altına alarak

enfeksiyonları azaltmaktır.

HASTANE ENFEKSİYONLARININ

SONUÇLARI

1.Tedavi maliyetini yükseltir !

2.Antibiyotik direncini artırır !

3.Morbidite / mortalite riskini artırır !

4.Yaşam kalitesini düşürür !

5.Đş gücü ve üretkenlik kaybına yol açar !

6.Hastanede kalış süresini uzatır !

1-HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ

Ek yatış süresi değişik çalışmalarda 4 –33,5

gün arasında bildirilmekte ve ortalama 10 –

20 gün arası değişmektedir.Ortalama olarak ;

� Bakteriyemilerin 7 – 21 gün

� Cerrahi alan enfeksiyonlarının 7 - 8 gün

� Aüariner sistem enfeksiyonlarının 1 gün

� Ventilatöre bağlı pnömonilerin 6 gün

EK yatışa neden olduğu ortaya konulmuştur.

2 – EK MALİYETAmerika Birleşik Devletleri

(ABD):1995 yılında 4,5 milyar $2001 yılında 7 milyar $>>>>88.000 ölüm/yıl (1 ölüm/6 dakika)

İngiltere:100.000 ölüm /yıl,1 milyar £/yıl

Türkiye:Yatış süresinde ortalama 10 gün

uzama, ortalama 1500$ maliyet, nozokomiyal infeksiyonlara bağlı mortalite %16

Emerg Infect Dis 1998;4:416-20.

J Chemother 1997;9:411-4.

Lancet 2003;361:2068-77.

Institute of Medicine Report,1999

� Önlenebilir tıbbi hatalar nedeniyle ölen hasta sayısı = 44.000-98.000/yıl

� Hastaneye yatan hastaların %5-15’inde hastane enfeksiyonu gelişiyor.

- Üriner sistem enfeksiyonları- Cerrahi alan enfeksiyonları- Nozokomiyal pnömoni

� YBÜ hastalarının %25-50’sinde hastane enfeksiyonu gelişiyor.

Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları

� Hastane enfeksiyonu (HE) hızları (hastane geneli)= %1-%8,6

Arman D. Hastane Đnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52.

� YBÜ’lerde HE hızları yüksek: - Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’de HE hızı= %51,8 (56,8/1000

hasta günü)

Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8.

- Nöroloji YBÜ’de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hasta günü)Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.

Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları

� YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı-Nokta prevalans çalışması- 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu- YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %49- En sık görülen enfeksiyonlar:

. Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28

. Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %23

. Üriner sistem enfeksiyonu %16

- Etkenler: . P. aeruginosa: %21. S. aureus %18. Acinetobacter spp: %18. Klebsiella spp %16

Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148.

Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları

� YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı- Nokta prevalans çalışması (17 Şubat 2004)- 43 farklı merkezden 133 YBÜ, 1030 olgu- YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %21- En sık görülen enfeksiyonlar:

. Pnömoni %45.5

. Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu: %26

. Üriner sistem enfeksiyonu %18

- Etkenler: . P. aeruginosa: %12.3. Acinetobacter spp: %11.6. S. aureus %7.8. C. Albicans %5.2. Non-albicans candida %4.8. Bilinmiyor %34.2

Hastane Enfeksiyonları-Kalite

� Hastane enfeksiyon (HE) hızları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir.

- Ventilatör ilişkili pnömoni hızı (VĐP)- Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızı (KĐ-ÜSE)

- Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızı (SVK-KDE)- Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) hızları

� HE hızlarının kıyaslama (benchmarking) yapmak amacıyla kullanılabilmesi için standart tanımlar ve standart bir yöntem kullanılarak sürveyans yapılmalıdır.

Her hastane enfeksiyonu bir tıbbi hata mıdır?

Hastane EnfeksiyonlarıRisk Faktörleri

- Artmış antibiyotik kullanımı (flora değişikliği, multiple dirençli patojenler)

� Konakçı faktörleri

- Kronik akciğer hastalığı, yaş, malnütrisyon, diabetes mellitus, alkolizm, nöropati, miyopati, travma, yanık, vb.

� Mikrobiyal faktörler

� Tedavi yöntemleri

- Sedatif ilaçlar, paralitik ilaçlar, kortikosteroidler, antasidler, stres ülseri profilaksisi, antibiyotik tedavisi, multipl kan transfüzyonlar

Hastane EnfeksiyonlarıRisk Faktörleri

� Çevresel faktörler- Cerrahi (tip, süre)

- Đnvaziv girişimler (kateterizasyon, entübasyon, vb.). Nozokomiyal pnömonilerin %83’ü mekanik ventilasyonla

. Üriner sistem enfeksiyonlarının %97’si üriner kateter kulanımı ile

. Primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %87’si santral kateterlerle ilişkili

� Hijyenik alışkanlıklar- El hijyeni

Hastane EnfeksiyonlarıÖnlenebilir mi?

� SENIC Sonuçları:

Aktif enfeksiyon kontrol programı uygulanan hastanelerde nozokomiyal enfeksiyon hızında %32’ye varan azalma sağlamak mümkün

� Sürveyans� 250 yatağa bir enfeksiyon kontrol hemşiresi� Hastane epidemiyoloğu� Geri bildirim

Am J Epidemiol 1985;121;182-205

Hastane EnfeksiyonlarıÖnlenebilir mi?

� Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ı önlenebilir.

� Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarının >%40’ı önlenebilir.

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005

Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir.

Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu,

temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata

olarak kabul edilmelidir.

ENFEKSİİİİYON

KONTROLÜ

Dezenfeksiyon

uygulamalarıııı

İİİİzolasyon önlemleri

Kateter enf önlenmesi

Dezenfeksiyon sterilizasyon

EL

HİJYENİ

Tııııbbi atııııklar

Hastane temizliğğğği

Uygun antibiyotik kullanıııımıııı

HIV önlenmesi

Sürveyans

Enfeksiyon kontrol programıııı