Volume GuaranteeVolume Guarantee (Hacim Garantisi) ile desteklenen bir bebeğin klinik yönetiminin başlatılması ve sürdürülmesi – Bir Örnek ÇalışmaRobert DiBlasi RRT-NPS, FAARCSolunum Bakımı Araştırma ve Kalite İyileştirme Yöneticisi Seattle Çocuk Hastanesi

D-3

2084

-201

1

02 | VOLUME GUARANTEE

Hasta, yerel bir hastanede membranların erken delinmesi sonucu 25 4/7. haftada, 452 gram ağırlıkla doğan prematüre bir kız bebektir. Bebek, doğumhanede sürfaktan uygulamasının ardından kısa bir süre CPAP ile desteklenmiş, hayatının ikinci gününde ek bakım için seviye IV bir YYBÜ’ye transfer edilmiştir. Bebek yenidoğan transport ekibi tarafından CPAP’te, 8 cm H2O basınç ve 0,7’lik ayarlı FiO2 ile hastaneye getirilmiştir. Distres içinde olan bebekte aynı zamanda nazal genişleme, kaburgalar arasında ve göğüs kemiği altında çekilmeler ve aralıklı dokunma stimülasyonuna tepki veren nadir apne nöbetleri vardı. Göğüs röntgeni, Solunum Güçlüğü Sendromu (RDS) ile tutarlı olarak yaygın çift taraflı sızıntılar ve yüksek düzeyde hipoinflasyon göstermiştir.

Hastanın yüksek CPAP ayarlarında solunum durumunun kötüleşmesi nedeniyle, Dräger Babylog VN500 kullanılarak Non-İnvaziv Ventilasyon (NIV) başlatılmıştır.

Başlangıç Ayarları

Uygulama Modu NIVMod PC-CMVPIP 20 cm H2O PEEP 6 cm H2O Solunum Hızı 20/dkTi 0,4 snFiO2 0,6

Umbilikal Arter Kateteri vasıtasıyla başlangıç arteryel kan gazıpH 7,28PaCO2 55 mmHGPaO2 55 mmHG HCO3 19 mmHG

NIV, daha düşük solunum çabası ile sonuçlanmış ve bu hastanın entübe edilmesi gereğinden kaçınılmıştır. Hasta başlangıçta non-invaziv PC-CMV1 solukları ile asenkron durumdaydı, bu nedenle solunum hızı (RR) hastanın gösterdiği her iki spontan çabadan biriyle eşleşecek şekilde ayarlanmıştır (Şekil 1).

1 Basınç Kontrolü - Kesintisiz Zorunlu Ventilasyon

VOLUME GUARANTEE | 03

Şekil 1: Babylog VN500 ile NIV sırasında hastanın hava yolu basıncının grafik gösterimi

Şekil 1’deki kırmızı oklar, hastanın inspiratuar çabası gösterdiği taban çizgisi basıncındaki küçük depresyonları göstermektedir. Hızın, her iki spontan solunum çabasından birinde tam destekli soluk sağlayacak şekilde ayarlanması, bu hastada senkronizasyonu iyileştirmede yararlı olmuştur.

Hasta apne, desatürasyon ve bradikardi nedeniyle 10 saat sonunda NIV’de başarısız olmuştur. Entübasyon sonrası göğüs röntgeni (Şekil 2), RDS ile tutarlı şekilde yaygın çift taraflı sızıntılar göstermiştir. Düşük kompliyans (0,5 mL/cm H2O), cevap vermeyen hipoksemi ve pulmoner atelektazinin radyografik kanıtına karşılık hastaya 2 mL/kg Curosurf® verilmiştir.

D-4

5978

-201

5

04 | VOLUME GUARANTEE

D-4

5979

-201

5

Şekil 2: Entübasyon sonrası röntgen

Uygulama modu, invaziv ventilasyon için “tüp” olarak değiştirilmiştir. Hekim, aşağıdaki ayarlarla Volume Guarantee (VG) ile PC-AC2 istemiştir: 4 mL/kg tidal hacim (VT), 8 cm H2O’luk PEEP, 0,3 saniyelik inspirasyon süresi (Ti), RR 50/dk. Hasta spontan olarak tüm soluklara yardımcı olmakta ve 70/dk hızında solumaktaydı. Transkütan CO2 seviyeleri 75 mmHg idi ve bu değerler, nazal CPAP’te son kan gazıyla gözlemlenen arteryel CO2 seviyeleri ile yüksek düzeyde korelasyon göstermekteydi. Hekimin talebi üzerine Solunum Terapisti (RT) akış sensörünün ve ET tüpünün cihaz kaynaklı ölü alanını telafi etmek üzere VT’yi 5 mL/kg değerine artırmıştır. Bu değişime yanıt olarak solunum hızı ve CO2 seviyeleri düşmüştür ve hasta konforlu bir tablo sergilemiştir.

Bu değişimin ardından sesli bir ET tüpü kaçağı işitilebilmiştir. Ventilatör yüzde 50–60 kaçak kaydetmiş ve ventilatördeki alarm, “VT düşük” göstermeye başlamıştır. Bu sorun, tidal hacmin beslenmesini sağlamak üzere yeterli basıncı vermek için Pmax ayarını 25’ten 30 cm H2O’ya değiştirmek suretiyle düzeltilmiştir.

Yirmi dört saat sonra hastanın akciğer mekanikleri iyileşmiş, bu da daha düşük İnspiratuar Tepe Basıncı (PIP) değerleri ile görülmüştür. Bununla birlikte, hasta başındaki Lisanslı Hemşire (RN), hastanın solunumunun çok hızlanmış göründüğü ve düşük PIP değerleri olduğu konusunda endişelerini dile getirmiştir. Hasta başındaki RT, hemşireye bunun hemşire bakımı ile ilgili olduğuna ve bakım sona erdikten sonra PIP değerlerinin genellikle normale döndüğüne dair güvence vermiştir. RT, RN’ye basınçların ve hacimlerin bir trendini göstermiştir (Şekil 3). RN’ye bunun ventilatörün normal fonksiyonu olduğu söylenmiş, hastanın anksiyete nöbetleri sırasında çok fazla basınç ve hacim almaması için uygun olabileceği belirtilmiştir.

2 Basınç Kontrolü - Asist Kontrolü

VOLUME GUARANTEE | 05

D-4

5980

-201

5

Şekil 3: Tidal hacim ve hava yolu basıncı trendi

Basınç ve hacim trendi, hemşire bakımı dönemleri sırasında (kırmızı oklar) artan hacimler yüzünden daha düşük inspiratuar basınçları göstermiştir. Hastanın çabaları hemşire bakımı sonrası azalmış, bu da daha küçük hacimler ve daha yüksek PIP değerleri ile sonuçlanmıştır.

Bir ay sonra bebek hâlâ Volume Guarantee etkin durumda PC-AC modunda Babylog VN500 ile desteklenmektedir. Bebek kademeli olarak ventilatörde daha yüksek solunum çabası ve ET tüpünün büyütülmesi sonucu daha yüksek FiO2 gereksinimi belirtileri göstermeye başlamıştır.

Ayarlar

Uygulama Modu TüpMod VG ile PC-ACPIP 7 cm H2O Vt 14,4 mL (ayar) 17,5 mL (ölçülen)PEEP 6 cm H2O Solunum Hızı 20/dkTi 0,30 snFiO2 0,29

06 | VOLUME GUARANTEE

Venöz Kan Gazı

pH 7,23PaCO2 68 mmHGPaO2 23 mmHG HCO3 29 mmHG

Hava yolu grafikleri, ventilatörde ayarlanandan daha büyük tidal hacimlerle, tutarlı olarak düşük PIP değerleri olduğunu ortaya koymuştur (Şekil 4A). Göğüs röntgeni, önceki muayeneye kıyasla artmış atelektazi ve hava bronkogramları (Şekil 4B) ile düşük akciğer hacimleri göstermiştir. Hastada çekilmeler, nazal genişleme ve yüzde 78-89 SpO2 oluşmuştur. Genelde ince inspiratuar hışırtıları ile soluk sesleri tabanlarda azalmıştır.

D-4

5981

-201

5

Şekil 4A: PC-AC sırasında yetersiz destek Şekil 4B: Atelektazi ile sabit güçlü sızıntı

D-4

5977

-201

5

VOLUME GUARANTEE | 07

Klinik kötüleşme nedeniyle, RT, tidal hacim ayarının uygunluğunu değerlendirmeye karar vermiştir. Yenidoğan uzmanı doktor, hastanın daha yüksek seviyede destek alabilmesi için hastayı Volume Guarantee olmadan PC-AC’ye almak istemiştir. Bu esnada YYBÜ ekibi, ventilatörde doz hesaplı ağırlığın bir ayı aşkın süredir güncellenmediğini fark etmiştir. Yeni kilo girildiğinde hastanın sadece ~3,5 mL/kg tidal hacim aldığı ortaya çıkmıştır. Bunun üzerine ekip, hedeflenen tidal hacmi 14’ten 19 mL’ye yükseltmiştir. Bunun sonucunda, gözlemlenen yüksek solunum çabası seviyelerinde hemen bir düşüş ve PIP değerlerinde bir artışın yanı sıra (Şekil 5A) akciğer şişkinliğinde radyografik iyileşme tespit edilmiştir (Şekil 5B).

D-4

5974

-201

5

Şekil 5A: Ayar değişiminin ardından hava yolu grafiği Şekil 5B: Ayar değişiminin ardından röntgen

Bir hafta sonra Volume Guarantee ile PC-AC sırasında PIP değerleri tekrar PEEP’in sadece 1 cm H2O üstüne düşmüştür. Ancak, bu belirli durum haricinde, hastanın solunumu normal ve gaz değişimi kabul edilebilir düzeyde bulunmuştur. Buna dayanarak hasta non-invaziv CPAP’e ekstübe edilmiştir. Bunun ardından beş gün sonra hasta nazal kanül ile 0,5 L/dk değerinde oksijen terapisi kullanarak eve gönderilmiştir.

D-4

5982

-201

5

08 | VOLUME GUARANTEE

Robert DiBlasi RRT-NPS, FAARC, Seattle Çocuk Hastanesi’nde Solunum Bakımı Araştırma ve Kalite İyileştirme Yöneticisidir. Rob aynı zamanda Seattle Çocuk Hastanesi Araştırma Enstitüsü’nde Gelişimsel Terapötikler Merkezinin Baş Müfettişidir. Araştırma konularından bazıları: Yenidoğan pulmoner mekanikleri monitörizasyonu, hasta/ventilatör etkileşimi, ventilatör kaynaklı akciğer hasarı, yenidoğan akciğer koruyucu stratejileri, mekanik ventilatör performansı ve solunum ilaçlarının aeroselleşmesi. Rob, kaynak sınırlı ortamlarda kullanım için tasarlanan birçok yaşam destek cihazının mucididir ve bu cihazların klinik ortamda uygulanmasına yönelik fonlarının büyük bir kısmını, Bill ve Melinda Gates Vakfından almaktadır. Yenidoğan ve pediyatrik mekanik ventilasyon konusunda 25 adet hakem denetimli makale ve 12 ders kitabı bölümü kaleme almıştır ve Perinatal/Pediyatrik Solunum Bakımı Ders Kitabının 4. Baskısının eş editörüdür. Ayrıca RESPIRATORY CARE dergisinin Yayın Kurulunda görev almaktadır. Amerika Solunum Bakımı Derneği üyesidir.

91 0

7 69

7 |

19.0

7-1

| H

Q |

HO

| D

eğiş

iklik

lere

tabi

dir

| ©

201

9 D

räge

rwer

k AG

& C

o. K

GaA

TÜRKİYEDraeger Medikal Tic. ve Servis A.Ş. Esentepe Mah. Milangaz Cad. No:75/A 109 34870 Kartal – İstanbulTel +90 216 469 05 55 Faks +90 216 469 05 60info.turkiye@draeger.com

FİRMANIN / GRUBUN MERKEZİDrägerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 53–5523558 Lübeck, Almanya

www.draeger.com

Üretici firma:Drägerwerk AG & Co. KGaA Moislinger Allee 53–5523542 Lübeck, Almanya

Bölgesel Satış Temsilcinizi bulun: www.draeger.com/iletişim

Tüm ürün, özellik veya hizmetler tüm ülkelerde satışa sunulmayabilir. Adı geçen Ticari Markalar sadece belirli ülkelerde tescillidir ve bu materyalin sunulduğu ülkede tescilli olmayabilir. Güncel durumu www.draeger.com/trademarks adresinden öğrenebilirsiniz.