Guías Técnicas do Plan de Atención Integral á Saúde da Muller

03 Guiacuteas Teacutecnicas do Plan de Atencioacuten Integral aacute Sauacutede da Muller

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE ATENCIOacuteN AO EMBARAZO NORMALVersioacuten 1 Xuntildeo 2008

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE ATENCIOacuteN AO EMBARAZO NORMAL

IacuteNDICE

1 Definicioacuten do proceso asistencial 2 Proceso de elaboracioacuten da guiacutea teacutecnica 3 Metodoloxiacutea utilizada na guiacutea teacutecnica 4 Obxectivos da guiacutea 5 Caracteriacutesticas de calidade do proceso 6 Proceso xeral fluxograma 7 Guiacutea de Actuacioacuten Cliacutenica (descricioacuten dos subprocesos) 8 Sistema de avaliacioacuten e mellora do servizo 9 Bibliografiacutea

10 Anexos

GUIacuteAS TEacuteCNICAS DE ATENCIOacuteN Aacute MULLER

1- DEFINICIOacuteN DO PROCESO ASISTENCIAL

- Proceso asistencial

Diagnoacutestico e seguimento de mulleres con embarazo de baixo risco

- Alcance

Todo o persoal do Servizo Galego de Sauacutede

- Usuaria

Muller con sintomatoloxiacutea de embarazo eou muller embarazada

- Propietario do proceso

Divisioacuten Xeral de Asistencia Sanitaria do Servizo Galego de Sauacutede

2- PROCESO DE ELABORACIOacuteN DA GUIacuteA TEacuteCNICA

21 Participacioacuten social Esta guiacutea teacutecnica forma parte do proxecto de mellora da atencioacuten ao embarazo do Plan de Atencioacuten Integral aacute Sauacutede da Muller Os requirimentos foron identificados nunha mesa de traballo na que participaron representantes da Asociacioacuten Galega de Planificacioacuten Familiar da Sociedade Galega de Contracepcioacuten da Federacioacuten de Planificacioacuten Familiar de Espantildea da Asociacioacuten Galega de Matronas do Centro de Planificacioacuten Familiar Novoa Santos da Asociacioacuten Galega pro-lactacioacuten MAMOA da Asociacioacuten ldquoNove Ondasrdquo da Sociedade Galega de Xinecoloxiacutea e Obstetricia de enfermeriacutea de Atencioacuten Primaria da Sociedade Galega de Medicina de Familia e Comunitaria do Servizo de Xinecoloxiacutea do Complexo Hospitalario de Ourense da Asociacioacuten para a Defensa da Sanidade Publica de Galicia (ADSPG) da Unidade de Reproducioacuten Asistida Vigo e do Servizo Galego de Sauacutede

Posteriormente o proxecto foi asignado a un profesional experto no tema que definiu as tarefas necesarias para acadar os obxectivos definidos no Plan Estas tarefas e obxectivos foron aprobados no Comiteacute do Plan formado pola Conselleira de Sanidade os dous Secretarios Xerais o Director Xeral de Asistencia Sanitaria e o de Recursos Humanos a asesora teacutecnica e 3 expertos na materia A primeira tarefa identificada dentro do proxecto foi a elaboracioacuten dunha guiacutea de actuacioacuten cliacutenica dirixida aos profesionais sanitarios para a atencioacuten ao embarazo

22 Participacioacuten dos profesionais Para a elaboracioacuten desta guiacutea e despois de definirse o fluxograma de procesos creouse un grupo de traballo composto por profesionais sanitarios expertos no tema que seguindo a metodoloxiacutea descrita a continuacioacuten definiron e identificaron os criterios e as accioacutens sanitarias que facilitan as tomas de decisioacuten dos profesionais sanitarios que atenden a estas mulleres

O grupo de traballo tivo que identificar os subprocesos que forman parte do proceso global de atencioacuten ao embarazo normal Para cada subproceso detallaron as actuacioacutens sanitarias (anamnese probas complementarias exploracioacutenhellip) que se incluiacutean Igualmente para cada unha destas actuacioacutens sanitarias os compontildeentes do grupo tiveron que definir os seus requisitos ou caracteriacutesticas teacutecnicas (por exemplo na anamnese queacute preguntas se tentildeen que

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE ATENCIOacuteN AO EMBARAZO NORMAL 5

facer) o grao de recomendacioacuten (seguindo o sistema SIGN) desas caracteriacutesticas cando non houbera unha praacutectica profesional homoxeacutenea e as caracteriacutesticas de calidade para realizar ese subproceso asistencial Por uacuteltimo tameacuten tiveron que definir a informacioacuten que se lle debe dar aacute usuaria no subproceso Para a realizacioacuten deste traballo contouse coa Fundacioacuten Fisterrae que participou cunha busca bibliograacutefica do tema e Avalia-t para consultas especiacuteficas Con toda esta informacioacuten elaborouse un documento que foi de novo enviado aos membros do grupo de traballo para a suacutea revisioacuten

23 Decisioacuten da organizacioacuten O documento presentoacuteuselle aacute Divisioacuten de Asistencia Sanitaria do Servizo Galego de Sauacutede para a suacutea revisioacuten e aprobacioacuten Tameacuten se lle enviou aacute Fundacioacuten Fisterrae para que realizasen unha revisioacuten externa das actuacioacutens incluiacutedas na guiacutea e ao grupo de coordinacioacuten do Plan de Atencioacuten Integral aacute Sauacutede da Muller O documento final foi presentado ao Comiteacute Teacutecnico do Plan para a suacutea aprobacioacuten final e inicio da suacutea implantacioacuten nas aacutereas piloto definidas no propio Plan

3- METODOLOXIacuteA UTILIZADA NA GUIacuteA TEacuteCNICA

A presente guiacutea teacutecnica non eacute unha guiacutea de praacutectica cliacutenica aiacutenda que estas foron a base para a suacutea elaboracioacuten e incluacuteense na bibliografiacutea Esta guiacutea quere servir de axuda aacute toma de decisioacutens dos profesionais que atenden un determinado proceso asistencial homoxeneizando as actuacioacutens sanitarias en todo o Sistema Sanitario Puacuteblico de Galicia

A unidade baacutesica dentro da guiacutea son os chamados ldquosubprocesosrdquo e tentildeen definidos o seu obxectivo cando e a quen debe aplicalo e as actuacioacutens sanitarias incluiacutedas nel coas suacuteas propias caracteriacutesticas Tameacuten estaacuten incluiacutedas nesta guiacutea algunhas caracteriacutesticas de calidade en canto aacute cualificacioacuten ou titulacioacuten do profesional e as instalacioacutens e materiais necesarios Esta guiacutea acompantildearase de informacioacuten especiacutefica da aacuterea sanitaria na que o profesional desenvolve o seu traballo en canto aos fluxos de derivacioacuten e a forma de acceso aos especialistas consultores

En cada subproceso asistencial ventildeen identificadas as actuacioacutens sanitarias que hai que realizar como poden ser unha anamnese a solicitude de probas ou a prescricioacuten farmaceacuteutica De cada unha destas actuacioacutens sanitarias definiacuteronse os seus criterios ou caracteriacutesticas a modo de guiacutea de praacutectica cliacutenica Nos casos en que o grupo considerou que na praacutectica profesional existe unha variabilidade grande determinouse con detalle o nivel de evidencia cientiacutefica e apuntouse o grao de recomendacioacuten no documento Nas actuacioacutens sanitarias que o grupo considerou que tentildeen unha praacutectica profesional comuacuten e que estaacuten baseadas na evidencia cientiacutefica non se considerou necesario explicitar o grao de recomendacioacuten

O sistema de codificacioacuten utilizado para os subprocesos eacute un coacutedigo composto polo nuacutemero de orde de publicacioacuten da guiacutea maacuteis un nuacutemero consecutivo dentro do propio proceso

Ademais con esta sistemaacutetica identificaacuteronse as necesidades materiais e de formacioacuten que os xerentes das aacutereas sanitarias deberaacuten dispor para aplicar un determinado proceso asistencial

4- OBXECTIVOS DA GUIacuteA

Os obxectivos que espera acadar esta guiacutea unha vez implantada son

- Axudar aos profesionais na suacutea toma de decisioacutens sanitarias para realizar o diagnoacutestico e seguimento do embarazo de baixo risco e deste modo

middot Permitir que a xestante sexa a protagonista do seu proceso e que aacute suacutea vez faga partiacutecipe ao resto da familia Fomentar a participacioacuten da muller no proceso asistencial

middot Favorecer unha visioacuten do embarazo como un proceso fisioloacutexico e non como unha enfermidade

middot Manter os bos resultados de sauacutede materna e perinatal

- Diminuiacuter a variabilidade na prestacioacuten do servizo e mellorar a suacutea execucioacuten

- Definir de forma clara e precisa as viacuteas de acceso a este servizo

- Mellorar a accesibilidade a este servizo prestaacutendoo a traveacutes de atencioacuten primaria

- Aumentar o grao de satisfaccioacuten e de informacioacuten das mulleres respecto ao trato recibido e potenciar a suacutea participacioacuten na toma de decisioacutens

5- CARACTERIacuteSTICAS DE CALIDADE DO PROCESO

Os seguintes apartados definen as caracteriacutesticas de calidade do proceso

- Contildeecementos especiacuteficos dos profesionais que atenderaacuten o proceso Deberaacuten ter contildeecementos especiacuteficos de atencioacuten ao embarazo normal

- Instalacioacutens Para a realizacioacuten de todos os subprocesos incluiacutedos necesiacutetase unha consulta que garanta a privacidade da usuaria

- Recursos materiais

middot Comuacutens- Carteis informativos da oferta do servizo de control de embarazo

- Material divulgativo educativo sobre haacutebitos saudables no embarazo lactacioacuten materna e sobre o parto

- Dotacioacutens estaacutendares de consultas de atencioacutens primaria ou especializada

middot Especiacuteficos (dotacioacuten consulta programa da muller)- Test de embarazo - Baacutescula - Tensioacutemetro e fonendoscopio - Talliacutemetro - Disco para o caacutelculo da idade de xestacioacuten - Padiola xinecoloacutexica - Doppler para auscultacioacuten de latido fetal - Cinta meacutetrica flexible - Tiras reactivas para medicioacuten proteinurias - Hisopos con medios especiacuteficos para toma de estreptococo agalactiae SGB - Luvas desbotables - Material para a realizacioacuten de citoloxiacuteas - Reflectoacutemetro - Outros maacuteis especiacuteficos atoacutepanse nos propios subprocesos

6- PROCESO XERAL

Fluxograma

Muller con sintomatoloxiacutea de embarazo oue embarazada

Dx de embarazo SUBP 03-01 1ordf visita de control

lt= 10 semanas SUBP 03-02

Amniocentese SUBP 03-20

2ordf visita de control 15 semanas SUBP 03-03

3ordf visita de control 20 semanas SUBP 03-04 Realizacioacuten ecografiacuteas de control

SUBP 03-21 4ordf visita de control

25 semanas SUBP 03-05

9ordf visita de control 40-41 semanas SUBP 03-10

Test fetal non estresante ou monitorizacioacuten basal

SUBP 03-22

Subprocesos03-01- Dx de embarazo03-02- 1ordm visita de control (lt=10 semanas)03-03- 2ordm visita de control (15 semanas)03-04- 3ordf visita de control (20 semanas)03-05- 4ordf visita de control (25 semanas)03-06- 5ordf visita de control (30 semanas)03-07- 6ordf visita de control (35 semanas)03-08- 7ordf visita de control (38 semanas)03-09- 8ordm visita de control (40 semanas)03-10- 9ordf visita de control ( entre as 40-41 semanas)03-20- Amniocentese03-21- Ecografiacuteas de control do embarazo03-22- Test fetal non estresante ou monitorizacioacuten basal

6- GUIacuteA DE ACTUACIOacuteN CLIacuteNICA DESCRICIOacuteN DOS SUBPROCESOS ASISTENCIAIS

SUBPROCESO 03-01 DIAGNOacuteSTICO DE EMBARAZO

Obxectivo do subproceso Realizar o diagnoacutestico de embarazo

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller en idade feacutertil ben regrada con amenorrea acompantildeada ou non de siacutentomas de embarazo

Actuacioacutens sanitarias que hai que realizar no subproceso

- Realizar a anamnese

middot Data uacuteltima regra (FUR)

middot Idade

middot Siacutentomas embarazo

- Solicitar probas complementarias

middot Test do embarazo (aconsellable a realizacioacuten do test coa urina da primeira hora da mantildeaacute pola suacutea maior concentracioacuten para evitar falsos negativos) Desexable facelo na mesma consulta se se dispoacuten do material

- Anotar en Historia Cliacutenica

- Informar a muller

middot Realizacioacuten proba

middot Comunicar resultados

- No caso de test positivo iniciar o seguinte subproceso (Subproceso 03-02- 1ordf visita control) ou proceso de interrupcioacuten voluntaria do embarazo segundo circunstancias da xestante (ver guiacutea teacutecnica de Interrupcioacuten voluntaria del embarazo)

- No caso de test negativo deacutebese repetir ao cabo dunha semana coa primeira urina da mantildeaacute Se persiste negativo investigar outras posibles causas de atraso na regra

SUBPROCESO 03-02 1ordf VISITA DE CONTROL DE EMBARAZO (le10 semanas)

Obxectivo do subproceso Identificar riscos e actuar sobre eles

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller embarazada de lt=10 semanas

- Realizar anamnese e anotar en Historia Cliacutenica

middot Confirmar data uacuteltima regra para calcular a data probable de parto (FPP) usando a foacutermula de Nagele = suacutemanse 7 aos diacuteas da FUR e reacutestaselles 3 aos meses da FUR ou con disco obsteacutetrico E tameacuten calcular as semanas de xestacioacuten actuais

middot Estranxeiras paiacutes de procedencia

middot Antecedentes familiares (diabetes hipertensioacuten epilepsiahellip)

middot Situacioacuten sanitaria da parella estado de sauacutede enfermidades hereditarias adicioacutens toacutexicos etc

middot Antecedentes meacutedicos da muller

- Haacutebitos (tabaco alcohol drogas exercicio fiacutesico condutas sexuais -condutas de risco- alimentarios -dietas-hellip)

- Factores socio-ambientais tipo traballo- (se eacute predominantemente fiacutesico ou intelectual exposicioacuten a toacutexicos ambientais se eacute excesivo ou estresante) afeccioacutens exercicio fiacutesico animais cos que conviva e control sanitario destes estreacutes exposicioacuten toacutexicos ambientais vivenda nivel socioeconoacutemico estudos inmigracioacuten conflitos familiares)

- Enfermidades hereditarias xenograma dos proxenitores ou que poidan ser herdadas polo feto (hemofilia distrofia muscular S Downhellip)

- Enfermidades (rubeacuteola varicela hipertensioacuten diabetes epilepsia cardiopatiacuteas asma enfermidade inflamatoria intestinal trastornos psiquiaacutetricos fenilcetonuria enf autoinmunes enf renais enfermidade tromboemboacutelica etc)

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- Inmunizacioacutens

- Problemas osteoarticulares

- Problemas buco-dentais

middot Antecedentes xineco-obsteacutetricos

- Menarquia e foacutermula menstrual

- Embarazos previos (patoloxiacuteas que concorresen nestes finalizacioacuten peso dos acabados de nacer baixo peso ou macrosomiacutea )

middot Medicacioacuten Tipo dose dende cando e para que

middot Valoracioacuten da aceptacioacuten do embarazo

middot Siacutentomas secundarios ao embarazo (naacuteuseas voacutemitos cansazo acidez molestias hipogaacutestricas)

10 GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE ATENCIOacuteN AO EMBARAZO NORMAL

- Realizar exploracioacuten fiacutesica

middot Xeral se non ten unha recente

middot Peso medida e caacutelculo do Iacutendicede Masa corporal (IMC) se non ten calculado

middot Presioacuten arterial (ver anexo 7)

- Realizar exploracioacuten peacutelvica (especuloscopia e tacto combinado)

- Valorar realizacioacuten de cribado de cancro de ceacutervix segundo programa (aplicar Proceso cribado cancro de ceacutervix) (Grao de recomendacioacuten B) Decisioacutens

middot En mulleres embarazadas con historia previa de citoloxiacuteas negativas debe pospontildeerse a toma de mostra agaacutes que leve maacuteis de tres anos sen terse realizado unha citoloxiacutea

middot No caso de mulleres cun resultado anoacutemalo nunha citoloxiacutea previa e na que se indica repeticioacuten da proba o novo test debe ser realizado no segundo trimestre do embarazo Nestes casos o seguimento non debe atrasarse

middot As guiacuteas europeas de garantiacutea de calidade no cribado cervical (European Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening 2nd) recomendan que se unha muller vai realizar unha citoloxiacutea de cribado rutineira e estaacute embarazada a toma de mostra pode pospontildeerse ata despois do parto polo que esta opcioacuten eacute tameacuten aceptable e segura

- Solicitar probas analiacuteticas (non eacute preciso realizalas en xaxuacuten agaacutes se se precisa realizar unha glicemia basal pero non para outras probas) (Ver Anexo 8)

middot Glicemia basal se non ten unha recente ou Test de OrsquoSullivan no caso de presenza de factores de risco (Ver Anexo 2)

- obesidade importante (IMC ge 30)

- glicosuria

- antecedentes persoais de diabetes de xestacioacuten antecedentes de feto previo macrosoma (ge4K)

- malos antecedentes obsteacutetricos

- antecedentes familiares de diabetes tipo II en primeiro grao

- gt 35 anos

- glicemia basal anterior entre 100 e 125

middot Hemograma para cribado de anemia (grao de recomendacioacuten B)

middot Determinacioacuten do grupo sanguiacuteneo e Rh se se descontildeecese (grao de recomendacioacuten B)

middot Coombs indirecto (grao de recomendacioacuten B)

middot Estado de inmunidade para

- Toxoplasma no caso de descontildeecemento do estado de inmunidade ou se existe ausencia de inmunidade (grao de recomendacioacuten B)

- Rubeacuteola no caso de descontildeecemento do estado de inmunidade ou se existe ausencia de inmunidade en anaacutelise previa (grao de recomendacioacuten B)

- Varicela no caso de descontildeecemento do estado de inmunidade ou se non a tivera (grao de recomendacioacuten B)

- Siacutefilis

- Hepatite B soacute se pide no primeiro trimestre ante a presenza de factores de risco se non estaacute inmunizada ou se descontildeece o seu estado de inmunidade Factores de risco

middot exposicioacuten laboral

middot parella convivente portador

middot adicioacuten a drogas por viacutea parenteral

middot pacientes e traballadores de institucioacutens de enfermos mentais

middot reclusas e persoal de institucioacutens penitenciarias

middot receptoras de transfusioacutens ou hemoderivados de forma repetitiva e

middot viaxe a zona endeacutemica

- VIH previo consentimento informado oral (grao de recomendacioacuten A)

middot Elemental de urina e sedimento

middot Cultivo de urina entre 12-16 semanas (grao de recomendacioacuten A)

- Valorar cribado alteracioacutens cromosoacutemicas (grao de recomendacioacuten B) (Ver anexo 6)

middot A todas as mulleres embarazadas deacutebeselles ofrecer a deteccioacuten da siacutendrome de Down mediante o cribado combinado entre as semanas 11-13+6 proteiacutena plasmaacutetica A asociada ao embarazo (PAPP-A) beta-gonadotrofina corioacutenica humana f-beta-HCG e traslucencia nucal (TN)

middot Ofertaraacuteselles aacutes mulleres unha amniocentese (ver subproceso 03-20) se cumpre algunha das seguintes indicacioacutens

- Idade materna ge38 anos no momento do parto

- Alguacutens dos proxenitores eacute portador dunha alteracioacuten cromosoacutemica

- Antecedentes de fetofillo con alteracioacuten cromosoacutemica

- Marcador ecograacutefico de alteracioacuten cromosoacutemica (definido na ecografiacutea do primeiro ou segundo trimestre)

- Cribado en 1ordm ou 2ordm trimestre con risco gt=1270

- Solicitar ecografiacutea no primeiro trimestre (Grao de recomendacioacuten A) (Ver subproceso 03-21) que forma parte do cribado combinado (entre as 11 e 13+6 semanas)

- Realizar a valoracioacuten inicial de risco obsteacutetrico (Ver anexo 3- Taacuteboa 2)

- Recomendar dieta rica en iodo (produtos marintildeos) consumo de sal iodado (en vez do sal comuacuten) e suplemento de 200 microg de ioduro potaacutesico en monofaacutermaco durante toda a xestacioacuten se non o contraindican outros motivos (Recomendacioacuten da Organizacioacuten Mundial da Sauacutede Ministerios de Sanidade e Consumo Conselleriacutea de Sanidade e Sociedades Cientiacuteficas)

- Realizar prescricioacuten farmacoloacutexica de

middot Aacutecido foacutelico ata as 12 semanas (grao de recomendacioacuten A)

- Mulleres de baixo risco (sen antecedentes de xestacioacuten con Defectos de Tubo Neural DTN) 04 a 08 mg diarios

- Mulleres de alto risco (antecedentes de xestacioacuten con DTN ou hiponutricioacuten) 4 mgdiacutea

- Recomeacutendase a administracioacuten de aacutecido foacutelico en forma de monofaacutermaco

- Revisar o estado de vacinas (especial atencioacuten a mulleres inmigrantes)

middot Seguir as pautas de vacinacioacuten do Programa Galego de Vacinacioacutens (Direccioacuten Xeral de Sauacutede Puacuteblica) Ante duacutebidas consultar ao Servizo de Medicina Preventiva de referencia

middot As mulleres embarazadas que estean en periacuteodo gripal recomendarlles esta vacinacioacuten

middot No caso de viaxes internacionais deberaacute consultar cos Centros de Vacinacioacuten Internacional

- Informacioacuten aacute usuaria

middot Explicar as probas que se solicitan

middot Explicar as prescricioacutens

middot Se se descontildeece inmunidade toxoplasma ou se se sabe que non a ten deberaacute

- Evitar o contacto con feces de gato (terras areeiros)

- Pelar e lavar ben as verduras e froitas que se comen cruacuteas e evitar comelas foacutera da casa

- Evitar comer carnes cruacuteas pouco cocintildeadas e as curadas (embutidos chacineriacutea cruacutea) (Poacutedese cocintildealas ben ou conxelalas previamente a -18ordmC durante 48 horas)

- Lavar as mans ben despois da manipulacioacuten de carnesverduras e antes de inxerir alimentos

- Usar guantes en traballos de xardineriacutea-horta e lavar ben as mans ao rematar

- Evitar consumir ovos crus e maionesa feita na casa

middot Sobre haacutebitos saudables (nutricioacuten exercicio vestimenta actividade riscos de exposicioacuten molestias normais) (ver anexo 1) Ofertar programa de deshabituacioacuten tabaacutequica

middot Sobre o seguimento que se faraacute (probas incluiacutedas)

middot Recomendarase visita a unidade de sauacutede bucodental

- Valoracioacuten da presenza de indicadores (condutas siacutentomas ou signos) de sospeita de violencia de xeacutenero como son feridas pegadas de golpes ansiedade depresioacuten somatizacioacuten insomnio nerviosismo negativa a deixarse explorar queixas croacutenicas abuso de faacutermacoshellip (no caso de identificar esa sintomatoloxiacutea aplicar Proceso de atencioacuten aacute viacutetima de violencia de xeacutenero)

- Derivacioacuten urxente no caso de

middot Dor hipogaacutestrica intensa

middot Sangrado xenital

middot Voacutemitos incoercibles

- Ofertar a sesioacuten inicial (do primeiro trimestre) de Educacioacuten Maternal

- Abrir cartilla de embarazo e anotar todas as actuacioacutens realizadas Tameacuten anotalas en Historia Cliacutenica eou folla de seguimento de embarazo

SUBPROCESO 03-03 2ordf VISITA DE CONTROL DE EMBARAZO (15 semanas)

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller embarazada de aproximadamente 15 semanas

- Realizar actividades de 1ordf visita de control se non houbera

- Calcular a idade de xestacioacuten

- Informar sobre resultado das probas solicitadas

middot Solicitarofertar amniocentese se o cribado amosa un risco ge 1270 (ver anexo 6) deacutebese dar informacioacuten da proba (en que consiste e os seus riscos) Neste caso eacute necesario realizar o consentimento informado que o ten que asinar o meacutedico que a solicita (e o responsable da peticioacuten-indicacioacuten) e a paciente con antelacioacuten aacute data na que realizaraacute a proba Deberase informar dos seguintes riscos

- Perda de xestacioacuten 1 (aumenta o risco en caso de obesidade xemelguidade miomatose paso transplacentario)

- Puncioacuten en branco 2-4

- Dano fetal excepcional

- Dano vesical materno excepcional

- Fallo do cultivo 1-5

middot OrsquoSullivan se ge 140 mgdl solicitar curva previa dieta de preparacioacuten

middot Ausencia de inmunidade para rubeacuteola e varicela recomendar vacinacioacuten de posparto

middot Ausencia de inmunidade para toxoplasma recomendarase manter as medidas de precaucioacuten ao longo de toda a xestacioacuten

- Realizar a anamnese e anotar

middot Molestias e sintomatoloxiacutea relacionada co embarazo

middot Vivencia de seu embarazo e resolver duacutebidas sobre el

- Realizar a exploracioacuten fiacutesica

middot Peso

middot Toma de presioacuten arterial (ver anexo 7) (opcional agaacutes que sexa a primeira visita)

- Realizar a deteccioacuten de tons fetais (Doppler) eacute opcional xa que pode xerar angustia se non se consegue escoitar o latexo fetal

- Reavaliacioacuten de risco obsteacutetrico (ver anexo 3 -taacuteboa 2- )

- Revisar prescricioacuten farmaceacuteutica

middot Suspender aacutecido foacutelico

middot Continuidade do iodo

middot Vacinacioacuten antigripal se estaacute en campantildea e a partir do segundo trimestre (Grao de recomendacioacuten C)

- Solicitar ecografiacutea para estudo anatoacutemico-fetal que se realizaraacute entre 19-21 semanas (ver subproceso 03-21)

- Cribado alteracioacutens cromosoacutemicas (Grao de recomendacioacuten B) (Ver anexo 6)

middot A aquelas pacientes que non realizasen o cribado do primeiro trimestre por calquera motivo e non existindo indicacioacuten para amniocentese ofreceraacuteselles no segundo trimestre Alfafetoproteiacutena (AFP) e fraccioacuten ldquobetardquo da hormona gonadotropina corioacutenica (beta-HCG) (entre as 14-17 semanas)

middot Perda de liacutequidos a traveacutes dos xenitais

middot Revisioacuten de haacutebitos saudables (nutricioacuten exercicio vestimenta actividade riscos de exposicioacuten molestias normais)

- Anotar as actuacioacutens realizadas na cartilla e tameacuten na Historia Cliacutenica eou folla de seguimento de embarazo

- Informar dos resultados das probas solicitadas e rexistralos (ecografiacutea de estudo anatomico fetal e amniocentese se a fixo)

- Calcular idade de xestacioacuten

middot Molestias

middot Sintomatoloxiacutea relacionada co embarazo

middot Movementos fetais que en multiacutepara poacutedense percibir dende as 17-18 semanas e en primixestas a partir das 19-20

middot Peso

middot Medicioacuten de altura de fondo uterino en centiacutemetros (ver anexo 5)

middot Auscultacioacuten de tons fetais

- Solicitar probas analiacuteticas (Ver Anexo 8)

middot Determinacioacuten de proteinuria por tiras reactivas (en consulta)

middot Hemograma (Grao de recomendacioacuten A)

middot Test de OrsquoSullivan entre as 24 e 28 semanas excepto menores de 25 anos sen factores de risco No caso de dispor dun reflectoacutemetro e do material necesario farase na seguinte visita na propia consulta

middot Coombs indirecto en mulleres Rh negativas non sensibilizadas

middot SiacutefilisVIH se condutas ou factores de risco

middot Toxoplasma se non ten inmunidade

middot Elemental e sedimento de urina

- Revisar prescricioacuten farmaceacuteutica (continuar toma de iodo)

middot Vacinacioacuten da gripe durante a campantildea de vacinas se non o fixo previamente (Grao de recomendacioacuten C)

middot Non se escoita latexo fetal

- Informar dos resultados das probas solicitadas e rexistralos

middot Molestias

middot Movementos fetais

middot Peso

middot Presenza de edemas

- Realizar o test de OrsquoSullivan que se indicou na visita anterior se se dispoacuten dun reflectoacutemetro e do material necesario

middot Determinacioacuten de proteinuria por tiras reactivas (en consulta) middot Presioacuten arterial (ver anexo 7)

middot Solicitar curva de glicemia especiacutefica para embarazada se Test de OrsquoSullivan ge140 (ver anexo 2) Prescribir dieta de preparacioacuten (rica en hidratos de carbono os tres diacuteas previos a realizala

middot Ferro por anemia Considerar anemia leve cunha hemoglobina entre 10 e 11 e un hematocrito entre 30 e 33 O tratamento eacute con sulfato ferroso 500 mg en dose equivalente a 100 Fe elemental duacuteas ou tres veces ao diacutea segundo grao de anemia (Grao de recomendacioacuten A)

middot Inmunoglobulina humana anti-D (1500 UI) no caso de xestantes Rh negativas non sensibilizadas (coombs indirecto negativo) Entre as 28 e 30 semanas (Grao de recomendacioacuten A)

middot Vacinacioacuten da gripe durante a campantildea de vacinas se non o fixo previamente

middot Cefalea intensa que non cede con analxeacutesicos

middot Dor riacutetmica tipo coacutelico (dinaacutemica)

middot Ausencia latexo fetal

middot Diminucioacuten da percepcioacuten de movementos fetais respecto de movementos previos

middot Alteracioacuten na altura do fondo de uterino (por exceso ou por defecto)

middot Alteracioacutens por exceso da presioacuten arterial

- Ofertar consulta de anestesia (para realizala no terceiro trimestre)

- Ofertar Educacioacuten Maternal

middot Entregar documentos informativos sobre parto

middot Entregar documentacioacuten sobre lactacioacuten

- Anamnese e anotacioacuten

middot Molestias

middot Dinaacutemica uterina

- Exploracioacuten fiacutesica

middot Peso

middot Presioacuten arterial (Ver Anexo 7)

middot Medicioacuten de altura de fondo uterino en centiacutemetros (Ver Anexo 5)

middot Manobras de Leopold para estaacutetica fetal (Ver Anexo 4)

- Solicitar probas analiacuteticas (ver anexo 8)

middot Do terceiro trimestre (laboratorio)- Hemograma

- Coombs indirecto en mulleres Rh negativas tendo en conta que pode ser positivo a tiacutetulos baixos despois da inmunizacioacuten con anti-D (Grao de recomendacioacuten A)

- SiacutefilisVIH se hai condutas ou factores de risco (Grao de recomendacioacuten B)

- Toxoplama se non ten inmunidade (Grao de recomendacioacuten B)

- Hepatite B AgHBs agaacutes se se contildeece a presenza de inmunidade (Grao de recomendacioacuten A)

- Estudo de coagulacioacuten

- Elemental e sedimento de urina

- Reavaliacioacuten de risco obsteacutetrico (ver anexo 3 -taacuteboa 2-)

- Solicitar realizacioacuten realizar ecografiacutea do terceiro trimestre (entre as semanas 32 e 34) (Ver subproceso 03-21) para valoracioacuten de

middot Crecemento fetal

middot Insercioacuten e maduracioacuten placentaria

middot Volume de liacutequido amnioacutetico

middot Diminucioacuten da percepcioacuten de movementos fetais respecto a movementos previos

- Ofertar Educacioacuten Maternal no caso de non estar faceacutendoa

- Pedir consulta a anestesia se non se fixo antes

middot Aclarar duacutebidas sobre parto - lactacioacuten (Ver Guiacutea Teacutecnica do Proceso de Educacioacuten maternal)

- Informar dos resultados das probas solicitadas e rexistralos (Analiacuteticas do terceiro trimestre e ecografiacutea do terceiro trimestre Pedirase curva de glicemia ante a sospeita de macrosomiacutea ou hidramnios na ecografiacutea do terceiro trimestre

- Realizar anamnese e anotar

middot Molestias

middot Dinaacutemica

middot Peso

middot Manobras de Leopold (Anexo 4) Ante a sospeita de mal posicioacuten fetal (presentacioacuten de naacutedegas transversa) solicitar nova ecografiacutea

- Realizar toma de cultivo de fluxo vaxino-rectal para estreptococo agalactiae (SGB) entre 35 e 37 semanas (agaacutes se tivese unha bacteriuria previa por SGB ou acabado de nacer previo con sepsis por SGB que teraacute que facerse profilaxe (Grao de recomendacioacuten C) A teacutecnica eacute

middot Introducioacuten de hisopo en terzo externo de vaxina sen espeacuteculo e posteriormente o mesmo hisopo no recto

middot Ferro por anemia Considerar anemia leve cunha hemoglobina entre 10 e 11 e unhematocrito entre 30 e 33 O tratamento eacute con sulfato ferroso 500 mg en dose equivalente a 100 Fe elemental duacuteas ou tres veces ao diacutea segundo grao de anemia (Grao de recomendacioacuten A)

middot Cefalea intensa que non cede con analxeacutesicos habituais

middot Prurito cutaacuteneo xeneralizado e progresivo (risco de colostase)

middot Ausencia latexo fetalmiddot Diminucioacuten da percepcioacuten de movementos fetais respecto a movementos previos

- Informar a usuaria

middot Especiacutefica sobre criterios para acudir a urxencia hospitalaria

- Dinaacutemica uterina

- Rotura de membranas

- Diminucioacuten de movementos fetais

- Anotar as actuacioacutens realizadas na cartilla e tameacuten na Historia Cliacutenica eou folla deseguimento de embarazo

SUBPROCESO 03-08 7ordf VISITA DE CONTROL (38 semanas)

middot Molestias

middot Peso

middot Manobras de Leopold (Ver Anexo 4)

middot Presenza de edemas middot Tacto vaxinal para facer unha valoracioacuten cervical (consistencia lonxitude dilatacioacuten etc) se non se fixo previamente ou se refire ter ou ter tido dinaacutemica uterina

- Realizar proba analiacutetica

middot Proteinuria en tira reactiva (en consulta)

middot Ferro por anemia- Considerar anemia leve cunha hemoglobina entre 10 e 11 e un hematocrito entre 30 e 33 O tratamento eacute con sulfato ferroso 500 mg en dose equivalente a 100 Fe elemental duacuteas ou tres veces ao diacutea segundo grao de anemia (Grao de recomendacioacuten A)

middot Molestias

middot Peso

SUBPROCESO 03-10 9ordf VISITA DE CONTROL (entre as 40-41 semanas)

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller embarazada de aproximadamente 40-41 semanas

middot Molestias

middot Peso

middot Tacto vaxinal para facer unha valoracioacuten cervical (consistencia lonxitude dilatacioacuten etc) se non se fixo previamente ou se refire ter ou ter tido dinaacutemica uterina

- Valorar a realizacioacuten de monitorizacioacuten fetal basal

middot Prurito cutaacuteneo xeneralizado e progresivo

- Xestionar que a partir das 41 semanas deberaacute ser controlada por especialista en xinecoloxiacutea e obstetricia

SUBPROCESO 03-20 AMNIOCENTESE

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller entre as 15 e 17 semanas (excepcionalmente maacuteis de 17 semanas) que cumpre os criterios para realizar unha amniocentese xeneacutetica e consente a suacutea realizacioacuten

- Revisar se cumpre criterios de indicacioacuten

middot Idade materna ge38 anos no momento do parto

middot Alguacutens dos proxenitores portador de alteracioacuten cromosoacutemica

middot Antecedentes de fetofillo con alteracioacuten cromosoacutemica

middot Marcador ecograacutefico de alteracioacuten cromosoacutemica

middot Cribado en 1ordm ou 2ordm trimestre con risco ge1270

- Contildeecer o grupo sanguiacuteneo Rh e Coombs (carneacute de doador volante de laboratorio co resultado ou na historia cliacutenica)

- Verificar que se fixo o consentimento informado

- Realizar estudo ecograacutefico previo idade de xestacioacuten entre 15-17 semanas

- Realizacioacuten da amniocentese (necesiacutetanse agullas de puncioacuten desinfectante non iodado pano e luvas esteacuteriles)

- Administrar Immunoglobulina humana anti-D en mulleres rh negativas non sensibilizadas

- Enviar a mostra

- Informar dos resultados

middot En caso de resultado negativo chamada telefoacutenica e remisioacuten de datos viacutea postal ou entrega noutra consulta

middot En caso de resultados anoacutemalos xestioacuten de cita e comunicacioacuten dos resultados directamente

SUBPROCESO 03-21 REALIZACIOacuteN DE ECOGRAFIacuteAS DE CONTROL

Obxectivo do subproceso Identificar alteracioacutens no desenvolvemento do feto e das estruturas xinecoloacutexicas

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Muller embarazada na que se prescribiu unha ecografiacutea de control

- Realizar ecografiacutea do primeiro trimestre (entre as 11 - 13+6 semanas)

middot Obxectivos- Determinar nuacutemero de embrioacutens e corionicidade

- Viabilidade embrionaria

- Caacutelculo da idade de xestacioacuten (biometriacutea CRL)

- Marcadores ecograacuteficos de alteracioacutens cromosoacutemicas TN e outros

- Despitaxe de malformacioacutens maiores

- Valoracioacuten do uacutetero e anexos

- Realizar ecografiacutea para estudo fetal preferiblemente entre as 19-21 semanas e sempre antes das 22

middot Obxectivos- Despitaxe de anomaliacuteas estruturais fetais

- Marcadores de alteracioacuten cromosoacutemica

- Datacioacuten ecograacutefica da idade de xestacioacuten se non hai ecografiacutea previa

- Valoracioacuten crecemento fetal

- Valoracioacuten de anexos fetais (cordoacuten placenta e volume de liacutequido amnioacutetico)

- Realizar ecografiacutea do terceiro trimestre (entre as 32 e 34 semanas)

middot Obxectivos- Valoracioacuten do crecemento fetal

- Repaso anatoacutemico fetal para deteccioacuten de malformacioacutens de expresioacuten tardiacutea

- Valoracioacuten da insercioacuten da maduracioacuten placentaria e do volume do liacutequido amnioacutetico

SUBPROCESO 03-22 TEST FETAL NON ESTRESANTE OU MONITORIZACIOacuteN BASAL

Obxectivo do subproceso Identificacioacuten de fetos en situacioacuten de risco de hipoxia mediante a valoracioacuten da frecuencia cardiacuteaca fetal en condicioacutens basais e en resposta aos movementos fetais ou aacute estimulacioacuten externa Existe relacioacuten entre a morbimortalidade perinatal hipoacutexica e o rexistro da FCF (Frecuencia Cardiaca Fetal) con variabilidade e resposta aceleratoria diminuiacuteda ou ausente A resposta aceleratoria cardiacuteaca fetal eacute desencadeada polos movementos do feto e representa a indemnidade do SNC (Sistema Nervioso Central) e viacuteas cardioreguladoras Eacute unha proba non invasiva coacutemoda e de baixo custo Alta especificidade (arredor do 80) e baixa sensibilidade (arredor do 50)

Motivo de aplicacioacuten deste subproceso Xestante de baixo risco entre as 40-41 semanas aacute que se lle indicou a proba

- Informar a muller sobre a proba

- Realizar a proba do seguinte xeito

middot Posicioacuten materna en semifowlermiddot Monitorizacioacuten cardiotocoacutegrafo de rexistro externo rexiacutestrase sobre papel o ton uterino detectado por un tocodinamoacutemetro situado sobre o abdome materno no fondo uterino e a frecuencia cardiacuteaca fetal cun transdutor de ultrasons Doppler aplicado na zona de abdome materno onde se reciba mellor o sinal

middot Velocidade do rexistro ( 3cmmin)

middot Duracioacuten de 20 - 40 minutos (segundo patroacuten de frecuencia cardiacuteaca fetal)

- Realizar a interpretacioacuten da proba

middot Consideacuterase un test reactivo se aparecen aceleracioacutens transitorias na frecuencia cardiacuteaca fetal (1 a 6 aceleracioacutens en 20 minutos de rexistro) e eacute indicativo de benestar fetal

middot Existen situacioacutens cliacutenicas que poden condicionar que un feto ben osixenado presente un patroacuten non reactivo na proba basal

- periacuteodo de repouso fetal

- hipoglicemia materna

- administracioacuten materna de faacutermacos sedantes

- malformacioacutens do sistema nervioso central (anencefalia hidrocefalia etc)

- siacutendrome de decuacutebito supino

- prematuridade extrema

- malformacioacutens cardiacuteacas que afecten ao sistema de conducioacuten

- haacutebitos toacutexicos maternos heroinoacutemanas fumadoras etc

middot Patroacutens non reactivos ou dubidosos

- estimulacioacuten manual do feto

- aumentar a glicemia materna (preferiblemente oral cun zume etc)

- estimulacioacuten vibroacuacutestica (golpear unha culler sobre outra fixa en abdome materno)

- Informar dos resultados aacute usuaria

- Actuar segundo resultados un rexistro patoloacutexico ou dubidoso deberaacute ser valorado polo especialista

8- SISTEMA DE AVALIACIOacuteN E MELLORA DO PROCESO ASISTENCIAL

O responsable do proceso na comunidade autoacutenoma deberaacute presentar anualmente un informe cos seguintes indicadores e unha proposta de melloras

- Indicadores de resultados middot Peso ao nacemento segundo idade de xestacioacuten

middot prematuridade

middot atraso de crecemento intrauacutetero

middot HTA inducida polo embarazo (eclampsias preclampsias)

- Indicadores accesibilidade middot mulleres que tentildeen habilitado consulta de embarazo no seu centro de sauacutede Indicador nuacutem mulleres en idade feacutertil dos centros coa consulta implantada nuacutem total mulleres en idade feacutertil Fonte dos datos SIGAP

middot Isocrona para acceder a ecografiacutea

- Indicadores de calidade middot Porcentaxe de mulleres embarazadas que realizan a primeira consulta nas 12 primeiras semanas do embarazo

middot Porcentaxe de pacientes embarazadas que dispontildeen de determinacioacuten do grupo sanguiacuteneo (ABO) Rh e anticorpos anti-Rh antes da 15 semana de embarazo

middot Porcentaxe de mulleres embarazadas aacutes que se lles realiza o urocultivo para detectar bacteriuria asintomaacutetica

middot Porcentaxe de mulleres embarazadas aacutes que se lles solicita un hemograma para detectar anemia no segundo trimestre do embarazo

middot Porcentaxe de mulleres embarazadas aacutes que se lles solicita unha proba de deteccioacuten do VIH na primeira consulta do embarazo

middot Porcentaxe de mulleres embarazadas aacutes que se lles realizou un cribado de diabetes de xestacioacuten segundo os criterios definidos na presente guiacutea

middot Nuacutem de cribados de cromosomopatiacuteas realizados no primeiro trimestre en mulleres de lt38 anos (nuacutem partos + nuacutem interrupcioacutens de embarazo en mulleres de lt38 anos)

- Indicadores de producioacuten rendemento middot Nuacutemero de mulleres embarazadas que acudiron ao control de embarazo en Atencioacuten Primarianuacutem de nados na aacuterea sanitaria

Desentildearanse medicioacutens do grao de satisfaccioacuten da atencioacuten prestada (calidade asistencial informacioacuten recibida apoio emocional etc)

9- BIBLIOGRAFIacuteA

- Aacutelvarez Pasquiacuten MJ Batalla Martiacutenez C Comiacuten Bertraacuten E Goacutemez Marco JJ Pericas Bosch I Pachoacuten del Almo J et al Actualizacioacuten 2003 PAPPS Prevencioacuten enfermedades Infecciosas Grupo de expertos del PAPPS Atencioacuten Primaria 2009 39 (supl 3) 67-87

- American Diabetes Association Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004 Jan27 Suppl 1S88-90

- NICE clinical guideline Antenatal care - routine care for the healthy pregnant woman NHS 2008 Dispontildeible en httpwwwniceorguknicemediapdfCG62fullguidelinepdf

- Protocolo SEGO Asistencia a la gestante diabeacutetica Actualizado 2004 Protocolos asistenciales en Asistencia prenatal al embarazo Progresos en obstetricia y ginecologiacutea 2002 45 (12)575-583

- Atencioacuten preconcepcional recomendaciones en embarazo de bajo riesgo Grupo de expertos del PAPPS Atencioacuten Primaria 2007 39 (supl 2)

- Biagiotti R Brizzi L Periti E drsquoAgata A Vanzi E Cariati E First trimester screening for Down syndrome using maternal serum PAPP-A and free B-HCG in combination with fetal nuchal translucency thickness Br J Obstet Gynecol 1998 105 917-20

- Canadian Task Force on the Periodic Health Examination Periodic health examination 1994 update 3 Primary and secondary prevention of neural tube defects Canadian Task Force on the Periodic Health Examination CMAJ 1994 Jul 15151(2)159-66

- Carroli G Villar J Piaggio G Khan-Neelofur D Gulmezoglu M Mugford M et al for the WHO Antenatal Care Trial Research Group WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care Lancet 20013571565-1570

- Casimiro-Soriguer Escofet FJ Guiacutea para la prevencioacuten de defectos congeacutenitos Madrid Ministerio de Sanidad y Consumo 2006

- Center for Disease Control Use of folic acid for prevention of spina bifida and other neural tube defects 1983-1991 MMWR 1991 40513-516

- Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea Proceso Asistencial integrado embarazo parto y puerperio 2ordf ed Sevilla Junta de Andaluciacutea 2005

- Crowther CA Administracioacuten de inmunoglobulina anti-D en el embarazo para la prevencioacuten de la aloinmunizacioacuten Rh 2000 (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- Conselleriacutea de Sanidade Direccioacuten Xeral de Sauacutede Puacuteblica Guiacutea de prevencioacuten dos trastornos causados polo deacuteficit de iodo na Comunidade Autoacutenoma de Galicia Santiago de Compostela Xunta Galicia Conselleriacutea de Sanidade Direccioacuten Xeral de Sauacutede Puacuteblica 2007

- Ministerio de Sanidad y Consumo Estudio Colaborativo Espantildeol de Malformaciones Congeacutenitas (ECEMC) Utilizacioacuten periconcepcional de aacutecido foacutelico y prevencioacuten de defectos del tubo neural Informe Teacutecnico del Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid MSC 1993

- Loacutepez Aacutelvarez XL Martiacutenez Vidal A Aacutelvarez Prieto XL Pousa Fernaacutendez P Doval Conde XL Embarazo Fisterracom Atencioacuten Primaria en la Red 2007 Dispontildeible en httpwww fisterracomguias2embarazoasp

- Sociedad Espantildeola de Ginecologiacutea y Obstetricia Grupo de Consenso de la Seccioacuten de Medicina Perinatal de la SEGO Asistencia prenatal al embarazo normal Protocolo nordm 2 Protocolos Asistenciales en Ginecologiacutea y Obstetricia Madrid Comunicacioacuten y Servicio 1994

- Sociedad Espantildeola de Ginecologiacutea y Obstetricia Grupo de trabajo sobre asistencia al embarazo normal (Seccioacuten de Medicina Perinatal de la SEGO) 2ordf ed Zaragoza Ed E Fabreacute Gonzaacutelez 2001

- Sociedad Espantildeola de Ginecologiacutea y Obstetricia Grupo Espantildeol de Diabetes y Embarazo Guiacutea asistencial 3ordm ed Madrid SEGO 2005

- Cassini S Lucero Saacuteinz GA Hertz M Andina E Guiacutea de control prenatal Embarazo normal Revista Hosp Mat Inf Ramoacuten Sardaacute 200221 (2)51-62

- Guiacutea de control y seguimiento del embarazo en Atencioacuten primaria Grupo de trabajo de la SCLMFYC Goacutemez Marcos MA (coord) Sociedad Castellano Leonesa de Medicina Familiar y Comunitaria Dispontildeible en httpwwwlaalamedillaorgGUIASEmbarazopdf

- NICE Pregnancy - routine anti-D prophylaxis for RhD-negative women National Institute for Health and Clinical Excellence 2002 Dispontildeible en httpwwwniceorgukguidance TA41

- Guidelines for vaccinating Pregnant Women US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention 1998 httpwwwinmunizeorg genrdpregguidhtm

- International Diabetes Center Gestational diabetes practice guidelines Minneapolis (MN) International Diabetes Center 2003

- Jack B Culpepper L Preconception care risk reduction and health promotion in preparation for pregnancy JAMA 19902641147-1149

- Krantz DA Hallahan TW Orlandi F Buchanan P Larsen JW Jr Macri JN First trimester Down syndrome sreening using blood biochemistry and nuchal translucency Obstet Gynecol 2000 96 207-11

- Lilford RJ Kelly M Baines A Cameron S Cave M Guthrie K Thornton J Effect of using protocols on medical care randomised trial of three methods of taking an antenatal history BMJ 1992 Nov 14305(6863)1181-4

- Millar LK Cox SM Urinary tract infections complicating pregnancy Infect Dis Clin North Am 1997 Mar11(1)13-26

- Ministerio de Sanidad y Consumo Guiacutea para la prevencioacuten de defectos congeacutenitos Madrid MSC 2006

- Neilson JP Ecografiacutea para evaluacioacuten fetal en el inicio del embarazo 1998 (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- Nicolaides KH Diagnosis of fetal abnormalities the 18-23 week scan London Parthenon Publishing Group 1999

-Oates-Whitehead R Nausea and vomiting in early pregnancy Clin Evid 2004 Jun(11)1840-

- Orlandi F First trimester screening for fetal aneuploidy biochemistry and nuchal translucency Ultrasound Obstet Gynecol 1997 10 381-386

- Ortiz Serrano R Beltraacuten Avendantildeo MA Modelo de atencioacuten prenatal de bajo riesgo MedUNAB 2005 8102-112

- Prevention of perinatal group B streptococcal disease Revised guidelines from CDCMMWR Recomm Rep 2002 Aug 1651(RR-11)1-22

- Reveiz L Gyte GML Cuervo LG Tratamientos para la anemia ferropeacutenica en el embarazo (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Chickenpox in Pregnancy London RCOG 2007 Dispontildeible en httpwwwrcogorgukresourcesPublicpdfgreentop13_chickenpox0907pdf

- Lu MC Recommendations for preconception care Am Fam Physician 2007 Aug 176(3)397-400

- US Preventive Services Task Force (USPSTF) Screening for gestational diabetes mellitus recommendations and rationale Obstet Gynecol 2003 Feb101(2)393-5

- Sociedad Espantildeola de Obstetricia y Ginecologiacutea Sociedad Espantildeola de Neonatologiacutea Sociedad Espantildeola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologiacutea Cliacutenica Sociedad Espantildeola de Quimioterapia Sociedad Espantildeola de Medicina Familiar y Comunitaria Prevencioacuten de la infeccioacuten perinatal por estreptococo grupo B Recomendaciones revisadas Prog Obstet Gynecol 2003 46411-420

- US Preventive Services Task Force Agency for Healthcare Research and Quality Neural Tube Defects Rockville MD AHRQ 1996 Dispontildeible en httpwwwahrqgovclinic uspstfuspsneurhtm

- Villar J Carroli G Khan-Neelofur D Piaggio G Guumllmezoglu M Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo 2001 (Revisioacuten Cochrane traducida) En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 1 Oxford Update Software Ltd Dispontildeible en httpwwwupdate-softwarecom (Traducida de The Cochrane Library 2008 Issue 1 Chichester UK John Wiley amp Sons Ltd)

- WHO Recommended Interventions for Improving Maternal and Newborn Health Integrated Management of Pregnancy and Childbirth Departament of Making Pregnancy Safer Geneva WHO2007

ANEXO 1 INFORMACIOacuteN PARA LLE TRASMITIR Aacute USUARIA

Reforzar a idea de que estar embarazada non eacute estar enferma

- Sexualidade

middot Nun embarazo de curso normal a actividade sexual non ten efectos nocivos e non necesita ser modificada Recomeacutendase evitar o coito se existe hemorraxia xenital ou ameaza de parto prematuro

- Exercicio

middot Durante o embarazo existe unha menor tolerancia ao esforzo fiacutesico por iso se recomenda exercicio suave e regular 3 ou maacuteis veces por semana (natacioacuten hidroximnasia ioga camintildearhellip) Desaconseacutellase exercicio de alta competicioacuten de contacto de mergullo e calquera que incluacutea saltos ou rebotes violentos

- Alimentacioacuten

middot A dieta debe ser variada equilibrada e fraccionada (5 comidasdiacutea)

middot Recomeacutendase-almorzo abundante (25 da inxestioacuten caloacuterica total)

-pobre en graxas saturadas e rica en aacutecidos graxos esenciais

-escasa en azucres simples

-aumentar a inxestioacuten de fibra

-asegurar a inxestioacuten de laacutecteos equivalentes a 05 ndash 1 litrodiacutea

-preferencia por alimentos frescos e de elaboracioacuten sinxela (evitando fritura e rebozados) limitando enlatados e precocintildeados

- Medicamentos

middot Evitar calquera medicamento ou preparados de herboristeriacutea salvo os aconsellados polo meacutedico

- Viaxes

middot Non estaacuten contraindicadas nin sequera en avioacuten Cara ao final da xestacioacuten evitaranse as longas

- Hixiene

middot Recomendar ducha diaria xa que na xestacioacuten aumenta a suor e o fluxo vaxinal

middot Extremar a limpeza da boca derivar aacute USBD (Unidade de Sauacutede Bucodental)

- Vestido

middot Utilizar prendas coacutemodas e amplas o calzado seraacute confortable con tacoacuten medio

middot A faixa atrofia a musculatura abdominal non se usaraacute salvo prescricioacuten facultativa

middot Non se aconsellan medias e calcetiacutens que causen compresioacuten local (favorecen as varices)

- Traballo

middot Pode desenvolver o seu traballo habitual Evitar exposicioacuten a produtos toacutexicos radiacioacutens ionizantes hipertermias exoacutexenas e endoacutexenas e fatiga fiacutesica ou psiacutequica excesiva

- Sintomatoloxiacutea habitual

middot Naacuteuseas e voacutemitos

- Sintomatoloxiacutea maacuteis frecuente do 1T

- Tratamento maacuteis efectivo medidas hixieacutenico-dieteacuteticas e se precisa piridoxina asociada ou non a doxilamina

middot Estrinximento

- Maacuteis frecuente ao final do embarazo

- Recomendacioacuten aumentar a inxestioacuten de fibra e auga laxantes formadores de bolo (metilcelulosa salvado plantago ovata)

middot Hemorroides

- Recomendacioacuten evitar o estrinximento a bipedestacioacuten e sedestacioacuten prolongada

- Aplicar friacuteo local e antihemorroidais toacutepicos

middot Pirose e ardor epigaacutestrico

- Recomendacioacuten evitar alimentos e haacutebitos que o empeoren utilizaranse antiaacutecidos non absorbibles e antiH2 (categoriacutea B da FDA)

middot Edemas e varices en MMII

- Recomendacioacuten camintildear a diario evitar bipedestacioacuten e sedestacioacuten prolongada estrinximento e prendas axustadas Son uacutetiles as medias elaacutesticas e a elevacioacuten das pernas en repouso

middot Lumbalxia

- Debida aacute hiperlordose

- Recomendacioacuten hixiene postural exercicios de reforzamento da musculatura abdominal e lumbodorsal calor local e masaxe se existe contractura

- Se eacute necesario un analxeacutesico utilizarase o paracetamol

middot Parestesias e cambras

- Son frecuentes a meralxia paresteacutesica e cambras nocturnas en extremidades inferiores

- Recomendacioacuten masaxes e exercicios de estiramento non evidencia de utilidade do tratamento farmacoloacutexico

middot Melasma

- Hiperpigmentacioacuten en aacutereas fotoexpostas

- Recomendacioacuten evitar exposicioacuten solar e empregar fotoprotectores

ANEXO 2 TEST DE OrsquoSULLIVAN

Cribado de diabetes Test de OrsquoSullivan

Administrar 50 gr de glicosa oral (non eacute preciso xaxuacuten) e determinacioacuten

En primeira consulta se da glicemia aacute hora en plasma venoso En centros que por dificultades teacutecnicas non garanten tempos adecuados ata o laboratorio se poderaacuteFR realizar en sangue capilar con reflectoacutemetro

ge140 mgdl

lt140 mgdl

TSOG 100 gr glicosa oral

Determinacioacuten en plasma venoso (01 2 e 3 horas)

POSITIVOA TODAS as xestantes maiores de 25 entre as 24 - 28 semanas e aacutes menores

se presentan FR

NEGATIVO

NORMAL INTOLERANTE DIABETES un valor paloacutexico dous ou maacuteis valores

patoloacutexicosxaxuacuten lt105 1 hora lt190 2 horas lt165 3 horas lt145 Repetir CURVA en 4 - 6 sem

TSOG en 3ordm trimestre se macrosomiacutea

ou hidranios CONTROL EN SEGUNDO NIVEL ASISTENCIAL

Factores de risco de diabetes antecedentes persoais de diabetes feto macrosoma previo ou mala historia obsteacutetrica glicosuria IMC ge30 glucemia basal entre 100-125 familiares en primeiro grao con diabetes idade ge 35 anos

ANEXO 3

A taacuteboa implica un cambio nos requisitos do profesional (Nivel 2 especialista) no caso de ter alguacuten risco identificado

Poblema Nivel 1 Individualizar1 Nivel 2

Antecedentes Enf hereditarias x Antecedente de malformacioacutens x

Familiares Portador de alt cromosoacutemica x Exposicion a quimioradioterapia x Idade materna lt16 anos ou gt39 anos x Altura menor de 145 derivar en segunda metade

Factores sociais Demograacuteficos

IMC gt34 anos ou lt 19 anos x Tabaquismo gt 10 x Alcoholismo drogadiccioacuten x Risco social x Risco laboral EXPOSICIOacuteN x Enfermidadade inflamatoria intestinal x Trastornos psiquiaacutetricos x Anemia lt 10 grdl de Hb x Hipertensioacuten arterial x Diabetes tipo I x Conectivopatias x

Enfermidades Endocrinopatias x

maternas croacutenicas Antecedente de tromboembolismo x Cardiopatiacuteas (segundo gravidade) x Nefropatiacuteas( segundo gravidade ) x Epilepsia x x VIH-SIDA x

Hepatite BC se portadora se croacutenica

activa Antecedente de embarazo ectoacutepico 2ordm e 3ordm trimestre 1ordm trimestre Antecedente de macrosoma previo x Antecedente de RCIU x Antecedente de preeclampsia grave x Aborto de repeticioacuten (maacuteis de dous) x 1ordm trimestre Esterilidadade eleccioacuten da usuaria

Antecedentes Antecedentes de parto preteacutermino ata as

20 sem dende as 20

Obsteacutetricos Morte fetal perinatal malformado o fillo con deficiencias ou defecto conxeacutenito

eleccioacuten da usuaria

Incompetencia cervical x Malformacioacutens uterinas x Antecedente de cirurxiacutea uterinas con acceso a cavidade (salvo cesaacuterealegrado)

ata as 20 sem

dende as 20 sem

Multiparidade ( maacuteis de 4 xestacioacutens) x Xestacioacuten bicorial-biamnioacutetica x 3ordm trimestre Xestacioacutens dobres monocoriais x Xestacioacutens triples ou maacuteis x Alteracioacutens do crecemento fetal x (RCIUmacrosmia) x

Alteracioacutens do liacutequido amnioacutetico x

(hidramniosoligoamnios)

Sospeita de malformacioacuten fetal x Preeclampsia moderada ou maacuteis x Diabetes xestacional x

Riscos Sospeita de ETV (VIH lues rubeacuteola CMV toxoplasma ) x Isoinmunizacion D x

evolutivos Estaacutetica fetal anoacutemala aacutes 37-38 x Xestacioacuten de maacuteis de 41 sem x Rotura prematura de membranas x Metrorraxias do 1ordm trimestre x Metrorraxias do 2ordm- 3ordm trimestre x Uacutetero miomatoso individualizar Anemia severa (Hb lt9) x Colestasis intrahepaacutetica 2ordm nivel dende o diagnoacutestico Outros procesos meacutedicos asociados individualizar Exposicioacuten a teratoacutexenos (medicamentos toacutexicos ambientais ocupacionais radiacioacutens

individualizar 1ordm trimestre

Xestacioacuten con DIU 2ordm e 3ordm trimestre 1ordm trimestre

1 Individualizar quedaraacute a criterio do profesional responsable da usuaria se a deriva e o momento da derivacioacuten en funcioacuten da patoloxiacutea da severidade dela evolucioacuten e da necesidade de asistencia multidisciplinar

ANEXO 4 MANOBRAS DE LEOPOLD

- Valoran a presentacioacuten e posicioacuten fetal

- A paciente estaraacute co abdome espido deitada nunha superficie firme e dura e preferiblemente coa vexiga baleira

- Durante as primeiras tres manobras o meacutedico debe estar ao lado dereito mirando cara aacute cara da paciente

- 1ordf Manobra middot Identificacioacuten do fondo uterino paacutelpase suavemente coas duacuteas mans a superficie deste para determinar que polo se encontra nel (as naacutedegas son unha superficie nodular e branda e a cabeza eacute dura e redonda e pelotea)

- 2ordf Manobra middot Con ambas mans estendidas a ambos lados do abdome traacutetase de identificar onde se encontra o dorso fetal (superficie seraacute plana fronte muacuteltiples noacutedulos que son partes pequenas fetais) Se cada man palpa un polo fetal encontraacutemonos ante unha situacioacuten transversa

- 3ordf Manobra middot Palpacioacuten entre o polgar e os outros dedos da man do polo fetal situado sobre o pube Se este polo eacute duro e pelotea seraacute a cabeza Un polo brando irregular e sen peloteo seraacuten as naacutedegas Non poderaacute realizarse o peloteo se esta estaacute encaixada

- 4ordf Manobra middot Mirando cara aos peacutes da paciente desliacutezanse as palmas das mans polos flancos da paciente e traacutetase de introducilas na pelve oacutesea valora a flexioacuten ndashdeflexioacuten da cabeza (pouco valor cliacutenico foacutera do traballo de parto)

ANEXO 5 MEDICIOacuteN DA ALTURA DO FONDO UTERINO

Teacutecnica A altura do fondo uterino eacute a distancia que separa a siacutenfise do pube do fondo do uacutetero debe medirse e anotarse en cada consulta dende as 20 aacutes 36 semanas Coa muller en decuacutebito supino apliacutecase un dos extremos da cinta meacutetrica sobre o borde superior da siacutenfise do pube na lintildea mediana e fiacutexase co dedo polgar Esteacutendese a cinta meacutetrica sobre a lintildea media e remoacutentase a man esvarando o seu borde cubital ao longo da cinta ata o punto no que desaparece a resistencia do uacutetero subxacente a cifra que aparece debaixo do borde cubital da man eacute a altura do fondo do uacutetero

O ritmo de crecemento da altura do fondo uterino ata a 36ordf SG eacute duns 4cmmes (NE I rec B para control de crecemento fetal entre as 20-36 semanas)

Altura do fondo uterino segundo a idade xestacional

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

Semanas de xestacioacuten

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

Fonte Fescina RN y Cols Clap 1990

ANEXO 6 CRIBADO DE ALTERACIOacuteNS CROMOSOacuteMICAS FETAIS

Todas as xestantes sen factores de risco FACTORES DE RISCO DE CROMOSOMOPATIacuteA

- Idade materna ao parto ge38 anos - Fillo previo con alteracioacuten cromosoacutemica confirmada - Alteracioacuten cromosoacutemica nalguacuten dos proxenitores

de eleccioacuten

CRIBADO COMBINADO 1ordm T PAPP-A free-szligHCG TN

(11-13+6 sem)

NEGATIVO POSITIVO - Caacutelculo estatiacutestico de risco gt= 1270

- Marcador ecograacutefico de alteracioacuten cromosoacutemica (definido na UDP)

se non se puido facer cribado do 1ordm Trimestre

CRIBADO DO 2ordm TAFP E HCG (14-17 sem)

POSITIVO - Caacutelculo estatiacutestico de risco gt= 1270

(con idade xestacional confirmada por ecografiacutea)

NEGATIVO

CONTROL NORMAL TEacuteCNICA INVASIVA CONTROL NORMAL

Poacutedese realizar o cribado en mulleres con FR que dubidan da realizacioacuten da teacutecnica invasiva para contildeecer o risco previo

ANEXO 7 TEacuteCNICA DE TOMA DE PRESIOacuteN ARTERIAL

Teacutecnica A embarazada estaraacute sentada ou en decuacutebito lateral esquerdo con manguito adecuado aacute circunferencia do seu brazo e tras repouso de 15 - 20 minutos Valorarase aumento sobre cifras ao inicio da xestacioacuten de 30 miliacutemetros de mercurio a sistoacutelica ou 15 mm Hg a diastoacutelica Se descontildeecemos a presioacuten arterial inicial deberemos considerala anormal cando a presioacuten arterial se encontra maior ou igual de 140 mm Hg a sistoacutelica ou 90 mm Hg a diastoacutelica

ANEXO 8 TAacuteBOA DE ANALIacuteTICAS PROBAS E INMUNIZACIOacuteNS NA XESTACIOacuteN

Proba 1ordm trimestre rec 2ordm trimestre rec 3ordm trimestre rec Hemograma [1] e [2] si B si A si Glicemia [3] si ------- -------Estudo de coagulacioacuten si Grupo ABO e Rh si B -------- --------Coombs indirecto si A se necesario [4] B se necesario [4] B Sedimento de urina si si si Urocultivo[5] si entre 12-16 sem A

Test de OrsquoSullivan[6] si FR [7] si entre 24-28 sem (excepto lt 25 anos sen FR)

TSOG (100 g) [8] se necesario se necesario se necesario Rubeacuteola (IgG) se necesario [9] B Luacutees (RPR VRDL) si A se necesario [10] se necesario [10] Toxoplasmose si [11] se non inmunidade se non inmunidade Hepatite B se factores de risco [12] si A

Varicela se non a pasou ou descontildeece inmunidade

HIV [13] si a todas previo CI oral A se FR se FR Cribado de cancro cervical [14] se eacute necesario cando corresponda

Cribado alteracioacutens cromosoacutemicas [15] PAPP-A e b-HCG (con eco do 1ordm trimestre a 10-13 sem)

B AFP e b-HCG (14 a 17 sem)

Amniocentese se FR (16) entre as 15-17 sem Ecografiacuteas (semanas) 11-13+6 (con TN) A 19-21 A 32-34 sen evidencia Cultivo SGB [17] ndashndashndashndashndashndash ndashndashndashndashndashndash se (35-37 sem) C

Inmunoglobulina anti-D 28 -30 semanas (mellor 28) en mulleres Rh negativas non sensibilizadas

Vacina antigripal En campantildea de vacinas (evitar 1ordm trimestre) C Vacina antitetaacutenica Vacinar actualizar arredor das 28 semanas Profilaxe de DTN con aacutecido foacutelico (18) ata as 12 sem A se precisa se precisa Profilaxe con iodo 200 mg diarios e sal iodado (NE I-III segundo iododeficiencia da aacuterea)

Test non estresante Opcional (gt 40 SG)

Rec recomendacioacuten FR factores de risco CI consentimento informado TN traslucencia nucal NE nivel de evidencia

1 Solicitar Hb Hto VCM HCM CHCM leucocitos e foacutermula e plaquetas 2 Tratamento con ferro (REC A) se Hblt11 grdl e Htolt33 3 Non existe indicacioacuten para facer analiacutetica de embarazo en xaxuacuten salvo que se necesite glicemia basal En poboacioacuten sa poderiacutea obviarse aglicemia basal poderiacutea ser de utilidade en casos moi concretos (ante a imposibilidade de facer o test de OacuteSullivan) 4 Soacute en pacientes Rh negativas e coombs indirecto previo negativo (REC B) 5 Urocultivo preferentemente entre as 12-16 semanas para despistaxe de bacteriuria asintomaacutetica Moi importante instrucioacutens de recollida Se eacute negativo non eacute preciso repetilo Se eacute positivo realizar antibiograma e tratamento urocultivo control aos 7-14 diacuteas despois de acabado o tratamento 6 Poacutedese realizar a calquera hora xa que non eacute necesario estar en xaxuacuten Administraranse 50 gr de glicosa e aos 60 minutos realizarase aextraccioacuten de sangue Non se necesita glicemia basal son probas mutuamente excluiacutentes Consideraranse patoloacutexicos valores iguais ou superiores a 140 mgdl 7 Consideacuteranse factores de risco para diabetes xestacional idade maior de 35 anos antecedentes en familiares de primeiro grao de diabetesIMCge30 glicemia basal entre 100-125 diabetes xestacional previa macrosomiacutea fetal previa ou malos antecedentes obsteacutetricos 8 Tras xaxuacuten de 12 horas e 3 diacuteas de dieta normocaloacuterica con achega miacutenima de 150-200 gr de carbohidratos A paciente debe estar en repousoe sen fumar as tres horas que dura a proba Realiacutezanse determinacioacutens de glicemia (en plasma venoso) basal aacute hora aacutes duacuteas horas e aacutes tres horas Realizarase o diagnoacutestico de diabetes xestacional se dous ou maacuteis valores son iguais ou superiores a 105 (0acute) 190 (60acute) 165 (120acute) 145 (180acute) mgdl Se soacute un valor da curva iguala ou supera o normal etiquetarase de intolerancia aacute glicosa e repetirase a proba en 3 - 4 semanas Se a curva eacuteintolerante no 3ordm trimestre poacutedese prescribir dieta e exercicio Se se diagnostica unha diabetes xestacional remitirase a paciente a atencioacutenespecializada 9 Realizar a todas as pacientes se se descontildeece a inmunidade ou se eacute negativa Se non existe inmunidade recomendarase vacinacioacuten posparto 10 Se eacute negativo e hai factores de risco (prostitutas siacutendromes de inmunosupresioacuten toxicomaniacuteas presenza doutras ITS contacto con persoas con siacutefilis activa) 11 O ideal eacute ter unha IgG previa aacute xestacioacuten Solicitalo a todas as pacientes no 1ordm trimestre se inmunidade descontildeecida ou non inmunes Se negativo repetir en 2ordm e 3ordm trimestre 12 Practicaraacuteselles a todas as pacientes sen antecedente de vacinacioacuten no 3ordm trimestre co obxectivo de previr a transmisioacuten vertical ao acabado de nacer Recomeacutendase no 1ordm trimestre se existen factores de risco (exposicioacuten laboral conviventeparella portador ADVP pacientes e traballadores de institucioacutens de enfermos mentais reclusas e persoal de institucioacutens penitenciarias receptores de transfusioacutens ou hemoderivados de forma repetidaviaxe a zona endeacutemica) aiacutenda que non existen medidas terapeacuteuticas 13 O obxectivo eacute o diagnoacutestico precoz para poder tratar a nai e previr a transmisioacuten vertical (REC A) Eacute imprescindible que a embarazada dea o seu consentimento (eacute suficiente un consentimento oral) Repetir a seroloxiacutea ao longo do embarazo ante a presenza doutras ETS ADVP antecedentes detransfusioacuten relacioacutens sexuais con portador bisexual ou ADVP e prostitucioacuten 14 Segundo os protocolos de cribado de cancro de ceacutervix da comunidade 15 Cribado de alteracioacutens cromosoacutemicas a todas as menores de 38 anos no momento do parto e sen outros factores de risco de alteracioacutencromosoacutemica (ver 16) Eacute de eleccioacuten o do primeiro trimestre combinado coa TN ecograacutefica Soacute se faraacute o do 2ordm trimestre se non se puido facer noprimeiro 16 Factores de risco de cromosomopatiacutea fetal (indicacioacutens de amniocentese)

a Idade materna ge 38 anos no momento do partob Alguacuten dos proxenitores portador de alteracioacuten cromosoacutemicac Antecedente de feto fillo con alteracioacuten cromosoacutemica d Cribado en 1ordm ao 2ordm trimestre con risco ge1270e Marcador ecograacutefico de alteracioacuten cromosoacutemica (definido dende as Unidades de DPrenatal)

17 Realizarase toma uacutenica vaxino-rectal a todas as xestantes entre as 35-37 semanas de xestacioacuten (excepto se tivo bacteriuria por SGB nestaxestacioacuten ou RN previo con sepsis neonatal por SGB A toma realiacutezase sen espeacuteculo antes da exploracioacuten (introduacutecese en terzo externo de vaxina e posteriormente rectal co mesmo hisopo) Gaacuterdase en tubo con medio de cultivo 18 Administracioacuten de aacutecido foacutelico ata as 12 semanas

middot Mulleres de baixo risco (sen antecedentes de xestacioacuten con DTN) 04 a 08 mg diariosmiddot Mulleres de alto risco (antecedentes de xestacioacuten con DTN hiponutricioacuten) 4 mgdiacutea

FOLLA PARA ANOTACIOacuteNS

GUIA 03

PORTADA nordm3B

GUIacuteA TEacuteCNICA DO PROCESO DE ATENCIOacuteN AO EMBARAZO NORMAL

IacuteNDICE

1 Definicioacuten do proceso asistencial 2 Proceso de elaboracioacuten da guiacutea teacutecnica 3 Metodoloxiacutea utilizada na guiacutea teacutecnica 4 Obxectivos da guiacutea 5 Caracteriacutesticas de calidade do proceso 6 Proceso xeral fluxograma 7 Guiacutea de Actuacioacuten Cliacutenica (descricioacuten dos subprocesos) 8 Sistema de avaliacioacuten e mellora do servizo 9 Bibliografiacutea

10 Anexos

- Alcance

- Usuaria

6- PROCESO XERAL

Fluxograma

SUBP 03-22

middot Idade

- Informar a muller

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Alcance

- Usuaria

6- PROCESO XERAL

Fluxograma

SUBP 03-22

middot Idade

- Informar a muller

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

6- PROCESO XERAL

Fluxograma

SUBP 03-22

middot Idade

- Informar a muller

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

6- PROCESO XERAL

Fluxograma

SUBP 03-22

middot Idade

- Informar a muller

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

6- PROCESO XERAL

Fluxograma

SUBP 03-22

middot Idade

- Informar a muller

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Idade

- Informar a muller

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Alerxias

- Transfusioacutens

- Cirurxiacutea

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- glicosuria

- gt 35 anos

- Siacutefilis

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Molestias

middot Peso

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Enviar a mostra

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

- Sexualidade

- Exercicio

- Alimentacioacuten

- Medicamentos

- Viaxes

- Hixiene

- Vestido

- Traballo

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

middot Hemorroides

middot Lumbalxia

middot Melasma

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

ge140 mgdl

lt140 mgdl

se presentan FR

NEGATIVO

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

ANEXO 3

20 sem dende as 20

ata as 20 sem

dende as 20 sem

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

P90 38 38

P50 40 P10

25 28 23

17 20 15

13 1611

15 17 19 21 23 27 29 31 33 35 3913 25 37

zona de hipertrofia

zona de hipotrofia

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

de eleccioacuten

(11-13+6 sem)

NEGATIVO

GUIA 03

PORTADA nordm3B

GUIA 03

PORTADA nordm3B

GUIA 03

PORTADA nordm3B

GUIA 03

PORTADA nordm3B

GUIA 03

PORTADA nordm3B

GUIA 03

PORTADA nordm3B

GUIA 03

PORTADA nordm3B

Documents

Guías Técnicas do Plan de Atención Integral á Saúde da Muller