HASTALARIN NUTRİSYONEL DURUMLARINI SAPTAMA

YÖNTEMLERİ VE TARAMA TESTLERİ

Uzm. Dyt. Sevan ÇETİN

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

‘Nutrisyonel Durum’, nutrientlerin tüketimi, absorpsiyonu ve kullanımı sonucu vücutta özellikle fizyolojik etkileri ve patholojiyi belirten bir durumdur.

WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series No.2003

• Malnütrisyonlu veya risk altındaki bireyleri belirlemede kullanılan bir süreç

• Hasta ile ilk karşılaşmada (İlk 24 – 48 saat içerisinde)

NUTRİSYONEL TARAMA

(Nutritional Screening)

• Nütrisyonel problemleri tanımlamada (doktor,diyetisyen,hemşire) kapsamlı bir yaklaşım

• Medikal öykü, beslenme öyküsü, ilaç tedavisi, fiziksel muayene, antropometrik ölçümler ve laboratuvar bulguları

NUTRİSYONEL DEĞERLENDİRME-SAPTAMA

(Nutritional Assessment)

Nutritional screening, assessment and intervention in adults. JPEN, 2011 Cederholm T., et all.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition.Clinical Nutrition, 2017

NUTRİSYONEL DURUMU NEDEN SAPTIYORUZ ?

Malnütrisyon riski taşıyan

bireylerin belirlenmesi

Ursula K. G, Jorge A.Nutritional assessment and length of hospital stay. CMAJ,2010

• Hastanede yatan hastalarda morbidite, mortalite ve maliyeti azaltmak için

NUTRİSYONEL DURUM

Tarama Değerlendirme İzleme

Prins A S Afr J Clin Nutr 2010

MALNÜTRİSYON

Malnutrition and undernutrition. Medicine, 2011

Malnütrisyonun Teşhisinde Genel Karakteristik Özellikler

• Kilo kaybı

• Yetersiz enerji alımı

• Kas kaybı

• Subkutanöz yağ kaybı

• Sıvı akümülasyonu

• El kavrama gücünde azalma

Malone A, Hamilton C.The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutrition in Clinical Practice, 2013

Hastaneye kabul

Hastanın Taranması

Hastanın Değerlendirilmesi

Periyodik olarak tekrar tarama

RİSK YOK

Nütrisyon planı

oluşturma

Nütrisyon planını

uygulama

Hasta hastanede

yatıyor mu?

Monitörizasyon

Yeniden değerlendirme

ve nütrisyon tedavi planını güncelleme

Taburculuk planı/Tedavinin

devamlılığı

Tedavinin sonlandırılması

HEDEFE VARMAK

EVET

HAYIR

DURUMDA DEĞİŞİKLİK

RİSK YOK

Nütrisyon tedavisi algoritması. ASPEN,2011.

TARAMA TESTLERİ

ESPEN MUST: (Malnutrition Universal Screning Tool)

Yetişkin, hastane ve toplum – BMI, istemsiz kilo kaybı ve akut hastalık etkisi

NRS-2002: (Nutritional Screening Tool)

Hastane - Yetersiz beslenmiş ve yetersiz beslenme riski oluşacak olan hastaları belirler - Vücut ağırlığı kaybı, besin alımı, BMI, hastalık skoru

MNA; MNA-KISA FORM: (Mini Nutritional Assessment)

Yaşlı – Nutrisyonel durumun değerlendirilmesi, antropometri ve diyetsel değerlendirme

Anthonoy P. Nutrition Screening Tools for Hospitalized Patients Nutrition in Clinical Practice, 2008

Velasco C, et all. Comparison of four nutritional screening tools to detect nutritional rtisk in hospitalized patients: a multicentre study. European Journal of Clinical Nutrition, 2011

Stratton R, Hackstone A, Longmore D, et all.British Journal of Nutrition 2004

Hastanede: 3 gün/BTK Evde Bakım: Hastanedeki gibi Toplumda: İzlemi tekrarla <1ay<6 gerekirse diyet önerisiyle

• Yetersiz beslenmiş ve hastanede yetersiz beslenme gelişme riski olan hastaları tespit eder.

1. Basamak Başlangıç Taraması:

• BKİ < 20.5

• Son 3 ayda kilo kaybı var mı?

• Son hafta besin alımı azalmış mı?

• Hastalığı şiddeti ağır mı (YB) ?

• Herhangi bir sorunun yanıtı EVET ise 2. Basamak taramaya geçilir.

MNA

Vellas B, et al. Overview of MNA Its History and Challenges.J Nut Health Aging 2006

Rubenstein LZ, et all. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF).J. Geront 2001

Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment MNA Review of the Literature – What does it tell us?J Nutr Health Aging 2006

ASPEN SGA: (Subjective Global Assessment)

Yetişkin ve toplumda – Nutrisyon durumunun çoğul yöntemli bir göstergesidir. Klinik görüşme ve fizik muayene

NST-2002: (Hospital Nutrition Screening Tool)

Hastane

SNAQ: (Short Nutritional Assessment) – ‘Kolay ve çabuk’

Hastane ve toplum

BAPEN

EMGO UV ÜNİVERSİTESİ HOLLANDA

Erdem N, Gümüşel S.Nütrisyonda Güncel Konular. Türkiye Diyetisyenler Derneği, 2011

A L Barker, S. G Belinda, Timothy C. C. Hospital Malnutrition: Prevalence, Identification and Impact on Patients and the Healthcare System. Int. J. Environ. Res. Public Health, 2011

Marian A E, Schueren B, Guaitoli P R, et all. Nutritioın screening tools: Does one size fit all? Asystematic review of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr, 2014

SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME

Weekes E, Elia M, Emery P.The development, validation and reliability of a nutrition screening tool based on the recommendations of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN),

Clinical Nutrition,2004

NST - 2002

Screening and treatment of malnutrition. Fight Malnutrition,2011

NUTRİC SKOR

(Nutrition Risk In Critically Ill Skore): Kritik hastalarda gelişen advers olayların riskini ölçmek için dizayn edilmiştir.

Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day ACritical Care. 2011

Academy of Nutrition and Dietetics (AND)

AVUSTURALYA

MST: (Malnutrition Screening Tool)

Hastane – Kilo kaybı ve iştah değişikliği

Isenring E A, Bauer D J, Banks M.The Malnutrition Screening Tool is a useful tool for identifying malnutrition risk in residential aged care. The British Dietetic Association Ltd. J Hum Nutr Diet,2009

NRI Nutritional Risk Index

Hastane -Serum albumin ve VA

NRI > 100 Risk yok

NRI > 97,5 – 100 Sınırda Malnütrisyon

NRI 83,5 – 97,5 Hafif Malnütrisyon

NRI < 83,5 Ağır Malnütrisyon

NRI: 1,519 X (Alb g/dL)+ 41,7 x (Son VA / İdeal VA) X 100

Erdem N, Gümüşel S.Nütrisyonda Güncel Konular. Türkiye Diyetisyenler Derneği, 2011

İdeal olarak bir tarama aracının bütün malnütrisyonlu hastaları (yüksek sensitivite) ve risk altındaki hastaları bir taramayla

tanımlaması (yüksek pozitif öngörü değeri) istenir.

ALTIN STANDART YOK

Young AM, et all.Malnutrition screening tools: Comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical patients.Nutrition,2013

ÇOCUKLARDA TARAMA TESTLERİ

• Büyüme eğrileri

• Beslenme riskini belirlemek için tarama testleri

• STAMP: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition İn Pediatrics

• STRONGkids: Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth

BESLENME DURUMUNUN

SAPTANMASINDA KULLANILAN YÖNTEMLER

Tıbbi öykü

Fizik Muayene

(beslenmeye dayalı)

Biyokimyasal ve hematolojik

veriler

Fonksiyonel Veriler

Diyet Öyküsü ve Besin Alımı

Antropometrik Ölçümler

Hood W A, Nutritional Status Assessment in Adults Technique

TIBBİ ÖYKÜ

• Akut ve kronik hastalıkları

• O andaki ve geçmişteki bilgileri

• Cerrahi ve tedavi süreçleri

• İlaç ve besin destekleri kullanımı

• Sosyal öykü

White J, et all.Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). JPEN,2012

DİYET ÖYKÜSÜ ve BESİN ALIMI

• Besin alımındaki farklılıklar hastadan veya bakım veren kişilerden

• Diyet öyküsü, 24 saatlik hatırlama, kalori hesabı veya görsel araçlardan

• Medikal kayıtlardan yetersiz tüketim kanıtı

• GI yakınmalar (bulantı, ishal vb)

• EN/PN yolla besleniyorsa kayıtlardan

White J, et all.Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). JPEN,2012

Malone A, et all.The Academy of Nutrition and Dietetics/The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics: Application in Practice. Nutrition in

Clinical Practice, 2013

FİZİK MUAYENE

Hidrasyon durumu

Ödem /Ascit varlığı

Ağırlık kazanımı/Ağırlık kaybı

Vitamin mineral yetersizlikleri

Ateş

Hipotermi

Kas ve yağ dokusu kaybı

Jensen G L, Hsiao P Y and Dara Wheeler. Adult Nutrition Assessment Tutorial. JPEN, 2012.

Subkutanöz Yağ Kaybı

Sıvı Birikimi

Fiziksel Bulgular Olası Besin ögesi Yetersizliği

Kas zayıflığı (şakaklar, eller) Protein, enerji

Deride kserozis ve morarma Protein, enerji, A, C, K vitaminleri

Saçta zayıflık, incelme, pigment değişimi

Protein, enerji, A, E, B vitaminleri

BKI: Ağırlık/(Boy)²

World Health Organization. Obesity and Overweight Fact Sheet ,Geneva

A. M. Madden M A & Smith S. Body composition and morphological assessment of nutritional status in adults: a review of anthropometric variables. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2014

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER

• ÜST ORTA KOL ÇEVRESİ:

• Basit bir yöntemdir

• Protein ve enerji rezervleri hakkında bilgi verir

• If MUAC is less than 23.5 cm, BMI is likely to be less than 20 kg/m2

• If MUAC is more than 32.0 cm, BMI is likely to be more than 30 kg/m2

Brito N, Llanos J P S, Ferrer M S, et all.Relationship between Mid-Upper Arm Circumference and Body Mass Index in Inpatients.Plos One, 2016

TRICEPS DERİ KIVRIM KALINLIĞI

• ZAYIFLIK E < 12,5 mm

K < 16,5 mm

• ŞİŞMANLIK E > 20 mm

K > 25 mm

SUBSKAPULAR DKK

• En sık kullanılan DKK ölçümleridir.

VÜCUT KOMPOZİSYONU ÖLÇÜMLERİ

Doğru ve geçerli vücut kompozisyonun değerlendirilmesi, nutrisyonel durumun diagnostik değerlendirilmesi için gerekli olup, şu andaki ve gelecekteki nutrisyonel müdaheleleri belirlemede önemlidir.

Smith A, Madden M.Body composition and functional assessment of nutritional status in adults: a narrative review of imaging, impedance, strength and functional techniques. J Hum Nutr Diet.,2016

VÜCUT KOMPOZİSYONU

Total vücut protein=Visseral Protein

9 kg = %13

Intrasellüler Sıvı

25 kg = % 36

Ekstrasellüler Sıvı

17 kg = % 24

Kemik Dokusu

5 kg = % 7

Yağ kütlesi

14 kg = % 20

Yağsız vücut kütlesi 56 kg = % 80

Total vücut Suyu 56 kg = % 60

Aktif Hücre Kütlesi 34 kg = % 49

Thibault R, et all. C.Body composition: Why, when and for who?. Clinical Nutrition,2012

LBM izlemi kronik hastalıklarda ve istemsiz ağırlık kaybı durumunda önemlidir. LBM ↓ morbite ve mortalite ↑ ile ilişkili

NEDEN VÜCUT KOMPOZİSYONUNU

ÖLÇÜYORUZ ? Yağsız vücut kütlesi ve yağ

kütlesi aracılığıyla nutrisyonel durumu değerlendirmek için

• Vücut kompozisyonunu anlamaya ve hastalıkların etkisini ve sonuçlarını değerlendirmede yardımcıdır.

• Ektopik ve inter/intramuskular adipoz dokuyu belirlemede, VAT ve SAT arasındaki farklılıkları anlamada yardımcıdır.

BT ve MRI

• Başlangıçta sadece kemik mineral dansitesini ölçmede

• Daha sonra kemik mineral, FM ve FFM değerlendirmede yardımcı

Dual energy X-ray absorptiometry

DEXA

• İlk olarak vücut suyunu tahmin etmede kullanılmak üzere

• Daha sonra vücut kompozisyonunu değerlendirmede ve son zamanlarada hastalığın ciddiyetini ve prognozunu öngörmede kullanıldı.

Bioelectrical impedance analysis

BIA

FONKSİYONEL KAPASİTE

Nutrisyonel müdaheleye yanıtta vücut kompozisyonunun monitörizasyonuyla birlikte kas gücünün, fonksiyonun ve fiziksel performansın değerlendirilmesi ihtiyacı artmaktadır.

Smith A, Madden M.Body composition and functional assessment of nutritional status in adults: a narrative review of imaging, impedance, strength and functional techniques. J Hum Nutr Diet.,2016

LABORATUVAR BULGULARI

ALBUMİN

Yarılanma ömrü 14 – 20 gün olan serum proteinidir.

Malnütrisyonda, enfeksiyon, yanık,aşırı sıvı yüklenmesi, hepatik yetmezlik, kanser, nefrotik sendromda düzeyleri düşüktür.

3,5 – 5 g/dL normal

3 – 3,5 g/dL hafif düşük

2,5 – 3 orta derecede düşük

< 2,5 g/dL ağır derecede düşük

Bharadwaj S, et all.Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment.Gastroenterology Report, 2016

PREALBUMİN

(Transtiretin)

Yarılanma ömrü 2-3 gündür

Karaciğer tarafından üretilen (-) akut faz proteinidir.İnflamatuvar

durumlarda etkilenir.

5 mg/dL ağır malnütrisyon

5 – 10 mg/dL orta malnütrisyon

10 – 29,6 normal

CRP

(+) akut faz reaktanıdır

Diğer proteinlerin inflamatuvar süreçte azalıp azalamadığını

belirtir

< 5 mg/L

Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, et all.Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment.Gastroenterology Report, 2016

PREALBUMİN CRP NUTRİSYON DURUMU

DÜŞÜK NORMAL MALNUTRİSYON

DÜŞÜK YÜKSEK İNFLAMASYON

SONUÇ Nutrisyonel Durumu Saptamada İzlenecek Yol

TARAMA

SAPTAMA

TEDAVİ (ekip çalışması)

İZLEME (ekip çalışması)

Teşekkürler...