Gua de Actuacin de

Enfermera:MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

2003

COMIT ASESORTeresa Beltrn MartnezTeresa Caballero GarcaJess Delgado OchandoMiguel ngel Fernndez MolinaVicente Ferrandis CamposEmilia Llorca MarqusPilar Ripoll FeliuAntonio Ruiz HontangasMiguel Zaragoza Fernndez

AUTORESMercedes Albaladejo TelloFrancisco Javier Ballesta Lpez Francisco Vicente Blanes CompaCatalina Cases AlarcnMiguel Castells Molina Manuela Domingo PozoFrancisco Javier Gmez RoblesNieves Izquierdo GarcaJos Luis Lpez Montes Beln Pay PrezMercedes Segura CuencaMara Torres Figueiras

AGRADECIMIENTOSLos autores quieren agradecer la colaboracin desinteresada en la revisin de alguno de los procedimientos a:

Alicia Navarro Alcaraz Amparo Herrero BelmonteEsther Bonmat Prez.Hctor Terol Royo Josefa Martnez CutandaM Asuncin Martnez AlmiraM ngeles Bonmat Montiel.M Jos Navarro AlcarazM Luisa Lpez MlidaRosario Perales PastorM Dolores Sola VillalpandoSalvador Grau Ganda

Queremos agradecer la colaboracin en la revisin de este Manual al Consejo de Enfermera de la ComunidadValenciana (CECOVA) y el Sindicato de Enfermera de la Comunidad Valenciana (SATSE).

Finalmente,a los profesionales de enfermera de los hospitales de la Conselleria de Sanitat de la ComunidadValenciana,cuya experiencia en la elaboracin de este Manual nos ha enriquecido enormemente.

Edita: Generalitat Valenciana.Conselleria de Sanitat de la presente edicin:Generalitat Valenciana,2003 de los textos:Los autores.Coordina: Secretaria Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud.

Imprime: Impremta La Pobla Llarga,s.l. Tel.96 259 00 36

ISBN: 84-482-3614-9Depsito Legal: V-4315-2003

PRESENTACIN

En los ltimos aos estamos asistiendo a importantes cambios que estn afec-tando a la forma de entender la asistencia sanitaria.

En este contexto de evolucin, procesos como la preocupacin creciente por elconcepto de calidad asistencial o por el trato que se le dispensa al paciente sehan ido desarrollando paralelamente a la enfermera como profesin.

El personal de enfermera ha pasado a desempear una funcin importantsimaen el sistema sanitario: se ha convertido en el interlocutor directo y el verdade-ro conocedor del sentir de enfermo, ejerciendo un papel cada vez ms activo yde mayor responsabilidad en la estructura sanitaria.

Pero el camino iniciado por estos profesionales debe consolidarse. Para ello, losresponsables sanitarios debemos seguir facilitando los medios necesarios parala mejora constante de sus facultades tcnicas y laborales.

En este sentido,una de las formas de asegurar la calidad de los procedimientosy cuidados de los servicios sanitarios es disear una metodologa de trabajo quepermita estandarizar las intervenciones y actividades que se realizan en los mis-mos.

Mediante la protocolizacin de los procedimientos asistenciales, a travs de

guas de actuacin como la que presentamos en estas lneas, se establece unsistema dinmico de respuesta frente a situaciones clnicas puntuales.De esta forma optimizamos el circuito asistencial e incrementamos el grado deconfianza del profesional lo que se traduce, en definitiva,en una actuacin sani-taria ms eficiente y en una atencin ms satisfactoria para los pacientes.

Estoy seguro de que las recomendaciones recogidas en sus pginas, discutidasy consensuadas por los especialistas de nuestra Comunidad, condicionarnpositivamente la forma de trabajar en este mbito, ayudando al personal de laenfermera en su labor diaria.

Vicente Rambla MompletConseller de Sanitat

PRLOGO

Los profesionales de enfermera de las instituciones sanitarias de la Conselleriade Sanidad tienen encomendada la tarea de proporcionar a los ciudadanos dela Comunidad Valenciana unos cuidados individualizados y de calidad.

Aquellos otros que, en cambio, asumimos la responsabilidad de gestionar losservicios sanitarios, tenemos el deber de garantizar la equidad, la calidad y laeficiencia de la asistencia sanitaria. Para lograrlo debemos poner al alcance delpersonal de enfermera todas aquellas herramientas que permitan vincular lateora con la prctica asistencial. Slo de esta forma es posible acreditar cient-ficamente su labor; amparar legalmente sus acciones y al mismo tiempo mejo-rar el grado de satisfaccin de nuestros ciudadanos.

El compromiso que la Generalitat Valenciana, adquiri, en su momento, de tra-bajar en pro de una mejora continua de la calidad asistencial haca imprescin-dible la revisin, actualizacin y validacin del conjunto de procedimientos quehabitualmente realizan los enfermeros de las instituciones pblicas valencianas.

De esta necesidad surge la presente Gua de Actuacin de Enfermera,en cuyaelaboracin se ha tenido presente la necesidad de unificar criterios y de con-sensuar conceptos entre investigadores, docentes y personal asistencial.

No me cabe la menor duda de que esta puesta en comn de ideas y experien-cias va a redundar en beneficio no slo de los enfermeros y las enfermeras engeneral, sino sobretodo de los pacientes, que al fin y a la postre son los princi-pales beneficiarios de nuestro esfuerzo como servidores pblicos.

Marciano Gmez GmezSecretario Autonmico para la Agencia Valenciana de la Salud

INTRODUCCIN

La sistematizacin de los cuidados que reciben los pacientes, en todoslos niveles asistenciales, es un imperativo de la moderna asistencia, de modoque todos los profesionales implicados en la misma, tambin y muy especial-mente la Enfermera, deben regirse por unas normas claras y permanentemen-te actualizadas que aseguran una eficaz actuacin.

El presente Manual est dedicado a la atencin especializada de laEnfermera y abarca un conjunto de normas de actuacin y de procedimientosque comprenden los principales aspectos de la misma.

De forma clara, esquemtica y bien ordenada se describen los procedi-mientos que deben aplicar y las formas en que la Enfermera debe actuar en loscampos que le son propios en relacin con la atencin especializada a lospacientes, y que se apoyan en diecisis captulos relativos a las necesidadesbsicas de los enfermos, a la actuacin en las situaciones clnicas ms fre-cuentes y en el manejo de las tcnicas de mayor uso.

Desearamos, como ha sido el objetivo de los autores, que este Manualresulte til para el trabajo habitual de los profesionales de Enfermera , y que lasperidicas revisiones que deber sufrir, mantenga su vigencia permanentemen-te actualizada.

Comit asesor

NDICE

Captulo I: Procedimientos Generales .............................................................. 151.1. Cuidados de enfermera al ingreso del paciente en una unidad de

hospitalizacin........................................................................................ 171.2. Traslado del paciente a otra unidad de hospitalizacin........................... 19

1.2.1. Traslado del paciente a pruebas complementarias o exploraciones. . . . 2 01.2.2. Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas

complementarias......................................................................... 211.3. Traslado del paciente a otro centro......................................................... 221.4. Alta del paciente .................................................................................... 231.5. Cuidados post-mortem........................................................................... 251.6. Interpretacin de datos de laboratorio.................................................... 271.7. Informe de turnos:relevo de enfermera................................................. 271.8. Facilitacin al paciente de permisos....................................................... 281.9. Revisin del carro de emergencias......................................................... 291.10. Preparacin y limpieza del carro de curas............................................. 31

Captulo II: Procedimientos relacionados con la respiracin del paciente.... 332.1. Normas generales en el manejo de la oxgenoterapia............................. 35

2.1.1. Administracin de oxgeno mediante mascarilla.......................... 362.1.2. Administracin de oxgeno mediante gafas ................................ 372.1.3. Administracin de oxgeno mediante carpa................................. 382.1.4. Administracin de oxgeno mediante traqueostoma.................... 39

2.2. Fisioterapia respiratoria.......................................................................... 402.2.1. Inspirmetro incentivado............................................................. 412.2.2. Tos asistida................................................................................. 432.2.3. Drenaje postural.......................................................................... 44

2.2.4. Drenaje por percusin o clapping................................................. 462.2.5. Drenaje por vibracin................................................................... 472.2.6. Respiracin diafragmtica............................................................ 48

2.3. Aspiracin de secreciones por orofaringe y nasofaringe.......................... 492.4. Aspiracin de secreciones por traqueostoma......................................... 512.5. Cuidados y mantenimiento de la traqueostoma...................................... 53

Captulo III: Procedimientos relacionados con la alimentacin del paciente 553.1. Alimentacin oral.................................................................................... 57

3.1.1. Administracin de la dieta oral................................................... 573.1.2. Prevencin de la aspiracin........................................................ 583.1.3. Progresin de la dieta oral.......................................................... 59

3.2. Alimentacin enteral............................................................................... 603.2.1.Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasointestinal.... 603.2.2. Cuidados generales en el paciente portador de la sonda

nasogstrica................................................................................ 633.2.3. Retirada de la sonda nasogstrica y nasointestinal...................... 653.2.4. Alimentacin enteral por sonda .................................................... 663.2.5.Alimentacin enteral por gastrostoma/yeyunostoma................... 69

3.3. Alimentacin parenteral total.................................................................. 71

Captulo IV: Procedimientos relacionados con la eliminacin del paciente.. 754.1. Medicin de diuresis.............................................................................. 774.2. Cuidados de enfermera al paciente continente dependiente.................. 78

4.2.1. Manejo del orinal tipo botella...................................................... 784.2.2. Manejo del orinal tipo cua......................................................... 794.2.3. Manejo del colector urinario........................................................ 81

4.3. Cuidados de enfermera en el paciente con incontinencia...................... 834.3.1. Cuidados en la incontinencia fecal ............................................... 834.3.2. Cuidados en la incontinencia urinaria........................................... 844.3.3. Ejercicios de Kegel....................................................................... 86

4.5. Control de heces.................................................................................... 874.6. Fomento de la eliminacin fecal............................................................. 874.7. Extraccin manual de un fecaloma......................................................... 894.8. Sondajes................................................................................................ 90

4.8.1. Sondaje vesical............................................................................ 904.8.2. Retirada de la sonda vesical......................................................... 924.8.3. Cuidados del paciente con sonda vesical...................................... 934.8.4. Lavados vesicales........................................................................ 954.8.5. Sondaje rectal.............................................................................. 97

4.9. Administracin de enemas de limpieza y retencin................................ 984.10. Cuidados al paciente ostomizado.......................................................... 100

4.10.1. Cuidados del estoma urinario..................................................... 100

4.10.2.Cuidados de la ostoma digestiva ............................................... 1024.10.2.1. Cambio del dispositivo colector de la ostoma digestiva 1044.10.2.2.Administracin de un enema por ostoma digestiva...... 106

4.11. Control de aspirados gstricos.............................................................. 1074.12. Balance del equilibrio de lquidos.......................................................... 108

Captulo V: Procedimientos relacionados con el aseo e higiene del paciente 1115.1. Higiene del paciente autnomo.............................................................. 1135.2. Higiene del paciente dependiente........................................................... 114

5.2.1. Higiene del paciente que requiere ayuda parcial, no encamado.... 1145.2.2.Higiene del paciente en cama ...................................................... 1165.2.3.Lavado de cabeza en cama.......................................................... 1185.2.4. Higiene de la boca........................................................................ 1195.2.5.Lavado de los ojos........................................................................ 1215.2.6.Higiene de los genitales ............................................................... 1235.2.7.Cuidados de las uas.................................................................. 124

5.3. Cambio de ropa de la cama.................................................................... 1265.3.1. Paciente autnomo....................................................................... 1265.3.2. Paciente encamado...................................................................... 127

Captulo VI: Procedimientos relacionados con la movilizacin del paciente. 1316.1. Normas generales en la movilizacin del paciente.................................. 133

6.1.1. Posiciones de los pacientes encamados:decbito supino, prono,lateral, Fowler y Trendelemburg................................................... 134

6.1.2. Otras posiciones de los pacientes: Sims....................................... 1376.1.3. Otras posiciones de los pacientes:litotoma................................. 1386.1.4. Otras posiciones de los pacientes:genupectoral........................... 139

6.2. Movilizacin del paciente hacia la cabecera de la cama......................... 1396.3. Movilizacin del paciente desde la cama a otra cama o camilla............. 1406.4. Movilizacin del paciente de la cama a la silla de ruedas o silln........... 141

Captulo VII: Procedimientos relacionados con la seguridad del paciente.. 1437.1. Actuacin de enfermera en la prevencin de cadas............................. 145

7.1.1. Sujecin de paciente.................................................................... 1467.1.2. Cuidados de enfermera en las cadas.......................................... 148

7.2. Prevencin de infecciones...................................................................... 1497.2.1. Precauciones estndar................................................................. 1507.2.2.Lavado de manos:higinico y antisptico..................................... 1517.2.3. Lavado quirrgico de manos ........................................................ 1537.2.4. Preparacin de un campo estril.................................................. 1547.2.5. Limpieza del material.................................................................. 1557.2.6.Almacenamiento del material esterilizado................................... 1567.2.7. Precauciones de aislamiento:transmisin area, por gotculas y

por contacto................................................................................ 1567.3. Actuacin de enfermera en la prevencin de las lceras por presin.... 1587.4. Cuidados de las lceras por presin....................................................... 160

Captulo VIII: Procedimientos relacionados con el descanso del paciente.... 1638.1. Cuidados de enfermera para favorecer el descanso del paciente......... 165

Captulo IX: Procedimientos sobre el control de frmacos............................. 1679.1. Normas generales en el manejo de la medicacin................................. 1699.2. Normas generales en la administracin de medicacin........................ 170

9.2.1.Administracin de medicacin por va oral ................................... 1729.2.2. Administracin de medicacin por va sublingual.......................... 1749.2.3.Administracin de medicacin por sonda nasogstrica................ 1759.2.4.Administracin de medicacin por va rectal................................. 1779.2.5.Administracin de medicacin por va tpica................................ 1789.2.6.Administracin de medicacin por va oftlmica........................... 1809.2.7.Administracin de medicacin por va tica.................................. 1829.2.8.Administracin de medicacin por va inhalatoria......................... 1839.2.9.Administracin de medicacin por va nasal................................. 1869.2.10.Administracin de medicacin por va vaginal............................ 1879.2.11.Administracin de medicacin por va intradrmica.................... 1899.2.12.Administracin de medicacin por va subcutnea..................... 1919.2.13. Administracin de medicacin por va intramuscular.................. 1949.2.14.Administracin de medicacin por va intravenosa..................... 197

9.3. Administracin de fluidoterapia.............................................................. 2009.4. Administracin de productos sanguneos................................................ 2019.5. Educacin sanitaria sobre el rgimen teraputico a seguir por el paciente

en su domicilio....................................................................................... 204

Captulo X: Procedimientos sobre el control de heridas................................. 20710.1.Vigilancia de la piel............................................................................... 20910.2. Normas generales en los cuidados de las heridas................................. 210

10.2.1. Cuidados de las heridas mediante tcnica cura seca.................. 21110.2.2. Cuidados de las heridas mediante tcnica cura hmeda............ 214

10.3. Control y cuidados de los drenajes quirrgicos..................................... 21610.4. Retirada de las suturas quirrgicas....................................................... 218

Captulo XI: Hemodinmica............................................................................... 22111.1. Valoracin de la temperatura corporal superficial.................................. 22311.2. Valoracin de la frecuencia cardiaca..................................................... 22511.3. Valoracin de la frecuencia respiratoria................................................. 22611.4. Valoracin de la presin arterial............................................................ 227

Captulo XII: Guas de actuacin de enfermera en determinadas situaciones clnicas............................................................................................................... 231

12.1. Cuidados de enfermera al paciente con hipotermia.............................. 23312.2. Cuidados de enfermera al paciente con fiebre..................................... 23412.3. Cuidados de enfermera ante un paciente con convulsiones................. 23612.4. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor ............................. 23712.5. Cuidados de enfermera en la hipoglucemia.......................................... 23912.6. Cuidados de enfermera en la hiperglucemia....................................... 24112.7. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor torcico i n e s p e c f i c o 24212.8. Cuidados de enfermera ante un paciente con hemorragia aguda......... 24412.9.Actuacin de enfermera ante la parada cardiorrespiratoria .................. 24512.10.Cuidados de enfermera ante un paciente en estado de shock............ 25012.11. Cuidados de enfermera ante un paciente que presenta una reaccin

anafilctica aguda............................................................................... 252

Captulo XIII: Procedimientos de recogida de muestras del paciente........... 25513.1. Muestras sanguneas............................................................................ 257

13.1.1.Obtencin de muestra de sangre venosa para analtica.............. 25713.1.2. Obtencin de muestra de sangre venosa para hemocultivos...... 25913.1.3. Obtencin de muestra de sangre venosa para determinacin de la

glucemia basal........................................................................... 26113.1.4. Obtencin de muestra de sangre arterial para gasometra.......... 263

13.2. Muestras de orina................................................................................. 26513.2.1. Obtencin de muestra de orina para analtica............................. 26513.2.2.Obtencin de muestra de orina para cultivo ............................... 26613.2.3. Recogida de orina de 24 horas................................................... 268

13.3. Muestra de heces................................................................................. 26913.3.1. Obtencin de heces para cultivo................................................. 26913.3.2. Obtencin de heces para determinacin de parsitos................. 271

13.4. Obtencin de esputo para estudio......................................................... 27213.5. Obtencin de exudado de heridas para cultivo...................................... 274

Captulo XIV: Insercin y cuidados de los catteres intravasculares............. 27714.1. Control de los catteres perifricos....................................................... 279

14.1.1.Tcnica de insercin de los catteres perifricos........................ 27914.1.2.Cuidados de los catteres perifricos......................................... 28114.1.3.Retirada del catter perifrico.................................................... 283

14.2. Control de las vas centrales................................................................. 28414.2.1.Tcnica insercin del catter central de acceso perifrico tipo

tambor (DRUM)....................................................................... 28414.2.2. Colaboracin en la insercin de los catteres venosos centrales

(CVC).......................................................................................... 28714.2.3.Cuidados y mantenimiento de los catteres venosos centrales:

subclavia, femoral, Hickman,Drum......................................... 289

14.2.4. Retirada de un catter venoso central........................................ 29114.3. Control del reservorio subcutneo......................................................... 292

14.3.1. Procedimiento de puncin del reservorio.................................... 29214.3.2. Extraccin de sangre a travs del reservorio.............................. 29414.3.3. Cuidados y mantenimiento del reservorio................................... 29614.3.4. Retirada de la aguja insertada en el reservorio........................... 29914.3.5. Educacin sanitaria al paciente portador de reservorio subcutneo 300

Captulo XV: Guas de valoracin...................................................................... 30315.1. Valoracin del nivel de conciencia a travs de la escala de Glasgow .... 30515.2. Valoracin del dolor............................................................................... 30715.3. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Braden 3 0 915.4. Valoracin del riesgo de lcera por presin a travs de la escala de Norton 3 1 2

Captulo XVI: Otros procedimientos.................................................................. 31516.1. Valoracin de la presin venosa central................................................ 31716.2. Realizacin de un electrocardiograma................................................... 31816.3. Colaboracin en la puncin lumbar....................................................... 32116.4. Colaboracin en la paracentesis ........................................................... 322

Anexos................................................................................................................ 325Estructura de los Procedimientos del Manual................................................. 327Bibliografa ................................................................................................... 329Listado de Abreviaturas.................................................................................. 332

Procedimientos Generales

CAPTULO I

1.1. CUIDADOS DE ENFERMERA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNAUNIDAD DE HOSPITALIZACIN

Definicin:Conjunto de actividades que realiza la enfermera a la llegada del

paciente a la unidad de hospitalizacin.Recogida y anlisis de la situacin alingreso del paciente.

Objetivos:- Lograr la integracin del paciente y familia en la unidad de enfer-

mera para recuperar su bienestar fsico, psquico y social, con untrato personalizado y humano.

- Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionndole segu-ridad y ambiente teraputico.

- Proporcionar la informacin necesaria que necesite el paciente y sufamilia.

- Emitir un diagnstico acerca de los problemas del paciente.- Establecer las intervenciones enfermeras en base a la deteccin de

los problemas y necesidades del paciente para la planificacin delos cuidados de enfermera.

- Valorar el estado del paciente al ingreso.

Equipo:- Timbre y luz de fcil acceso al paciente.- Palangana, cua, botella.- Toalla grande y pequea.- Ropa hospital.- Vaso, plato.- Habitacin asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/silln y

armario)- Peine.

Material:- Utensilios personales: pauelos de papel, jabn y caja de prtesis,

si precisa.- Hoja de valoracin de enfermera.- Historia clnica.

Procedimiento:- Acomodar al paciente y familia en la habitacin. 17

I

1.1

- La enfermera recibir al paciente, presentndose ella y al resto delequipo. Presentar al compaero de habitacin si su estado lo per-mite.

- El paciente tendr asignada una enfermera responsable de sus cui-dados.

- El paciente llegar con la historia clnica. La enfermera comprobardatos y contenido de la misma (rdenes mdicas, restricciones,pruebas diagnsticas, etc.)

- Realizar valoracin de enfermera al ingreso y cumplimentar elregistro antes de las primeras 24 horas tras el ingreso.

- Analizar los diagnsticos y problemas de enfermera del pacientehallados para la posterior planificacin de cuidados de enfermera.

- Pautar la medicacin prescrita.- Incluir al paciente en el planning de la unidad.- Facilitar informacin al paciente y familia sobre: las diferentes per-

sonas que forman el equipo, la estructura fsica de la habitacin yla unidad, equipo de la habitacin, normas de rgimen interno (visi-tas, horarios de comidas, depsito de objetos de valor, servicios delhospital, etc.)

- Se le entregar al paciente las normas de funcionamiento de la uni-dad y del hospital por escrito as como la Carta al Paciente de laComunidad Valenciana, dnde estarn recogidos los derechos delpaciente.

- Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospitalestipulada por el centro.

- Establecer los procedimientos de higiene si procede.- Comunicar ingreso a cocina, farmacia, etc.- Pulsera identificacin (cuando sea necesario), en la que constar

nombre completo, ubicacin y fecha de ingreso.- Si el paciente proviene de urgencias, proporcionar los cuidados de

enfermera que atiendan a las necesidades vitales del paciente.- Asegurarse antes de salir de la habitacin de que el enfermo no

necesita nada y que se encuentra cmodo.- Registrar en la documentacin de enfermera la cumplimentacin

de este procedimiento.

Observaciones:

Se pueden presentar 3 tipos de ingreso:- Urgente: proviene del servicio de urgencias.18

I

- Programado: proviene del servicio de admisin.- Traslado intrahospitalario:procedente de otra unidad de hospitaliza-

cin. Proporcionar un clima de aceptacin y acogida. Evitar interrumpir al paciente cuando est hablando. Dirigirse al paciente por su nombre, indicando el nuestro. Adaptar nuestro lenguaje al nivel de comprensin del paciente y familia. Observar conductas no verbales del paciente y familia.lado DEL PACIEN

1.2. TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN

Definicin:Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalizacin diferente a la

actual.

Objetivo:Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera durante el

traslado a su nueva ubicacin,en un ambiente de bienestar y seguridad parael paciente.

Equipo:- Medio de transporte adecuado:silla de ruedas, cama,camilla, cuna,

incubadora, etc.

Material:- Impreso de traslado.- Historia clnica.- Bolsa con los enseres personales.- Medicacin.

Procedimiento:- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.- Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y

servicios centrales cuando tenga exploracin pendiente.- Informar al paciente y familia la razn del traslado, lugar de destino,

hora prevista con antelacin garantizndoles la continuidad de loscuidados.

- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de trans-porte y personal necesario para el traslado.

- Llamar al lugar de recepcin para comprobar que todo est prepa- 19

I

1.2

rado para recibirle.- Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado

de higiene del paciente.- Preparar la medicacin necesaria ante el traslado.- Recopilar historia clnica y anotar en los registros de enfermera las

pruebas complementarias pendientes de realizar o recibir resulta-dos, as como la evaluacin del plan de cuidados ejecutado y losproblemas de enfermera en curso y todo lo realizado.

- Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado.- Adjuntar los objetos personales del paciente.- Se trasladar al paciente acompaado de personal de enfermera si

precisa.- Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de

enseres, botella, cua. Avisar al servicio de limpieza.- Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.

1 . 2 . 1 . Traslado del paciente a pruebas complementarias o ex p l o r a c i o n e s

Definicin:Enviar al paciente a otro servicio del hospital donde se le realizarn

pruebas complementarias o exploraciones.

Objetivo:Realizar el traslado del paciente para la ejecucin de las pruebas

complementarias o exploraciones, en condiciones de seguridad y comodidadevitando complicaciones.

Equipo:- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora, etc.- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa.

Material:- Autorizacin para la prueba solicitada.- Impreso solicitud de la prueba.- Historia clnica del paciente.- Impreso peticin de ambulancia, si precisa.- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.

Procedimiento:- Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prue-20

I

ba solicitada.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar paciente y familia.- Solicitar la colaboracin del paciente.- Comprobar y adjuntar autorizacin firmada para la prueba.- Cursar ambulancia, si precisa.- Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.- Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y

garantizar su ritmo de perfusin, posicin de catteres, drenajes yapsitos, fijndolos si es necesario.

- Adjuntar documentacin segn protocolo de la prueba.- Se trasladar al paciente acompaado por el personal de enferme-

ra, si precisa.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

1.2.2. Recepcin del paciente tras exploraciones o pruebas comple-mentarias

Definicin:Conjunto de actividades que realiza la enfermera al recibir al pacien-

te tras la exploracin o pruebas complementarias para valorar su estadogeneral.

Objetivo:Recibir al paciente garantizando la continuidad de los cuidados.

Equipo:Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa

Material:- Historia clnica completa del paciente.- M aterial oxigenoterap i a , s u e r o t e r ap i a , a s p i r a c i n , d r e n a j e , si precisa.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- La enfermera responsable de los cuidados recibir al paciente.- Verificar datos de identificacin del paciente.- Acompaar al paciente hasta su instalacin definitiva en la habita-

cin. 21

I

- Disponer de soportes, conexiones, etc. para los dispositivos y ele-mentos teraputicos, revisar sueros, catteres,drenajes y apsitos,fijndolos si precisa.

- Comprobar las condiciones de los catteres,drenajes, apsitos,etc.- Revisar historia clnica ajustando tratamientos y cuidados.- Realizar valoracin del paciente comparndola con la del ingreso

para adecuar los cuidados a la situacin actual.- Controlar, medir y anotar el dbito de los drenajes, si los hubiera.- Si las condiciones del paciente lo permite facilitar el acceso mode-

rado de los familiares.- Registrar en la documentacin de enfermera la situacin actual del

paciente.

1.3. TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO

Definicin:Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.

Objetivo:Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermera durante el

traslado a su nueva ubicacin,en un ambiente de bienestar y seguridad parael paciente.

Equipo:- Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas,camilla, etc.),hasta el

vehculo de traslado.- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa.

Material:- Impreso autorizado de ambulancia.- Bolsa con enseres personales del paciente.- Informe mdico y de enfermera al alta.- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.

Procedimiento:- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.- Notificar el traslado al servicio de admisin, diettica, farmacia y

servicios centrales cuando tenga exploracin pendiente.- Informar al paciente y familia sobre la razn del traslado, lugar de

destino, hora prevista con antelacin, garantizndoles la continui-dad de los cuidados.22

I

1.3

- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de trans-porte y personal necesario para el traslado.

- Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estadode higiene del paciente.

- Preparar medicacin necesaria para el traslado.- Recopilar historia clnica y anotar en los registros de enfermera la

evaluacin del plan de cuidados ejecutado y los problemas deenfermera en curso y todo lo realizado. Enviar al servicio de admi-sin.

- Entregar el informe de enfermera al alta al paciente y familia.- Asegurar una posicin cmoda y adecuada durante el traslado.- Adjuntar los objetos personales del paciente.- Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de

enseres, botella, cua. Avisar al servicio de limpieza.- Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.

1.4. ALTA DEL PACIENTE

Definicin:Conjunto de actividades encaminadas a preparar al paciente y fami-

lia para la salida del centro hospitalario.

Objetivos:- Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelacin atencin

especializada-primaria).- Evaluar las necesidades de cuidados del paciente despus de la

hospitalizacin y promocin de la readaptacin a su medio.- Asegurarse de que el paciente y familia poseen los conocimientos

y habilidades para el autocuidado y que pueden controlar la situa-cin en el domicilio (tratamiento farmacolgico, dieta, controles,cuidados especiales).

Equipo:- Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla

de ruedas, camilla, etc.), si procede, hasta el vehculo de traslado.

Material:- Informe mdico y de enfermera al alta.- Medicacin y material de cura, si precisa.- Impreso de ambulancia autorizado, si procede. 23

I

1.4

Procedimiento:1. Valoracin de necesidades e identificacin de problemas. Determinacin

de asistencia domiciliaria.- Valoracin de necesidades de cuidados de enfermera.- Valoracin de limitaciones fsico-psquicas y de los mecanismos

para afrontarlas.- Valoracin del entorno fsico del paciente.- Valoracin del apoyo social.

2. Preparacin del alta del paciente.- Informacin del paciente y su familia con suficiente antelacin del

alta, el da previsto y la hora.- Comunicar al servicio de admisin, farmacia y cocina el alta del

paciente.- Tramitar la ambulancia si el estado del paciente lo precisa.

3. Registro y documentacin del alta. Informe de enfermera al alta.Basado en metodologa enfermera (valoracin del paciente al alta, plani-ficacin de los cuidados y recomendaciones al alta).

4. Ejecucin del alta.- Comprobar que no se ha producido ninguna complicacin que impi-

da el alta. Si es as, avisar al mdico.- Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los ense-

res personales y objetos de valor depositados.- Entregarle informe de enfermera al alta y verificar que el paciente

tiene toda la documentacin al alta que necesita: informe mdicode alta,citaciones de consultas externas,impreso de oxgeno domi-ciliario, impreso de ambulancia, etc.

- Asegurarse que el paciente ha comprendido todas las recomenda-ciones e instrucciones. Repetrselo cuantas veces sea necesario.

- Traslado del paciente segn el medio de transporte que necesite(avisar al celador y ambulancia).

- Enviar la historia clnica al personal administrativo para su archivo.

5. Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios perso-nales, avisar al servicio de limpieza y preparar la habitacin para nuevoingreso.

6. Avisar al servicio de admisin de la disponibilidad de la cama.

24

I

Observaciones:ALTA VOLUNTARIA.- Cerciorarse que el paciente comprende la situacin y firma el impre-

so. Si no quiere firmar se deja reflejado en la historia.- No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurdica.

Firman sus tutores.- Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez.

1.5. CUIDADOS POST-MORTEM (EXITUS)

Definicin:Conjunto de actividades que se realizan a una persona fallecida para

el traslado al tanatorio o domicilio.

Objetivos:- Garantizar la dignidad del fallecido y el respeto a su familia.- Ayudar a los familiares en los primeros momentos a afrontar el pro-

ceso de muerte, para poder desarrollar un duelo funcional.

Equipo:- Equipo de lencera: batas, sbanas, toallas.- Sudario.- Carro de curas.

Material:- Material higiene del paciente o tiles de aseo.- Guantes.- Mascarilla.- Etiquetas identificativas del paciente.

Procedimiento:- La persona responsable de todas las intervenciones ser la enfer-

mera a cargo del paciente en el momento de la defuncin.- Comenzar los cuidados post-mortem despus de la confirmacin

por parte del mdico.- Informar cuanto antes a la familia, verificando previamente su iden-

tificacin y parentesco.- Consultar a la familia sus prcticas religiosas habituales y actuar en

consecuencia.- Preservar la intimidad de la familia:

Separar del compaero de habitacin con cortina o biombo. 25

I

1.5

Permitir a la familia permanecer con el fallecido lo necesario.Si el fallecido est slo, recoger las pertenencias en una bolsa yavisar a la familia.Mantener un ambiente tranquilo y permitir la expresin de senti-mientos.

- Garantizar una imagen limpia y aseada del fallecido:Desconectar y retirar todos los equipos excepto si se va a realizarnecropsia, no retirar sondas, drenajes o catteres (slo pinzar ycerrar llaves)Higiene del fallecido segn precise. No taponar los orificios.Limpiar heridas y cambiar apsitos sucios.Cerrar ojos y mantener mandbula cerrada.Colocar prtesis si es posible.Hacer la cama.

- Mantener una posicin del fallecido digna: decbito supino, brazosa ambos lados del cuerpo, palmas de las manos hacia abajo y tobi-llos juntos.

- Envolver en una sbana y poner el sudario. Mantener el cuerpo ali-neado.

- Poner etiqueta identificativa en el sudario.- Cada centro designar el encargado de transportar al fallecido al

depsito y de informar a los familiares de los trmites a seguir conel difunto.

- El certificado de defuncin ser cumplimentado por el mdico deguardia, as como el certificado de necropsia o de extraccin derganos.

- Notificar la baja a los servicios de admisin, cocina y farmacia.- Recopilar la historia clnica para que la personal administrativo la

curse a archivos.- Recogida de material: recoger ropa y enseres, avisar al servicio de

limpieza.- Avisar al servicio de admisin la disponibilidad de la cama.- La enfermera registrar en la evolucin de enfermera: ltimas

medidas para evitar la muerte, causa del fallecimiento, hora yfecha.

26

I

1.6. INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO

Definicin:Anlisis crtico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en

la toma de decisiones mdicas.

Objetivo:Detectar precozmente posibles alteraciones en los parmetros anal-

ticos del paciente.

Material:- Analtica.- Registros de enfermera.- Valores normales de laboratorio.

Procedimiento:- Al recibir un resultado analtico del paciente analizar los valores ana-

lticos tomando en cuenta:a) Conocer los mrgenes de referencia del laboratorio.b) Reconocer los factores fisiolgicos que puedan afectar a los valo-

res de laboratorio, incluyendo gnero, edad,embarazo, dieta, horadel da, nivel de actividad y estrs.

c) Reconocer los efectos de los frmacos en los valores de labora-torio.

d) Monitorizar los resultados secuenciales para ver las tendencias ylos cambios bruscos.

- Informar de cambios sbitos y valores crticos de laboratorio almdico inmediatamente.

- Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el compor-tamiento y estado clnico del paciente.

- Registrar en la documentacin de enfermera: los valores de labora-torio, fecha y hora de llegada, incidencias y respuesta del paciente.

1.7. INFORME DE TURNOS: RELEVO DE ENFERMERA

Definicin:Intercambio de informacin escrita y oral esencial de cuidados de

pacientes con otro personal de cuidados al cambiar el turno.

27

I

1.61.7

Objetivo:Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados de enfermera.

Material:- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Revisar los datos demogrficos pertinentes incluyendo nombres,

edades y nmeros de habitacin.- Resumir lo importante del historial de salud pasado.- Identificar los diagnsticos mdicos y de cuidados clave y los

resueltos, si procede.- Presentar la informacin centrndose en datos recientes e impor-

tantes necesarios para el personal que asume la responsabilidadde los cuidados.

- Describir el rgimen de tratamiento, incluyendo la dieta, terapialquida, medicamentos y ejercicios.

- Identificar pruebas de laboratorio y diagnsticas que deban reali-zarse en las prximas 24 horas.

- Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales ylos signos y sntomas presentes durante el turno.

- Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.- Describir la respuesta del paciente/familia a las intervenciones de

enfermera.- Resumir los progresos.- Resumir los planes de alta, si procede.

1.8. FACILITACIN DE PERMISOS AL PACIENTE

Definicin:Planificacin por parte de la enfermera de una salida del paciente de

la institucin sanitaria por un tiempo concreto.

Objetivos:- Mantener en el domicilio el plan de cuidados establecido.- Ensear al paciente y familia la continuidad del plan de cuidados.

Material:- Registros de enfermera.- Informe escrito para el paciente del plan teraputico.28

I

1.8

- Orden mdica por escrito del permiso.- Medicacin a tomar.

Procedimiento:- Establecer los objetivos a lograr para el permiso.- Obtener la orden del mdico para el permiso.- Establecer quin es el cuidador principal del paciente.- Proporcionar informacin acerca de la duracin y restriccin del

permiso.- Proporcionar la informacin necesaria para el caso de que ocurra

una emergencia en el domicilio.- Explicar a la persona de apoyo principal del paciente los cuidados a

seguir en el domicilio.- Preparar la medicacin que debe llevarse y explicarle cmo se la ha

de tomar.- Proporcionar los dispositivos y equipos de asistencia necesarios.- Dar tiempo al paciente y su familia para que hagan todas las pre-

guntas que precisen.- Obtener la firma del paciente o de la persona responsable en el for-

mulario del permiso.- Al regreso del paciente a la unidad, evaluar si se han cumplido los

objetivos del permiso y el estado del paciente.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento reali-

zado, fecha en la que el paciente se va y en la que vuelve, valora-cin del plan de cuidados, incidencias y respuesta del paciente.

1.9. REVISIN DEL CARRO DE EMERGENCIAS

Definicin:Revisin sistemtica del contenido del carro de emergencia segn los

intervalos de tiempo establecidos por la institucin sanitaria.

Objetivos:- Mantener el carro de emergencia preparado para actuar cuando se

precise.- Asegurar el buen estado de todo el material del carro incluyendo las

caducidades de todos los medicamentos y dispositivos.

Equipo:- Aspirador: de pared o porttil. 29

I

1.9

- Pinza de Magill.- Amb.- Tabla de parada.- Laringoscopio.- Pilas de repuesto para el laringoscopio.- Palas del laringoscopio: grande y mediana.

Material:- Medicacin y fluidoterapia segn protocolo del centro hospitalario.- Guantes estriles.- Sondas de aspiracin de diferentes calibres.- Tubos endotraqueales de cada nmero.- Fiadores.- Tubos de Guedel de dos tamaos.- Vendas.- Tubos de lubricante urolgico.- Jeringas de 5 c.c.- Jeringas de 10 c.c.- Sondas nasogstricas de los dos nmeros.- Mascarilla de amb de dos tamaos.- Catteres Intravenosos.- Agujas intravenosas.- Hojas de bistur.- Equipos de infusin de fluidoterapia.- Paquetes de gasas estriles.

Procedimiento:- El carro deber ser revisado tras su uso y segn protocolo del centro.- Los carros de emergencias deben estar situados en un rea acce-

sible y visible de la unidad.- Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado

y utilizado porque servir para tener un control de lo administradoy as poder identificar todo lo que se ha de reponer.

- Comparar el equipo del carro con la lista del material que seencuentra encima del carro.

- Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro.- Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operati-

vas: buen funcionamiento del laringoscopio, estado de las pilas,amb, mascarilla y conexiones.

- Limpiar el equipo si es preciso.30

I

- Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y frmacos.- Reemplazar los suministros que falten o estn caducados.- Instruir al nuevo personal de enfermera acerca del procedimiento

de comprobacin del carro.- Registrar la revisin en la grfica para el registro de firmas que se

encuentra encima del carro de emergencias.

1.10. PREPARACIN Y LIMPIEZA DEL CARRO DE CURAS

Definicin:Limpieza, reposicin y mantenimiento del carro de curas que utiliza la

enfermera en las curas.

Objetivo:Facilitar la realizacin de las curas a la enfermera.

Equipo:- Carro de curas o batea.- Paos estriles.- Bayeta y pao de secado.- Equipo de curas: pinzas con dientes, sin dientes, tijeras estriles,

mosquito, mango bistur, pinzas Kocher.- Pinzas de compresin.

Material:- Detergente jabonoso.- Desinfectante superficies.- Bolsa de deshechos.- Guantes limpios no estriles.- Gasas estriles.- Compresas estriles- Suero Fisiolgico.- Solucin antisptica.- Esparadrapo hipoalergnico.- Brnulas.- Puntos de aproximacin.- Apsitos de fijacin transparente.- Llaves de tres pasos con alargadera.- Tapones de va estriles- Compresor.- Contenedor pequeo para objetos punzantes. 31

I

1.10

- Pomadas o cremas.- Tul graso.- Gasa hemosttica.- Hojas de bistur.- Sedas.- Agujas IV, SC, IM.- Jeringas de 5cc, 10cc. 20cc.- Gasa de bordes.- Anestsico local.- Hisopos.- Vendas.- Apsitos para tratamiento de lceras.- Empapadores.- Guantes estriles- Mascarillas.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Retirar todos los materiales y recipientes que haya en el carro en la

sala de curas.- Trasladar el carro de curas al lugar destinado a su limpieza.- Limpiar la superficie del carro (bandejas, ruedas, etc.) con deter-

gente desinfectante.- Enjuagar y secar con un pao limpio.- Dejar secar.- Colocar una entremetida o pao sobre la superficie del carro.- Colocar todo el material.- Cubrir con una entremetida cuando no se use.- Vigilar los frascos de los antispticos, pomadas, cremas que estn

tapados y limpios.- Registrar en la hoja de control de limpieza y revisin del carro de

curas cualquier anomala que se observe en cuanto a la reposiciny limpieza del carro, en el apartado de observaciones.

- El personal auxiliar encargado de la reposicin y limpieza del carrofirmar cada vez que lo reponga y limpie.

Observaciones:La limpieza del carro se realizar cada 24-48 horas y la reposicin

cada vez que se utilice.

32

I

Procedimientos relacionados conla respiracin delpaciente

CAPTULO II

2.1. NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DE LA OXGENOTERAPIA

Definicin:Conjunto de actividades que realiza la enfermera para la correcta

administracin de oxgeno, a una concentracin o presin mayor de la de laatmsfera ambiental, y el control de su eficacia.

Objetivos:- Administrar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria y

prescrita para mejorar su estado respiratorio.- Prevenir lesiones debidas a un dficit ventilatorio.

Equipo:- Toma de oxgeno de pared o bala de oxgeno.- Caudalmetro.- Tubo de oxgeno.- Ver equipo del procedimiento de aspiracin de secreciones.

Material:- Mascarilla de oxgeno de concentracin variable.- Gafas nasales.- Carpa de oxgeno.- Guantes no estriles.- Humificador desechable.- Ver material de aspiracin de secreciones.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Preparar el material necesario y trasladarlo a la habitacin del

paciente.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente y familia de la necesidad de oxgeno.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Conectar humidificador y comprobar el nivel de agua.- Conectar el sistema a utilizar y comprobar que el oxgeno fluye.- Ajustar la concentracin de oxgeno prescrito en el caudalmetro.- Colocar al paciente en la postura ms adecuada, semi-fowler si es

posible.- Colocarse los guantes desechables. 35

II

2.1

- Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.- Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para

asegurar que se administra la concentracin de oxgeno prescrita.- Comprobar la eficacia y efectividad de la oxgenoterapia, valorando

color de piel y mucosas, frecuencia respiratoria y valores de lagasometra.

- Vigilar la aparicin de signos de toxicidad por oxgeno y de erosionesde la piel en las zonas de friccin de los dispositivos de oxgeno.

- Mantener el dispositivo de aporte de oxgeno (mascarilla, gafasnasales, etc.) limpio.

- Recoger el material.- Retirarse los guantes.- Realizar lavado de manos.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora de inicio, volumen, incidencias y respuesta delpaciente.

Observaciones:- Vigilar que el paciente no se quite la mascarilla,gafas,etc.nada ms

que el tiempo necesario.- Si el paciente puede deambular, facilitarle una alargadera.- La eficacia de la administracin de oxgeno debe valorarse ms en

cuanto al efecto sobre la oxigenacin tisular, que en los valores delos gases arteriales.

- Valores normales:PaO2 60-100 mmHgPCO2 34-46 mmHg.PH 7,34 a 7,45SatO2 95-98%

2.1.1. Administracin de oxgeno mediante mascarilla

Definicin:Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de una mascarilla.

Objetivos:- Mejorar el estado respiratorio del paciente.- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.

36

II

Equipo:Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.

Material:- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.- Vaselina.- Jabn neutro.- Toallitas de papel desechables.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.- Elegir el tamao correcto de mascarilla para el paciente.- Aplicar vaselina alrededor de la boca para evitar irritacin.- Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, ajustarla evi-

tando una presin excesiva.- Evitar fugas de oxgeno hacia los ojos para evitar la posible apari-

cin de conjuntivitis.- Limpiar la mascarilla con agua jabonosa cada 8 horas y cuando precise.- Secar la mascarilla con toallitas.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, concentracin de oxgeno, volumen,incidencias y respuesta delpaciente.

2.1.2. Administracin de oxgeno mediante gafas nasales

Definicin:Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de gafas nasales.

Objetivos:- Mejorar el estado respiratorio del paciente.- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.

Equipo:Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.

Material:- Jabn neutro.- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.- Registros de enfermera. 37

II

Procedimiento:- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.- Comprobar la salida de oxgeno por los vstagos de las gafas.- Introducir los vstagos de las gafas en los orificios nasales del

paciente, ajustndolos y fijndolos de una forma cmoda.- Comprobar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.- Evitar acodaduras que impidan el flujo de oxgeno.- Vigilar las reas de presin (orejas y nariz) cada 24 horas.- Limpiar y humedecer la nariz del paciente, si precisa.- Ensear al paciente y familia a humedecer peridicamente la nariz.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, concentracin de oxgeno y volumen, incidenciasy respuesta del paciente.

2.1.3. .Administracin de oxgeno mediante carpa

Definicin:Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a travs de la carpa.

Objetivos:- Mejorar el estado respiratorio del paciente.- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.

Equipo:Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.

Material:- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.- Esparadrapo.- Gasas no estriles para desempaar la carpa.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.- Colocar la carpa sobre el nio, segn prescripcin.- Vigilar la aparicin de irritacin en la piel de la cara y hombros del

nio.- Colocar el extremo del tubo de oxgeno dentro de la carpa y fijarlo.- Abrir ligeramente las ventanas de la carpa para evitar el acmulo de

oxgeno.38

II

- Evitar que el flujo de oxgeno le d directamente al nio en los ojos.- Cambiar frecuentemente la ropa del nio, ya que se humedece con

facilidad y rapidez.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuestadel paciente.

2.1.4. .Administracin de oxgeno a travs de una traqueostoma

Definicin:Aporte de la cantidad de oxgeno prescrita a un paciente con tra-

queostoma.

Objetivos:- Mejorar el estado respiratorio del paciente.- Prevenir lesiones en el paciente debidas a un dficit ventilatorio.

Equipo:- Ver equipo del manejo de la oxgenoterapia.- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones por tra-

queostoma.

Material:- Ver material del manejo de la oxgenoterapia.- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones.- Jabn neutro.- Toallitas de papel desechables.- Mascarilla de oxgeno para traqueostoma.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Seguir normas generales en el manejo de la oxgenoterapia.- Comprobar y ajustar la concentracin de oxgeno.- Aspirar las secreciones del paciente cuando precise.- Ajustar la mascarilla a la traqueostoma.- Conectar el flujo de oxgeno segn prescripcin mdica.- Limpiar la mascarilla de oxgeno de la traqueostoma cada 8 horas

con agua jabonosa.- Secar la mascarilla con las toallitas.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti- 39

II

vo, concentracin de oxgeno y volumen, incidencias y respuestadel paciente.

2.2. NORMAS GENERALES EN LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Definicin:Conjunto de medidas que adopta la enfermera para ayudar a movili-

zar y eliminar las secreciones producidas en el aparato respiratorio. Estasmedidas pueden ser: tos asistida,inspirmetro incentivado,drenaje postural,drenaje por percusin, drenaje por vibracin y respiracin diafragmtica.

Objetivos:- Mantener permeables y libres de secreciones las vas respiratorias

del paciente.- Facilitar la expectoracin.- Prevenir infecciones respiratorias.- Educar al paciente y familia sobre cmo movilizar y eliminar las

secreciones.

Equipo:- Fonendoscopio.

Material:- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Definir un plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria tras la valo-

racin del paciente.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente y familia del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Aplicar el plan de ejercicios de fisioterapia respiratoria.- Observar la tolerancia del paciente a los ejercicios de fisioterapia

respiratoria y su comodidad.- Controlar la cantidad y tipo de expectoracin de esputos.- Comprobar el funcionamiento correcto del fonendoscopio.- Auscultar los segmentos pulmonares afectados para comprobar la

efectividad de la tcnica.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.40

II

2.2

Observaciones:- La fisioterapia respiratoria est contraindicada en: pacientes con

cianosis o disnea producida por la fisioterapia, incremento del doloro molestias, pacientes con hemorragia prolongada y tiempos decoagulacin aumentados, obesidad y pacientes con predisposicina las fracturas patolgicas.

- Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda enlos nios (hacer burbujas, soplar un silbato, armnica, globos, con-curso de soplar pelotas de ping-pong, etc.)

2.2.1. Inspirmetro incentivado

Definicin:Dispositivo mecnico que ayuda al paciente a mantener el mximo

esfuerzo inspiratorio.

Objetivos:- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el apa-

rato respiratorio- Prevenir el desarrollo de atelectacsias y neumonas.- Educar al paciente y familia en la realizacin de los ejercicios respi-

ratorios y a usar el inspirmetro.

Material:- Un inspirmetro.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Colocar al paciente en posicin sentado o semi-fowler .- Ensear al paciente a usar el inspirmetro:

1 Exhalar lentamente (Figura 1).2 Ponerse la pieza bucal en la boca, entre los dientes.3 Cerrar los labios alrededor de la pieza bucal (Figura 2).4 Inspirar slo a travs de la boca, inspiracin lenta y profunda.5 Contener la respiracin 3-5 segundos.6 Conseguir que se eleve el marcador (bola) al inspirar y aguantarel mximo tiempo (Figura 3). 41

II

7 retirar la pieza bucal y expulsar el aire por la boca o nariz lenta-mente (Figura 4).

- Repetir de 10-20 veces por hora.- Incentivar la tos tras el uso del inspirmetro.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al

timbre y objetos personales.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

42

II

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Observaciones:- El inspirmetro incentivado est contraindicado en: hemorragias

pulmonares y neumotrax.- Interrumpir el uso del inspirmetro, si aparece vrtigo o mareo.

Figuras extradas de Gua prctica de enfermera en el paciente crtico. Edita Cecova,2000.Jess Navarro,Salvador de Haro, Pedro Orgiler, Caridad Vera.

2.2.2. Tos asistida

Definicin:Ejercicios respiratorios que provocan el estmulo de la tos.

Objetivos:- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el apa-

rato respiratorio- Provocar la expectoracin del paciente a travs del estmulo de la

tos.- Educar al paciente y familia en la adquisicin de habilidades para la

realizacin de la tcnica de tos asistida.

Equipo:- Una almohada.

Material:- Toallitas de papel desechables.- Bolsa de desechos.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Colocar al paciente en posicin sentado y con la cabeza ligeramen-

te inclinada hacia delante, los hombros dirigidos hacia dentro y losbrazos descansando sobre una almohada en el abdomen, si el esta-do general del paciente lo permite.

- Indicar al paciente que realice una inspiracin profunda por la nariz,seguida de una espiracin brusca por la boca.

- Repetir 3 veces y a la tercera deber toser.- Repetir de 3-6 veces todo el proceso hasta conseguir la estimula-

cin de la tos y con ello la expectoracin.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al

timbre y objetos personales.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

43

II

Observaciones:- Si el paciente est recin intervenido: inmovilizar la zona de la inci-

sin antes de toser. Ensear cmo debe colocar las manos por enci-ma y por debajo de la incisin quirrgica.

- Para favorecer la tos, administrar la analgesia prescrita antes de ini-ciar los ejercicios respiratorios.

- Tener en cuenta que disminuye el reflejo tusgeno si el pacienteest en tratamiento con codena.

- Aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones si noexiste contraindicacin.

2.2.3. Drenaje postural

Definicin:Movilizacin del paciente, programada y planificada segn el seg-

mento pulmonar a drenar.

Objetivos:- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones producidas en el apa-

rato respiratorio- Favorecer que las secreciones pulmonares se drenen pasivamente

hacia los bronquios principales y trquea.- Ensear al paciente y familia las posiciones del drenaje postural.

Equipo:- Almohadas.- Fonendoscopio.

Material:- Toallitas de papel desechables.- Bolsa de desechos.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Realizar previamente, el procedimiento de tos asistida.- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo

o segmento a drenar, se debe colocar en la posicin ms alta con44

II

el bronquio principal a drenar lo ms vertical posible. (Ver dibujos)- Mantener en la posicin de 5-10 minutos.- Aplicar los procedimientos de percusin o vibracin, si las secrecio-

nes son muy espesas.- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.- Auscultar al paciente para comprobar el estado del segmento dre-

nado.- Realizar el procedimiento 2 veces al da.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al

timbre y objetos personales.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

Observaciones:- No realizar el drenaje postural tras las comidas.- La posicin de Trendelemburg est contraindicada en: HTA, insufi-

ciencia cardiaca, arritmias, patologa intracraneal y distensinabdominal.

POSICIONES DEL DRENAJE POSTURAL

45

II

LINGULA LBULO INFERIORsegmento basal lateral

LBULO INFERIORsegmento apical

LBULO MEDIODERECHO

LBULO SUPERIORsegmento posterior izquierdo

LBULO SUPERIORsegmento posterior derecho

LBULO INFERIORsegmento basal anterior

LBULO INFERIORsegmento basal exterior

LBULO SUPERIORsegmento anterior

2.2.4. Drenaje por percusin o clapping

Definicin:Maniobras de percusin,que a travs de golpes suaves en el trax del

paciente, desprende y desplaza mecnicamente las secreciones adheridas alas paredes bronquiales del paciente.

Objetivo:- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones adheridas en las pare-

des pulmonares del paciente.

Equipo:- Almohadas.- Fonendoscopio.- Pao estril o entremetida

Material:- Toallitas de papel desechables.- Bolsa de desechos.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin paciente y familia.- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o

segmento a drenar.- Colocar un pao o entremetida sobre el trax del paciente para no

percutir sobre la piel directamente.- Colocar las manos ahuecadas, los dedos flexionados y unidos.- Percutir el segmento torcico a drenar, alternando las manos de for-

ma rtmica.- Percutir de 2-4 minutos cada segmento. El sonido producido ha de

ser hueco y seco.- No percutir sobre columna vertebral, esternn, riones, hgado y

zonas con lesin cutnea o fracturas.- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.- Auscultar para comprobar efectividad del procedimiento.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al46

II

timbre y objetos personales.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

Observaciones:- Este procedimiento no debe producir dolor.- La percusin est contraindicada en: fracturas costales y de colum-

na, hemorragia pulmonar, neumotrax, metstasis costales, mas-tectomas con prtesis de silicona, ciruga cardiovascular, derramepleural, las primeras 24 horas tras broncoscopias y en pacientescon osteoporosis.

2.2.5. Drenaje por vibracin

Definicin:Maniobras de vibracin que aumentan la velocidad y turbulencia del

aire espirado por el paciente.

Objetivo:- Ayudar a movilizar y eliminar las secreciones adheridas en las pare-

des pulmonares del paciente.

Equipo:- Almohadas.- Fonendoscopio.

Material:- Toallitas de papel desechables.- Bolsa de desechos.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Colocar al paciente en la posicin correspondiente segn el lbulo o

segmento a drenar.- Colocar las manos planas (una junto a la otra) y los dedos extendi-

dos, sobre el segmento torcico a drenar. 47

II

- Indicar al paciente que respire profundamente.- En la espiracin del paciente, realizar los movimientos vibratorios

durante unos segundos.- Detener la vibracin durante la inspiracin del paciente.- Repetir de 3-4 veces los movimientos vibratorios.- Comprobar el correcto funcionamiento del fonendoscopio.- Auscultar para comprobar efectividad del procedimiento.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al

timbre y objetos personales.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

Observaciones:- La vibracin est contraindicada en: hemorragia pulmonar, neumo-

trax, fracturas costales y las primeras 24 horas tras broncosco-pias.

2.2.6. Respiracin diafragmtica

Definicin:Movimientos respiratorios que utilizan el diafragma y los msculos

abdominales.

Objetivos:- Aumentar la capacidad respiratoria del paciente.- Reducir el gasto energtico empleado en la respiracin.- Educar al paciente para que utilice el diafragma en la respiracin.

Equipo:- Almohadas.

Material:- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales del paciente.- Colocar al paciente en la posicin decbito supino con las rodillas fle-48

II

x i o n a d a s , con una mano sobre el abdomen y la otra sobre el trax.- Instruir al paciente para que inspire lenta y profundamente a travs

de la nariz, con la boca cerrada. A la vez intentar que el abdomense eleve lo ms posible.

- Evitar expandir el trax.- Liberar el aire por la boca muy lentamente, con los labios frunci-

dos, hasta que el abdomen est vaco.- Realizar el ejercicio 10 minutos. Repetir 3-4 veces al da.- Cuando el paciente domine la respiracin diafragmtica realizar los

ejercicios de pie.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al

timbre y objetos personales.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y la respuesta del paciente.

Observaciones:La respiracin diafragmtica debe convertirse en un hbito del

paciente.

2.3. ASPIRACIN DE SECRECIONES OROFARNGEAS Y NASOFARNGEAS

Definicin:Extraccin de secreciones de las vas respiratorias, cuando el enfer-

mo no puede expulsarlas por s mismo,mediante la introduccin de un cat-ter de aspiracin en la va area oral y traqueal del paciente.

Objetivos:- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va

area para facilitar la ventilacin respiratoria.- Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumu-

lacin de secreciones.

Equipo:- Aspirador de vaco.- Batea.- Toma de oxgeno.- Caudalmetro.- Vacumetro.- Tubo conector. 49

II

2.3

Material:- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.- Recipiente para las secreciones.- Guantes estriles.- Gasas estriles.- Mascarilla.- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.- Empapador.- Batas desechables.- Bolsa de residuos.- Toallitas de papel desechables.- Mascarilla de oxgeno.- Lubricante estril.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Conectar el aspirador y el equipo de aspiracin. Comprobar su

correcto funcionamiento.- Elegir calibre de la sonda adecuado. El dimetro ha de ser igual a la

mitad de la va area (adultos:12-18 F; nios: 6-12 F y lactantes 5-6 F)

- Seleccionar la presin adecuada en el vacumetro:adultos 115-150mmHg, nios 95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg

- Colocar al paciente en la posicin semi-fowler. Si la aspiracin se vaa realizar va oral, situar al paciente con la cabeza ladeada; si es vanasal, poner el cuello del paciente en hiperextensin; si el pacienteest inconsciente, colocarlo en decbito lateral.

- Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla delpaciente.

- Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en elmanejo de la oxgenoterapia)

- Colocarse mascarilla, guantes estriles y bata desechable.- Medir la distancia a introducir, entre el puente nasal y lbulo de la

oreja (aproximadamente unos 13 cm).- Lubricar la sonda en la aspiracin nasofarngea.50

II

- Introducir la sonda sin aspiracin por la boca o la nariz y realizar unaaspiracin intermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no debeexceder los 10 segundos.

- En la aspiracin orofarngea, insertar la sonda en el lateral de la oro-farnge.

- Limpiar la sonda con gasas estriles y aspirar agua o suero fisiol-gico estril.

- Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario.- Desechar la sonda y los guantes tras la aspiracin.- Dejar descansar al paciente entre aspiracin y aspiracin.- Animar al paciente para que respire profundamente y realice el pro-

cedimiento de tos asistida.- Colocar al paciente en la posicin ms adecuada con fcil acceso al

timbre y objetos personales.- Recoger el material.- Retirarse guantes y mascarilla.- Realizar lavado de manos.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias, caractersticas de las secreciones y larespuesta del paciente.

Observaciones:- Tcnica estril.- Evitar realizar aspiracin de secreciones tras las comidas.- Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de

aspiracin.- Observar signos de dificultad respiratoria o cardiaca.- Dejar equipo repuesto tras cada aspiracin.

2.4. ASPIRACIN DE SECRECIONES POR TRAQUEOSTOMA.

Definicin:Introduccin de una sonda estril a travs de la cnula de traqueos-

toma del paciente, conectada a aspiracin.

Objetivos:- Mantener la permeabilidad de las vas areas del paciente.- Conseguir la eliminacin de las secreciones que obstruyen la va

area para facilitar la ventilacin respiratoria.- Prevenir las infecciones respiratorias como consecuencia de la acu-

mulacin de secreciones. 51

II

2.4

Equipo:- Aspirador de vaco.- Batea.- Toma de oxgeno.- Caudalmetro.- Vacumetro.- Tubo conector.

Material:- Sondas de aspiracin estriles del nmero adecuado.- Recipiente para las secreciones.- Guantes estriles.- Gasas estriles.- Mascarilla.- Solucin de lavado: agua estril o suero fisiolgico estril.- Empapador.- Batas desechables.- Bolsa de residuos.- Toallitas de papel desechables.- Mascarilla de oxgeno.- Lubricante estril.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Seguir procedimiento aspiracin de secreciones orofarngeas y

nasofarngeas.- Colocar paciente en semi-fowler.- Introducir la sonda de aspiracin sin aspirar, como mximo 1 cm

ms de la longitud de la cnula de traqueostoma.- Instilar de 3-5 c.c. de suero fisiolgico, si las secreciones son muy

espesas, para humidificarlas y estimular la tos.- Aspirar secreciones al retirar la sonda con movimientos suaves y

ligera rotacin.- Desechar sonda, mascarilla, guantes y bata.- Dejar al paciente en posicin adecuada y con fcil acceso al timbre

y objetos personales.- Recoger el material.- Retirarse los guantes.- Realizar lavado de manos.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-52

II

vo, fecha y hora, incidencias, caractersticas de las secreciones yrespuesta del paciente.

Observaciones:- Tcnica estril.- La aspiracin repetida puede daar la mucosa y producir ulceracin

y hemorrag i a s . Est contraindicado el uso de la aspiracin como rutina.

2.5. CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LA TRAQUEOSTOMA

Definicin:Conjunto de actividades que realiza la enfermera al paciente portador

de traqueostoma.

Objetivos:- Mantener la va area (estoma larngeo) permeable.- Prevenir las infecciones respiratorias.- Mantener la piel circundante del estoma en condiciones ptimas.- Educar al paciente y familia en el manejo de su traqueostoma.

Equipo:- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones traqueostoma.- Toalla.- Pao estril.

Material:- Ver material del procedimiento aspiracin de secreciones por tra-

queostoma.- Cnula de traqueotoma del nmero adecuado.- Cinta de algodn y babero de plstico.- Guantes estriles.- 1 Jeringa de 5 c.c. estril.- Suero fisiolgico (1 ampolla de 10ml)- Gasas estriles.- Lubricante estril (cnulas con baln hinchable).- Solucin antisptica.- Bolsa para residuos.- Registros de enfermera

Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente. 53

II

2.5

- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a seguir.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Colocarse los guantes no estriles.- Realizar procedimiento de aspiracin de secreciones, si procede.- Retirar la cnula sucia.- Retirar el material sucio.- Realizar higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiolgi-

co, la limpieza se realizar de dentro hacia fuera.- Secar y aplicar antisptico.- Preparar campo estril.- Colocarse guantes estriles.- Si la cnula lleva baln, comprobar el estado del mismo, para veri-

ficar que no est pinchado. As mismo lubrificar el baln antes deinsertar la cnula.

- Insertar la cnula limpia, manteniendo la porcin curva hacia abajo.- Si slo se retira la cnula interna, fijar con una mano la cnula de

traqueostoma y con la mano dominante retirar cnula interna ysustituirla por una limpia estril.

- El cambio de cnula ha de ser diario.- Alrededor de la cnula colocar apsitos de gasa estril para prote-

ger estoma y evitar que las secreciones maceren la piel.- Proteger y vigilar el estado de la piel que roza con la cinta para pre-

venir erosiones.- Desechar sonda, mascarilla y guantes.- Dejar al paciente en posicin adecuada y con fcil acceso al timbre

y objetos personales.- Recoger el material.- Retirarse los guantes.- Realizar lavado de manos.- Registrar en la documentacin de enfermera: procedimiento, moti-

vo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente.

Observaciones:- Tcnica estril.- En las laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpi-

do y cuidadoso para evitar desplazamientos de la trquea.- El paciente al irse de alta debe conocer:cuidados de la cnula, esto-

ma, recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad,cuidados de urgencia y los mtodos de rehabilitacin del habla.

54

II

Procedimientosrelacionados conla alimentacin del paciente

CAPTULO III

3.1. ALIMENTACIN ORAL

3.1.1. Administracin de la dieta oral

Definicin:Aportar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse

por s mismo.

Objetivos:- Administrar la dieta adecuada al paciente segn sus necesidades,

situacin de salud, aspectos culturales y creencias religiosas.- Administrar los cuidados de enfermera necesarios en la ingesta.- Educar al paciente y familia en los cuidados de la administracin de

la dieta oral.

Equipo:- Vaso y platos.- Palangana.- Mesa.- Toalla.- Bandeja.

Material:- Dieta prescrita.- Caitas flexibles.- Cubiertos.- Servilletas.- Empapador.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Realizar lavado de manos.- Identificar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a

algn alimento, verificar su ausencia de la dieta.- Revisar los artculos de la bandeja, comparndolos con los de la tar-

jeta. Arreglar la bandeja si fuera necesario.- Crear un ambiente placentero durante la comida.- Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si pro-

cede.- Preservar la intimidad del paciente. 57

III

3.1

- Informar al paciente.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si fuera necesario.- Ayudar al paciente a colocarlo en posicin adecuada (sentado en

posicin recta, con la cabeza y cuello ligeramente flexionados)- Colocar la mesa con la bandeja al alcance del paciente.- Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.- Dar tiempo suficiente para la ingesta.- En pacientes que no puedan comer sin ayuda:

1. Administrar cantidades pequeas a pacientes adultos de edadavanzada y con alteraciones neurolgicas. Valorar masticacin,deglucin y fatiga.

2. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimen-tos. Cortar la comida en piezas pequeas.

3. Acompaar la comida con agua, y ofrecrsela cuando la solicite.

- Proporcionar las comidas a temperatura adecuada.- Solicitar al paciente que nos avise cuando haya acabado de comer.- Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas.- Observar y anotar la cantidad ingerida.- Colocar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y

objetos personales.- Retirar la bandeja.- Realizar lavado de manos.- Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la

ingesta, incidencias y respuesta del paciente.

Observaciones:- Posponer la comida si el paciente estuviera fatigado.- Si es posible, ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.

3.1.2. Prevencin de la aspiracin

Definicin:Prevencin o disminucin al mnimo de los factores de riesgo de

broncoaspiracin en el paciente.

Objetivo:Evitar la broncoaspiracin durante la alimentacin oral.

58

III

Equipo:Ver equipo del procedimiento administracin de la dieta oral.

Material:- Ver material del procedimiento administracin de la dieta oral.- Alimentos pastosos.- Espesantes.- Gelatina.

Procedimiento:- Seguir procedimiento administracin de la dieta oral.- Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad para tragar.- Evitar la ingesta de lquidos y utilizar agentes espesantes.- Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequea cantidad.- Insistir a los pacientes con hemipleja que mastiquen por el lado no

afecto.- Mantener el equipo de aspiracin disponible.- Valorar la aparicin de signos de dificultad como:tos,disnea,babeo,

etc.- Mantener al paciente incorporado 30 a 60 minutos despus de la

ingesta para evitar el reflujo gastro-esofgico.- Romper o desmenuzar las pldoras antes de su administracin.- Retira la bandeja.- Realizar higiene bucal y lavado de manos despus de las comidas.- Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, con acceso al

timbre y objetos personales.- Realizar lavado de manos.- Registrar en la documentacin de enfermera: valoracin de la

ingesta, incidencias y respuesta del paciente.

3.1.3. Progresin de la dieta oral

Definicin:Instituir las necesarias restricciones de la dieta con la consiguiente

progresin de la misma segn la tolerancia del paciente.

Objetivo:Facilitar la absorcin y digestin de la dieta a travs de la modifica-

cin de la textura de la misma.

59

III

Material:- Dieta prescrita.- Registros de enfermera.

Procedimiento:- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Corroborar la prescripcin facultativa de dieta progresiva.- Determinar la presencia de sonidos intestinales y la salida de flato.- Comprobar la tolerancia al agua del paciente,si la tolerancia es bue-

na iniciar progresin.- La progresin de la dieta debe seguir las siguientes fases: dieta

lquida, semiblanda, blanda y basal.- Observar la tolerancia a la progresin de la dieta.- Registrar en la documentacin de enfermera la tolerancia y la eta-

pa de la progresin de la dieta en la que se encuentra el paciente.

Observaciones:- Dieta lquida: destinada a pacientes que tras un periodo de ayuno o

bien tras una ciruga, no puede establecer una dieta completa.Compuesta por pequeas cantidades de alimento, con texturas flui-das y alimentos de fcil digestin.

- Dieta semiblanda: es una dieta de progresin,por lo que aumenta laconsistencia, con las mismas indicaciones que la anterior.

- Dieta Triturada: problemas de masticacin y deglucin.- Dieta blanda o blanda mecnica: sirve como progresin a la basal,

por lo que posee una textura suave y de fcil masticacin. No seaceptan vegetales crudos, cereales completos, fritos y guisos, lasgrasas estn limitadas sobre todo las de origen animal.

- Dieta basal o normal: es la dieta normal indicada a pacientes sinninguna patologa ni recomendacin especial.

3.2. ALIMENTACIN ENTERAL

3.2.1. Tcnica de insercin de la sonda nasogstrica y nasointestinal

Definicin:Introduccin de una sonda flexible en la cavidad gstrica o intestino

delgado a travs de las fosas nasales con fines alimenticios, teraputicos odiagnsticos.60

III

3.2

Objetivos:- Administrar alimentacin como va alternativa a la alimentacin oral.- Administrar medicacin cuando la va oral no es posible.- Prevenir aspiraciones en pacientes con alteracin del nivel de con-

ciencia.- Realizar lavado gstrico en caso de intoxicaciones.- Extraer el contenido gstrico con fines diagnsticos y teraputicos.

Equipo:- Toallas.- Vaso con agua.- Fonendoscopio.- Batea.- Equipo de aspiracin, drenado o de alimentacin.

Material:- Sonda nasogstrica estril adecuada segn el motivo del sondaje

(Levin, Salem, etc.)- Lubricante hidrosoluble.- Caita.- Guantes desechables no estriles.- Bolsa para residuos.- Gasas estriles.- Esparadrapo antialrgico.- 1 Jeringa de 50 c.c.- Tapn de sonda nasogstrica.- Depresor lingual.- Registros de enfermera.

Procedimiento del sondaje nasogstrico:- Realizar lavado de manos.- Preparar el material y trasladarlo a la habitacin del paciente.- Preservar la intimidad del paciente.- Informar al paciente.- Solicitar la colaboracin del paciente y familia.- Colocar al paciente en posicin Fowler .- Colocarse los guantes no estriles.- Examinar mucosa bucal y orificios nasales. Pedir al paciente que se

suene.- Elegir orificio nasal con mayor permeabilidad. 61

III

- Retirar prtesis dentales.- Colocar toalla o pao sobre el trax del paciente.- Comprobar que la sonda no presenta defectos y es permeable.- Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta

de la nariz al lbulo de la oreja y al apndice xifoides.Marcar la dis-tancia con un rotulador (suele ser entre unos 45 cm y 55 cm)

- Lubricar bien el extremo distal de la sonda unos 15-20 cm con unagasa y lubricante hidrosoluble.

- Con la cabeza hiperextendida (hacia atrs) introducir la sonda a tra-vs de la fosa nasal hacia la zona posterior de la garganta. Al llegara nasofaringe tras haber pasado los cornetes (aqu existe unapequea resistencia) solicitar al paciente que flexione la cabezahacia delante. Esta maniobra puede producir nuseas.

- Facilitar el procedimiento,solicitndole al paciente que beba peque-os sorbos de agua,si no es posible,insistir en la necesidad de res-pirar por la boca y deglutir durante la tcnica.

- Avanzar de 5 a 10 cm en cada deglucin hasta llegar a la seal pre-fijada. Si se encuentra alguna resistencia, el paciente tose, se aho-ga o presenta cianosis, interrumpir la maniobra y retirar la sonda.

- Comprobar la correcta colocacin de la sonda:1. Aspirar con jeringa de 50 ml para obtener contenido gstrico.2. Introducir de 20-30 ml de aire con la jeringa por la sonda y aus-

cultar en el epigastrio (cuadrante superior izquierdo abdominal)para or la entrada de aire.La ausencia de ruido indica mala colo-cacin.

- Fijar la sonda a la nariz sin impedir la movilidad y visibilidad delpaciente y evitando decbitos en fosas nasales.

- Conectar al extremo de la sonda el sistema de drenaje, equipo dealimentacin o pinzar la sonda con la pinza o colocar tapn de lasonda, segn prescripcin mdica.