H1N1 新流感的省思

賴明詔 院士賴明詔 院士國立成功大學校長國立成功大學校長

April 19, 2010April 19, 2010

H1N1 新流感時程

2009 年 3-4 月 墨西哥千名患者， 59 人死亡 ( 多為年輕人 ) 4 月 26 日 WHO 宣布 H1N1 新 ( 豬 ) 流感定義 6 月 11 日 WHO 宣布 H1N1 pandemic flu 6 月 19 日 台灣 CDC ： H1N1 改為第四類傳染病 8 月 18 日 “ 325” 停課標準 10 月 1 日 季節性流感疫苗開打 11 月 1 日 H1N1 新流感疫苗開打

2010 年 2 月 宣布 H1N1 已成季節性流感

共有 213 國家有疫情， 17700 多人死亡

流行性感冒病毒 influenza virus (Orthomyxovirus)

流感病毒的分類

A 型流感 : 人、動物 ( 鳥、豬、馬 ) ：變化多

B 型流感 : 人， 少變化 C 型流感 : 人， 溫和疾病：不重要

PB1PB2PANP

N (Neuraminidase)

H (Hemaggutinin)

Lipid bilayer

M1

M2 (Ion channel)

Transcriptase complex

P

B1

P

B2

P

A

HA

N

P N

A M N

S

1 2 3 4 5 6 7 8

NS2

流感病毒

RNA

流感病毒的蛋白質

Hemagglutinin (H) 凝血素 : 凝聚紅血球附著唾液酸 sialic acid ( 細胞

receptor) 感染細胞的第一步 誘發保護抗體

Neuraminidase (N): 分解唾液酸 sialic acid幫助病毒在體內擴散

產生保護抗體

Sialic acid on cell surface

人 α2,6-gal sialic acid

禽 α2,3-gal sialic acid

豬 both α 2,3- and 2,6-gal sialic acid

Lower respiratory tract ： both forms

2 個主要抗原： hemagglutinin (H) and neuraminidase (N).

16 種主要的 H 型 (H 1-16) 9 種主要的 N 型 (N 1-9)

只有 3 個 H 型 H (1-3) and 2 個 N 型 N (1, 2) 能感染人類 (H1N1, H3N2)其餘的病毒 ( 如 :H5N1, H5N2, H7N1 等等 ) 主要為禽病毒或其他動物病毒。

禽病毒與人病毒都能感染豬

病毒 RNA

含 8 段 RNA

每段 RNA 製造一個或兩個蛋白質。每段 RNA 各自獨立。

“RNA 重組” (RNA reassortment) – 當兩個 不同病毒同時感染一個細胞，兩個病毒可以很容易 交換不同 RNA 片段。

“ poison” “ poison”

12

3

4

5

6

78

HumanH1N1

H5 H1 H1

AvianH5N1

ReassortantHuman virus

Pigs humans

RNA 重組 (reassortment)

2009 新 ( 豬 ) 流感 H1N1病毒基因

來自 4 個不同來源： 1 段 RNA 人流感 5 段 RNA (H1N1) 兩株豬流感 ( 歐亞

，傳統株 ) 2 段 RNA 禽流感

新流感 (H1N1) 病毒的起源

Eurasian, Classical

HA

ReassortantHuman virus2009 H1N1

Human

Avian

Pigs humans

birds

NP

12

3

4

5

6

78

Swine

PB1

PA

PB2

NA

M

NS

抗原的大變換 (Antigenic shifts)

H 或 N 的全盤性改變 : 起因於人類病毒和動物毒毒 ( 例如禽病毒 ) 同時感染一個動物( 豬 ) 或人，而交換部份 RNA 片段，導致人病毒帶有新的 H 或 N 蛋白。

病毒因而帶有新的抗原或可以感染新的物種。

往往因此可引起世界性的大流行。

抗原的漸進式小變換 (Antigenic drift)

在 H 或 N 基因裡的少數胺基酸，因突變而 改變

抗原稍有改變

此為造成每年度流感出現的原因

近四十年來全球性流感(pandemic flu) 的威脅

1978 Swine flu ( 豬流感 )

1997/2004 禽流感 (H5N1)

2009 新 ( 豬 ) 流感 (H1N1)

禽病毒如何能變成人病毒呢 ?

重組 : 同一人或動物體內，同時感染禽 病毒與人病毒，導致交換基因 (至

少需 HA ， PB2)

突變 : 可能需要累積多個胺基酸的變化 ?

H1N1 新流感病毒的威脅性

流傳性達 WHO 疫情 6 級 即世界性大流行» 但其病情類似季節性流感

毒性並不強 ( 死亡率萬分之一 )» Mexico 的高死亡率可能與低醫療水準有關

H1N1 抗原和現在 H1N1 季節性流感不同但類似 1918 流感病毒 H1N1 » 1957 年前出生的人有抵抗力

已變成季節性流感

預防流感的方法

疫苗 藥物 良好的個人衛生及公衛措施»常洗手、咳嗽時戴口罩、生病時在家休息、避免進出人潮擁擠之公共場所

病患接觸群隔離 ( 停課 ) ，有效但社會成本太大

季節性流感病毒的主要種類

1918 40 50 60 70 90 80 2000

B

A

H1N1

H3N2

H2N2

H1N1(H1N1)

季節性流感疫苗含三種病毒抗原

A 型 (H1N1)

A 型 (H3N2)

B 型

2009 H1N1?

流感疫苗的種類

死的病毒 ( 國光及諾華疫苗 )»諾華流感疫苗有佐劑 (adjuvant)

毒性去除掉的活病毒 (nasal spray)

疫苗注射的併發症

對疫苗的過敏反應 ( 免疫過強 )»頭暈甚或休克 : 可能由於緊張

•發燒，紅腫

死亡 ( 不知原因 ) •神經性痲痺 (Guillain-Barre Syndrome)

活病毒疫苗可能引起感染

一般的流感疫苗製造流程

病毒在雞蛋胚胎培養純化病毒並用化學方法殺死病毒

臨床實驗» 第一期 安全性» 第二期 初期效果 ( 抗體強度 )» 第三期 臨床效果

H1N1 疫苗注射的優先順序

1. 醫護人員2. 孕婦3. 六歲以下兒童4. 重大傷病 5. 中小學生6. 年青人 及壯年 <25, 25-49, 50-64

7. 其他

抗病毒藥物

Anti-M2. Amantadine andRimantadine ： 大部分的 H5N1 病毒對此藥已有抗藥性

Anti-Neuraminidase. Relenza瑞樂莎 (Zanamivir) and Tamiflu克流感(Osteltamivir)

Tamiflu(克流感 ) 的效用

縮短發病症狀期間，從 4 天減為 3 天 降低症狀的嚴重性 可防止病毒對外擴散 須於發病的初兩天服用 不適宜於普遍使用預防 美國很少使用 新流感病毒的 1%有抗藥性

H1N1 的檢討 (1)

WHO是否過度渲染 H1N1 新流感的嚴重性？» 疫情等級應考慮病情的嚴重性»“警告”不應造成恐慌»資源使用的優先順序 (Tamiflu)

H1N1 的檢討 (2)

台灣的防疫工作是否恰當？»隔離及停課政策» 病情的嚴重性

H1N1 的檢討 (3)

為什麼疫苗政策失敗？ ( 美國亦然 )»疫苗品質的控制»坦白的與大眾及媒體溝通»不良反應的處理»疫情的嚴重性

H1N1 的檢討 (4)

“克流感”及疫苗的準備是否浪費了？» 國防的概念»克流感的必要性 ?

Emerging and Re-emerging infectious

diseases

Dengue viruses HIV Enterovirus Hepatitis viruses Papillomavirus Vancomycin-resistant Staphylococus aureus Drug-resistant tuberculosis Hemorrhagic fever ……………… ………………

對未來新興傳染病的準備

傳染病的追蹤監視 (surveillance)防疫策略事先演練研究發展的能力以發展診斷工具疫苗及藥物研發 ( 發展廣效性疫苗 )建立永久性的傳染病研究單位 (包括實驗動物模型 )

國內自製疫苗能力的扶助保護