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Contenido
Prólogo ...............................................................................................3
Introducción ..................................................................................... 5
Epidemiología en Latinoamérica ...........................................7
Aspectos nutricionales ...............................................................8
Etiología .......................................................................................... 15
Impacto de la anemia en la salud ...................................... 18
Detección / Diagnóstico ......................................................... 22
Tratamiento................................................................................... 33
Profilaxis ......................................................................................... 47
Lecturas recomendadas ............................................................... 54
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Prólogo
Es motivo de orgullo regional poder presentar las Guías Latinoamerica-nas de la Anemia por Deficiencia de Hierro, su producción premia elesfuerzo de muchos científicos inspirados en educar y orientar a suscolegas. De vital importancia en el grupo de profesionales de la salud esel profundizar el conocimiento en el diagnóstico y tratamiento de estetipo específico de anemia, patología que repercute de manera impor-tante en el normal desarrollo del ser humano, su calidad de vida y sucapacidad para defenderse frente a múltiples agresiones en la salud.
Con frecuencia médicos, enfermeras y otros agentes de salud nos acos-tumbramos a ver con relativa pasividad a los pacientes con algún gra-do de anemia ferropriva y no siempre dedicamos nuestro máximo es-fuerzo para combatirla. Esto deriva de sus manifestaciones crónicasque permiten a muchos pacientes desarrollar una vida aparentementenormal. Por fortuna, en los últimos veinte años el conocimiento se havenido fortaleciendo y las opciones de terapia se han ampliando demanera importante, teniendo ahora mejores herramientas para el diag-nóstico y manejo.
El advenimiento de múltiples formas de hierro oral, así como la calidaddel soporte científico y la amplia experiencia en seguridad obtenidacon los preparados de hierro parenteral abren un panorama cada vezmás halagador en el abordaje y manejo de la anemia por deficiencia dehierro, entidad con altísima prevalencia en Latinoamérica.
El manejo integral de la anemia superó las fronteras de la hematologíapura, la medicina interna y la pediatría, hace ya muchos años la nefro-logía incursionó fuertemente en el manejo de la misma, y posterior-mente se ve con orgullo como muchas otras ramas de la medicinaprofundizan en el conocimiento y terapéutica de las diferentes expre-siones de la anemia. Ginecólogos y obstetras, así como cirujanos yortopedistas cada vez más se involucran fuertemente en el campo cien-tífico de la anemia en todas sus expresiones. El médico familiar y elmédico general lideran ahora un nuevo camino de manejo en anemiapor deficiencia de hierro. Los farmacólogos aportan de manera excep-cional una gama de conocimientos valiosos que permiten fortalecenlos diversos planes terapéuticos que el clínico debe ejecutar y han
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robustecido entonces el manejo intrahospitalario y ambulatorio de lospacientes con anemia.
El desarrollo de estas Guías permite optimizar el accionar profesionalde los agentes de salud en nuestros países, en pro de orientar, agilizary normatizar el ejercicio profesional en la anemia, permitiendo alcan-zar el mejor perfil de desarrollo propedéutico en el manejo diario denuestros pacientes.
Las Guías serán un importante elemento orientador, fruto de la mejorproducción intelectual orientada a asesorar y direccionar el adecuadoplan de manejo integral de la anemia ferropénica. Los Anemia Wor-king Group de Latinoamérica participaron con sus integrantes en es-tructurar este magnífico elemento de consulta y de orientación queestoy seguro se convertirá en una excelente herramienta para el diariovivir del profesional en salud. El apoyo de farmacólogos enriqueciócontundentemente el esfuerzo académico de estas guías, lo cual per-mitirá al lector y consultor obtener información de altísima calidad yde fácil ejecución en su práctica diaria.
Dr. Hoover O. Canaval ErazoPresidente AWGLACali, Colombia
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Introducción
Los estudios sobre deficiencia de hierro muestran hallazgos intere-santes y preocupantes: se pueden presentar alteraciones importantesen el organismo antes que se manifieste la anemia y aunque la anemiapor deficiencia de hierro tiene una mayor prevalencia en los países endesarrollo, también es un problema de salud grave en los países desa-rrollados. Desafortunadamente, continúa siendo la alteración nutricio-nal de mayor prevalencia en el mundo. En general, la deficiencia dehierro se presenta cuando no se absorbe una cantidad suficiente dehierro para satisfacer los requerimientos del organismo, dada por unaingesta inadecuada de hierro, una dieta pobre en hierro, un aumentoen las necesidades de hierro o a causa de una pérdida sanguínea cró-nica. La manifestación clínica de la anemia es por lo tanto, consecuen-cia de un disbalance en la homeostasis del hierro.
Las Guías Latinoamericanas para el Manejo de la Anemia Ferropénica oAnemia por Deficiencia de Hierro, hacen parte de los materiales deapoyo del Anemia Working Group Latinamerica (AWGLA) realizados conel objetivo de servir de orientación a los profesionales de la salud ensu diaria contribución para mejorar la salud en los países latinoameri-canos.
Las recomendaciones sobre el manejo de la anemia por deficiencia dehierro, tanto por vía oral como parenteral, se basan en el conocimien-to alcanzado respecto a las diversas preparaciones de hierro, con el finde ofrecer las mejores alternativas que se ajusten a las condicionesmás convenientes en los diferentes países.
Finalmente, debido a las repercusiones patológicas de la anemia pordeficiencia de hierro, en la que algunos daños incluso pueden ser irre-versibles, la prevención debería ser indudablemente el objetivo másimportante. Aunque es más difícil su recomendación que su ejecu-ción, se puede recurrir a diversas medidas sencillas aplicables desdelos niveles primarios en los servicios de salud, que permitan disminuiral máximo la anemia por deficiencia de hierro en Latinoamérica.
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Epidemiología en Latinoamérica
La prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro es significativa-mente mayor en los países en desarrollo que en los industrializados(36% - o aproximadamente 1400 millones de personas – de una pobla-ción estimada de 3800 millones en los países en desarrollo, versus 8%- o un poco por debajo de 100 millones de personas – de una pobla-ción estimada de 1200 millones en países desarrollados). África y elsur de Asia tienen las tasas de prevalencia regional global más altas.Excepto para hombres adultos, la prevalencia estimada de anemia entodos los grupos es más del 40% en ambas regiones y es tan alta comoel 65% en mujeres embarazadas en el sur de Asia. En Latinoamérica, laprevalencia de anemia es más baja, variando en el rango de 13% enhombres adultos a 30% en mujeres embarazadas.
En los países del Caribe se notifican prevalencias del orden del 60% enmujeres embarazadas. Desafortunadamente, pocos países cuentan coninformación detallada acerca de la prevalencia de la anemia. Así, Ecua-dor, por ejemplo, notificó una prevalencia nacional de 70% en los ni-ños de 6-12 meses de edad, y del 45% en aquellos de 12-24 meses.Cuba informó que 64% de los niños de 1-3 años sufren de anemia; enMisiones, Argentina, la prevalencia es del 55% en los niños de 9-24meses, y en México, del 50.7% en una muestra de 152 niños cuya edadoscilaba entre los 6 y los 36 meses. En general, la población más afec-tada corresponde a los recién nacidos de bajo peso, los menores dedos años y las mujeres embarazadas. Lo cual no obvia la necesidad deexaminar, e intervenir si se requiere, otros grupos poblacionales.
Los niños jóvenes y las mujeres embarazadas son los más afectados,con una prevalencia global estimada del 43% y 51%, respectivamente.La prevalencia de anemia entre niños escolares es de 37%, mujeres noembarazadas 35% y hombres adultos 18%. Existen pocos datos con-cernientes a la anemia en adolescentes y en ancianos, lo cual impidecualquier estimado preciso para estos dos grupos, pero se piensa quela tasa de prevalencia para adolescentes es cercana a la de mujeresadultas y la tasa para los ancianos es ligeramente más alta que paralos hombres adultos.
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Aspectos nutricionales
Una ingesta adecuada de hierro es necesaria para reemplazar la pérdidade hierro en las heces y la orina y a través de la piel. Estas pérdidasbasales representan aproximadamente 14 mg por kg de peso corporalpor día, o aproximadamente 0.9 mg de hierro para un adulto hombre y0.8 mg para una mujer adulta.
El hierro perdido en la sangre menstrual debe ser tomado en consideraciónpara la mujeres en edad reproductiva. Varios estudios han mostrado quela mediana de la pérdida sanguínea durante la menstruación es cercanaa 25 y 30 mL por mes. Esto representa una pérdida de hierro de 12.5 –15 mg por mes ó 0.4 – 0.5 mg por día en los 28 días. Cuando se agreganlas pérdidas basales, la pérdida total de hierro debido a la menstruaciónes cercana a 1.25 mg por día. Esto significa que los requerimientos dehierro del 50% de todas las mujeres superan 1.25 mg por día.
Mientras que la menstruación exige un aporte de hierro para compen-sar la pérdida, en el embarazo se requiere hierro adicional para el feto,la placenta y el incremento en el volumen sanguíneo materno. Estealcanza una cantidad de aproximadamente 1000 mg de hierro durantetodo el embarazo. Los requerimientos durante el primer trimestre sonrelativamente pequeños, 0.8 mg por día, pero se elevan considerable-mente durante el segundo y tercer trimestres hasta 6.3 mg por día(Figura 1). Parte de este requerimiento incrementado puede ser satis-fecho por los depósitos de hierro y por un incremento adaptativo en elporcentaje de hierro absorbido. Sin embargo, cuando los depósitos dehierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorcióndel hierro dietario, como sucede a menudo en el caso en países endesarrollo, es esencial la suplementación de hierro.
Durante la lactancia, la ausencia de pérdida sanguínea menstrual esparcialmente compensada por la secreción de unos 0.3 mg de hierropor día en la leche materna, además de las pérdidas basales. Se estimaque el requerimiento promedio de la mujer en lactancia durante losprimeros 6 meses es aproximadamente 1.3 mg de hierro por día.
Los lactantes, niños y adolescentes, requieren hierro para su expan-sión de la masa de eritrocitos y el tejido corporal en crecimiento. Un
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lactante normal al nacimiento tiene alrededor de 75 mg de hierro porkg de peso corporal, dos tercios de los cuales se presentan en loseritrocitos. Durante los primeros dos meses de vida, existe un decre-mento marcado en la concentración de hemoglobina con un incremen-to consecuente en los depósitos de hierro. Estos depósitos son movili-zados subsecuentemente para suministrar hierro para las necesidadesdel crecimiento y reemplazar las pérdidas; de aquí que, durante esteperíodo existe un requerimiento mínimo por hierro dietario.
Hacia los 4 – 6 meses, sin embargo, los depósitos de hierro han dismi-nuido significativamente y el lactante necesita una ingesta dietariagenerosa de hierro. Durante el primer año de vida, un niño triplica supeso corporal y duplica sus depósitos de hierro. Los cambios en laconcentración de ferritina sérica con la edad van en paralelo con loscambios en los depósitos de hierro.
En general, los requerimientos de hierro por kg de peso corporal sonsustancialmente más altos en lactantes y niños que en adultos. Ya queellos tienen requerimientos de energía total más bajos que los adul-tos, comen menos y por lo tanto tienen mayor riesgo de desarrollar
Figura 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO PARA EL HIERRO ABSORBI-DO EN 97.5% DE LAS MUJERES (PROMEDIO ± 2 SD) ANTES, DURAN-TE Y DESPUÉS DEL EMBARAZO.
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Trimestre
no gestante primero segundo tercer postparto
menstruación feto
eritrocitos
embarazo
menstruación
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pérdida de hierro
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Tabla 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.5% DE LOS INDIVI-DUOS (PROMEDIO + 2 S.D.) EN TÉRMINOS DE HIERRO ABSORBIDO,a
POR GRUPO DE EDAD Y SEXOb.
Edad/sexo En mg/kg/día En mg/díac
4 – 12 meses 120 0.9613 – 24 meses 56 0.612 – 5 años 44 0.706 – 11 años 40 1.1712 – 16 años (niñas) 40 2.0212 – 16 años (niños) 34 1.82Hombres adultos 18 1.14Mujeres embarazadasd
Mujeres en lactancia 24 1.31Mujeres con menstruación 43 2.38Mujeres post-menopáusicas 18 0.96
a Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organis-mo para uso adicional.
b Véase referencia 29.c Calculado con base en la mediana del peso por edad.d Requerimientos durante el embarazo, dependen del estado de hierro de la mujer
previo al embarazo. Véase el texto para explicación adicional.
deficiencia de hierro, especialmente si el hierro en su dieta es de bajabiodisponibilidad (Tabla 1).
Tipos de hierro dietario
Existen dos tipos de hierro dietario – hierro hem (también se conoce comoheme o hemo, dependiendo la fuente bibliográfica) y hierro no hem. Elhierro hem es un constituyente de la hemoglobina y la mioglobina y por lotanto está presente en la carne, el pescado y el ganado, así también comolos productos sanguíneos. El hierro hem explica una fracción relativamen-te pequeña de ingesta total de hierro – usualmente menos de 1-2 mg dehierro por día, o aproximadamente 10-15% del hierro dietario consumidoen países industrializados. En muchos países en desarrollo, la dieta dehierro es muy baja o incluso insignificante. El segundo tipo de hierro dieta-rio, hierro no hem, es una fuente más importante; se encuentra en gradosvariables en todos los alimentos de origen vegetal (Tabla 2).
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Tabla 2. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA
Forma química ytipo de hierro Fuente
Hierro hem Carne, pescado, ganado y productos san-guíneos. Explica 10-15% de la ingesta dehierro en países industrializados. Usual-mente representa menos del 10% de laingesta total (a menudo cantidades in-significantes) en países en desarrollo.Biodisponibilidad alta: absorción 20-30%.
Hierro no hem- hierro en los alimentos Se encuentra principalmente en cereales,
tubérculos, vegetales y pulsos. Biodispo-nibilidad determinada por la presencia defactores que aumentan e inhiben consu-midos en la misma comida (véase texto).
- hierro por contaminación Suelo, polvo, agua, sartenes de hierro,etc. Biodisponibilidad potencial usual-mente baja. Puede estar presente engrandes cantidades, en cualquier caso sucontribución a la ingesta total de hierrono es insignificante.
- hierro por fortificacióna Varios compuestos de hierro usados, devariable biodisponibilidad potencial. Bio-disponibilidad de la fracción soluble de-terminada por composición de la comida.
a La fortificación es el proceso por el cual uno o más nutrientes sonagregados a los alimentos para mantener o mejorar la calidad de ladieta de un grupo, una comunidad o una población (30).
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Además del hierro derivado de los alimentos, la dieta también puedecontener hierro exógeno que se origina del suelo, el polvo, el agua olos utensilios de cocina. Este es más frecuentemente el caso en paísesen desarrollo, donde la cantidad de tal contaminación con hierro enuna comida puede ser varias veces mayor que la cantidad de hierro enlos alimentos. Cualquier hierro liberado durante la cocción es integra-do en el acúmulo de hierro no hem y está disponible para absorción.Otra forma de hierro exógeno es aquel presente en los alimentos talescomo la harina, el azúcar y la sal que son fortificados deliberadamentecon hierro o sales de hierro.
Absorción del hierro dietario
La absorción del hierro dietario es influenciada por la cantidad y formaquímica del hierro, al igual que del consumo de factores que aumen-tan y/o inhiben la absorción del hierro; se deben tener en cuenta igual-mente, el estado de salud y de hierro del individuo (Tabla 3).
Los compuestos de hierro que son usados para fortificación de ali-mentos varían considerablemente en biodisponibilidad. Compuestosfácilmente solubles, como por ejemplo, sulfato ferroso, están fácil-mente disponibles pero a menudo decoloran los alimentos o los tor-nan rancios. El hierro no hem de estas fuentes y de los alimentos esabsorbido en una forma fundamentalmente diferente del hierro hem.El hierro hem está fácilmente disponible (absorción 20-30%) y puedeexplicar hasta un cuarto del hierro absorbido en una dieta rica en car-ne. Su biodisponibilidad se afecta poco por la naturaleza y composi-
Tabla 3. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO
FACTORES DIETARIOS:factores que aumentan la absorción de hierro no hem:
ácido ascórbico (vitamina C)carne, ganado, pescado y otros alimentos de marBajo pH (por ejemplo, ácido láctico)
factores que inhiben la absorción de hierro no hem:fitatospolifenoles, incluyendo taninos
FACTORES DEL HUÉSPED:estado de hierroestado de salud (infecciones, malabsorción)
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ción de una comida dada. Por el contrario, la absorción del hierro nohem es altamente variable y depende de qué otros alimentos son con-sumidos con la comida, especialmente sobre el balance entre los ali-mentos que promueven y los que inhiben la disponibilidad de hierro.
La carne y el pescado son aumentadores de la absorción de hierro.Esto significa que ellos son doblemente valiosos. No solamente contri-buyen con cantidades ricas de hierro hem sino que aumentan la absor-ción del hierro no hem contenido en el resto del alimento. El ácidoascórbico (vitamina C) es otro factor aumentador. En países en desa-rrollo, donde la ingesta de carne es baja, el ácido ascórbico es el au-mentador solo más importante de la absorción de hierro. Agregar tanpoco como 50 mg de ácido ascórbico a una comida, sea de forma purao contenido vegetales o frutas (por ejemplo, una naranja o un limón),duplica la absorción de hierro. Se sabe que muchos compuestos inhi-ben la absorción de hierro, entre ellos los fitatos, los polifenoles (in-cluyendo taninos) y la proteína de soya. La proteína de soya puedealterar la absorción de hierro bajo ciertas circunstancias, especialmen-te cuando se usa como un sustituto de la carne. Sin embargo, debidoal contenido intrínsecamente alto de hierro de los productos a base deproteína de soya, el efecto neto de su adición a una comida aumenta,en lugar de disminuir, la cantidad total de hierro absorbido.
Los fitatos están presentes en el trigo y otros cereales. Incluso canti-dades muy pequeñas de fitato reducen marcadamente la absorción dehierro. Afortunadamente, este efecto inhibitorio puede ser contrarres-tado con ácido ascórbico.
Los taninos, presentes en el té y en un menor grado en el café, tam-bién son inhibidores de la absorción de hierro. Se encuentran otrospolifenoles en las nueces y las legumbres. Sin embargo, el efecto inhi-bitorio de todos los polifenoles puede ser contrarrestado agregandoácido ascórbico a los alimentos.
Asimismo, la educación en salud tiene un papel vital para lograr quelas personas conozcan los efectos de las diversas combinaciones dealimentos. Por ejemplo, el efecto inhibitorio de los taninos podría evi-tarse sugiriendo a las personas que esperen hasta después de la comi-da antes de beber té o café. En general, sin embargo, puede ser cultu-ralmente más aceptable alentar la adición de un aumentador de laabsorción a la comida que desalentar el consumo de un inhibidor.
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Finalmente, la absorción de hierro está relacionada con el estado dehierro del individuo. Se absorbe más hierro en las personas deficien-tes de hierro y menos en quienes cuentan con depósitos plenos dehierro. Desafortunadamente, este incremento adaptativo en la absor-ción de hierro no es suficientemente grande para prevenir la deficien-cia en personas que consumen dietas típicas del mundo en desarrollo.
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EtiologíaLas causas de la deficiencia de hierro son básicamente: muy poco hie-rro en la dieta, poca absorción corporal de hierro y pérdida de sangre(incluyendo el sangrado menstrual abundante).
La anemia se desarrolla lentamente después de agotadas las reservasnormales de hierro en el cuerpo y en la médula ósea. En general, lasmujeres al tener depósitos más pequeños de hierro que los hombres yperder más hierro que ellos debido a la menstruación, presentan unmayor riesgo de anemia (Tabla 4).
En los hombres adultos y las mujeres postmenopáusicas, la anemiageneralmente es provocada por pérdida de sangre gastrointestinal aso-ciada con úlceras, el uso de aspirina o medicamentos antiinflamato-rios no esteroideos (AINES) o a algunos tipos de cáncer (esófago, estó-mago, colon). En la Tabla 5 se presentan en forma resumida los facto-res de riesgo para deficiencia de hierro.
Las enfermedades infecciosas —en particular el paludismo, las hel-mintiasis y otras infecciones como la tuberculosis y la infección por elVIH/SIDA— muchas de ellas de alta prevalencia en Latinoamérica, sonfactores importantes que contribuyen igualmente a una alta prevalen-cia de anemia en muchas poblaciones. Por ejemplo, la anemia relacio-
Tabla 4. Principales causas de la deficiencia de hierro.
Dieta deficiente en hierroDisminución de la absorción del hierroAumento de los requerimientos
EmbarazoLactancia
Pérdida de sangreGastrointestinalParasitismoMenstruaciónDonación de sangre
HemoglobinuriaAtrapamiento de hierro
Hemosiderosis pulmonar
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Ingesta inadecuada dehierro / absorción / depósitos
• Estilos de alimentación vegetaria-na, especialmente dietas radica-les
• Dieta macrobiótica
• Bajas ingestas de carne, pesca-do, aves o alimentos fortificadosen hierro
• Baja ingesta de alimentos ricosen ácido ascórbico
• Dietas frecuentes o restricción enlas comidas
• Pérdidas significativas o crónicasde peso
• Saltarse las comidas
• Abuso de sustancias
• Historia de anemia por deficien-cia de hierro
• Inmigración reciente de un paísen desarrollo
• Necesidades especiales en el cui-dado de la salud
Requerimientos / pérdidasincrementadas de hierro
• Períodos menstruales abundan-tes/ prolongados
• Rápido crecimiento
• Embarazo (reciente o actual)
• Enfermedad intestinal inflamato-ria
• Uso crónico de aspirina o fárma-cos antiinflamatorios no esteroi-deos (por ejemplo, ibuprofeno)o uso de corticosteroides
• Participación en deportes de re-sistencia (por ejemplo, maratón,nadar, ciclismo)
• Entrenamiento físico intensivo
• Donaciones frecuentes de sangre
• Parasitismo
Tabla 5. Factores de riesgo para deficiencia de hierro
nada con el paludismo causado por Plasmodium falciparum contribu-ye notablemente a la mortalidad materna y del niño; por lo tanto, re-visten una importancia capital la prevención y el tratamiento de la ane-mia en mujeres embarazadas y niños de edad corta en riesgo. Lashelmintiasis, en particular la anquilostomiasis y la esquistosomiasis,causan pérdida de sangre y por lo tanto también dan origen a la ane-mia. La infección por el VIH/SIDA representa una causa cada vez máscomún de anemia y esta última se reconoce como un factor indepen-diente de riesgo de muerte prematura en las personas infectadas porel VIH/SIDA. Además, debe tenerse en cuenta la repercusión de las
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hemoglobinopatías en la prevalencia de anemia en algunas poblacio-nes o en pacientes con enfermedades crónicas que pueden acompa-ñarse de anemia.
Respecto a los adolescentes, las necesidades de hierro son más altasen los hombres durante el desarrollo puberal máximo debido al mayorincremento en el volumen sanguíneo, la masa muscular y la hemoglo-bina. Después de la menarquia, las necesidades de hierro continúansiendo altas en las mujeres debido a las pérdidas sanguíneas mens-truales, las cuales alcanzan en promedio unos 20 mg de hierro pormes, pero pueden ser tan altas como 58 mg. Los anticonceptivos ora-les disminuyen las pérdidas menstruales, mientras que algunos dispo-sitivos intrauterinos pueden incrementar las pérdidas.
A pesar del aumento en las necesidades de hierro, muchos adolescen-tes, particularmente mujeres, pueden tener ingestas de hierro de sólo10-11 mg/día de hierro total, resultando en aproximadamente 1 mgde hierro absorbido. Se calcula que tres cuartos de las mujeres adoles-centes no reúnen los requerimientos dietarios de hierro, comparadascon 17% de los hombres.
Otro punto importante es que no siempre la deficiencia de hierro sedebe a disminución del consumo o la presencia de una enfermedad, sedeben tener en cuenta también las condiciones propias del individuo,ya que personas con incremento de su actividad como atletas, aque-llos encargados de labores físicas intensas y otras, pueden entrar enbalance negativo de hierro y posiblemente de otros micronutrientes.
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Impacto de laanemia en la salud
Los notables avances en la fisiopatología de la deficiencia de hierro yla anemia por deficiencia de hierro muestran los desafortunados y gra-ves efectos que ocasionan estas patologías. Una de las áreas que másha recibido atención por sus claras implicaciones, es la repercusión enel cerebro, especialmente en las primeras etapas de la vida.
El cerebro es el sitio más significativo de concentración de hierro en elcuerpo humano. En ciertas regiones del cerebro, la concentración dehierro es igual o incluso más alta que en el hígado, «considerado eldepósito de hierro del organismo». La concentración de hierro puedellegar a ser tan alta como 21.3 mg/100 mg de peso fresco comparadacon 13.4 mg/100 mg para el hígado.
La importancia del hierro durante los primeros años de vida se vuelvemás evidente cuando se considera que 80% del total de hierro en elcerebro que se encuentra en los adultos ha sido almacenado en suscerebros durante la primera década de la vida.
El cerebro de un niño se desarrolla durante los 9 meses del embarazo yen el primer mes de vida. Cuando se mide el log de la concentración deADN, el incremento más dramático de neuronas ocurre durante elembarazo pero continúa en los primeros años de vida. Ciertamente,existe un amplio despliegue de los efectos adversos ocasionados porla deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro (Tabla 6).
Lactantes y niños jóvenes (6-24 meses)
Los lactantes y niños jóvenes con anemia por deficiencia de hierro amenudo muestran dificultad en el lenguaje, pobre coordinación motoray del equilibrio, y quizás más evidente, calificaciones más pobres enatención, capacidad de respuesta y evaluaciones del humor. Se ha pos-tulado, que la atención y el desempeño más pobres sobre la tareas mo-toras, o ambos, pueden mediar los puntajes más bajos sobre las prue-bas de desarrollo mental.
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Tabla 6. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro.
Menor capacidad aeróbica máxima
Disminución del desempeño atlético
Menor resistencia
Menor capacidad laboral
Alteración en la regulación de latemperatura
Depresión de la función inmune
Incremento en las tasas de infec-ción
Alteración en la función cognitiva yla memoria
Disminución del desempeño escolar
Compromiso del crecimiento y eldesarrollo
Aumento de la absorción de plomoy cadmio
Incremento en el riesgo de compli-caciones del embarazo, incluyendoprematurez y retardo del crecimien-to fetal
Pre-escolares (2-5 años)
Los beneficios cognoscitivos del tratamiento con hierro en niños prees-colares son más aparentes que en los lactantes. Aunque todavía no secomprenden las razones para esto, puede ser que las pruebas disponi-bles para uso en niños mayores son inherentemente más sensibles oque los niños preescolares han pasado la edad crítica en la cual la ane-mia por deficiencia de hierro puede tener efectos de larga duración. Sepiensa que las principales áreas que se afectan en los preescolares sonla atención, el entusiasmo y la motivación más que las capacidadescognoscitivas básicas. La distinción entre atención y problemas deadquisición de conceptos es de particular interés porque las dificulta-des en la atención pueden ocultar capacidades cognoscitivas en losniños. Tales dificultades pueden, a largo plazo, resultar en desempe-ño más pobre sobre las pruebas de función cognoscitiva. También esposible que la atención más pobre y la irritabilidad sean reacciones delos niños a tareas que están más allá de sus capacidades.
Escolares y adolescentes (5-16 años)
Existe fuerte evidencia que entre los niños escolares, los puntajes inicial-mente más bajos sobre las pruebas del área cognoscitiva o el logro escolar
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debidos a la anemia por deficiencia de hierro pueden ser mejorados, y enalgunos casos incluso revertidos, después del tratamiento con hierro.
Una razón de esta evidencia puede ser el gran número de ensayos contro-lados con placebo, los cuales pudieron capturar los efectos del tratamien-to. Otra razón puede ser la sensibilidad incrementada de las pruebas usa-das. Alternativamente, podría ser que los efectos de la anemia por deficien-cia de hierro en los niños escolares son más transitorios que en los lactantesy por lo tanto responden más a los efectos del tratamiento con hierro.
Así como con los estudios en lactantes y pre-escolares, parece haberuna indicación de alteraciones en la atención y el comportamiento enniños con anemia por deficiencia de hierro. Es posible que los punta-jes más bajos en la basal en la función cognoscitiva en niños con defi-ciencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro sean el resultadode una insuficiencia hematológica más temprana en la vida.
En verdad, si los factores que predisponen a los niños escolares a ladeficiencia de hierro o la anemia por deficiencia de hierro no son re-cientes, existe una alta probabilidad de que estos niños hayan sidoanémicos antes, como lactantes y como preescolares (niños jóvenes).
Mujeres embarazadas
La anemia frecuentemente observada en las mujeres embarazadas seconsidera un cambio fisiológico normal; sin embargo, la anemia seve-ra parece afectar no solamente el estado fisiológico de la madre, sinotambién al feto durante el embarazo y al lactante. Esto conlleva unriesgo para el crecimiento normal del lactante y posiblemente tambiénen los niveles de actividad y desarrollo emocional temprano.
Si la anemia por deficiencia de hierro del lactante es verdaderamenteuna amenaza para el desarrollo cognoscitivo, psicomotor y del com-portamiento del individuo, el estado del hierro materno durante elembarazo y la lactancia necesita ser tratado. El embarazo en la adoles-cencia, cuando la menstruación ha comenzado recientemente, colocaa la mujer en un riesgo aún mayor de anemia.
La anemia por deficiencia de hierro en el embarazo es un factor deriesgo para el parto pretérmino y el subsecuente bajo peso al nacer, yposiblemente para la inferior salud neonatal. Los datos son inadecua-
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dos para determinar el grado al cual la anemia materna puede contri-buir a la mortalidad materna. Incluso para mujeres que llegan al emba-razo con depósitos de hierro razonables, los suplementos de hierromejoran el estado de hierro durante el embarazo y por una considera-ble duración de tiempo postparto, proporcionando así alguna protec-ción contra la deficiencia de hierro en el embarazo subsecuente.
Mujeres no embarazadas y adultos
Los adultos con anemia por deficiencia de hierro tienen el riesgo de nopoder cumplir su potencial cognoscitivo, y debido a que muchas ma-dres jóvenes también se encuentran en actividades académicas, estánsujetas al desarrollo de los riesgos asociados con la deficiencia dehierro. Si se acepta que la escolaridad de los padres es un determinan-te importante del desarrollo cognoscitivo del niño, la prevención exi-tosa y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en todosaquellos potenciales padres y madres niños son altamente importan-tes. La deficiencia de hierro en los padres debe ser tratada y prevenidapara buscar la productividad cognoscitiva y física tanto de los padrescomo de los hijos.
La deficiencia de hierro en el adulto también puede tener efectos per-judiciales en la capacidad física y la productividad. Las repercusionesde tales efectos son muchas. Cuando los padres están fatigados, lainteracción hijo-padre se alterará, y esto por sí solo puede afectar lasalud emocional, motora, del comportamiento y cognoscitiva. El pro-pio estado físico del adulto también genera preocupación; la deficien-cia de hierro no solamente puede impedir que los individuos lleven acabo su potencial individual, sino que cuando una sociedad de adultossufre de efectos físicos por deficiencia de hierro, se compromete laproductividad laboral y el potencial económico de ella.
Existe abundante literatura experimental que describe los efectos dela deficiencia de hierro sobre los procesos involucrados en los meca-nismos de defensa del huésped y frecuentemente se piensa que loslactantes y niños que tienen deficiencia de hierro moderada a severatienden a tener más infecciones que aquellos que no. La deficiencia dehierro no solamente incrementa el riesgo de infección, sino que cier-tas infecciones (específicamente varias parasitosis) pueden dar lugartambién a anemia por deficiencia de hierro.
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Detección / Diagnóstico
El diagnóstico de la anemia requiere principalmente de una adecuadahistoria clínica, desarrollando un completo examen físico, y una eva-luación de laboratorio bien dirigida. La historia clínica debe incluir ladescripción detallada de los síntomas (Tabla 7), incluyendo la evalua-ción del estado general del o la paciente, lo cual es útil para establecerla magnitud de la enfermedad y planificar el efecto de la terapia.
Los síntomas de una anemia leve, como la fatiga fácil y el malestar,son comunes en embarazos normales. Pacientes que presentan lossíntomas clásicos de taquicardia, disnea de esfuerzo, palidez mucocu-tánea y palpitaciones deben evaluarse rigurosamente, en búsqueda deanemias moderadas o severas. Esta sintomatología también puedeanunciar trastornos hematológicos raros subyacentes como leucemiaso enfermedades del sistema cardio-respiratorio.
Un rasgo central de la anemia es la palidez, causada por el nivel redu-cido de hemoglobina, por ello se deberá siempre evaluar en mucosas,lecho ungüeal y piel.
Tabla 7. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro
Fatiga
Letargo
Mareo
Cefaleas
Disnea
Tinitus
Alteraciones del gusto
Síndrome de pierna inquieta
Uñas aplanadas, brillantes (uñasen cuchara)
Estomatitis angular (laceracionesen las esquinas de la boca)
Glositis
Escleras azules
Conjuntivas pálidas
Pica (masticar hielo)
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Tabla 8. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.
Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito %
Nacimiento 17 52Niñez 12 36Adolescencia 13 40Hombre adulto 16 (±2) 47 (±6)Mujer adulta (menstruando) 13 (±2) 40 (±6)Mujer adulta (postmenopáusica) 14 (±2) 42 (±6)Embarazada (12±2) 37 (±6)
Tabla 9. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.
Edad/Sexo Hemoglobina g/dL
Niños 6 meses - 5 años <11Niños 6 - 14 años <12Hombre adulto <13Mujer adulta (menstruando) <12Mujer adulta (embarazada) <11**Véase la sección de anemia en la embarazada
La presencia de glositis se relaciona con anemia por deficiencia dehierro, pero también es importante que se evalúen el hígado, el bazo ylos ganglios linfáticos para determinar alteraciones de su tamaño uotras anormalidades que pueden indicar la presencia de una enferme-dad hematológica primaria o secundaria.
La anemia se define como una disminución en la concentración dehemoglobina y la masa de eritrocitos (RBC) comparada con la de con-troles correlacionados por edad (Tablas 8 y 9). Aunque no existe unaprueba única de laboratorio que indique específicamente anemia pordeficiencia de hierro, se utilizan varias pruebas para determinar el esta-do del hierro y la presencia de anemia. En programas de detección,usualmente sólo se obtiene el nivel de hemoglobina. Cuando se en-cuentra anemia en estos programas, también se debe realizar un cua-dro hemático completo. Se debe mirar primero el volumen corpuscu-lar medio (VCM), el cual permite clasificar la anemia en microcítica,normocítica y macrocítica. Después de afinar el diagnóstico diferencial
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con base en el VCM, se puede proceder a una aproximación diagnósti-ca más precisa.
El siguiente paso debe incluir un extendido periférico con medicióndel conteo de reticulocitos. Los hallazgos patológicos sobre el exten-dido periférico pueden indicar la etiología de la anemia con base en lamorfología eritrocitaria. El conteo de reticulocitos (o porcentaje) ayu-da a distinguir una anemia hipoproductiva (disminución de la produc-ción de RBC) de un proceso destructivo (aumento de la destrucción deRBC). Un bajo conteo de reticulocitos puede indicar alteraciones de lamédula ósea o crisis aplásica, mientras que un conteo alto general-mente indica un proceso hemolítico o pérdida sanguínea activa. El con-teo corregido de reticulocitos, como lo dice su nombre, corrige lasdiferencias en el hematocrito y es un indicador más preciso de la acti-vidad eritropoyética.
Si después del análisis de los hallazgos iniciales de laboratorio, el diag-nóstico todavía no está claro, se pueden requerir otros estudios con-firmatorios. Los exámenes para determinar si el VCM es demasiadobajo incluyen el nivel de hierro sérico y la capacidad de unión total dehierro (TIBC).
Un nivel de ferritina sérica sería un sustituto aceptable para el hierrosérico o los niveles TIBC. Los niveles de ferritina sérica son los prime-ros en disminuir en pacientes con deficiencia de hierro y son sensiblesy específicos. Sin embargo, como la ferritina sérica es una reactantede fase aguda, puede presentar falsos positivos. Si se sospecha hemo-diálisis, una prueba de Coombs directa, un ensayo de G6PD, una elec-troforesis de hemoglobina y determinaciones de lactato deshidroge-nasa (LDH), haptoglobina y bilirrubina (indirecta) pueden ayudar a con-firmar el diagnóstico. Para el niño anémico con un VCM elevado, sedebe examinar el nivel de vitamina B12, folato y niveles de hormonaestimulante de la tiroides.
La forma de anemia microcítica más prevalente y prevenible es la ane-mia por deficiencia de hierro. Es importante destacar que puede haberun porcentaje importante de pacientes con deficiencia de hierro sinanemia. El diagnóstico de la deficiencia de hierro severa usualmentees sencillo; sin embargo, un mayor desafío son las formas leves ymoderadas de deficiencia de hierro.
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Si la historia y los hallazgos de laboratorio sugieren una anemia pordeficiencia de hierro (ferropénica o ferropriva), es apropiado un ensa-yo empírico de un mes con suplementación de hierro en lactantes asin-tomáticos de nueve a 12 meses de edad. Un bajo VCM y una elevadaanchura en la distribución de eritrocitos (red cell distribution width:RDW) sugieren deficiencia de hierro. El RDW es un índice de la variabi-lidad en el tamaño de los eritrocitos (anisocitosis), la cual es la mani-festación más temprana de la deficiencia de hierro.
Es recomendable para la detección de la anemia en mujeres adoles-centes, realizar exámenes a todas al menos una vez cada cinco años,excepto cuando estén presentes factores de riesgo para anemia, loque requeriría detecciones de anemia anuales. Los hombres adoles-centes sólo necesitan ser sometidos a detección de anemia en presen-cia de factores de riesgo.
Hemoglobina / Hematocrito
La medición de la hemoglobina o el hematocrito es el método máscosto eficiente y frecuentemente usado para detectar anemia. La de-terminación de la concentración de hemoglobina en los eritrocitos esel indicador más sensible y directo de anemia que el hematocrito (por-centaje de eritrocitos en sangre completa). Los valores obtenidos desangre capilar son menos confiables que los de la sangre venosa, yaque la variación en la técnica puede alterar los resultados. Por lo tanto,los valores bajos de sangre capilar deben ser confirmados usando san-gre obtenida mediante venopunción.
En Latinoamérica existen muchas poblaciones que viven a alta altitud,por lo que se eleva el valor límite para anemia debido a una presiónparcial de oxígeno más baja, una reducción en la saturación de oxíge-no sanguíneo y un incremento en la producción de eritrocitos. El taba-quismo también eleva el valor límite para anemia debido a que la car-boxihemoglobina formada del monóxido de carbono por el hábito defumar no tiene capacidad transportadora de oxígeno.
El ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para los efectosde altitud y/o hábito de fumar en el diagnóstico de la anemia se resu-men en la Tabla 10.
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Tabla 11. Valores de hematocrito y hemoglobina diagnósticos de ane-mia en adolescentes
Género / Edad (años) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)
Mujeres12 – 14.9 11.8 35.7 15 – 17.9 12.0 35.9
18+ 12.0 35.9Hombres
12 – 14.9 12.5 37.3 15 – 17.9 13.3 39.7
18+ 13.5 39.9Examenes de laboratorio
Ferritina <15 µg/LConcentración de receptor >8.5 mg/L de transferrina séricaSaturación de transferrina <16%Volumen celular promedio <82/85 fL*Anchura de distribución de eritrocitos >14%Protoporfirina eritrocitaria <70 µg/dL* <15 años / >15 años de edad
Tabla 10. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito parael diagnóstico de anemia
Altitud (pies) Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)
3.000 – 3.999 +0.2 +0.54.000 – 4.999 +0.3 +1.05.000 – 5.999 +0.5 +1.56.000 – 6.999 +0.7 +2.07.000 – 7.999 +1.0 +3.0
Cigarrillos/día
10 – 19 +0.3 +1.020 – 39 +0.5 +1.5
40+ +0.7 +2.0
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Anemia en el adolescente
Con una baja hemoglobina/hematocrito, un diagnóstico presuntivo deanemia por deficiencia de hierro se apoya por una respuesta a la tera-pia con hierro (Tabla 11). Si la hemoglobina del adolescente no mejoradespués de tomar suplementos de hierro por un mes, se indican valo-raciones adicionales.
- Una ferritina sérica baja (<15 µg/L), además de una hemoglobina ohematocrito bajos, confirma el diagnóstico de anemia por deficien-cia de hierro.
- Ya que el rango normal de hemoglobina en afroamericanos es aproxi-madamente 0.8 g/dL más bajo que en los blancos, un nivel de ferri-tina sérico también puede ser útil en identificar deficiencia de hierroen aquellos con anemia leve.
- Un nivel de ferritina sérica en o por encima de 15 µg/L es sugestivo deanemia no relacionada con deficiencia de hierro. Sin embargo, ya que laferritina es una proteína de fase aguda, los niveles de ferritina puedenser normales o elevados cuando la deficiencia de hierro y la infección, lainflamación crónica, la neoplasia o condiciones que causan daño orgá-nico o tisular (por ejemplo, artritis, hepatitis) ocurren simultáneamente.
- Una concentración elevada del receptor de transferrina sérica (TfR)(>8.5 mg/L) es un indicador temprano y sensible de deficiencia dehierro. Sin embargo, también se eleva en la talasemia y las anemiashemolíticas.
- La transferrina sérica, una proteína transportadora de hierro, se in-crementa cuando los depósitos de hierro son bajos. El TfR refleja elnúmero de receptores de transferrina sobre eritrocitos inmaduros, ypor esto la necesidad tisular de hierro.
- La concentración sérica de TfR permanece normal cuando la enfermedadcrónica, la inflamación o la infección están presentes, diferenciando la ane-mia por deficiencia de hierro de la anemia de una enfermedad crónica.
- Si la anemia por deficiencia de hierro y la anemia asociada con enfer-medad crónica ocurren simultáneamente, la concentración de TfRestá elevada.
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Mujer embarazada
La anemia por deficiencia de hierro, corresponde al 75% de todas lasanemias diagnosticadas durante el embarazo. La pérdida de los depó-sitos férricos sin la sintomatología clásica de anemia es muy comúndurante la gestación. Se encuentran depósitos férricos agotados hastaen un 25% de las mujeres jóvenes, aparentemente sanas, en su prime-ra visita prenatal. Algunos estudios revelan que si al 80% de las emba-razadas normales, con buenos depósitos de hierro, no se les suminis-tra un suplemento de hierro, es probable que presenten anemia en elembarazo.
Los hallazgos más frecuentes en una paciente con anemia por defi-ciencia de hierro son: disminución del hematocrito (Hcto) y la hemog-lobina (Hb), con hipocromía y microcitosis, observadas en sangre peri-férica (Tablas 12 y 13).
Puede evaluarse el hierro sérico, la ferritina y la saturación de transfe-rrina, para confirmarla, aunque estos exámenes no se ordenan rutina-riamente durante el control prenatal. Debe sospecharse si el hierrosérico es menor de 60 mg/dL, la ferritina está debajo de 30 mg/L, lasaturación de transferrina es menor de un 20%. Es importante descar-tar procesos hematológicos más severos o la presencia de enfermeda-des sistémicas.
La valoración del laboratorio para anemia es más difícil durante elembarazo (Tabla 14). En general, las mujeres con suficientes depósi-tos de hierro, libres de enfermedad, con solo anemia relativa duranteel embarazo, tienen un nivel de Hb superior a 11 g/dL y un Hcto porencima de 35%. La relación de los niveles de Hb con respecto al Hctoes más difícil en la gestación, las medidas de RBC, el volumen corpus-cular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la con-centración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) no logran sertan útiles como en la mujer no embarazada. El VCM parece ser unbuen discriminador entre los diversos tipos de anemias y el tipo hipo-proliferativo. Todos los índices reflejan los valores medios de la célulay no llegan a descubrir las anormalidades en poblaciones celularesmixtas. Si los reticulocitos se encuentran por debajo del 3%, el meca-nismo de la anemia es producto de una eritropoyesis disminuida. Si elconteo es mayor del 3%, se debe a una excesiva hemólisis o a la pérdi-da aguda de sangre. Por otra parte, un conteo de reticulocitos normal,
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Tabla 12. Valores límite o puntos de corte inferior para Hb y Hctoque definen anemia durante la gestación (Valores promedio).
Periodo gestacional- Trimestre - Hb (g/dL) Hcto (%)
1o 11,0 332o 10,5 323o 11,0 33
Tabla 13. Clasificación de la OMS de la anemia durante la gesta-ción con respecto a los valores de hemoglobina.
Severa Menor de 7,0 g/dLModerada Entre 7,1 –10,0 g/dLLeve Entre 10,1- 10,9 g/dL
Tabla 14. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y laembarazada
No Embarazada Embarazada
Valoración generalHemoglobina (Hb) 12.6 g/dL 11 - 14 g/dLHematocrito (Hcto) 37 - 47 % 33 - 44 %Recuento GR 4.8 x millón / mm3 40 x millón / mm3VCM 80 - 100 cu m/cel 70 - 90 cu m/celHCM 27 - 34 pg /célula 23 - 31 pg / célulaCHCM 31 - 36 g / dL No alteradoPlaquetas 130.000-400.000/mL Leve descensoReticulocitos 0.5 - 1.0 % 1,0 - 2,0 %Hierro 135 ug/dL 90 ug/dLFerritina Sérica 25-200 mg / L 15 - 150 mg /LTransferrina 250 - 460 ug /dL 300 – 600 ug / dL
entre 1% a 2%, durante el embarazo en una paciente con diagnósticode anemia, indica la presencia de un proceso hipoproliferativo en elque la paciente no puede responder con nueva producción de RBC. Elexamen de médula ósea, rara vez se realiza durante el embarazo, porla hipervascularidad y el riesgo materno subsiguiente.
El diagnóstico por laboratorio de las anemias ferroprivas depende dela severidad de la pérdida de hierro. En la fase más leve, se manifiesta
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por una disminución en la concentración de ferritina, pero tanto elhierro sérico, como el VCM y la Hb permanecen normales. Esta anemiaen su forma moderada se manifiesta por una ferritina reducida, hierrosérico bajo y disminución de la saturación de transferrina; además,refleja principalmente una masa eritrocitaria (RBC) reducida, dondelos descensos en el Hcto y la Hb se correlacionan con hipocromía ymicrocitosis. Durante el postparto temprano, los niveles del hierro séricodisminuyen durante los primeros 4 a 5 días antes de volver al rangonormal al final de la primera semana.
Detección adicional
En adolescentes que tienen deficiencia de hierro que no responde a laterapia de hierro, puede estar indicada una detección adicional paradescartar lo siguiente:
- Células falciformes y talasemia en adolescentes de origen afroameri-cano, africano, del suroriente asiático o de ascendencia mediterránea.
- Infecciones parasitarias (por ejemplo, en países en desarrollo).
Los signos y síntomas de la anemia – palidez de la piel y la conjuntiva,fatiga, diseña, anorexia – no son específicos y son difíciles de detec-tar. En verdad, la detección clínica de la anemia está influenciada pordiversas variables, tales como engrosamiento de la piel y pigmenta-ción, que no es confiable a menos que la anemia sea muy severa. Porlo tanto, los exámenes de laboratorio deben ser usados para diagnos-ticar anemia y determinar su severidad. Tales exámenes son útiles enindividuos en quienes se sospecha anemia, especialmente aquellos degrupos conocidos de alto riesgo; ellos pueden ser repetidos con eltiempo para monitorear la efectividad del tratamiento. Los exámenesde laboratorio pueden ser usados también para determinar la preva-lencia y severidad de la anemia en una población así también comopara descartar los grupos que están más afectados.
Se debe recordar que los individuos empiezan a sufrir los efectos ad-versos de la deficiencia de hierro bastante antes de que ellos se veanfrancamente anémicos. Por lo tanto, se han desarrollado exámenes delaboratorio especiales para la detección de la deficiencia de hierro.Tales exámenes también pueden servir para mostrar que la anemiapresente en una población dada se debe a deficiencia de hierro o a
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otra causa, como infección parasitaria, la cual requeriría medidas tera-péuticas completamente diferentes o preventivas. Los exámenes dedeficiencia de hierro por lo tanto son adecuados para monitorear elestado de hierro de grupos poblacionales. Ellos no deben ser usadosrutinariamente para propósitos diagnósticos y en el cuidado primariode la salud.
En las mujeres embarazadas es importante notar que la confirmaciónpor laboratorio de rutina de anemia por deficiencia de hierro no esmédicamente necesaria ni justificada desde un punto de vista costo –beneficio. Debido a que la mayoría de mujeres embarazadas eventual-mente se vuelven anémicas, tiene sentido como medida preventivadarle a todas las mujeres suplementación con hierro medicinal duran-te la segunda mitad del embarazo. Esto se puede hacer a través decuidado primario de la salud. La suplementación no ocasionará daño alas pocas mujeres que no lo requieren. Para la vasta mayoría deficien-tes de hierro será de gran beneficio.
La punción de la piel es más fácil de llevar a cabo bajo condiciones decampo, especialmente en países en desarrollo, pero el uso de sangrecapilar disminuye sustancialmente la confiabilidad diagnóstica. En elcaso de sangre venosa, los valores secuenciales de hemoglobina en elmismo individuo usualmente permanecen dentro de 0.6 g/dL. La dis-crepancia entre los rangos de valores capilares y venosos de hemoglo-bina está entre 0.5 y 1.0 g/dL. En el cuidado primario de la salud derutina, un error de 0.5 g por dL es de poca o ninguna consecuencia.Puede ser una desventaja más seria cuando el trabajador de la saludprimaria está intentando seguir el efecto de la terapia con hierro en unindividuo anémico. En general, sin embargo, muestras capilares cuida-dosamente colectadas proporcionan resultados aceptables.
Sangre capilar
Se obtiene de la punta del dedo (o del tobillo en el lactante). Para obtenerla mejor muestra posible, se sugiere calentar primero la punta del dedo(o talón) para estimular el flujo sanguíneo. Después de esterilizar el área,se hace una punción limpia con una lanceta estéril para obtener un flujode sangre libre. Es importante evitar apretar la extremidad, para minimi-zar la contaminación de sangre con líquido tisular. Dependiendo del pro-cedimiento a seguir, se toma la sangre en el recipiente más apropiado.
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Sangre venosa
La sangre venosa generalmente se toma de la vena antecubital conuna aguja estéril de calibre 20 ó 21 en una jeringa estéril. Agujas decalibre más pequeño no son adecuadas. Alternativamente, se puedeusar un tubo de vacío (por ejemplo, Vacutainer). En personas cuyasvenas no se observan o palpan fácilmente, el área cutánea puede sercalentada o se puede aplicar un torniquete o un esfigmomanómetro.Se limpia el área de la venopunción con alcohol al 70% y se permiteque se seque antes de insertar la aguja estéril en la vena. Posterior-mente, se saca la sangre en la jeringa, se remueve el torniquete omango del esfigmomanómetro y se retira la aguja, manteniendo elcopo en el lugar por unos pocos minutos para asegurarse que no esca-pa más sangre.
Precauciones de seguridad
Es muy importante, tanto en el laboratorio como en el campo, evitar latransmisión a través de la sangre de infección por virus de la hepatitisB o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) el cual causa el síndro-me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las lancetas, agujas y jerin-gas con las que se toman muestras de sangre deben ser desechadasidealmente después de un sólo uso. Sin embargo, esto no siempre espracticable y las medidas de esterilización aprobadas deben ser segui-das estrictamente. No es adecuado abandonar los equipos en un bañode alcohol. Los procedimientos siempre deben ser establecidos paraprevenir cualquier riesgo de transmisión de sujeto a sujeto o de sujetoal técnico.
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TratamientoConfirmada la naturaleza ferropénica de la anemia, se inicia la inter-vención nutricional y/o farmacológica, encaminada a la normalizaciónde la hemoglobina, el hematocrito, los niveles de hierro sérico y larestitución de los depósitos de hierro. Los estados carenciales favore-cen mucho más la absorción férrica a nivel gastrointestinal, por ello sedebe tener en cuenta que a mayor grado de anemia, mayor será laabsorción del hierro suplementado.
Principios generales
La respuesta al tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro,depende de varios factores, entre ellos, la causa y la gravedad delestado condicionante, la presencia de otras enfermedades concomi-tantes y la capacidad innata del paciente para tolerar y absorber elhierro. Este último factor es fundamental en la determinación de larespuesta, dado que existen límites bien definidos de la tolerabilidadgastrointestinal al hierro debido a que el intestino delgado regula laabsorción y previene el ingreso de cantidades excesivas de hierro a lacirculación general. Este efecto es más relevante cuando se administrasuplementación de hierro oral.
La eficacia del tratamiento con hierro se evalúa a través de la mediciónde reticulocitos, hematocrito, hemoglobina e índices eritrocitarios; elaumento en los reticulocitos es evidente a los 7 días de iniciar el trata-miento, mientras que el incremento en los niveles de hemoglobina yhematocrito deben ser evaluados un mes después de comenzar la su-plementación. En este periodo, la hemoglobina debe haberse incre-mentado en 1 a 2 g/dL como mínimo para describir como exitoso elmanejo.
Si la respuesta al hierro no es la esperada, se debe corroborar queexista adecuada utilización de los suplementos de hierro, y reconside-rar el diagnóstico, en este caso hay que definir si se debe realizar unanueva evaluación de laboratorio y determinar factores asociados. Siem-pre hay que considerar la posibilidad de una baja adherencia al trata-miento. Confirmada la respuesta adecuada al tratamiento, éste debecontinuarse hasta restablecer los valores normales de hemoglobina y
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se extenderá en caso de querer restituir los depósitos tisulares, ellorequiere de un mayor periodo de tiempo dado que la absorción y lavelocidad de la misma se tornan menores con a medida que los nivelessanguíneos de hierro alcanzan la normalidad.
Recomendación nutricional del hierro
El profesional de la salud debe efectuar una evaluación nutricional bá-sica para identificar los factores de riesgo, corregirlos e iniciar la inter-vención dietaria. El hierro en los alimentos se encuentra en dos for-mas, la forma hem en los alimentos es de origen animal, principalmen-te vísceras y carnes y la forma no hem en los alimentos es de origenvegetal. La diferencia entre estas dos formas esta dada por la biodis-ponibilidad o capacidad de utilización por parte del organismo. La ab-sorción del hierro hem es de un 18 - 25% comparada con 5 - 8% delhierro no hem.
La eficacia en la absorción del hierro además depende de los alimen-tos en que se encuentra. Algunos alimentos pueden contener sustan-cias que la aumentan, como el ácido ascórbico. Otros pueden conte-ner fitatos, oxalatos o fosfatos que inhiben la absorción; las verduras,las leguminosas (fríjol, lenteja, garbanzo) y los cereales integrales queson ricos en estas sustancias no deben ser considerados como fuentesde hierro.
Comer una pequeña cantidad de carne junto con otras fuentes de hie-rro, tales como vegetales, ayuda a obtener hierro a partir de los ali-mentos. Tomar tabletas de vitamina C o comer alimentos ricos en vita-mina C —tales como cítricos o jugo de frutas— al tiempo que se co-men alimentos ricos en hierro o tomar un suplemento de hierroigualmente ayuda a absorber mejor el hierro. Algunos alimentos comocafé, té, yema de huevo, leche, fibra y la proteína de soya disminuyenla absorción del hierro, por lo tanto, se debe sugerir evitarlos cuandose consuman alimentos ricos en hierro.
Para mejorar el aporte de hierro en la dieta se recomiendan: alimentosde origen animal, incluir una fuente de vitamina C en las comidas (fru-tas principalmente), no ingerir te o café con las comidas, recomendarel consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, mineralesy fibra, más no como fuentes de hierro.
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Terapia con hierro oral
En 1832 Blaud introdujo la terapia de hierro en la forma de lo que seconoció como “píldora de Blaud”: una tableta que contenía carbonatoférrico como su principal constituyente. Efectivo en la corrección de laanemia por deficiencia de hierro, permaneció como el pilar del trata-miento hasta que se introdujeron otras preparaciones.
El beneficio real de un suplemento de hierro está condicionado por fac-tores como la efectividad terapéutica, la incidencia de eventos adversosy el número de tomas diarias necesarias. La respuesta de la anemia a laterapia con hierro, está influenciada por la severidad de la anemia, lacapacidad del paciente para tolerar y absorber los suplementos de hie-rro y la presencia de otras enfermedades concomitantes.
Al evaluar la terapia oral con hierro, la capacidad del paciente paratolerar y absorber el hierro suplementado es un factor muy importantepara determinar el nivel de respuesta. El intestino delgado regula laabsorción, y cuando se incrementan las dosis del hierro oral, limita laentrada de hierro al torrente sanguíneo, por lo tanto es evidente queexiste un umbral natural de cuánto hierro se puede suplementar porvía oral. Las enfermedades concomitantes también interfieren con larespuesta a la terapia oral, enfermedades intrínsecas de la médulaósea (MO), van a disminuir la respuesta y las enfermedades inflamato-rias suprimen la tasa de producción de glóbulos rojos.
El hierro tiene una fuerte reactividad, esencial en muchos procesosmetabólicos, pero también puede ser potencialmente nocivo. Por ejem-plo, puede participar en varias reacciones capaces de producir radica-les libres que pueden lesionar componentes celulares.
El promedio de la dosis de hierro para adultos, requerido por día parael tratamiento de la anemia es de 200 mg (2-3 mg/kg), niños entre 15-30 kg requieren la mitad de la dosis de los adultos, niños más peque-ños requieren 5 mg/kg/día. La profilaxis y las deficiencias nutriciona-les leves de hierro, como por ejemplo en el embarazo, pueden sermanejadas con dosis de 30-60 mg/día.
Si se administra en su forma ferrosa (Fe 2+)-como las sales ferrosas-, elhierro tiene que ser oxidado para poder incorporarse a las proteínas
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de transporte que son la transferrina y la ferritina. Este proceso deoxidación causa la liberación de radicales libres, capaces de producirefectos nocivos, tales como peroxidación lípidica y por consiguientedaño celular. El proceso es diferente si se administra en forma de hie-rro férrico (Fe 3+), debido a que este no necesita oxidarse para unirse alas proteínas de transporte, y por lo tanto no genera liberación deradicales libres, disminuyendo la presentación de efectos secundarios.
Sales ferrosas
El sulfato ferroso es una sal hidratada la cual contiene 20% de hierroelemental, el fumarato ferroso contiene 33% de hierro elemental y esmoderadamente soluble en agua, el gluconato ferroso contiene 12%de hierro. La cantidad de hierro elemental es más importante que lamasa total de la sal de hierro en la tableta. Variaciones específicas enlas diferentes sales ferrosas, tienen relativamente poco efecto en labiodisponibilidad. Sulfato, fumarato, succinato, gluconato y otras sa-les ferrosas son absorbidas aproximadamente en la misma cantidad.
La dosis usada está regulada entre los beneficios terapéuticos desea-dos y los efectos tóxicos presentados, este es uno de los inconvenien-tes más frecuentes encontrados con el uso de las sales ferrosas. Laintolerancia a las preparaciones orales de hierro es principalmentedebida a la cantidad de hierro soluble en el tracto gastrointestinal su-perior. Los efectos secundarios incluyen pirosis, náusea, plenitud gás-trica, estreñimiento y diarrea. Estos efectos secundarios pueden pre-sentarse en aproximadamente el 26% de los pacientes y se incrementaaproximadamente al 40% cuando se duplica la dosis de hierro.
Hierro aminoquelado
El hierro aminoquelado resulta de la unión covalente del hierro en formaferrosa (Fe+2) a un ligante orgánico, lo cual reduce la carga del catión y proveealguna protección espacial en el sitio de la unión, lo que podría disminuir latoxicidad gastrointestinal debida a la irritación local. Los compuestos quela-dos teóricamente generan menos efectos secundarios con relación a otraspresentaciones ferrosas (Fe+2), pero no con respecto al complejo de hierropolimaltosado. La biodisponibilidad de los hierros aminoquelados presentavariaciones marcadas a diferencia de otros suplementos, observándosemenos absorción así como hierro disponible para la síntesis de la hemoglo-bina; por esta razón la FDA sólo lo recomienda para la fortificación de ali-
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mentos, pero no como un suplemento terapéutico, por lo que es preferiblerecurrir a otras opciones de hierro disponibles.
Ferritina orgánica
La ferritina es una ferroproteína que contiene hierro de reserva y quedifunde hierro funcional cuando el organismo lo requiere. Es una pro-teína conformada por péptidos ensamblados dentro de un escudo es-férico. La ferritina tiene una pobre absorción, y su uso como prepara-ción farmacéutica no tiene apoyo, esto sumado a los costos involucra-dos en la purificación de la ferritina equina o bovina, hacen que no searecomendable para el tratamiento de la deficiencia de hierro. Los an-tiácidos y algunos alimentos disminuyen aún más su absorción y nocuenta con un sistema de eliminación fisiológico, por lo cual puedeacumularse. Sin embargo, diariamente se elimina una pequeña canti-dad en orina, heces y durante la menstruación. Su origen bovino oequino, eventualmente puede producir reacciones de hipersensibili-dad. La presencia de efectos secundarios gastrointestinales, sumada asu absorción irregular, hacen de ella una terapia poco utilizada para elmanejo de la anemia.
Complejo de hidróxido de hierro férrico (Fe+3)polimaltosado no iónico (IPC)
El IPC es un complejo hidrosoluble de hidróxido de hierro férrico (Fe+3)polinuclear y dextrina parcialmente hidrolizada (polimaltosa). El com-plejo es estable y no libera hierro iónico bajo condiciones fisiológicas.
Las propiedades farmacológicas y el potencial toxicológico del IPC sondiferentes a las que se han observado con el sulfato ferroso. El poten-cial prácticamente no tóxico del IPC se explica por el hecho de queexiste un transporte activo de hierro y una tasa determinante del inter-cambio con ligantes, en vez de una difusión pasiva, y que este procesoocurre con total ausencia de iones libres de hierro en todo momento.Se sugiere que el IPC transfiere el hierro cuando entra en contacto conlos sitios de unión del hierro en la superficie de las células mucosas.Se forma un complejo mixto entre el hierro, el ligando polimatosa ylos sitios de unión en las células mucosas para que se lleve a cabo unproceso de absorción (intercambio competitivo de ligandos). No esposible demostrar la bioequivalencia del IPC aplicando los métodosusuales de determinación del «área bajo la curva del plasma» del hie-
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rro. Esto se debe a que el IPC tiene un comportamiento de absorcióncompletamente diferente a las sales de hierro (Fe+2), lo que resulta enuna absorción con niveles de hierro sérico diferentes, así como distin-tas constantes de consumo y eliminación de hierro sérico y diferentesvolúmenes de distribución.
En conjunto, se puede decir que las pruebas de las preparaciones delIPC y las sales ferrosas, se comportan esencialmente en forma diferen-te. Las diferencias en los hallazgos toxicológicos así como en el com-portamiento farmacocinético se pueden explicar y pronosticar con basede las propiedades físico-químicas de las preparaciones.
La toxicidad aguda del IPC es baja; aproximadamente 10 veces menorque la del sulfato ferroso. Con el IPC no es de esperar que se desarro-llen lesiones en el hígado, ya que ésto se ha confirmado por medio deresultados experimentales e histológicos.
Estudios de interacción in-vitro, demostraron que el IPC es apropiadopara la administración oral simultánea con otros medicamentos, sinque se afecte la absorción del hierro o de los otros componentes. ElIPC debido a su mecanismo de absorción fisiológicamente controlado,tiene efectos secundarios y toxicidad mucho menores que otras for-mas de suplementos de hierro, manteniendo unos óptimos niveles deabsorción y biodisponibilidad que aseguran la respuesta terapéuticaesperada.
Suplementación en el embarazo
El hierro oral está indicado como primera línea en casos de anemiasleves a moderadas con hemoglobina entre 9,0 y 11,0 g/dL y hemato-crito mayor del 27% (a nivel del mar). La dosis terapéutica del hierroelemental es de 60 a 120 mg/día, una vez al día o fraccionada en 2 ó 3tomas, hecho que se podría lograr más fácilmente con preparadoslíquidos.
La absorción de hierro se incrementa hasta 10 veces en la mujer emba-razada, pero los valores de este aumento varían de un 1.5% a la sema-na 12 de gestación hasta un 14.6% al final del embarazo.
Los suplementos de hierro oral que se encuentran disponibles en for-mas muy solubles en agua y/o en soluciones ácidas diluidas (como la
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del estómago), presentan mayor biodisponibilidad. No obstante, hayque considerar la tolerancia gástrica y la presencia de otros efectoscolaterales que pueden contribuir positiva o negativamente a la absor-ción. Estos aspectos dependen fundamentalmente de dos condicio-nes: la forma iónica ó no iónica y si el mecanismo de absorción esactivo o pasivo; los compuestos que vienen en forma no iónica (férri-ca) y que se absorben en forma activa, tienen menos efectos secunda-rios y por lo tanto hay mayor adherencia al tratamiento.
Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipogastrointestinal: ardor epigástrico (pirosis), náusea, epigastralgia, dia-rrea o estreñimiento y en algunos casos tinción de los dientes. Paraaminorar estos efectos colaterales, pueden administrarse inicialmentedosis bajas para comprobar la ausencia de efectos secundarios e in-crementarlas cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada.
En dosificaciones de 200 mg de una sal ferrosa, los efectos adversosaparecen hasta en el 25 % de las pacientes, este porcentaje aumentahasta el 40% si se duplica la dosis. Los preparados con polimaltosacomo el IPC, contribuyen a incrementar la tolerabilidad de los prepara-dos de hierro oral y la adición de ácido ascórbico favorece una mejorabsorción intestinal y en médula ósea (Tabla 15).
Las indicaciones para la suplementación de hierro en el embarazo siem-pre deben contemplar la prevalencia de anemia en la región dondevive la paciente. En las zonas donde la prevalencia de anemia en emba-razadas es menor al 25%, la dosis recomendada es de 60 mg/día dehierro elemental durante los últimos seis meses de la gestación; perosi reside en un área con prevalencia de anemia mayor al 25%, la reco-mendación es suplir con mínimo 90 - 120 mg/día de hierro elementaldurante los últimos seis meses de la gestación y continuar durante lostres primeros meses postparto. La duración total y la dosis calculadadependerán del grado de anemia de la paciente.
Hierro parenteral
Cuando la terapia oral es insuficiente y/o se requiere mayor velocidaden la respuesta, la administración de hierro parenteral es una alterna-tiva efectiva. Constituyen indicación las siguientes condiciones: mala-bsorción del hierro (esprue tropical, síndrome intestino corto, etc.),intolerancia severa al hierro oral, suplemento en nutrición parenteral
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Manchas en los dientes
Seguridad
Tolerancia Gastrointestinal
Eficacia
Absorción
Interacción con ali-mentos
Interacción con medi-camentos
SALES DE HIERRO(Sulfato, Fumarato)
SI
Riesgo de sobre dosi-ficación
Náuseas, dolor abdo-minal, sensación de lle-nura, dolor epigástrico.
Alta
Difusión pasiva nocontrolada
Café, té, maíz, harinade soya, vegetales,pescados y mariscos.
Antibióticos, antiácidos
COMPLEJO DEHIERRO Y
POLIMALTOSA (IPC)
NO
Muy buena
Ocasionales
Alta
Difusión activa fisioló-gicamente controlada
Baja
NO
Tabla 15. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro.
total, pacientes con insuficiencia renal crónica que presentan deficien-cia funcional de hierro (pacientes en hemodiálisis, pacientes con de-pósitos bajos de hierro), anemia moderada a severa en el embarazo,terapia conjunta con eritropoyetina, programas de autotransfusiónpredepósito, necesidad de recuperación rápida de los niveles de he-moglobina y/o depósitos de hierro (pre y post quirúrgico, postparto,embarazo), enfermedad inflamatoria intestinal.
En las áreas donde más experiencia y difusión del hierro parenteralexiste son nefrología, gineco-obstetricia y programas de autotransfu-sión, donde indudablemente las publicaciones existentes en la litera-tura médica soportan la eficacia de este tratamiento. No obstante, a
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diferencia de la eficacia claramente demostrada del hierro oral, la se-guridad de las formulaciones parenterales es objeto de revisión críti-ca. Existen tres formas de hierro parenteral: el hierro dextrano, el glu-conato férrico sódico y el hierro sacarato, con diferencias en la farma-cología y seguridad de los mismos.
Hierro dextrano
Es una solución coloide de oxihidróxido férrico con dextrano polimeri-zado, que puede ser administrado por vía intravenosa o intramuscu-lar, generalmente su peso molecular es +/- 96.000 Da. Cuando se uti-liza por vía intramuscular profunda, es movilizado gradualmente porlos linfáticos y transportado al sistema reticuloendotelial (SRE), el hie-rro es liberado luego de la molécula de dextrano. Una proporción va-riable (10-50%) se puede fijar localmente en el músculo por varias se-manas o meses, especialmente si hubo reacción inflamatoria. La admi-nistración intravenosa proporciona una respuesta más adecuada y poresto es la preferida.
La aplicación intramuscular de hierro dextrano, únicamente puede seriniciada después de realizada una dosis de prueba de 0.5 ml (25mg dehierro). Si no se presentan reacciones adversas, se puede llevar a cabola aplicación de la dosis total. Con frecuencia se informan reaccioneslocales, incluyendo dolor crónico y coloración local de la piel. Una do-sis de prueba también debe preceder la administración intravenosa dela dosis terapéutica del hierro dextrano. El paciente debe ser observa-do durante la administración para signos de anafilaxis inmediata, ypor una hora después de la aplicación para cualquier signo de inesta-bilidad vascular o hipersensibilidad, incluyendo dificultad respirato-ria, hipotensión, taquicardia o dolor torácico. Así el paciente recibahierro dextrano crónicamente, siempre es recomendable una dosis deprueba antes de cada infusión, debido a que la hipersensibilidad pue-de aparecer en cualquier momento.
Igualmente, se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad re-tardada, especialmente en pacientes con artritis reumatoidea o histo-ria de alergias. Es posible que se presente fiebre, malestar general,linfadenopatías, artralgias, y urticaria días o semanas posteriores a laaplicación. En caso de documentarse hipersensibilidad, se debe aban-donar la terapia con hierro dextrano. Sus reacciones anafilácticas críti-cas constituyen el riesgo más serio, ocurriendo en cerca del 0.1-1% de
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los pacientes. Esta condición ha hecho que se prefieran otras formas dehierro parenteral. La reacción puede tener un desenlace fatal aún contratamiento adecuado, es por este motivo que su utilización en diálisisen EE.UU. en los últimos años ha sido suspendida gradualmente.
Aunque algunos fabricantes han propuesto como alternativa el hierrodextrano de bajo peso molecular, éste presenta idénticos beneficios yefectos adversos al de alto peso molecular; por lo que no se ha demos-trado una ventaja clara del uno sobre el otro.
Hierro gluconato
El complejo de gluconato férrico sódico, tiene un peso molecular deaproximadamente 350.000 +/- 23.000 Da, contiene el mismo centrode hidróxido de hierro que el hierro dextrano, pero utiliza el glucona-to para estabilizar y solubilizar el compuesto; este carbohidrato tam-bién puede tener un potencial anafiláctico. Se ha encontrado que lospacientes presentan disminución de la presión arterial y flushing pos-terior a la administración del gluconato. Ocasiona una sobre-satura-ción de la transferrina mayor al 100%, lo que lleva a un aumento en latoxicidad del hierro debido al hierro libre. En algunos estudios, losexámenes histotoxicológicos con complejos de hierro del tipo lábil ydébil como el gluconato de hierro férrico revelan zonas de necrosisseveras y extensas en el tejido hepático. Las reacciones anafilácticascon hierro gluconato ocurren con menor frecuencia e intensidad quecon hierro dextrano, reportándose hasta en el 0.8% de los pacientesen algunas series.
Hierro sacarato[Complejo de hierro férrico (Fe+3)
con hidróxido de sacarato]
Consiste en un complejo de hierro polinuclear similar a la ferritina(complejo proteico de hierro (Fe+3) con hidróxido fosfato), en que elligando de la proteína apoferritina es sustituido por un carbohidrato.Esta sustitución es necesaria debido a que la ferritina posee propieda-des antigénicas al ser aplicada por vía parenteral. Contiene el hierroen forma no iónica, como un complejo soluble en agua de hierro (Fe+3)con hidróxido de sacarato. Los filamentos polinucleares de hierro (Fe+3)–hidróxido se hallan rodeados periféricamente por un gran número de
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moléculas de sacarato unidas por enlaces no covalentes. De este modose forma un complejo férrico de alto peso molecular (PM), aproxima-damente 43 kDa, que no es excretado por vía renal. Adicionalmente, laestabilidad del complejo es óptima lo que asegura que, en condicio-nes fisiológicas, no se libere hierro no iónico.
La farmacocinética del hierro sacarato muestra que se obtienen nive-les máximos de hierro de alrededor de 538 µmol/L, 10 minutos des-pués de la inyección de 100 mg de hierro. El hierro administrado esrápidamente depurado del suero, siendo la vida media de aproximada-mente 6 horas. La eliminación renal de hierro es baja, tiene lugar du-rante las 4 primeras horas después de la inyección y corresponde amenos del 5% de la depuración orgánica total, aproximadamente 20mL/min. Después de 24 horas, las concentraciones séricas de hierrose reducen a los niveles pre-dosis y se elimina alrededor del 75% de laconcentración de sacarato. Alrededor de 5 minutos después de la in-yección, se encuentra un alto nivel de actividad no sólo en el hígadosino también a nivel de la médula ósea, lo cual indica una alta concen-tración del hierro en estas áreas. Por lo tanto, es posible afirmar que elhierro del hierro sacarato es utilizado muy rápidamente para la eritro-poyesis.
Las propiedades del hierro sacarato resultan especialmente útiles enpacientes con requerimientos clínicos de rápida liberación de hierro alos depósitos de hierro, en pacientes con anemia por deficiencia dehierro debida a administración insuficiente de hierro o pérdida exage-rada del mismo, que no toleran o que responden insuficientemente ala terapia con hierro oral o en pacientes con malabsorción o mala tole-rancia al hierro por vía oral. En los pacientes que reciben tratamientocon eritropoyetina (rHuEpo), la optimización de la eritropoyesis es ca-paz de reducir significativamente, gracias al hierro, los requerimien-tos de rHuEpo.
Con hierro sacarato, el hierro es captado casi exclusivamente por elsistema retículo endotelial (SRE) hepático, el bazo y la médula ósea, lomismo que por la transferrina y la apoferritina. Es rápidamente meta-bolizado subsecuentemente y disponible para la eritropoyesis. Comola mayor parte de los depósitos de hierro se encuentran en el SRE, y noen el parénquima, el hierro sacarato posee la ventaja de no provocarperoxidación lipídica inducida por los radicales de hierro. La baja toxi-cidad hepática observada con hierro sacarato quizá se debe a la esta-
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bilidad del complejo del hierro sacarato, lo que se traduce en la ausen-cia de hierro iónico en la circulación, evitando así una sobrecarga dehierro al sistema de transporte fisiológico del hierro. Estos datos seconfirman por la baja incidencia de reacciones adversas y complicacio-nes después de su aplicación.
Comparado con los complejos de hierro del tipo lábil y débil, comoson por ejemplo el gluconato férrico o el citrato férrico, el hierro saca-rato ofrece la ventaja de ser rápidamente utilizable para la eritropoye-sis. En relación con los efectos colaterales potenciales, la menor masamolecular de hierro sacarato puede considerarse una ventaja sobre loscomplejos de hierro del tipo robusto y fuerte. Debido a la ausencia debiopolímeros lentamente degradables, la frecuencia de reacciones alér-gicas inducidas por la aplicación i.v. de hierro sacarato es muy baja. Enun estudio que involucró 8100 pacientes/año, con mas de 160.000dosis de 100 mg de hierro sacarato, no se presentó ninguna reacciónadversa que pusiera en peligro la vida, documentando la seguridad deesta forma de presentación. La FDA lo aprobó para su uso en los EE.UU,donde es ampliamente utilizado en los pacientes en diálisis y prediáli-sis. Recientemente, su uso en ginecología y obstetricia ha mostradobeneficios clínicos importantes, sustentado en gran número de publi-caciones que evidencian resultados satisfactorios. Respecto al hierrodextrano, el hierro sacarato ofrece una mejor tolerabilidad, no se re-quiere dosis de prueba y la tasa de infusión es más rápida.
Terapia parenteral en el embarazo
Las indicaciones más frecuentes son: anemia ferropénica moderada osevera, alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absor-ción, presencia de efectos colaterales intolerables con el uso de hierrooral, contraindicaciones para transfusión (incluidos los conceptos reli-giosos), terapia conjunta con eritropoyetina, falta notoria de adheren-cia a la terapia oral, rechazo al tratamiento oral, programas de auto-transfusión predepósito.
El hierro sacarosa o sacarato, de uso en la mayoría de los países lati-noamericanos para utilización intravenosa, presenta un excelente per-fil de seguridad, su utilización durante la gestación tiene gran respal-do en publicaciones y estudios aleatorizados. Es un medicamento decategoría B para uso en medicina perinatal y debe tenerse una indica-ción clara para iniciar su aplicación. La seguridad del medicamento ha
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sido documentada ampliamente en pacientes con insuficiencia renalcrónica, en manejo concomitante con eritropoyetina y en múltiplesestudios para el manejo de la anemia ferropénica en mujeres gestan-tes y durante el postparto.
La administración del hierro sacarosa debe ser realizada en infusiónintravenosa, exclusivamente con solución salina normal (SS) al 0.9%.Se requiere de una dosis inicial de prueba de 2.5 ml (50 mg de hierroelemental) diluido en 50 mL de SS 0.9% administrada durante 20 minu-tos, para continuar luego con una mezcla diluyendo cada ampolla de100 mg en 100 mL de solución salina normal y con una velocidad deinfusión recomendada de una (1) hora por cada 100 mg. Los efectosadversos del hierro sacarosa son muy escasos, en la mayoría de lasoportunidades es bien tolerado. Los efectos indeseables suceden enmenos del 1% de las pacientes. En diferentes ensayos clínicos se haobservado esporádicamente sabor metálico durante la infusión, pruri-to, cefalea, febrículas, astenia y malestar general de corta duración,con mucha menor frecuencia se ha reportado hipotensión de fácilmanejo, dolor torácico, náusea, vómito, dolor abdominal, elevación delas enzimas hepáticas, vértigo, calambres en las extremidades, disneapasajera, tos y reacción en el sitio de aplicación. Debe ser administra-do siempre en un área hospitalaria. La internación será de acuerdo alcriterio del médico tratante.
La dosis de administración del hierro sacarosa debe calcularse de acuer-do al peso corporal, la cantidad requerida para recuperar las reservascorporales de hierro evaluadas a través del análisis de ferritina y lasnecesidades fetales. El porcentaje de hierro parenteral puede calcu-larse sobre la base de que 200 a 250 mg de hierro son necesarios paraincrementar la hemoglobina en 1g/dL. En el caso de anemias severas,se puede efectuar un tratamiento combinado de hierro sacarosa coneritropoyetina, con la cual presenta sinergismo. El hierro sacarosa esefectivo en la síntesis de la hemoglobina y la eritropoyetina, incremen-ta la efectividad del hierro parenteral.
Dosificación
La actividad eritropoyética seguida a la administración de hierro serelaciona directamente con la severidad de la anemia; el incrementoen la concentración de hemoglobina es inversamente proporcional a laconcentración inicial. La mejor absorción de hierro terapéutico, por lo
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tanto, ocurre dentro de las primeras pocas semanas de tratamiento.Por ejemplo, adultos que toman 100 mg de hierro (en la forma desulfato de hierro) dos veces al día con las comidas absorben un pro-medio del 14% durante la primera semana de terapia, comparados con7% después de 3 semanas y 2% después de 4 meses (48 semanas). Porlo tanto, parecería que el primer mes de terapia es el tiempo másimportante para asegurar el éxito del tratamiento. Una respuesta posi-tiva al tratamiento puede ser definida como un incremento diario en laconcentración de hemoglobina de 0.1 g/dL desde el cuarto día en ade-lante. Aunque la respuesta en términos de la concentración de hemo-globina es virtualmente completa después de 2 meses, la terapia conhierro se debe continuar por otros 2 a 3 meses para conformar depó-sitos de hierro de aproximadamente 250 – 300 mg, o el nivel de ferri-tina sérica a 30 mg/L.
Para adolescentes y adultos, la dosis recomendada es 60 mg de hierroelemental por día en caso de anemia leve y 120 mg por día (2 x 60 mg)en casos de anemia moderada a severa.
Para lactantes y niños, la dosis recomendada es 3 mg de hierro por kgde peso corporal al día. Se han usado dosis más altas, por ejemplo,dos veces esta cantidad, pero ellas probablemente son innecesarias.También incrementan el riego de sobredosis accidental, especialmen-te en niños entre los uno y cinco años de edad.
Para mujeres embarazadas, la administración diaria de folato (500 mg)con hierro (120 mg) es benéfica, ya que la anemia durante el embara-zo usualmente es causada por una deficiencia de ambos nutrientes.Una tableta de combinación adecuada para ser tomada dos veces aldía, contendría 250 mg de folato y 60 mg de hierro.
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Profilaxis
Las medidas generales que se han propuesto para prevenir la anemiapor deficiencia de hierro son: 1) suplementación con hierro medicinal,2) educación y otras medidas que contribuyan a elevar la ingesta dehierro dietario, 3) el control de las infecciones e infestaciones parasi-tarias, 4) la fortificación de la alimentación básica con hierro.
Suplementación con hierro medicinal
La principal ventaja que ofrece es la mejoría rápida del estado de hie-rro. La experiencia muestra que la suplementación de hierro tiene unamayor posibilidad de éxito cuando se dirige a grupos específicos, de-bido a que el cubrimiento de la población completa es virtualmenteimposible, excepto cuando hay un sistema de distribución de saludexcepcionalmente efectivo, y de todos modos es innecesario.
Un aspecto importante es la facilidad en la posología. El hierro poli-maltosado (IPC) tiene dos ventajas para la administración profiláctica:a) Se administra 1 gota por cada kg de peso a diferencia de otrasformulaciones de hierro, y b) la práctica ausencia de efectos colatera-les lo colocan como el preferido para la terapia profiláctica en progra-mas de larga duración, en los que es fundamental el cumplimiento y laadherencia a la terapia.
Los programas de suplementación logran el mayor éxito cuando seconcentran en grupos de alto riesgo como mujeres embarazadas, lac-tantes y niños pre-escolares, y en “audiencias cautivas”, como escola-res o trabajadores que pueden recibir la suplementación en la escuelay el trabajo, respectivamente. Sin embargo, la efectividad está restrin-gida por dos factores importantes: los efectos colaterales gastrointes-tinales del hierro oral y la dificultad de sostener la motivación por 2 a3 meses en los “pacientes”, ya que ellos no se perciben a sí mismoscomo enfermos.
Mujeres embarazadas y lactantes
Las mujeres embarazadas son un grupo prioritario. La dosis diaria re-comendada es de dos tabletas, cada una conteniendo 60 mg de hierro
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elemental más 250 mg de folato, tomados durante toda la segundamitad del embarazo. Es preferible realizar suplementación de folatoantes del embarazo, para evitar las temidas malformaciones cerebra-les y espinales. El principal obstáculo para la suplementación de hierroes el pobre cumplimiento con el tratamiento. A menudo esto se debe aefectos colaterales, pero también puede provenir de la falta de conoci-miento por las mujeres de que ellas tienen una necesidad real de hie-rro durante el embarazo. También se puede administrar profiláctica-mente hierro polimaltosado a dosis de 20-40 gotas/día o 5-10 mL/díade jarabe. Las mujeres deben ser convencidas de la importancia delhierro para su salud y la del ser en gestación. Es importante ser per-suasivos mediante la adquisición de habilidades en las técnicas decomunicación y motivación por parte del equipo de salud.
Lactantes
Las estrategias para la prevención de la anemia por deficiencia de hie-rro en lactantes son: 1) alimentar con leche materna durante los pri-meros seis a 12 meses de edad, 2) si se usa fórmula, únicamente to-mar fórmula fortificada con hierro, 3) no tomar leche de vaca duranteel primer año de vida debido al incremento en el sangrado gastrointes-tinal oculto, 4) cuando se introducen alimentos sólidos a los cuatro aseis meses de edad, se debe hacer con cereales enriquecidos con hie-rro.
Entre las poblaciones rurales en la mayoría de países en desarrollo, laalimentación con leche materna exitosa y prolongada es la regla; locontrario es más típico de las áreas urbanas, donde se deben concen-trar los esfuerzos para promover la alimentación con leche materna.La leche materna es adecuada para cubrir los requerimientos de hierrodietario de los lactantes de peso normal al nacer hasta los 6 meses deedad. Los infantes de bajo peso al nacer pueden, sin embargo, reque-rir suplementación de hierro ya desde los 2 meses de edad. Los lactan-tes que requieren profilaxis de hierro pueden tomar 2-4 gotas/día dehierro polimaltosado.
Pre-escolares
La suplementación de hierro en niños pre-escolares también es impor-tante y requiere planeación especial. Los suplementos pueden ser ad-ministrados por los responsables de los centros infantiles, liberando
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así al trabajador de la salud primaria para otras tareas. Además, porsupuesto, se debe aprovechar cualquier oportunidad para supervisarla ingesta de los suplementos en las clínicas pediátricas y durante otroscontactos con los servicios de salud.
Algunos programas promueven cursos de 2 – 3 meses de una o mástabletas de hierro al día. Aunque tal régimen es necesario para corre-gir la anemia severa, es dudoso que se requiera esta duración para laanemia leve a moderada que usualmente se encuentra en este grupode edad. Para asegurar un cubrimiento más uniforme de hierro y tasasde cumplimiento más altas, puede ser más práctico darle a los niñosun curso de 2 – 3 semanas con base en una dosis más baja (30 mg dehierro elemental al día en tableta o forma líquida) varias veces al año.Nuevamente, es importante tener en cuenta que los efectos colatera-les pueden tener un impacto negativo en la anemia por deficiencia dehierro, especialmente en los niños. Una preparación como el hierropolimaltosado puede administrarse profilácticamente a dosis de 4-6gotas/día.
Escolares
Los niños en edad escolar usualmente no tienen la misma alta preva-lencia de anemia que la de los niños pre-escolares. Los mejores cursosson los cortos, como los establecidos para los pre-escolares; la dosisdiaria debe estar entre 30 – 60 mg de hierro elemental, dependiendode la edad y el peso del niño. El hierro polimaltosado, el cual tiene unamejor tolerabilidad, se puede administrar a dosis de 4-6 gotas/día.
Modificación dietaria
La ingesta de hierro dietario puede incrementarse de dos formas. Laprimera es asegurar que las personas consuman mayores cantidadesde sus alimentos habituales, de tal manera que satisfagan sus necesi-dades energéticas. Ya que no se necesitan cambios cualitativos en ladieta, este abordaje es sencillo, pero involucra incrementar el poderde compra de los habitantes, lo cual está más allá de las capacidadesdel sector de la salud. No obstante, no se debe subestimar la impor-tancia práctica de esta estrategia, particularmente en situaciones don-de puede ser difícil mejorar la biodisponibilidad del hierro ingerido.
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El aumento de la biodisponibilidad del hierro ingerido, más que sucantidad total, es el segundo abordaje básico de la manipulación die-taria. Existen cierto número de estrategias disponibles, cada una consus ventajas y desventajas, pero todas se basan en promover la inges-ta de aumentadores de la absorción del hierro o en la reducción de losinhibidores de ella tales como taninos y ácido fítico. La recomendaciónde incluir carne en la dieta con el fin de combatir la anemia por defi-ciencia de hierro, se debe hacer teniendo en cuenta las limitaciones nosólo económicas sino también culturales.
Por lo anterior, los esfuerzos para incrementar el contenido de ácidoascórbico en la dieta tienen una mayor posibilidad de éxito. La vitami-na C tiene un notable efecto sobre la absorción del hierro no hem,siendo dependiente de la dosis.
En muchas zonas rurales, los vegetales y frutas se consumen infre-cuentemente y en cantidades pequeñas. Por esto, persuadir a las fami-lias para que agreguen estos alimentos a su dieta básicamente de al-midón, puede tener un impacto considerable.
Aproximadamente 50-80% de la vitamina C originalmente presente enlos alimentos se puede perder durante la cocción. Más aún, el conteni-do de vitamina C de los alimentos que se cocinan y se dejan en reposodisminuye considerablemente; el recalentamiento lo reduce todavíamás.
Control de infecciones virales, bacterianas y parasitarias
El cuidado efectivo y curativo oportuno podría disminuir las conse-cuencias nutricionales adversas de la enfermedad viral y bacteriana.Aunque el número de episodios infecciosos probablemente se reduz-ca, los servicios curativos apropiados pueden al menos contribuir conuna reducción en la duración y la severidad de las infecciones. Estasola estrategia ayudaría a mejorar el estado de hierro incluso si noexiste incremento en el consumo del hierro dietario. En especial, losniños preescolares, se beneficiarían de tales mejorías en el cuidado dela salud.
Es vital educar a la familia acerca de prácticas de alimentación apropiadasdurante y después del período de una enfermedad infecciosa. Esto esespecialmente importante donde la preocupación son los niños peque-
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ños, ya que a menudo se les suministra dietas pobres cuando estánenfermos. Los trabajadores de la salud primaria necesitan convencer a lafamilia de darle a los niños enfermos tanto líquido como sea posible ycontinuar alimentándolos tanto como lo toleren con una persuasión gen-til. La alimentación con leche materna no debe ser interrumpida.
La inmunización continúa ganando aceptación y el cuidado de saludprimaria puede fortalecer esta actividad considerablemente. Sin em-bargo, todavía no se dispone de vacunas contra las infecciones gastro-intestinales y respiratorias más frecuentes. El control de estas infec-ciones requiere medidas de salud pública preventivas.
Los helmintos (Ancylostoma y Necator) y Schistosoma juegan un papelclave en la etiología de la anemia al causar pérdida crónica de sangre.El papel de otros parásitos intestinales comunes está menos esclareci-do. Algunos parásitos pueden interferir con la absorción de algunosnutrientes, especialmente cuando la infestación es particularmente alta;se ha mostrado que Giardia reduce la absorción de hierro. Desde unpunto de vista de salud y nutricional es indeseable albergar parásitos,y frecuentemente se dan recomendaciones sobre hacer una desparasi-tación rutinaria como parte del cuidado de salud primario. Esto nosignifica que sea la mejor forma de tratar el problema.
La desparasitación en la ausencia de esfuerzos simultáneos para erra-dicar el reservorio de la infección es seguida rápidamente por reinfes-tación y una renovada necesidad de desparasitación. La desparasita-ción per se puede ser efectiva temporalmente en la disminución de lacarga parasitaria pero puede ser sólo de beneficio menor en términosdel nivel de hemoglobina. La provisión de hierro adicional, ya sea através de la suplementación con hierro medicinal o mediante la fortifi-cación de los alimentos, da como resultado un incremento mucho ma-yor en la concentración de hemoglobina, aun cuando no se haga des-parasitación. En casos individuales de anemia severa resultante de unacarga de parásitos intensa, el tratamiento obviamente debe incluir ladesparasitación.
Fortificación de alimentos
La fortificación con hierro de alimentos de amplio consumo y proce-sados es la base del control de la anemia en muchos países. Es una delas formas más efectivas de prevenir la deficiencia de hierro. Puede ser
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dirigida para alcanzar algunos o todos los grupos poblacionales, y nonecesariamente requiere la cooperación del individuo. El costo iniciales modesto, y los gastos recurrentes son menores que aquellos de lasuplementación. La principal dificultad es identificar un alimentoadecuado para ser fortificado y, de igual importancia, una forma de hie-rro que sea absorbida adecuadamente sin alterar el sabor o la aparienciadel alimento. La población objetivo necesita, por supuesto, acostumbrar-se a la alimentación fortificada y debe estar en capacidad de comprarla.
La fortificación con hierro es más difícil técnicamente que la fortifica-ción con otros nutrientes, porque las formas biodisponibles de hierroson químicamente reactivas y tienden a producir cambios indeseablesen los alimentos. Por ejemplo, las sales ferrosas solubles a menudoproducen cambios en el color, formando complejos con compuestos deazufre, taninos, polifenoles y otras sustancias. La decoloración es parti-cularmente indeseable cuando el alimento a ser fortificado es de colorclaro. Además, los compuestos de hierro reactivo catalizan reaccionesoxidativas, dando como resultado sabores y aromas indeseables.
Ya que es improbable que las personas acepten un alimento fortifica-do en el cual se puede detectar el hierro agregado, los programas defortificación han tendido a confiar sobre compuestos de hierro inertesque son pobremente absorbidos y por lo tanto más o menos inefecti-vos. Hoy en día, sin embargo, se están haciendo grandes esfuerzospara encontrar formas más adecuadas de fortificación de hierro.
El sulfato ferroso ha sido usado extensamente para la fortificación delpan y otros productos de panadería que son almacenados solamentepor períodos cortos. Cuando tales alimentos fortificados se almace-nan unos pocos meses, desarrollan un aroma rancio.
El uso de lactato ferroso y gluconato ferroso está limitado, por razo-nes económicas, a la fortificación de productos como fórmulas lácteaspara lactantes basados en soya. El hierro elemental también es ligera-mente más costoso que el sulfato ferroso; de buena biodisponibilidady estabilidad, se usa frecuentemente para fortificar la harina de trigo yel pan en Norteamérica y Europa occidental. En países industrializa-dos, los alimentos más frecuentemente fortificados son la harina detrigo y el pan, las comidas de maíz, los productos lácteos incluyendofórmulas para lactantes y los alimentos para destete (cereales paralactantes).
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En Chile, se ha observado que el uso de leche de fórmula fortificadacon hierro y ácido ascórbico reduce la prevalencia de anemia a los 15meses de edad a menos del 2%, comparada con el 28% entre lactantesque recibieron fórmula no fortificada.
Se ha encontrado que el EDTA (tetraacetato diamino etileno), amplia-mente usado en la industria para el procesamiento de alimentos comoun agente quelante, es un efectivo aumentador de la biodisponibilidaddel hierro. La sal de hierro del EDTA ha sido utilizada exitosamentepara fortificar el azúcar en Guatemala (13 mg de hierro/100 g de azú-car). Los ensayos en campo han mostrado que su consumo (40 g pordía por persona) mejora el estado de hierro de la población. Los costosdel azúcar fortificado son aproximadamente 2% mayores que el azú-car no fortificado. Se debe reconocer que aunque la fortificación dealimentos con hierro posee pocos o ningún problema en el mundodesarrollado, se requiere una infraestructura industrial que no existeen algunos países en desarrollo.
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