PSIHOLOŠKO

ZNAĈENJE

BOLESTI

1

A jedna žena prozbori i reče:

Govori nam o Boli.

A on kaza:

Vaša je bol lomljenje ljuske

koja zatvara vaše poimanje.

2

Kao što se ljuska ploda mora

slomiti da bi mu jezgra izašla

na vidjelo, tako i vi morate

upoznati bol.

3

I ako vam se srce uzmogne

diviti svakidašnjim ĉudesima

života, vaša vam se bol neće

ĉiniti ništa manje ĉudesnom

od radosti;

4

I prihvatit ćete doba svojega

srca, kao što uvijek

prihvaćate godišnja doba što

prolaze nad vašim poljima.

5

I gledat ćete spokojno kroza

zime svojega bola.

Mnogo ste svoga bola sami

odabrali.

To je gorki napitak kojim

lijeĉnik u vama vida vaše

bolesno jastvo.

6

Stoga, vjerujte lijeĉniku, i

popijte njegov lijek tiho i

spokojno;

Jer, njegovu ruku, ako i jest

teška i tvrda, nježno vodi

ruka Nevidljivoga,

7

I posuda koju donosi, ako

vam i peĉe usne, naĉinjena je

od gline što ju je Grnĉar

ovlažio svojim svetim

suzama.

Khalil Jibran,

PROROK

8

Mnogi bolesnici javljaju se zdravstvenoj službi

zbog primarno psiholoških ili socijalnih problema.

No, pretpostavimo li da pojedinac ĉesto nije

svjestan da su glavobolja, gubitak apetita,

nesanica, bolovi u leĊima i drugi somatski

simptomi ĉesto uvjetovani psihogenim uzrocima,

vjerojatno je postotak bolesnika koji se obraćaju

zdravstvenoj službi radi “psihosocijalnih

problema” još veći.

Mnogi istraživaĉi procjenjuju da je postotak

stanovništva koji se obraća lijeĉniku radi primarno

psihiĉkih problema najmanje 15%

9

Clark navodi neke psihosocijalne probleme koji su

najĉešći u ordinacijama opće medicine. Prema

nalazima njegovog ispitivanja, to su slijedeći

problemi:

1. tjeskoba ili fobije;

2. potištenost;

3. psihosomatske teškoće;

4. seksualni problemi;

5. braĉni problemi;

6. teškoće u odgoju djece;

7. problemi ponašanja zbog organskih bolesti;

8. meĊuljudski problemi

10

Zato mnogi istraživaĉi smatraju da je

uvoĊenje cjelovitog

“biosociopsihološkog’’ modela

obrazovanja zdravstvenih

djelatnika (Engel, 1973) najbitnije

upravo u okviru obrazovanja

zdravstvenog osoblja u općoj medicini,

iako mora biti zastupljen i u

obrazovanju drugih zdravstvenih profila.

11

Necjeloviti pristup bolesniku u medicinskoj praksi,

osim što izaziva nezadovoljstvo bolesnika s

pruženim zdravstvenim uslugama, uvjetuje i

poteškoće u dijagnostici i terapiji bolesti, jer postoji

veliki broj bolesti koje nisu vezane uz disfunkcije

samo jednog organa, nego organizma u cjelini.

Staro je medicinsko naĉelo da ne postoje bolesti,

već samo bolesnici. Bolesti ne postoje odvojeno

od ostalih bolesnikovih socijalnih i psiholoških

obilježja i poteškoća vezanih uz bolest.

12

Tehnološki napredak medicine, osim

toga, uvjetuje i nove etiĉke dvojbe oko

produžavanja života pomoću suvremenih

aparata onda kada je bolesnik u staju

vegetativnog života, to jest u stanju kome.

Bolesnik je sve ĉešće vezan uz aparate

– bilo dijagnostiĉke bilo terapijske, a sve

manje uz lijeĉnika ulogu kojeg preuzimaju

aparati.

13

Novija istraživanja pokazuju da velik broj bolesnika

ima emocionalne probleme, bez obzira radi li se o

problemima izazvanim organskim stanjima ili primarno

emocionalnim teškoćama.

Zbrajajući rezultate raznih ispitivanja može se utvrditi da

izmeĊu 30 i 80% bolesnika ima izražene emocionalne

teškoće.Nepoznavanje pristupa emocionalnim teškoćama bolesnika

u praksi dovodi do njihovog zanemarivanja, ne smatraju se

važnim za lijeĉenje organskih bolesti, a bolesnici koji se na

ove teškoće pretjerano žale ĉesto su proglašeni za

umišljene bolesnike (hipohondre) koji su organski zdravi pa

im zdravstvena njega nije potrebna.

14

Još uvijek je neprijeporan znaĉaj

tzv. uzimanja anamneze. Taj

zapravo, dijagnostiĉki intervju, ima

dva aspekta:

intelektualni, kroz koji se

procjenjuje bolesnikovo stanje, i

emocionalni, kojim treba umanjiti

bolesnikovu zabrinutost radi bolesti.

15

Karakteristike liĉnosti bolesnika takoĊer

mogu otežati razgovor i već na prvi pogled izazvati

odbojnost kod zdravstvenih djelatnika. To mogu

biti: samouvjerenost i taština, prenemaganje,

pretvaranje (umišljenost u vlastitu veliĉinu),

emocionalna hladnoća, neprijaznost,

nezainteresiranost, neurednost, nemarnost u

odijevanju i izgledu, neprijazan izraz lica,

prljavština, neuljudno ponašanje, neodgojenost,

samosažaljevanje, loše ili prostaĉko izražavanje,

pretjerana brbljavost, itd.

16

ODNOS NAPETOSTI, TJESKOBE

I TJELESNIH SIMPTOMA

Tjelesna stanja na koja utjeĉu

psihološki ĉimbenici

17

Odnos psiha – tijelo (filozofija !)

dva naĉina

kako

se izražavaju

funkcije

organizma

Tek od 1920.-tih godina:

psihosomatska medicina

18

Sve bolesti imaju psihološke aspekte koji

utjeĉu na njihov uzrok, pojavu, tijek i

razrješenje

tijek i razrješenje - psihološke

komponente

- somatske

19

TJELESNA STANJA NA KOJA UTJEĈU

PSIHOLOŠKI ĈIMBENICI

POREMEĆAJ NALAZI / NAPOMENE / TEORIJSKI PRISTUP

Angina, aritmije,

koronarni

spazmi

Ličnost tipa A je agresivna, razdražljiva, frustrirana i sklona koronarnoj bolesti srca.

Kod anksioznih stanja česte su aritmije. Iznenadna smrt zbog

ventrikularne aritmije kod nekih bolesnika koji doživljavaju

teške psihološke šokove ili katastrofe.

20

Astma Napade precipitiraju stres, upale respiracijskog sustava, alergije.

Ispitati dinamiku obitelji, osobito kad je u pitanju bolesno dijete.

Psihološke teorije:

jaka ovisnost i anksioznost zbog separacije;astmatično teško

disanje predstavlja suzbijeno traženje ljubavi i zaštite.

Bolesti vezivnog

tkiva:

sistemski lupus

eritematozus,

reumatoidni artritis

Bolest se može razviti nakon velikih životnih stresova, osobito

smrti voljene osobe. Pogoršava se kod kroničnih stresova,

srdžbe i depresije.

21

GlavoboljeTenzijska glavobolja posljedica je kontrakcija poprečnoprugastih mišića

vrata, što smanjuje protok krvi. Praćena je anksioznošću, situacijskim stresorima.

Migrenske glavobolje su jednostrane i mogu ih izazivati stresovi,

vježbanje, hrana bogata tiraminom.

Gojaznost Hiperfagija ublažava anksioznost. Sindrom noćnoga jedenja praćen nesanicom. Poremećen osjet gladi, žeĎi i sitosti.

Psihološke teorije: konflikti u vezi s oralnošću i patološkom ovisnošću. Često je depresija u podlozi ovog poremećaja.

22

HipertenzijaAkutni stres dovodi do stvaranja katekolamina (adrenalina), povisujući sistolični krvni tlak.

Kronični stres u vezi je s esencijalnom hipertenzijom.

Psihološke teorije: inhibirana srdžba, krivnja zbog neprijateljskih

poriva, potreba za dobivanjem priznanja od strane autoriteta

Hiperventilaci

jski sindrom

Hiperventilacija, tahikardija i vazokonstrikcija prate panični poremećaj

ili generalizirani anksiozni poremećaj. Mogu biti opasni kod bolesnika

s koronarnom insuficijencijom.

23

Metabolički i

endokrini

poremećaji

Tireotoksikoza koja slijedi iznenada nakon teških stresova.

Glikozurija kod kroničnog straha i anksioznosti. Depresija mijenja

metabolizam hormona, osobito adrenokortikotropnog hormona

(ACTH)

Neurodermatitis Ekcem kod bolesnika s višestrukim psihosocijalnim stresorima –

osobito smrt voljene osobe, konflikti u vezi sa seksualnošću,

potisnute srdžbe.

Osteoartritis TakoĎer ima svoju psihosomatsku genezu

24

BOL

25

BOL je neugodno senzorno i

emocionalno iskustvo

povezano s aktualnim ili

potencijalnim oštećenjem

tkiva; rezultanta sukoba

izmeĊu podražaja i cijele

jedinke

26

Bol je uvijek subjektivna.

Objektivne pojave

grimasiranja, mlitavosti,

tahikardije, širenja zjenica,

itd.mogu biti korisne u ocjeni

jaĉine boli.

27

Nema pouzdanog

neurološko/neurofiziološkog ili

kemijskog testa koji bi mogao

izmjeriti jaĉinu boli. Bol je ono što

bolesnik kaže da jest.

Kliniĉar se mora u svojim

procjenama u prvom redu osloniti

na bolesnikovo izvješće o boli.

28

Bol :

“totalna”

“tjelesna”“kroniĉna”

“emocionalna”“duhovna”

29

“Totalna” bol

Bol ima uz tjelesnu i svoju

psihološko/emocionalnu, duhovnu i

društvenu odrednicu. Ovo je jedan je

od osnovnih pojmova u

hospicijsko/palijativnoj medicini. Odnosi

se na stanja kad je bolest

uznapredovala a uzroĉno lijeĉenje se

približava kraju.

30

“Tjelesna” bol:

Akutna – jasan poĉetak i uzrok, trajanje

ograniĉeno na dane ili tjedne. Praćena je

pretjeranom simpatiĉkom aktivnošću:

tahikardijom, tahipneom, hipertenzijom,

znojenjem, proširenjem zjenica i bljedoćom.

Bolesnici su tjeskobni, inaktivni a tješi ih

spoznaja da se radi o prolaznoj pojavi.

31

“Kroniĉna” bol:

Poĉetak postupan ili neodreĊen. Uzrok

je kroniĉni proces, traje mjesecima ili

godinama. Svršetak je nepredvidiv,

neodreĊen. Nema pojaĉane simpatiĉke

aktivnosti. Emocionalno su bolesnici u

depresiji, mijenjaju svoj stil života,

povlaĉe se.

32

U odnosu na patogenezu osnovni

oblici boli su:

- nociceptivni

- neuropatski

- psihogeni

33

Nociceptivna bol može biti

somatska i visceralna.

Somatska bol - aktivacija

nociceptora u koži i dubljim tkivima.

Dobro je lokalizirana. Osjetljiva je

na opijate.

34

Visceralna bol nastaje zbog povrede simpatiĉki

inerviranih organa. Bol je tupa, duboka, a u

akutnom obliku grĉevita, javlja se u napadima,

udružena sa znacima simpatiĉke aktivnosti.

Nastaje zbog rastezanja i stezanja glatkih mišića,

natezanja ovojnica unutarnjih organa, mišićne

ishemije ili podražaja algogenim tvarima. Kod

bolova unutarnjih organa javlja se prenesena bol u

kožnoj Headovoj zoni. Ona najvjerojatnije nastaje

zbog konvergencije kožnih i visceralnih senzornih

uzbuĊenja na spinalne stanice od kojih polazi

spinotalamiĉki trakt.

35

Neuropatska bol nastaje zbog

povrede ili bolesti živĉanog

sustava i posljediĉne promjene

somatosenzoriĉkih procesa.

Ona može biti centralna i

periferna.

36

Centralna bol nastaje zbog

oštećenja središnjeg živĉanog

sustava, posebno talamusa. Zbog

toga informacije s periferije ne

mogu biti primjereno obraĊene i

proslijeĊene.

37

Periferna bol nastaje zbog oštećenja perifernog

živĉanog sustava pa se podražaji/uzbuĊenja ne

mogu primjereno širiti. Ima tipiĉno podruĉje širenja

– dermatomsko. Superponiraju se paroksizmi

peĉenja ili osjećaja strujnih udara. Ako prevladava

oštećenje simpatiĉkih vlakana razvit će se i

znakovi vazomotornog (crvenilo, bljedilo, otok) i

sudomotornog (pojaĉano znojenje ili gubitak

mogućnosti znojenja) poremećaja funkcije, a

poslije i trofiĉke smetnje. Govorimo o simpatiĉkoj

boli ili kauzalgiji.

38

Psihogena bol : kroniĉna bol

kod koje se ne može pronaći

somatski izvor unatoĉ

temeljitih pretraga.

39

“Emocionalna” bol

Tjeskoba, depresija i znaĉenje boli mogu

promijeniti doživljaj boli. Doživljaj boli je drugaĉiji

ako ga bolesnik smatra znakom kobnog

pogoršanja, a drugaĉiji ako ga smatra usputnom

pojavom bez znaĉenja.

Emocionalna bol može pratiti tjelesnu, ali se može

i samostalno razvijati.

Aktualna se emocionalna bol isprepleće s boli u

prošlosti. Ĉesto se izražava jezikom tijela i

tjelesnim simptomima, jer ju je suviše teško izraziti

rijeĉima.

- Strah od nepoznatog i nepredvidivog.

40

“Duhovna” bol

U krajnjim fazama života duhovna bol može biti isto

tako težak simptom kao i tjelesna bol. Bolesnik

govori o boli ali je to zapravo i opet patnja. To je

doživljaj bezvrijednosti, beznadnosti i besmislenosti.

Duhovne potrebe krajnje bolesnih ljudi opisuju se kao

traženje znaĉenja patnje i života, osjećaj opraštanja,

nade i ljubavi. To je potreba za vjerom i povjerenjem u

samoga sebe, u druge i snagu izvan nas. Duhovne su

potrebe razliĉite od religijskih. Svatko ima duhovne

potrebe, bez obzira jesu li dio formalne vjere ili ne.

41

Društvene odrednice boli

S bolom koji traje nastaje niz socijalnih problema,

jer bolesnik ne može raditi i zaraĊivati, ne može

dovršiti zapoĉeto, financijski se problemi gomilaju,

nastaju maritalni problemi. Njegovatelji postaju

zasićeni naporom i nestrpljivi.

Bol se pogoršava ili nastaje i zbog društvene

izolacije.

42

Kako pristupiti bolesniku?

Pristupajući bolesniku s boli, prije svega treba uzeti dobru

medicinsku anamnezu, koja se odnosi na:

1. mjesto/podruĉje koje boli

2. kvalitetu boli

3. ĉimbenike koji pojaĉavaju ili olakšavaju bol

4. vremenski slijed bolnih znakova

5. toĉni opis poĉetka

6. pridružene znakove

7. sukobljavanje s aktivnostima dnevnog života

8. utjecaj boli na psihiĉko stanje, npr. spavanje

9. odgovor na prethodne i sadašnje analgetske postupke.

43

U daljnjem pregledu treba ocijeniti

psihološko/emocionalno staje, te duhovne i

društvene ĉimbenike. Treba napraviti somatski i

neurološki pregled i program pretraga, koji je

primjeren baš ovom bolesniku i stanju. Probleme

treba raspraviti i s bolesnikom i s obitelji, uz

oblikovanje smjernica za neposrednu budućnost.

Rezultate treba uvijek nanovo preispitivati.

44

BOLESNIK I BOLEST

Doživljaj tijela i shema tijela

45

Definicije pojma zdravlja

Zdravlje je odsutnost bolesti, nemoći ili

oštećenja

46

- Zdravlje je stanje organizma koje

dozvoljava pojedincu sve aktivnosti

primjerene dobi, spolu, socijalnom

statusu, te njegovoj kulturnoj zadanosti.

- Zdravlje je stanje ravnoteže, ekvilibrija

u pojedincu samom, te izmeĊu

pojedinca i njegovog socijalnog i

fiziĉkog okruženja.

47

48

Bolest

Muka Nemoć

NAJAVA BOLESTI

↓

tjeskoba → izaziva mehanizme obrane

Osobe s tendencijom sekundarnoj dobiti

(bolovanju, umirovljenju ili drugom obliku

regresivne gratifikacije) – nesvjesno

održavaju svoje simptome i svoju dijagnozu

jer im to donosi dobit iz stvarnosti. Oni zaista

pate. Bolesniku treba ponuditi zrelije oblike

gratifikacije.

49

Osobe s tendencijom

tercijarnoj dobiti – skloni

simulaciji.

50

KONVERZIJA

Konverzivni bolesnik ima tjelesne simptome

i poremećene funkcije nekih specifiĉnih

dijelova tijela. Poremećene funkcije

izražavaju komponente unutarnjih konflikata

u obliku simboliĉnog govora – govora tijela.

(Pareze, afazija, defekt vida, poremećaj

kretanja, glavobolje, bolovi i hiperestezije

...)

51

Hipohondrija

Hipohondrijski bolesnik se

smatra tjelesnim bolesnikom i

traži lijeĉniĉku pomoć.

Ima brojne zamjerke

lijeĉnicima.

52

ODNOS PREMA BOLESTI

1. Regresivna reakcija –

povlaĉenje

2. Depresivna reakcija

3. Projektivna reakcija

4. Negirajuća reakcija

5. Prihvaćanje i adaptacija na

bolest53

1. Psihodinamika adaptacije na bolest

a) Slika vlastitog tijela (Body-image) -

TJELESNO JA

pubertet, adolescencija

tijelo naglašeno ulazi u život ĉovjeka

- samopouzdanje

b) Vlastita slika o sebi (Self-image)

54

Osobe koje imaju veću sigurnost u svoje

tijelo mogu realnije gledati na bolest.

Osobe koje su vrlo veliki dio svoje sigurnosti

crpile iz zdravlja, svog vanjskog izgleda,

mogu trebati veći napor da emocionalno

prevladaju bolesti.

55

Za sportaša, glumca, umjetnika – smetnje

motiliteta će predstavljati psihiĉku traumu.

VLASTITA SLIKA O SEBI – NARCISTIĈKA

↓ ↓

pozitivno negativno

56

2. Neka razmišljanja o uzrocima bolesti

- kazna

-mistika

- krivnja

- sram

3. Najčešće reakcije na bolest:

a) DEPRESIVNA

b) PROJEKTIVNA - ''uzrok'' ...

c) NEGIRAJUĆA - infantilna reakcija odraslih

osoba

57

Bolesnik i njegova okolina

- tehniĉki

PROBLEMI :

- emocionalni

58

EMOCIONALNI PROBLEMI

-bespomoćnost-osjećaj krivnje

-osjećaj srama

-ambivalencija

-prikrivena ili

otvorena agresija

59

Bolesnik i najteže bolesti

- neminovna je depresivna

reakcija: krivnja, kazna,

sramota, poraz, slabost

- Balint – ''DRUG DOCTOR''

60

Bolesnik i simptomi bolesti

Znaĉenje simptoma:

a)realno

b)simboliĉno

61

OBITELJ BOLESNIKA

- Regresija, potiskivanje, negacija

- racionalizacija

- premještanje, depersonalizacija i konfuzija,

- osjećaj krivnje (ili srama): najmuĉniji

pratilac smrti.

JAZ IZMEĐU ĈLANOVA OBITELJI I

UMIRUĆEG

(tko pomaže obitelji da ga premosti?)

62