MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS

DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN

“DR. MARTINIANO CARVAJAL” DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE UCI

FECHA AUT.

HOJA: 3

06 04 2009

DIA MES AÑO

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

HOJA DE AUTORIZACION

ELABORÓ

________________________________ MCE. CRISTINA GONZÁLEZ RENDÓN

COORDINADORA DE CALIDAD EN ENFERMERIA

ELABORÓ

_______________________________ LIC. MARGARITA SANCHEZ TOLEDO

ENF. SUPERVISORA DEL TURNO NOCTURNO

VALIDA

________________________________ LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO

JEFE DE ENFERMERAS DE HGM

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HOJA: 4

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DIA MES AÑO



HOJA DE AUTORIZACION

AUTORIZA

________________________________ DRA. FELIPA MUÑOZ VALDEZ

DIRECTORA DEL HOSPITAL GRAL MAZATLAN

AUTORIZA

_______________________________ DR. HECTOR PONCE RAMOS

SECRETARIO DE SALUD DE LOS SSS

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HOJA: 5

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DIA MES AÑO



INDICE PAG

I.- INTRODUCCIÓN 7

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL 8

III.- BASE JURIDICA 9

IV.-PROCEDIMIENTOS GENERALES

4.1. Lavado de Manos 11

4.2. Instalación de Monitor de Signos Vitales 17

4.3. Manejo de la Bomba de Infusión 25

4.4. Toma de Electrocardiograma 32

4.5. Baño de Esponja 39

V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

5.1. Administración de Medicamentos 47

5.1.1. Vía Tópica 49

5.1.2. Vía Oral 55

5.1.3. Vía Rectal 58

5.1.4. Vía Intradérmica 60

5.1.5. Vía Intramuscular 62

5.1.6. Vía Subcutánea 65

5.1.7. Vía Intravenosa 68

5.2. Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 72

5.3. Oxigenoterapia 82

5.4. Nebulizaciones 87

5.5. Toma de Muestras de Laboratorio 91

5.5.1. Toma de Glicemia Capilar 92

5.5.2. Punción Venosa Para Muestras de Sangre 99

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HOJA: 6

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DIA MES AÑO



INDICE PAG

5.5.3. Toma de Muestra de Heces Fecales 106

5.5.4. Toma de Muestra Para Examen de Orina 112

VII.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

7.1. Instalación de Venoclisis 120

7.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada 126

7.3. Curación de catéter 132

7.4. Retiro de Catéter Central 137

7.5. Medición de Presión Venosa Central 141

7.6. Aspiración de Secreciones 146

7.7. Lavado Bronquial 153

7.8. Toma de Muestras Para Gasometría Arterial 157

7.9. Instalación de Sonda Nasogástrica 163

7.10. Alimentación Por Sonda Nasogástrica 169

7.11. Instalación de Sonda Vesical 174

7.12. Administración de Enema Evacuante 182

7.13. Transfusión Sanguínea 188

VIII. ANEXOS

8.1. Hoja de enfermería (1) 197

8.2. Hoja del médico (2) 199

8.3. Membrete de identificación (3) 200

8.4. Consentimiento informado (4) 201

8.5. Solicitud de transfusión (5) 203

IX. GLOSARIO 204

X. BIBLIOGRAFIA 208

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I. INTRODUCCIÓN

La Unidad de Terapia Intensiva o de Cuidados Intensivos es un área de la salud que

constituye toda una especialidad médica. Ella está destinada a aumentar el control sobre el

paciente, ya sea desde el punto de vista de enfermería como del profesional médico, presentes

en la sala durante las 24 horas del día. Esto permite un monitoreo permanente de la persona

enferma.

Para responder a las exigencias que este servicio demanda, es fundamental que el

personal de enfermería este en constante actualización en cuanto a técnicas y procedimientos

que sean acordes a las necesidades de cada servicio.

Por tal motivo se elabora el presente manual con el propósito de estandarizar los

procedimientos que se realizan en la unidad de cuidados intensivos (UCI), así como contribuir a

elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario de los servicios.

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II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

OBJETIVO GENERAL:

� Contar con una guía que permita obtener información sobre los procedimientos

generales y específicos que se realizan en el servicio de terapia intensiva

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario. 2. Unificar criterios en las diferentes técnicas y procedimientos. 3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atención

del paciente. 4. Simplificar la atención de enfermería.

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III.- BASE JURÍDICA

- Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

Art. 1, 19 y 39 (3 de Febrero de 1983)

- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Art. 40, 43, 90, 123, 134 (5 de Febrero de 1917)

- Ley General de Salud.

Cap.1, Art. Del 23 al 29; cap.II, Art.32 y 33; cap.III, Art. 34 fracción 1,35, 45 y 46; cap. IV.

Art. 59 (7 de Febrero)

- Decreto de Reformas y Adiciones a la Ley Orgánica de la Administración Publica Federal.

- Reglamento interior de la Secretaria de Salud.

- Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud.

- Ley General de Salud en el Estado de Sinaloa.

- Ley Federal de Trabajo.

- Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.

- Código Sanitario

- Ley de Profesiones.

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IV.- P R O C E D I M I E N T O S G E N E R A L E S

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LAVADO DE MANOS

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CONCEPTO

Frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la

medida más simple y efectiva para prevenir el contagio de infecciones entre una persona y otra.

OBJETIVOS

� Evitar la transmisión de infecciones

� Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de gérmenes transitorios y/o residentes de las

manos

POLITICAS

� Lavarse las manos antes del contacto con el paciente

� Lavarse las manos antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente

� Lavarse las manos después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales,

mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas

� Lavarse las manos después del contacto con el paciente

� Lavarse las manos posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente

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UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

Todo el personal que labora en las áreas hospitalarias

Público en general

1 2 3

4 5 6

7 8 9

10

11

12

- Retire de brazos y manos, reloj, anillos y pulseras - Inicie el lavado de manos dependiendo de técnica a utilizar LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON - Mójese las manos con agua - Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA - Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar - Frótese las palmas de las manos entre sí - Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa - Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados - Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos - Frótese con un movimiento de rotación el pulgar - Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa - Termine el procedimiento dependiendo de la técnica empleada

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13

14

15

16

17

LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON - Enjuáguese las manos con agua - Seque las manos con una toalla de papel en un solo movimiento - Sírvase de la toalla para cerrar el grifo de agua LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA - Deje secar sus manos - Sus manos son seguras

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LAVADO DE MANOS

INICIA

2

1

Retirar reloj, anillos y pulseras

Inicie lavado de manos dependiendo de técnica

Deposite en las manos una cantidad de jabón suficiente

Deposite en las manos una dosis de producto

Lavado con agua y jabón 5

Mójese las manos con agua

3

SI NO

4

Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda

Frótese las palmas de las manos entre sí

6

7

Frótese las palmas de las manos entre sí

8

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Frótese con un movimiento de rotación el pulgar

Frótese el dorso de los dedos

9

10

Frótese la punta de los dedos

11

Termine procedimiento dependiendo de técnica

12

Seque las manos con una toalla

Deje secar sus manos

Lavado con agua y jabón 16

Enjuáguese las manos

13

NO

14

Cierre el grifo del agua

15

SI

Sus manos son seguras

17

TERMINA

FECHA AUT.

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INSTALACION DE MONITOR DE SIGNOS

VITALES

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CONCEPTO

Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la

vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón, frecuencia respiratoria, presión arterial

sistólica, diastólica y media por método invasivo y no invasivo, temperatura y capnografía.

OBJETIVOS

� Vigilar continuamente los signos vitales del paciente.

� Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro

de los mismos.

POLITICAS

• A todo paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos deberá colocarse

monitor de signos vitales.

• El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente

hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos

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PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCION

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

- Lavarse las manos - Informar al paciente del procedimiento - Enciende el monitor y revisa que los cables estén completos. - Coloca los cables al paciente dependiendo de la función del monitor que se vaya a registrar FRECUENCIA CARDIACA - Realiza asepsia del área torácica con torundas alcoholadas. Nota: valorar si es necesario rasurar al paciente, solo en caso de ser necesario - Conecta los cables de la derivación con el cable para el paciente y verificar que encajen correctamente. Nota: los fabricantes suelen codificar las conexiones de las derivaciones para su adecuada colocación. Estas suelen estar codificadas por colores, letras o símbolos El cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable positivo marcado con P, +, LL y la derivación a tierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir 2 más LA y V. Es importante conocer la anatomía cardiaca y del sistema de conducción eléctrica del corazón, para identificar un trazo correcto y/o la detección de una arritmia. - Coloca los electrodos a la pared torácica dependiendo del sitio que corresponda a cada uno de ellos y del modelo del mismo MONITOR DE 3 DERIVACIONES -Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho cerca de la unión del brazo con el torso

FECHA AUT.

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DIA MES AÑO




Enfermera

9

10

11

12

13

14

15

16

- Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo cerca de la unión del brazo con el torso -Aplica el F en el centro del tórax ligeramente recargado del lado izquierdo. MONITOR DE 5 DERIVACIONES - Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de tres cables. - Aplica el electrodo RL por debajo del corazón en la región abdominal derecha. - Aplica el electrodo LL por debajo del corazón, en la región abdominal izquierda, aproximadamente a nivel del ombligo. - Seleccionar sensor dependiendo del parámetro a registrar. OXIMETRIA DE PULSO: Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lóbulo de la oreja. SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO - Selecciona el sitio en que se colocará el sensor evaluando la temperatura y el llenado capilar. -Confirma la presencia de pulso arterial

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HOJA: 21

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Enfermería

17

18

19

20

21

22

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24

SENSOR DE TEMPERATURA

-Selecciona el cable -Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle o parte posterior de tórax) -Coloca el sensor (de oximetria o la de la temperatura según sea el caso) PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI) -Selecciona el brazo en que se va a medir la PANI -Descubre el miembro a medir Es necesario que la ropa que cubre el miembro sea holgada para colocar el tensiometro (a menudo se comete errores cuando la ropa ajusta el brazo, en todo caso es mejor descubrir totalmente el miembro para, evitar mediciones) -Palpar la arteria humeral -Colocar el manguito (cámara inflable que va alrededor del brazo) del tensiómetro a la altura del corazón, el borde inferior a 4 centímetros del codo aproximadamente (cara posterior del codo, el manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la edad y grosor del brazo del paciente - En la pantalla se oprime la acción de PANI y la insuflación será automática y los valores quedarán registrados en una pantalla por lo que será más fácil registrar la presión arterial y se programan todas las funciones ajustando las alarmas y parámetros de acuerdo al paciente.

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HOJA: 22

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Enfermera

FRECUENCIA RESPIRATORIA No tiene unos pasos a seguir, los mismos electrodos que recogen la información del ECG, registran el movimiento respiratorio que se traduce a la frecuencia respiratoria en la pantalla del monitor, solo hay que programarla. La presión arterial invasiva, así como el resto del monitoreo hemodinámico invasivo y la capnografia son funciones no utilizadas

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HOJA: 23

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INSTALACION DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES

INICIA

1

Lavarse las manos

Realizar asepsia del área torácica

5

1

2

Conectar los cables

6

Seleccionar sensor dependiendo del parámetro

7

Aplicar los electrodos de acuerdo al modelo del

monitor.

14

2

Informar procedimiento

3

Encender monitor

4

Colocar cables dependiendo de función a registrar

Frecuencia cardiaca

NO SI

Oximetria de pulso

NO SI

15

Seleccionar el sitio donde se colocara el sensor.

.

16

Confirmar la presencia de pulso arterial.

.

Realizar asepsia del sitio

Seleccionar el cable de la temperatura

17

18

FECHA AUT.

HOJA: 24

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DIA MES AÑO



1

De tres cables

NO

Aplica el electrodo RA en el hombro derecho.

9

10

Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo.

11

Aplica el electrodo F en el centro del tórax.

SI

De cinco cables, actividad 8, 9 y 10.

12

13

8

2

Seleccionar el brazo en que se va a medir la PANI

Colocar el sensor.

22

Palpar la arteria

Colocar el manguito

23

24

Programar funciones y ajustar alarmas.

21

20

Aplicar electrodo RL por debajo del corazón en

región abd. derecha

Aplica electrodo LL por debajo del corazón en región

abdominal izquierda

19

Descubrir el brazo donde se colocara el manguito

Termina

FECHA AUT.

HOJA: 25

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DIA MES AÑO



MANEJO DE BOMBA DE INFUSION

FECHA AUT.

HOJA: 26

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DIA MES AÑO



CONCEPTO

Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos

electromédico que facilitan la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados

donde es esencial la precisión y un aporte constante)

OBJETIVO

� Facilitar la administración de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y

constante

POLITICAS

• Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para la administración de

soluciones y medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es

de vital importancia para su estabilización y posibles cambios en su tratamiento.

• Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusión deberán ser

los que el distribuidor indique.

• Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el

manual; por lo que deberá permanecer en el servicio.

FECHA AUT.

HOJA: 27

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DIA MES AÑO




Enfermera

1 2

3 4

5

6

7

8

Nota: para el manejo de la bomba de infusión hay que tener en cuenta que existen muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo, a continuación describiremos el modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio.

Otro punto importante es que el paciente debe contar ya con una vía parenteral instalada, y realizar este procedimiento de manera tranquila, pero sistematizada.

-Revisar órdenes médicas.

-Lavarse las manos

-Trasladar el equipo a la unidad del paciente.

-Informar al paciente del procedimiento

-Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus componentes: el equipo cuenta con un cassete que es el que divide en dos partes, del lado superior es una línea corta que se llama primaria y es la que se conecta a la solución, la que continua para abajo es más larga y es la que va conectada a la venopunción; el cassete tiene un botón llamado regulador de flujo que se oprime y se saca y tiene la misma función que la llave reguladora de los equipos convencionales, una cámara de bombeo, puerta de entrada secundaria (con tapa), trampa de aire. -Prepare el equipo de administración para el purgado utilizando una técnica aséptica y luego proceda como se indica a continuación:

-Cierre la pinza superior del equipo de administración.

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

FECHA AUT.

HOJA: 28

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DIA MES AÑO




Enfermera

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

-Deje al descubierto la toma de caucho de la solución intravenosa, luego inserte el perforador con un movimiento de torsión.

-Llene la cámara de goteo hasta la mitad o hasta la marca de graduación.

-Abra la pinza superior.

-Para purgar el equipo de administración: invierta el cassett de manera que el puerto de entrada secundario quede boca abajo.

-Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga una gota de líquido en la cámara de bombeo.

-Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el resto del equipo de administración

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

-Certifique que no fluya ningún liquido

Instalación del cassete:

-Abra la puerta de la bomba tirando de la manija hacia arriba.

-Sostenga el cassette purgado por el asidero y deslícelo por las guías de la puerta del cassette hasta que quede firmemente asentado en la puerta; cierre la puerta.

- En caso de requerir solución secundaria y dependiendo del modelo de la bomba, prepare la línea secundaria:

FECHA AUT.

HOJA: 29

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DIA MES AÑO




Enfermera

20

21

22

23

24

25

26

Existen dos modelos de bombas, una en la que se pueden programar las dos líneas y estar pasando simultáneamente y otra donde se programa la primaria y cuando se requiere pasar un medicamento en bolo o en un lapso corto y una vez terminado este automáticamente continua la línea primaria programada.

LINEA SECUNDARIA

-Retire la tapa del puerto de entrada secundaria (esta entrada es universal.

- Seleccione el equipo a utilizar

JERINGA

-Invierta la jeringa y expulse el aire, conéctela al puerto de entrada secundaria.

EQUIPO DE VENOCLISIS

- Purgue el equipo

- Conecte el medicamento o solución a pasar, enlazando la entrada del equipo en el puerto de entrada secundaria.

-Programe la bomba.

-Consulte el manual de operación del sistema de la bomba para cualquier duda, que debe encontrarse en la unidad.

FECHA AUT.

HOJA: 30

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DIA MES AÑO



MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSION

INICIA

1

2

Revisa órdenes médicas

Informa al paciente del procedimiento.

Lavarse las manos

Traslada el equipo

Familiarícese con los componentes del equipo.

Prepare el equipo para el purgado.

3

5

4

8

7

6

Cierre la pinza superior

Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

9

Inserte el perforador.

10

11

16

15

14

13

12

Llene la cámara de goteo.

Abra la pinza superior.

Invierta el cassette.

Gire el regulador de flujo.

Coloque el cassette.

Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

Verifique que no haya fugas

17

Instale el cassete

FECHA AUT.

HOJA: 31

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DIA MES AÑO



18

Deslice el cassette

Línea secundaria

19

Verifique si se requiere línea secundaria

SI NO

20

Retire tapa del puerto de entrada

21

Seleccione equipo

Jeringa

SI

22

Conecte al puerto de entrada

23

Purgue el equipo

24

Conecte solución

25

Programe la bomba

26

Consulte el manual

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 32

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DIA MES AÑO



TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA

FECHA AUT.

HOJA: 33

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DIA MES AÑO



CONCEPTO

Grafica de las variaciones del potencial eléctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los

cambios de este potencial eléctrico durante un ciclo cardiaco describen una curva caracterizada,

formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relación con la línea basal.

OBJETIVO

� Obtener un registro para la interpretación y documentación de la actividad eléctrica

cardiaca

POLITICAS

En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y características iguales por

las siguientes unidades:

ONDA P: que corresponde a la activación auricular y la contracción o sístole auricular.

COMPLEJO QRS: corresponde a la despolarización ventricular.

ONDA T: corresponde a la repolarización ventricular

FECHA AUT.

HOJA: 34

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DIA MES AÑO




Responsable principal: Médico

Sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos, las enfermeras especialistas en terapia intensiva pueden realizar esté procedimiento

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

-Traslada el electrocardiógrafo al lado de la cama del paciente. -Informa al paciente sobre el procedimiento, explicar que no causa dolor. -Conecta el electrocardiógrafo a la toma eléctrica y lo enciende -Lavarse las manos - Prepara físicamente al paciente:, descubre el área del tórax, quita calcetas o medias, limpia con torundas alcoholadas el área, rasurar una zona de aproximadamente 3 x 3 cm.(si es necesario) -Proporciona posición de decúbito dorsal y pide a paciente que no se mueva durante la prueba -Aplica gel o pasta conductora en miembros superiores e inferiores (muñeca, tobillo) -Conecta los cuatro cables bipolares respectivos La nomenclatura por lo general viene en inglés RA: brazo derecho LA: brazo izquierdo.

RL: pierna derecha LL: pierna izquierda

-Localiza la posición de los electrodos precordiales. -Conecta los cables a los electrodos antes de fijarlos al paciente. -Aplica gel o pasta en los sitios marcados para la derivaciones precordiales Nota: señalar con un marcador indeleble si se trata de un estudio repetitivo

FECHA AUT.

HOJA: 35

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DIA MES AÑO



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. DESCRIPCION

Médico

12

13

14

15

16

17

-Conecta los seis cables precordiales respectivos: V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraesternal derecho. V2 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraestenal izquierdo V3 entre V2 y V4. V4 quinto espacio intercostal línea medioclavicular V5 quinto espacio intercostal línea axilar anterior. V6 quinto espacio intercostal línea medioaxilar.

-Iniciar la toma del electrocardiograma, dependiendo del modo a emplear SI SE TOMA AUTOMÁTICO - Pulsa la tecla de inicio y se registrará el electrocardiograma completo SI SE TOMA MANUAL -Pone el selector de derivación en DI, y registra de 4 a 5 complejos, repite los mismos pasos para cada derivación. - Avisa al paciente que puede moverse, después de registrar las 12 derivaciones -Retira el trazo de papel donde se registro el ECG

FECHA AUT.

HOJA: 36

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18

19

20

21

22

23

-Verifica que el ECG permita realizar el diagnostico. -Retira los cable con los eléctrodos - Desconecta el electrocardiógrafo de la toma eléctrica -Limpia la piel del paciente con un pañuelo desechable para remover el gel eléctrico - Pone el nombre del paciente en el trazo del ECG así como la fecha, la hora y demás datos de identificación. -Deja listo el equipo para su próxima utilización.

Nota: estar preparado para realizar alguna intervención de urgencia si fuera necesario

FECHA AUT.

HOJA: 37

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA

INICIA

7

4

1

6

3

5

2

Trasladar el equipo

Explicar Procedimiento

Conectar el equipo

Lavarse las manos

Preparar físicamente al paciente

Proporcionar posición de decúbito dorsal

Aplicar gel a electrodos

Conectar cables bipolares

Localizar posición de electrodos

8

9

Avisar al paciente que puede moverse

Retirar el trazo de papel

Poner selector de derivaciones en cada toma

Pulsar la tecla de inicio

Iniciar toma de ECG

Conectar cables precordiales

Aplicar gel en sitios

Conectar cables a los electrodos

10

11

12

13

14 Automático 15

16

17

NO SI

FECHA AUT.

HOJA: 38

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DIA MES AÑO



Verificar ECG

18

1

22

21

20

19

Identificar ECG

Limpiar la piel del paciente

Desconectar equipo

Retirar cables y electrodos

Termina

23

Dejar listo el equipo

FECHA AUT.

HOJA: 39

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DIA MES AÑO



BAÑO DE ESPONJA

FECHA AUT.

HOJA: 40

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DIA MES AÑO



CONCEPTO

Es la limpieza general de todo el cuerpo del paciente por medio de una esponja o toalla de

fricción, con el propósito de eliminar las secreciones de las glándulas sebáceas, la descamación

de la piel, el sudor y el polvo, así como estimular la circulación periférica por medio del masaje y

movimiento.

OBJETIVOS

� Proporcionar higiene al paciente y detectar de manera oportuna lesiones cutáneas.

� Activar la circulación sanguínea

� Dar confort al paciente

POLITICAS

• Preservar la intimidad del paciente • Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación. • Proteger al paciente de caídas

FECHA AUT.

HOJA: 41

06 04 2009

DIA MES AÑO




NOTA: El baño de esponja es un procedimiento en el que lo ideal es que sea realizado por dos enfermeras, (por seguridad; dependerá del estado del paciente y de la carga de trabajo del servicio) Si el paciente esta estable y cooperador puede ser realizado por una enfermera.

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

-Realizar lavado de manos. -Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. -Informar al paciente. -Colocarse guantes. -Ofrecer el cómodo u orinal si lo necesita. -Preparar agua a temperatura adecuada. -Colocar en posición decúbito dorsal al paciente -Aflojar la ropa de la cama Nota: el lavado de cabeza se realiza cuando las condiciones generales del paciente lo permite; por ejemplo en pacientes intubados o con lesiones cervicales se pedirá autorización medica y se realiza con un mínimo de dos personas; cuando el paciente coopera se realiza indicándole al paciente los pasos a realizar. -Valorar si se realizara lavado de la cabeza. SI SE LAVA LA CABEZA -Desplazar al paciente para que la cabeza quede en el borde de la cama. Si esto no es posible, situar al paciente en diagonal sobre la cama, en el borde lateral. -Poner una toalla alrededor del cuello. -Colocar torundas de algodón tapando los oídos. -Colocar una palangana debajo de la cabeza del paciente (si no existe contraindicación)

FECHA AUT.

HOJA: 42

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

-Realizar el lavado de la cabeza con abundante agua y champú. -Enjuagar muy bien con abundante agua. -Sacar la palangana. -Secar bien con la toalla. -Retirar los algodones de los oídos. -Continuar con el lavado del cuerpo del paciente. SI NO SE REALIZA LAVADO DE CABEZA -Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con una sabana. -Comenzar a lavar al paciente por la cara con agua sin jabón. Secar. -Lavar con agua y jabón el cuello, orejas, brazos y axilas. -Enjuagar y secar. -Continuar con el baño dependiendo del estado del paciente. SI EL PACIENTE ESTA INCONSCIENTE

-Acercar la palangana al borde de la cama e introducir las manos del paciente y lavárselas. Y secarle las manos.

SI EL PACIENTE ESTA CONSCIENTE

-Acercar la palangana al borde de la cama y permitir que el paciente introduzca sus manos y se las lave. Secarle las manos.

FECHA AUT.

HOJA: 43

06 04 2009

DIA MES AÑO




27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

-Cambiar el agua.

-Seguir lavando el tórax, (en las mujeres incidir de manera especial en la zona submamaria. Enjuagar y secar. -Colocar al paciente en decúbito lateral. -Lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar. -Colocar de nuevo al paciente en decúbito supino. -Lavar extremidades inferiores prestando atención especial a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar. -Cambiar el agua. -Asear genitales y zona rectal ( si el estado del paciente lo permite es preferible que el lo haga) -Secar bien la piel, poniendo atención especial a los pliegues cutáneos. -Hacer cambio de ropa de cama -Colocar la bata al paciente -Peinar al paciente y facilitar el uso de los artículos de aseo persona (desodorante, talco, etc.) -Observar el estado de las uñas, limpiar y cortar si es necesario. -Dejar cómodo al paciente -Lavar el equipo y ponerlo en su lugar. -Lavarse las manos -Anotar en los registros las posibles incidencias.

FECHA AUT.

HOJA: 44

06 04 2009

DIA MES AÑO



BAÑO DE ESPONJA

INICIA

Colocarse guantes

Preparar agua.

Ofrecer cómodo u orinal al paciente

Colocar al paciente en posición supino.

Valorar lavado de cabeza

Aflojar la ropa de la cama

Preparar el material

Realizar lavado de manos

1

Informar al paciente.

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Lavado de cabeza

Desplazar la cabeza del paciente

11

15

14

13

12

Poner una toalla alrededor del cuello

Tapar los oídos

Colocar una palangana

Realizar lavado de la cabeza

Desnudar al paciente

20

Lavar con agua y jabón el cuello, orejas y axilas.

Enjuagar y secar.

Continuar con el baño

21

23

24

Lavar la cara del paciente con agua sin jabón y secar.

22

Enjuagar la cabeza

16

Sacar la palangana

17

Secar con la toalla

18

Retirar los algodones

Continuar el baño

19

1

NO SI

FECHA AUT.

HOJA: 45

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería (anexo 1)

Seguir lavando el tórax

Colocar al paciente en decúbito lateral.

Permitirle al paciente que se lave las manos.

Lavar las manos al paciente

Cambiar el agua.

Coopera 26 25

27

28

29

36

35

34

33

37

38

31

30

Peinar al paciente.

Colocar bata al paciente.

Hacer cambio de ropa de cama.

Secar bien todo el cuerpo.

Rotar al paciente.

Asear genitales.

Lavar la parte posterior

Cambiar el agua.

Lavarse las manos.

Registrar

Limpiar y cortar las uñas

39

42

43

Termina

NO SI

1

32

Lavar extremidades

40

Dejar cómodo al paciente.

41

Lavar el material utilizado.

FECHA AUT.

HOJA: 46

06 04 2009

DIA MES AÑO



V. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

FECHA AUT.

HOJA: 47

06 04 2009

DIA MES AÑO



ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

FECHA AUT.

HOJA: 48

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO:

Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento

preescrito por la vía correcta.

OBJETIVO:

� Coadyuvar en el tratamiento del paciente

� Proporcionar de manera eficaz y oportuna los medicamentos preescritos POLITICAS

� Respetar las técnicas asépticas. � Proteger la seguridad del paciente

� Respetar la individualidad del paciente

EQUIPO Y MATERIAL

� Charola � Jeringas � Agujas estériles � Torundas alcoholadas � Guantes en casos específicos

FECHA AUT.

HOJA: 49

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)


Enfermería

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

La vía tópica consiste en la aplicación de medicamentos directamente sobre la piel y mucosas de orificios naturales, con la finalidad de proporcionar una acción local - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Preparar la zona en la cuál se aplicará el medicamento CUTANEA - Lavar y secar la zona antes de cada aplicación, salvo cuando haya una orden médica que lo contraindique - Aplicar una capa fina y uniforme de medicamento sobre la piel, utilizar guante o abatelenguas dependiendo de la zona o situación de cada paciente OCULAR - Solicitar al paciente que incline la cabeza hacia atrás - Bajar el parpado inferior con la yema de los dedos índice y medio -Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival

FECHA AUT.

HOJA: 50

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

12

13

14

No presionar el globo ocular, no aplicar el medicamento en el parpado, debe ser directamente en interior del ojo Si el medicamento aplicado son gotas oftálmicas: indicarle al paciente que parpadee para que el medicamento se distribuya en todo el ojo - Solicitar al paciente que mantenga los ojos cerrados durante dos o tres minutos - Dejar cómodo al paciente - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 51

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)

Hoja de enfermería

INICIA

2

1

Corroborar indicación medica

3

Preparar material y equipo

4

Verificar las 5 correctas

5

Lavarse las manos

6

Explicar procedimiento

Preparar zona

Cutánea NO SI

Lavar y secar la zona

7

8

Aplicar una capa fina de medicamento

10

Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás

9

11

Bajar el parpado inferior al paciente

12

Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival

Solicitar al paciente mantenga los ojos cerrados

13

14

Dejar cómodo al paciente

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 52

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)


Enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Preparar la zona en la cuál se aplicará el medicamento OTICA - Indicar al paciente que incline la cabeza hacia el lado sano - Tirar del pabellón auricular hacia arriba y atrás para enderezar el conducto auditivo - Instilar las gotas sobre la pared lateral del conducto auditivo Indicar al paciente que permanezca dos minutos en la misma posición NASAL - Colocar al paciente en decúbito dorsal, con el cuello en hiperextensión, o bien en posición semifowler con la cabeza inclinada hacia atrás - Abrir completamente los orificios nasales del paciente. Para ello utilizar el dedo pulgar, presionando con suavidad sobre la punta de la nariz mientras apoya el resto de la mano en la frente del paciente - Introducir aproximadamente un centímetro del cuenta gotas en el orificio nasal.

FECHA AUT.

HOJA: 53

06 04 2009

DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

13

14

15

16

17

18

19

Procurar que el cuenta gotas no entre en contacto con la nariz del paciente - Dirija la punta del cuenta gotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ángulo de 180º con respecto a la nariz. Así se facilita que el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta - Pedir al paciente que respire por la boca. Con ello se evitaran los estornudos, los cuales podrían impulsar la medicación hacia los senos para nasales - Apretar la pera del cuenta gotas para instilar el número exacto de gotas prescrito. Si el paciente tose, pedirle que se incorpore, comprobar durante unos minutos que no aparecen problemas respiratorios - Repetir el procedimiento en el otro orificio nasal - Indicarle al paciente que permanezca con la cabeza inclinada hacia atrás durante 2 minutos o mas Informar al paciente, que es normal que sienta las gotas en la garganta. - Dejar cómodo al paciente - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 54

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)

Hoja de enfermería

INICIA

2

1

Corroborar indicaciones

3

Preparar material

4


5

Lavarse las manos

6


Preparar la zona

Otica

NO SI

7

Indicar al paciente incline la cabeza

8

Tirar del pabellón auricular

9

Instilar las gotas

Colocar al paciente con el cuello hiperextendido

10

Introducir cuenta gotas

11

13

12

Abrir los orificios nasales

Dirigir cuenta gotas a tabique

14

Pedir al paciente respire

Instilar el medicamento

16

15

Repetir procedimiento

18

19


Realizar registros de enfermería

TERMINA

17

Indicar al paciente permanezca en misma posición

FECHA AUT.

HOJA: 55

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICAMENTO VIA ORAL UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

Es la más segura y la más recomendada cuando no existen dificultades o contraindicaciones para su utilización, como en pacientes con alteraciones de la conciencia y/o dificultad para deglutir - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: nombre del medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad y hora de ministración - Lavarse las manos - Llamar al paciente por su nombre y explicar el procedimiento a realizar - Colocar al paciente en semifowler - Verificar el sitio de aplicación del medicamento VIA ORAL - Proporcionar el medicamento indicado -Ofrecer al paciente agua necesaria para su ingesta - Cerciorarse de que el medicamento haya sido deglutido por el paciente SUB-LINGUAL - Pedir al paciente que abra la boca y levante la lengua hacia el paladar - Colocar el medicamento bajo la lengua del paciente

FECHA AUT.

HOJA: 56

06 04 2009

DIA MES AÑO




13

14

15

- Indicarle al paciente que lo mantenga en ese lugar hasta que se disuelva y sea absorbido por los capilares venosos - Dejar cómodo al paciente - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 57

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA ORAL

Hoja de enfermería

INICIA

2

1

Corroborar indicación

3

Preparar material

4

Verificar 5 correctas

5

Lavarse las manos

6

Colocar al paciente en semifowler

7

Verificar sitio de aplicación

Oral

NO SI

8

Proporcionar medicamento

9

Ofrecer al paciente agua

10

Corroborar que el medicamento haya sido deglutido

Pedir a paciente levante la lengua

11

12

13

Colocar medicamento bajo la lengua

Mantener medicamento en lugar


14

15

Registrar

TERMINA


FECHA AUT.

HOJA: 58

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICAMENTO VIA RECTAL UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento por si solo PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO - Proporcionar guantes y medicamento al paciente - Explicar procedimiento - Corroborar aplicación de medicamento NO PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO - Colocar al paciente en posición de decúbito lateral, con el miembro pélvico superior flexionado y descubrir la región glútea - Calzarse los guantes - Separar los glúteos del paciente para localizar el ano, con el papel higiénico limpiar si es necesario - Introducir el medicamento con el dedo índice hasta percibir el paso del esfínter externo - Dejar al paciente cómodo - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 59

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA RECTAL

Hoja de enfermería

14

Introducir medicamento

INICIA

2

1

Corroborar indicación

3

Preparar material

4


5

Lavarse las manos

6


Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento

Puede realizar procedimiento

NO SI

7

Proporcionar medicamento

8


Colocar al paciente en decúbito lateral

10

11

12

Calzarse los guantes

Separar los glúteos al paciente

9

Corroborar aplicación de medicamento

16

15


Realizar registros de enfermería

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 60

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRADERMICA UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7

8 9

10

11

12

13

El fármaco se inyecta en la dermis, inmediatamente por debajo de la epidermis - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar líquido - Realizar asepsia de la región y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyección estirando la piel - Sujetar la jeringa con el pulgar y dedo índice de la mano dominante. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba - Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste se pueda ver el bisel. No introducir toda la aguja - Inyectar lentamente la sustancia hasta formar una papula -Retirar aguja y hacer presión en el sitio de inyección - Dar cuidados posteriores al equipo - Realizar los registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 61

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRADERMICA

Hoja de enfermería

INICIA

2

1


3


4


5

Lavarse las manos

6

Preparar medicamento

Realizar asepsia

7

8

Sujetar la zona de inyección

Colocar la jeringa de forma paralela a la piel

11

12

Retirar aguja

Dar cuidados al equipo

9

10

Insertar aguja en la piel

Inyectar la sustancia

13

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 62

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAMUSCULAR UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

El fármaco se inyecta en tejido muscular, cuando se desea un efecto prolongado ó cuándo el medicamento es irritante para los otros tejidos - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar líquido - Realizar asepsia de la región y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Estirar la piel con el dedo índice y pulgar en el área a inyectar - Sostener la jeringa con la mano derecha como un lápiz y con un movimiento rápido, introducir la aguja en la piel en un ángulo de 90º - Sujetar la unión de la jeringa y aguja con la mano izquierda - Con la mano derecha tirar suavemente el embolo durante unos segundos para asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo SE ASPIRA SANGRE - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección NO SE ASPIRA SANGRE -Aplicar el medicamento - Después de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento

FECHA AUT.

HOJA: 63

06 04 2009

DIA MES AÑO




14

15

16

- Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de punción con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Dejar cómodo al paciente - Realizar los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 64

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAMUSCULAR

Hoja de enfermería

INICIA

2

1


3


4


5

Lavarse las manos

6


Realizar asepsia

7

8

Estirar la piel

Introducir aguja

9

10

Sujetar la unión de la jeringa y aguja

Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo

15


Se aspira sangre

NO SI

Aplicar medicamento

12

13

14

Retirar aguja

Hacer presión en el sitio

Retirar aguja y elegir nuevo sitio

11

16

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 65

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA SUBCUTANEA


Enfermería 1 2 3 4 5

6 7 8 9

10

11

12

13

Las áreas más comunes para la aplicación de este tipo de inyección son: Cara anterior del muslo, cara externa y superior del brazo y la zona del mesogastrio - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar líquido - Realizar asepsia de la región y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Tomar la jeringa con la aguja y el bisel hacia arriba - Sujetar el área por inyectar, plegando la piel con los dedos índice y pulgar - Introducir la aguja y soltar el tejido - Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo SE ASPIRA SANGRE - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección NO SE ASPIRA SANGRE -Aplicar el medicamento - Después de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento

FECHA AUT.

HOJA: 66

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

14

15

16

- Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de punción con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Dejar cómodo al paciente - Realizar los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 67

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA SUBCUTANEA

Hoja de enfermería

INICIA

2

1


3


4


5

Lavarse las manos

6


Realizar asepsia

7

8

Tomar jeringa con el bisel hacia arriba

Plegar la piel a inyectar

9

10

Introducir aguja y soltar el tejido

Asegurarse que no se haya penetrado vaso sanguíneo

15


Se aspira sangre

NO SI

Aplicar medicamento

12

13

14

Retirar aguja


Retirar aguja y elegir nuevo sitio

11

16

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 68

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAVENOSA UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

- Corroborar indicación médica - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y realizar la dilución del mismo de manera adecuada - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada VENOCLISIS INSTALADA - Verificar si el medicamento se administrara en bolo MEDICAMENTO EN BOLO - Previa asepsia del puerto de entrada del equipo de venoclisis, introducir la aguja de la jeringa en el mismo - Cerrar el equipo de venoclisis - Aplicar el medicamento lentamente - Al terminar de pasar completamente el medicamento, retirar jeringa y aguja - Abrir la solución MEDICAMENTO POR INFUSIÓN - Colgar la bolsita de la infusión - Previa asepsia puerto de entrada del equipo, introducir la aguja del equipo que contiene el medicamento

FECHA AUT.

HOJA: 69

06 04 2009

DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

- Regular el goteo dependiendo del medicamento y de la orden médica - Al terminar de pasar la infusión, retirar aguja y equipo PACIENTE SIN VENOLCISIS - Elegir la vena a puncionar - Aplicar el torniquete 10 cm. por arriba del sitio de inyección - Hacer asepsia en el sitio a puncionar y zona adyacente, limpiando de arriba hacia abajo - Introducir la aguja con movimientos suaves, dirigir la aguja hacia el torrente sanguíneo - Verificar que la aguja se encuentre dentro de la vena, jalar el embolo de la jeringa lentamente NO SE OBTIENE SANGRE - Tratar de localizar la vena o realizar nueva punción SE OBTIENE SANGRE - Retirar el torniquete y proceder a inyectar lentamente el medicamento - Después de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento - Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de punción con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Realizar los registros correspondiente

FECHA AUT.

HOJA: 70

06 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAVENOSA

NEBULIZACIONES

INICIA

2

1


3


4

Lavarse las manos

5


6

Explicar procedimiento al paciente

Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada

Venoclisis Instalada

NO SI

Elegir vena a puncionar

17

Verificar si el medicamento se aplicara en bolo

7

1 2

FECHA AUT.

HOJA: 71

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Medicamento

en Bolo

1

SI

Introducir aguja en venopack

8

11

Retirar jeringa

9

10

Cerrar equipo de venoclisis

Aplicar medicamento

12

Abrir solución

NO

Colgar bolsa de infusión

13

16

Retirar aguja y equipo

14

15

Introducir aguja en equipo

Regular goteo

2

Aplicar torniquete

18

21

Verificar que la aguja este en vena

19

20

Realizar asepsia en región

Introducir aguja

Se obtiene

sangre SI

NO

25

Presionar en sitio punción

23

24

Aplicar medicamento

Retirar aguja

22

Tratar de localizar vena o realizar nueva punción

26

Registrar

TERMINAR

FECHA AUT.

HOJA: 72

06 04 2009

DIA MES AÑO



REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)

FECHA AUT.

HOJA: 73

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se realizan a un paciente con cese de sus funciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVO

� Restablecer el funcionamiento normal del corazón y los pulmones después de una falla

inesperada de estos órganos

POLITICAS

� La sangre lleva oxigeno, que es necesario para los centros vitales del cuerpo.

� Cuando se interrumpe el suministro de oxigeno al encéfalo. La muerte de este tejido

comienza en 4 minutos.

EQUIPO Y MATERIAL

� Bolsa-mascarilla

� Tabla para paro respiratorio.

� Carro Rojo

FECHA AUT.

HOJA: 74

06 04 2009

DIA MES AÑO




NOTA: Teniendo en cuenta que este es un procedimiento de urgencia el personal que interviene es el que tenga el primer contacto con el paciente, dependiendo de su habilidad y destreza pedirá ayuda, igual puede ser medico o enfermera.

Enfermera

Médico

1

2

3

4

5

6

7

-Confirmar que el paciente esta en parada cardiorrespiratoria de la siguiente manera:

a) Comprobar estado de conciencia (gritar y sacudir al paciente preguntándole: ¿se encuentra bien?

b) Comprobar ventilación: acercar la cara a la boca del paciente con la vía aérea abierta, observar movimientos respiratorios de la caja torácica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire (ver, oír y sentir)

c) Comprobar circulación: buscar la presencia del latido de arteria carótida y femoral.

-Anotar o grabarse mentalmente la hora de la iniciada de la parada.

-Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.

-Pedir trasladen carro rojo junto al paciente.

-Colocar al paciente en decúbito supino sobre la tabla de parada.

-Permeabilizar la vía aérea:

Retirar prótesis

Aspirar secreciones

Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente ligeramente hacia atrás (maniobra frente-mentón)

-Ventilar al paciente de la siguiente manera:

Conectar bolsa-mascarilla a fuente de oxigeno.

FECHA AUT.

HOJA: 75

06 04 2009

DIA MES AÑO




Médico

Enfermera

Médico

8

9

10

11

12

Ventilar con mascarilla-mascarilla; si el paciente no respira comenzar con dos insuflaciones y dejar salir el aire en forma pasiva.

-Verifica si el paciente tiene pulso.

SI EL PACIENTE CONSERVA EL PULSO:

-Continúa con una insuflación cada 5 segundos; hasta tener disponible un ventilador mecánico o el paciente respire.

SI NO EXISTE PULSO:

-Iniciar masaje cardiaco externo de la siguiente manera:

El lugar de la compresión torácica en adultos será de dos a tres dedos por encima de la apófisis xifoides.

Colocar sobre el punto indicado el talón de una mano y sobre el dorso de ésta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el tórax.

La compresión deprimirá el esternon unos 4-5 cm.; y el ritmo de compresión será de 80-100/minuto.

-Coordina el masaje cardiaco con la ventilación de modo que por cada 5 compresiones se realice una insuflación.

-Valora ritmo cardiaco; por el requerimiento de una posible desfibrilación.

FECHA AUT.

HOJA: 76

06 04 2009

DIA MES AÑO



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCIÓN

Médico

Enfermera

Médico

Enfermera

Médico

Enfermería

Médico

Enfermería

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

SI NO SE DISPONE DE DESFIBRILADOR O NO ES NECESARIO

-Continuar con masaje y ventilación como esta indicado.

SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR

-Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador.

-Realiza la desfibrilación e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.

-Administra los fluidos y medicamentos preescritos por el facultativo.

-Comprueba la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada 2 o 3 minutos.

-Valora la necesidad de intubar al paciente.

NO ES NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE

-Continua ventilando al paciente con bolsa-mascarilla.

ES NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE

-Prepara el material para la intubación endotraqueal

-Intuba al paciente.

-Asiste al facultativo en la intubación endotraqueal

FECHA AUT.

HOJA: 77

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

Médico

Médico y enfermera

Médico

Enfermera

23

24

25

26

27

28

29

30

31

- Conecta el bolsa sin la mascarilla al tubo endotraqueal, para seguir ventilando al paciente en coordinación con el masaje como esta indicado (1X5)

-Realiza gasometría arterial

-Valora el momento de la interrupción de la RCP dependiendo del estado general del paciente, ya sea por defunción o reestabilización de ritmo cardiaco y ventilación pulmonar.

INTERRUPCION POR ESTABILIZACION

-Vigilancia estrecha del paciente.

INTERRUPCION POR DEFUNCION:

-Declara hora de defunción.

-Realiza cuidados postmortum.

-Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.

-Reponer el material utilizado del carro rojo, dejándolo completamente dotado para su uso posterior.

-Anota en los registros de enfermería:

Hora de inicio y duración

Medicación administrada

Cuidados de enfermería realizados

Hora de defunción (si es el caso)

FECHA AUT.

HOJA: 78

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICO ENFERMERA

INICIA

1

2

4

3

6

7

5

Confirmar que el paciente esta en PCR

Registra hora de inicio del PCR

Da la voz de alarma

Solicita carro rojo

Permeabiliza la vía aérea

Colocar al paciente en decúbito supino

Ventila al paciente

1

FECHA AUT.

HOJA: 79

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICO ENFERMERA

SI

8

9

14

12

16

11

10

13

15

Verifica si el paciente tiene pulso

Continúa con ventilación

Inicia masaje cardiaco

Coordinar masaje con la ventilación

Valora ritmo cardiaco

Aplica pasta conductora a las palas

Realiza la desfibrilación

Continuar con masaje y ventilación

Tiene pulso

Desfibrilación

Administra fluidos y/o medicamentos

NO SI

NO

FECHA AUT.

HOJA: 80

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICO ENFERMERA

SI

18

21

23

17

25

24

22

20 19

Verifica pulso.

Valora necesidad de intubación.

Colabora con el medico

Realizar gasometría arterial

Conecta el ambu al tubo

Valora interrupción de la RCP

Intuba al paciente

Prepara el material Continuar ventilando con ambu

1

Se Intuba

1

NO

FECHA AUT.

HOJA: 81

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICO ENFERMERA

Hoja de enfermería

SI NO

1

Se Estabiliza

31

28

27

30

29

26

Vigilancia estrecha del paciente

Declara hora de defunción

Realizar cuidados posmortum

Recoger el material utilizado

Reponer el material utilizado

Realiza registros correspondientes

Termina

FECHA AUT.

HOJA: 82

06 04 2009

DIA MES AÑO



OXIGENOTERAPIA

FECHA AUT.

HOJA: 83

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Es la aplicación o utilización de oxigeno en forma de gas comprimido con fines

terapéuticos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al paciente, la elección del

tratamiento dependerá de la naturaleza de la enfermedad del paciente.

OBEJETIVOS

� Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas.

� Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio.

� Mantener oxigenados los tejidos.

POLITICAS

� El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentración de oxigeno pero si

irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglución de aire, con la consecuente

distensión abdominal

FECHA AUT.

HOJA: 84

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

- Verifica orden médica

-Explica al paciente lo que se le va a realizar y porque.

-Asegurarse de que hay un nivel adecuado con el agua en el humidificador.

NIVEL NO ADECUADO DE AGUA

- Poner agua al borboteado hasta el nivel señalado en el envase

NIVEL ADECUADO

-Conecta el equipo a la toma de oxigeno.

-Ajusta el flujo de oxigeno, dependiendo de la orden médica y el método que se utilice

-Verifica que el flujo de oxigeno fluya a través del tubo (se percibe como una corriente de aire fresco) ; y en la mascarilla oronasal de reinalaciòn la bolsa de deposito deberá ser inflada parcialmente y el agua del deposito deberá estar burbujeando

- Instala equipo al paciente dependiendo de la orden médica

PUNTAS NASALES

-Coloca la manguera sobre la cabeza del paciente e inserta las puntas de la cánula en la nariz (estas deben tener una curvatura hacia dentro).

FECHA AUT.

HOJA: 85

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

10

11

12

13

14

- Verifica el tipo de mascarilla para ensamblar el equipo

MASCARILLA ORONASAL DE REHINALACION

- Coloca bolsa reservorio a la mascarilla

Se coloca la mascarilla al paciente asegurándose que ajuste cómodamente, la bolsa no deberá colocarse en la inspiración, se valora si debe aumentarse el flujo del oxigeno hasta que la bolsa permanezca inflada.

MASCARILLA ORONASAL SIMPLE

-Colocar la mascarilla al paciente y asegurar un ajuste confortable.

-Observar la reacción del paciente

-Realizar anotaciones en la hoja de enfermería de acuerdo a la respuesta obtenida

FECHA AUT.

HOJA: 86

06 04 2009

DIA MES AÑO



OXIGENOTERAPIA

Hoja de Enfermería

INICIA

1

7

3

8

9

2

6

Verificar indicación médica


Verificar el nivel del humidificador

Conectar el equipo

Ajustar flujo de oxigeno

Verificar el flujo de oxigeno

Instalar el equipo

Puntas nasales

Colocar puntas Verificar tipo de mascarilla

10

11

12

13

Colocar bolsa reservorio

Colocar mascarilla

Mascarilla simple

Observar reacción del paciente

Registrar

Termina

NO SI

NO SI

4

5

Poner agua

Buen Nivel

NO SI

14

FECHA AUT.

HOJA: 87

06 04 2009

DIA MES AÑO



NEBULIZACIONES

FECHA AUT.

HOJA: 88

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO:

Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias

medicamentosas al paciente. El oxigeno genera partículas aerosolizadas, el paciente inhala las

partículas usando generalmente una mascarilla.

OBJETIVOS :

1. Instalar un ambiente húmedo para una buena fluidificación de las secreciones acumuladas

ayudando a permeabilizar las vías respiratorias.

2. Favorecer la broncodilatación

POLITICAS:

� Dar seguridad al usuario

� Efectuar técnicas asépticas

� Cuidar la individualidad del usuario

FECHA AUT.

HOJA: 89

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

- Verificar en indicación médica el contenido de las nebulizaciones - Preparar material y equipo - Lavarse las manos - Llenar el reservorio del nebulizador con la solución indicada - Conectar la parte distal del nebulizador (silicona de oxigeno) a la toma de oxigeno - Explicar procedimiento al paciente, si procede - Colocar al paciente en posición fowler de acuerdo a su estado de salud - Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones PACIENTE CON SECRECIONES - Aspirar al paciente de manera gentil PACIENTE SIN SECRECIONES - Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir nariz y boca - Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar el flujometro entre 4 y 5 litros por minuto durante 15 minutos - Al terminar la nebulización, cerrar la válvula del oxigeno y retirar mascarilla al paciente - Dar cuidados posteriores al equipo - Hacer los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 90

06 04 2009

DIA MES AÑO



NEBULIZACIONES

INICIA

2

1

Corroborar indicaciones

3


4

Lavarse las manos

5

Llenar el reservorio del nebulizador

6

Conectar nebulizador a la toma de oxigeno


7

Colocar al paciente en posición fowler

10

8

Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones

11

Colocar mascarilla

12

Regular la intensidad

Retirar la mascarilla al paciente

Secreciones NO SI

9

Aspirar al paciente

Hoja de Enfermería

13

Observar reacción del paciente

Registrar

Termina

14

FECHA AUT.

HOJA: 91

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO

FECHA AUT.

HOJA: 92

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

FECHA AUT.

HOJA: 93

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Procedimiento que se realiza para conocer los parámetros de glucemia en sangre capilar

a través de una pequeña punción.

OBJETIVOS

� Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.

POLITICAS

• Realizar el procedimiento con métodos asépticos

• Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de

glucosa en la sangre.

FECHA AUT.

HOJA: 94

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Verificar indicación medica (tomando en cuenta que también puede ser un procedimiento de urgencia o de detección oportuna de hipoglucemia o hiperglucemia).

-Proporcionar al paciente la información necesaria del procedimiento que se le va a realizar.

-Lavado de manos.

-Reunir el equipo

-Colocarse guantes desechables

-Apretar la yema del dedo cerca del área de punción durante unos tres segundos

-Realizar higiene al área del dedo que será puncionada.

-Utilizar el método disponible.

DEXTROSTIS:

-Realizar punción con lanceta de manera rápida y de una sola vez.

-Presionar el dedo hasta obtener una gota de sangre que sea adecuada para la toma.

- Colocar la gota de sangre en la tira reactiva.

-Checar el tiempo

FECHA AUT.

HOJA: 95

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

13

14

15

16

17

18

19

20

21

-Colocar una torunda alcoholada en el sitio de punción y realizar ligera presión o pedirle al paciente que la sostenga

-Secar la tira reactiva después 30 segundos con papel o sanitas

-Valorar el resultado obtenido por medio del frasco de las tiras reactivas, (después de 30 segundos, completando en total un minuto después de la colocación de la gota de sangre en la tira reactiva.

CON EQUIPO DE GLUCOMETRO

-Accionar el glucómetro y esperar que se realice el test según las instrucciones de cada fabricante.

- Colocar el chip codificador y/o verificar que el código que aparece en la pantalla coincida con el código del frasco de tiras reactivas

-Colocar la tira en el glucómetro.

-Montar la lanceta en la pluma especial para realizar la punción.

-Programar la intensidad de la punción, (la pluma cuenta con una numeración del 1 al 5 progresivamente es la intensidad de la punción)

- Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio y activar la punción.

FECHA AUT.

HOJA: 96

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

22

23

24

25

26

27

28

29

- Presionar suavemente el dedo, hasta obtener una gota de sangre

-Colocar la gota de sangre, que subirá automáticamente por el interior de la tira hasta llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo que si no es así debe volver a colocarse otra gota de sangre, cuidando también de que no se rebase; ya que cualquiera de los dos casos se obtiene resultados erróneos.

-Esperar que aparezca en la pantalla del aparato el resultado cuando haya terminado la medida. Según los modelos, suele avisar con un pitido de que ya ha terminado de medir.

EN AMBOS METODOS

-Tirar los desechos a la basura y la lanceta al frasco de punzocortantes.

-Retirarse guantes.

-Lavarse las manos.

-Informar al medico los resultados.

-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería.

FECHA AUT.

HOJA: 97

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

3

2

1

Verificar indicación medica.

Informar al paciente

Lavarse las manos

Inicia

5

8

7

6

4

Reunir el equipo

Colocarse guantes

Apretar la yema del dedo

Realizar asepsia

Utilizar el método disponible

Realizar punción

9

10

11

17

18

16

Presionar el dedo

Accionar el glucómetro

Colocar la tira

Colocar chip codificador

Dextrostis SI

NO

12

13

14

Checar el tiempo

Colocar una torunda en el sitio de punción.

Activar la punción

21

Colocar la gota de sangre

19

20

Montar lanceta

Programar punción

15

Secar la tira reactiva

Esperar Resultados

Colocar gota de sangre

Realizar presión

23

22

24

Valorar Resultados

25

FECHA AUT.

HOJA: 98

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de Enfermería

1

Registrar

Termina

28

29

27

26

Tirar desechos

Lavado de manos

Retirar guantes

28

Informar al medico los resultados

FECHA AUT.

HOJA: 99

06 04 2009

DIA MES AÑO



PUNCION VENOSA PARA OBTENER

MUESTRAS DE SANGRE

FECHA AUT.

HOJA: 100

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO: La punción venosa es la introducción de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y

eventualmente para introducir substancias en el organismo.

OBJETIVOS:

� Obtener una muestra de sangre.

� Enviar las muestras a laboratorio para su análisis. POLITICAS

• Proporcionar seguridad y confort al paciente

• Realizar la punción de respetando los principios de asepsia

FECHA AUT.

HOJA: 101

06 04 2009

DIA MES AÑO




Técnico Laboratorista principalmente

Enfermería en ausencia de Laboratorista

1 2 3 4 5

6 7 8 9

10

11

12

- Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de examen solicitado - Prepara material y equipo y lo traslada a unidad del paciente - Lavado de manos - Corrobora si se instalara venoclisis al paciente INSTALACIÓN DE VENOCLISIS - Corrobora que la solución a pasar este lista y conectada al equipo de venoclisis - Destapa los tubos de ensayo que se vayan a necesitar NO SE INSTALA VENOCLISIS - Se coloca guantes desechables - Coloca el brazo del paciente en posición adecuada para facilitar la visibilidad y palpación de la vena que se va a puncionar - Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del sitio elegido para la punción - Realiza asepsia de la región con torundas alcoholadas, ejerce ligera presión sobre la piel de arriba hacia abajo - Sujeta con la mano diestra el equipo con que se vaya a realizar la punción: catéter periférico de calibre adecuado para el paciente o jeringa con aguja - Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena

FECHA AUT.

HOJA: 102

06 04 2009

DIA MES AÑO




13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

- Punciona la vena y corroborar que la aguja se encuentre dentro de la misma En caso de puncionar con jeringa y aguja, solo se introducirá una tercera parte de la aguja NO SE OBTIENE SANGRE - Trata de localizar la vena o realizar nueva punción SE OBTIENE SANGRE - Continua con procedimiento de acuerdo a la instalación de venoclisis o no SE INSTALA VENOCLISIS - Retira el estilete del catéter periférico, presionando con la yema de los dedos la parte distal del mismo, para evitar la salida de sangre - Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal del catéter periférico - Recolecta las muestras de sangre, deja de presionar la parte distal del catéter periférico - Al terminar de recolectar los tubos necesarios, retira el torniquete - Conecta el equipo de venoclisis al catéter periférico - Abre solución a goteo indicado - Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que contengan anticoagulante - Fija el catéter periférico NO SE INSTALA VENOCLISIS

FECHA AUT.

HOJA: 103

06 04 2009

DIA MES AÑO




24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

- Aspira suavemente haciendo tracción con el embolo hasta obtener la cantidad de sangre requerida - Retira torniquete - Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de punción - Retira la aguja con firmeza - Pide al paciente o familiar, haga presión por unos minutos sobre el sitio de inyección - Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo: punciona el tapón de caucho del tubo, deja resbalar la sangre por las paredes de este para evitar hemólisis - Mueve suavemente los tubos que contienen anticoagulante para que se mezcle con la sangre - Rotula el tubo con los datos correspondientes: nombre del paciente, fecha y número de cama - Informa a medico encargado para que lleve las muestras a laboratorio - Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 104

06 04 2009

DIA MES AÑO



PUNCIÓN VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE

INICIA

2

1

Verificar orden de laboratorio

3


4

Lavado de manos

7

Corrobora si se instalara venoclisis

9

Colocarse guantes

Colocar torniquete

10

Realizar asepsia

8

Acomodar brazo del paciente

Instalar Venoclisis

Corroborar que la solución a pasar este lista

5

SI NO

6

11

Destapar los tubos de ensayo

12

Sujetar equipo de punción

Fijar la piel

13

Puncionar vena

1

Se obtiene sangre


14

SI

Continuar con procedimiento

15

NO

Venoclisis

NO

16

Retirar estilete del catéter periférico

SI

24

2

Aspirar suavemente

FECHA AUT.

HOJA: 105

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

1

17

18

Colocar tubos de ensayo

19

Recolectar muestras

Retirar torniquete

20

21

Conectar solución

22

Abrir solución

Tapar tubos de muestra

2

Retirar torniquete

25

26

27

Colocar torunda

28

Retirar aguja

Hacer presión en sitio

29

30

Pasa muestra a tubos

Mueve tubos

TERMINA

23

Fijar el catéter periférico

31

Rotular tubos

32

Llevar muestras a laboratorio

33

Registrar

FECHA AUT.

HOJA: 106

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA DE HECES FECALES

FECHA AUT.

HOJA: 107

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se efectúan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.

OBJETIVO

� Ayudar a confirmar un diagnóstico

POLITICAS

• La obtención de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para realizar las

pruebas, análisis o exámenes proporciona al medico una orientación sobre el estado de

salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.

FECHA AUT.

HOJA: 108

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

- Corrobora indicación médica - Prepara material y equipo - Rotula el recipiente donde se tomara la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita - Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR LA MUESTRA - Entrega el frasco rotulado - Explica el procedimiento para que recolecte la muestra PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA - Verifica si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIATRICO - Coloca pañal y toma la muestra del mismo PACIENTE ADULTO - Calzarse guantes y colocar el cómodo cuando el paciente tenga necesidad de evacuar - Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la muestra dependiendo del examen solicitado COPROCULTIVO - Toma la muestra de excremento con un aplicador o abatelenguas estéril - Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco estéril

FECHA AUT.

HOJA: 109

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Corrobora el tipo de examen solicitado COPROPARASITOSCOPICO - Toma la muestra con un abatelenguas - Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo AMIBA EN FRESCO - Toma la muestra con un aplicador - Coloca la muestra en un tubo de ensayo con solución fisiológica o agua estéril En los casos en que el paciente es pediátrico, llevar el pañal con la muestra a laboratorio inmediatamente - Coloca el cómodo en el cuarto séptico - Entrega las muestras a laboratorio - Lavarse las manos - Hace los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 110

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRAS DE HECES FECALES

INICIA

2

1

Corroborar indicación médica

3


4

Rotular el recipiente

Verificar si el paciente puede tomar la muestra

Puede tomar la muestra

Colocar cómodo al paciente

7 SI

Entregar material necesario

5

NO

6


Paciente pediátrico

SI

Verificar si el paciente es pediátrico

8 9

Colocar pañal

NO

10

Tomar muestra dependiendo de examen

FECHA AUT.

HOJA: 111

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Coprocultivo

Tomar muestra con aplicador estéril

11

SI

Colocar el aplicador en un tubo de ensayo estéril

NO

12 Copro parasitoscopico

Tomar la muestra con abatelenguas

13

SI

Colocar muestra en frasco limpio

15

Para amiba en fresco, tomar la muestra con un aplicador

14

Colocar la muestra en tubo

17

Colocar el cómodo en el cuarto séptico

Entregar muestras a laboratorio

19

Lavarse las manos

20

NO

Corroborar tipo de examen

16

18

Registrar

21

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 112

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA

FECHA AUT.

HOJA: 113

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas

enfermedades e intoxicaciones, la orina puede proporcionar información clínica importante

OBJETIVO

� Ayudar a confirmar un diagnóstico POLITICAS

� La obtención de una muestra de materia de orina en la cantidad necesaria para realizar

las pruebas, análisis o exámenes proporciona al medico una orientación sobre el estado

de salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.

FECHA AUT.

HOJA: 114

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

1 2 3 4 5

6

7

8

9

10

11

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Rotular el frasco donde se tomará la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita - Verificar si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA - Entregar el frasco rotulado al paciente - Explicar el procedimiento al paciente para que recolecte la muestra dependiendo del tipo de examen solicitado EGO - Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco limpio que se le proporcione UROCULTIVO - Indicar al paciente se realice limpieza de genitales con agua y jabón - Explicar al paciente que tendrá que miccionar e interrumpir el chorro - Posteriormente colocar el frasco a 5 cm aproximadamente de los genitales y recabar la muestra en un frasco estéril PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA - Verificar si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIÁTRICO

FECHA AUT.

HOJA: 115

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Recolectar la muestra dependiendo de examen solicitado UROCULTIVO - Realizar asepsia de genitales con agua estéril EGO - Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los genitales del paciente - Retirar bolsita al recolectarse la orina PACIENTE ADULTO - Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical instalada PACIENTE CON SONDA VESICAL: -Recolectar muestra dependiendo de examen a realizar EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO) - Colocarse guantes y recolectar la muestra de la bolsa colectora de orina. UROCULTIVO - Pinzar sonda por 10-15 minutos - Colocarse guantes y realizar asepsia en la conexión de la sonda vesical con el tubo del urimetro - Desconectar la sonda, del tubo de la bolsa colectora de orina

FECHA AUT.

HOJA: 116

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

- Colocar el frasco estéril en la parte proximal de la sonda vesical. - Retirar pinza y recabar muestra de orina - Conectar sonda vesical con tubo de la bolsa colectora de orina PACIENTE SIN SONDA VESICAL -Recoger muestra dependiendo de examen solicitado EGO - Colocar el cómodo al paciente cuando este tenga deseos de miccionar - Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo UROCULTIVO - Previa colocación de cómodo, colocarse guantes estériles y realizar asepsia de genitales con solución benzal y agua estéril - Colocar sonda vesical al paciente - Recabar muestra de orina en frasco estéril - Retirar sonda al paciente - Cubrir, etiquetar las muestras - Enviar muestras al laboratorio con la solicitud correspondiente -Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 117

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA

INICIA

2

1

Corroborar indicación médica

3


4

Rotular frasco

Verificar si el paciente puede tomar la muestra

Puede tomar muestra 5

Paciente pediátrico

11

NO

SI

6

Entregar frasco


Chorro interrumpido

9

10

Recabar muestra

Verificar si el paciente es pediátrico

SI

12

Recolectar muestra

NO

1

EGO

7

Recolectar en frasco limpio

8

Para urocultivo, realizar asepsia de genitales

16

Verificar si paciente tiene sonda vesical

instalada

SI NO

UROC 13

Colocar bolsita colectora

14

Asepsia de genitales

SI

15

Retirar bolsa

NO

FECHA AUT.

HOJA: 118

06 04 2009

DIA MES AÑO



19

20

Pinzar sonda

Realizar asepsia en conexión de sonda

1

Sonda vesical

SI NO

17

Recolectar muestra

EGO SI NO

Recolectar muestra de bolsa colectora de orina

18

25

Recoger muestra

EGO SI NO

21

Desconectar sonda

22

Colocar frasco estéril

23

Retirar pinza y recabar muestra

24

Conectar sonda

26

27

Colocar cómodo u orinal al paciente

Recolectar muestra

28

29

Asepsia de genitales

Colocar sonda

30

Recabar muestra

31

Retirar sonda

32

Cubrir las muestras

33

Enviar muestras a laboratorio

34

Registrar en hoja de enfermería

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 119

06 04 2009

DIA MES AÑO



VI.-PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

FECHA AUT.

HOJA: 120

06 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACION DE VENOCLISIS

FECHA AUT.

HOJA: 121

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Acciones que se realizan para introducir líquidos y fármacos en forma continúa al

torrente circulatorio por medio de un catéter, en un tiempo determinado

OBJETIVOS

� Conservar y remplazar reservas corporales de líquidos, electrolitos, vitaminas, proteínas y

calorías en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por vía oral.

� Restablecer el equilibrio ácido- base. Restituir el volumen sanguíneo y/o de sus

componentes.

� Conservar una vía para administrar medicamentos.

POLITICAS

• No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible.

• Utilizar un catéter nuevo en cada intento de inserción.

• Una misma enfermera(o) no deberá realizar mas de tres intentos.

FECHA AUT.

HOJA: 122

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

- Verifica indicación médica - Prepara material y equipo - Elabora membrete de identificación: con nombre del paciente, número de cama, cantidad y tipo de solución, hora de inicio y termino, fecha, nombre completo de la enfermera que instalará la solución - Elabora tira horaria y la adhiere a la solución - Lavarse las manos -Conecta equipo de venoclisis con técnica aséptica a la solución prescrita - Purga equipo de venoclisis - Traslada material a la unidad del paciente - Verifica la identificación del paciente y la solución a administrar cotejando con la prescripción médica - Explica procedimiento al paciente - Coloca solución en el tripie - Corta telas adhesivas necesarias - Prepara catéter periférico dependiendo de condición del paciente y del propósito de la instalación - Selecciona la vena a puncionar - Coloca el torniquete de 10 a 15 cm. por arriba del área a puncionar - Realiza asepsia de la región a puncionar

FECHA AUT.

HOJA: 123

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

- Sujeta con la mano diestra el catéter periférico de calibre adecuado para el paciente - Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena - Punciona la vena y corrobora que el catéter periférico se encuentre dentro de la misma NO SE OBTIENE SANGRE - Trata de localizar la vena o realiza nueva punción SE OBTIENE SANGRE - Retira el estilete del catéter, presionando con la yema de los dedos la parte distal del mismo, para evitar la salida de sangre - Conecta equipo de venoclisis al catéter periférico. - Abre solución y verifica la permeabilidad del mismo - Fija catéter con tela adhesiva - Coloca membrete con nombre del paciente, fecha, calibre del catéter periférico instalado y nombre de la persona que realizo la punción - Regula goteo y deja cómodo al paciente - Da los cuidados posteriores al equipo y se lava las manos - Realiza los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 124

06 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACIÓN DE VENOCLISIS

Membrete de solución.

(Anexo2)

INICIA

2

1

9

8

Trasladar material

10

Verificar identificación de paciente

11


12

Colocar solución en tripie

13

Cortar telas adhesivas

Preparar el catéter periférico

14

Seleccionar vena a puncionar

15

Colocar torniquete

17

16

Realizar asepsia de la región

18

Sujetar catéter periférico

19

Fijar la piel

Puncionar vena


3


4

Elaborar membrete

5

Elaborar tira horaria

6

Lavado de manos

Conectar equipo de venoclisis

7

Purgar equipo

FECHA AUT.

HOJA: 125

06 04 2009

DIA MES AÑO



Membrete de ident. solución

Hoja de enfermería

Se obtiene sangre


20 SI

Retirar estilete del catéter

21 NO

22

Conectar equipo de venoclisis

23

Abrir solución

25

24

Fijar catéter

26

Colocar membrete de identificación

27

Regular goteo

Lavarse las manos

28

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 126

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONTROL Y VIGILANCIA DE VENOCLISIS INSTALADA (CONVIVE)

FECHA AUT.

HOJA: 127

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 1 2 3 4 5 6

- Vigilar al paciente que cuente con solución instalada - Verificar que la solución tenga menos de 24 horas de instalada Comprobar en el membrete de identificación en el frasco de la solución, la fecha de inicio de la solución. Cada solución será un evento; si el paciente tiene más de una solución, cada solución se evaluará en forma individual. SOLUCION CON MAS DE 24 HORAS - Cambiar solución al paciente SOLUCION CON MENOS DE 24 HORAS - Verificar que la solución cuente con el membrete elaborado conforme a la normatividad El membrete deberá contener los siguientes datos: nombre del paciente, número de cama, formula de la solución, fecha, hora de inicio y termino de la solución, nombre y apellido de quien lo instalo NO CUMPLE CON LOS DATOS - Elaborar membrete correspondiente CUMPLE CON LOS DATOS - Verificar que la venoclisis y el equipo tengan menos de 72 horas de instalados Verificar en el membrete la fecha de instalación. Se excluyen de este parámetro los equipos de apoyo nutricio o alimentación parenteral, que deben cambiarse cada 24 horas y los equipos para transfusión de hemoderivados que deben retirarse una vez que terminen

FECHA AUT.

HOJA: 128

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 7 8 9

10

11

12

MAS DE 72 HORAS - Cambiar equipo de venopunción y equipo de venoclisis. MENOS DE 72 HORAS - Comprobar que el equipo de venoclisis se encuentre libre de residuos Al momento de la inspección los equipos se encuentran libres de sangre, grumos o soluciones precipitadas NO SE ENCUENTRA LIBRE DE RESIDUOS - Cambiar el equipo de venoclisis LIBRE DE RESIDUOS - Observar que el sitio de la punción y área periférica de la venoclisis se encuentren sin signos de infección Verificar que en el área periférica y el trayecto venosos no haya signos de infección como: calor, rubor, edema y preguntar al paciente si tiene dolor EXISTEN DATOS DE INFECCION - Retirar y cambiar el catéter venoso NO EXISTEN DATOS DE INFECCIÓN - Corroborar que el catéter se encuentre instalado firmemente y la fijación este limpia La condición de limpieza incluye que la gasa, tela adhesiva o apósito que cubre el sitio de instalación estén secos

FECHA AUT.

HOJA: 129

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

13

14

15

16

FIJACION SUCIA - Curación y cambio de fijación FIJACION LIMPIA Y FIRME - Verificar que la solución parenteral cuente con circuito cerrado Verificar que no haya fugas por perforaciones o agujas adicionales EQUIPO CON FUGAS - Cambiar equipo EQUIPO SIN FUGAS - Realizar los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 130

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONVIVE

INICIA

2

1

Vigilar a paciente con solución instalada

Verificar que solución tenga menos de 24 horas

Menos de 24 hrs.

Cambiar solución

3

SI

Verificar membrete de identificación

4

NO

Membrete completo

Elaborar membrete

5

Verificar equipo y venoclisis

6

NO

SI

Menos de 72 horas

Cambio de venopunción y equipo venoclisis

7

Verificar que equipo de venoclisis se encuentre limpio

8

NO

SI

FECHA AUT.

HOJA: 131

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Libre de residuos

Cambiar equipo

9

Observar sitio de punción

10

NO

SI

Datos de infección

Retiro y cambio de catéter

11

Verificar que el catéter este limpio

NO

SI

12

Fijación limpia

Curación y cambio de fijación

13

Verificar que solución cuente con circuito cerrado

NO

SI

14

Fugas o agujas

Cambiar equipo

15

Registrar

NO

SI

16

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 132

06 04 2009

DIA MES AÑO



CURACIÓN DE CATÉTER

FECHA AUT.

HOJA: 133

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Acciones llevadas a cabo por enfermería para el cuidado y mantenimiento de vía venosa.

OBJETIVOS

Prevención de complicaciones asociadas a:

� Irritación local

� Deterioro del catéter

� Reflujo a través del punto de punción

� Transmisión de infecciones

POLITICAS

� Respetar los principios de asepsia

� Manipular lo mínimo indispensable el catéter

� Ponerse guantes estériles para cada manipulación.

� Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.

� Si el paciente llega a nuestra unidad procedente de Urgencias o de otra unidad se

procederá a revisar la vía según procedimiento.

FECHA AUT.

HOJA: 134

06 04 2009

DIA MES AÑO



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCIÓN

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

- Realizar lavado de manos

- Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente

-Informar al paciente

-Colocarse cubre bocas.

- Verificar de que tipo es el catéter a curar

CATETER PERIFÉRICO

Nota: Las vías periféricas no deben permanecer más de 72 h. Si por algún motivo se debe mantener más de ese tiempo se explicitará y se revisará a diario.

- Retirar las telas adhesivas con cuidado

- Colocar guante estéril en la mano dominante.

- Limpiar zona de punción, con reglas de asepsia.

- Secar perfectamente.

- Realizar fijación

CATETER CENTRAL.

Nota: El catéter puede ser de uno, dos o tres lúmenes, debiendo etiquetarse según su uso. Las siguientes designaciones son ejemplos de cómo se puede utilizar las diferentes vías o lumen.

FECHA AUT.

HOJA: 135

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Luz Proximal: muestreo de sangre, medicamentos, administración de sangre, infusiones en general.

Luz Medio: Nutrición Parenteral Total (NPT); drogas vasoactivas (si no se usa NPT) Luz Distal: Monitoreo de la presión venosa central (PVC), líquido a alto volumen (viscoso, coloides), medicamentos. -Colocarse guantes estériles (en la mano dominante colocarse doble guante) -Retirar parche con la mano dominante y retirar guante. -Limpiar la zona con antiséptico del centro a la periferia de dos a tres ocasiones según sea necesario.

- Secar perfectamente el excedente de antiséptico

-Limpiar en forma circular el catéter y los puertos de este con cuidado de no traccionar mucho para no sacar el catéter.

-Colocar una gasa pequeña y fijarla.

-Colocar membrete con los datos de la fecha de instalación y curación del catéter y el nombre de la enfermera.

-Retirar material y equipo y darle los cuidados posteriores -Dejar cómodo al paciente -Hacer anotaciones de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 136

06 04 2009

DIA MES AÑO



CURACIÓN DEL CATÉTER

Hoja de enfermería

SI NO Periférico

Lavarse las manos

2

Colocar guante

4

INICIA

1

3

9

7

8

6

5


Verificar el tipo de catéter a curar


Retirar las telas adhesivas

Colocarse cubrebocas

Retirar parche

Colocar guantes

Secar perfectamente

Limpiar zona de punción con solución antiséptica

11

10

20

19

18

17

16

15

14

13

12

Fijar el catéter

Limpiar la zona con antiséptico


Hacer anotaciones

Retirar material

Colocar membrete

Colocar una gasa pequeña y fijarla

Limpiar el catéter

Secar perfectamente

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 137

06 04 2009

DIA MES AÑO



RETIRO DE CATETER CENTRAL

FECHA AUT.

HOJA: 138

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Procedimiento para realizar la extracción de un catéter central por haber concluido

tratamiento o por recambio del mismo.

OBJETIVO

� Unificar criterios para realizar el retiro del catéter.

POLITICAS

� Realizar la técnica de manera aséptica

� Proporcionar confort y seguridad al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 139

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

1

2

3

4

5

6

7

8

9

- Lavarse las manos

-Colocarse guantes

-Realizar asepsia y antisepsia

-Quitar las suturas.

-Retirar el catéter lenta y firmemente.

-Efectuar cultivos de la punta del catéter si se sospecha infección.

-Aplicar un aposito estéril oclusivo

-Revisar el catéter para asegurarse de su integridad.

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermería sobre el procedimiento

FECHA AUT.

HOJA: 140

06 04 2009

DIA MES AÑO



RETIRO DE CATETER CENTRAL

Hoja de enfermería

INICIA

5

6

4

3

2

1

Colocarse guantes

Lavarse las manos

Realiza asepsia

Retirar catéter

Quitar suturas

Tomar cultivo Hacer anotaciones

Revisar catéter

Aplicar aposito

7

9

8

Termina

FECHA AUT.

HOJA: 141

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL (P.V.C.)

FECHA AUT.

HOJA: 142

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Consiste en hacer una medición de la presión existente en la vena cava o en la aurícula

derecha, en cm. de agua. Nos da una idea de la suficiencia o insuficiencia cardiaca.

Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo extremo más

distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula derecha, y mediante

una regla graduada en cm. en la que se introduce suero fisiológico, conectada al catéter mediante

un sistema nos permite medir la presión en cm. de agua que existe en la vena cava o en la

aurícula derecha.

OBJETIVOS

� Detectar problemas de hipovolemia, sobrehidratación, insuficiencia cardiaca y estado

de shock

� Conocer si el volumen de la sangre es deficiente, adecuado o excesivo

POLITICAS

� Realizar la técnica de manera aséptica

� Proporcionar confort y seguridad al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 143

06 04 2009

DIA MES AÑO



LA PVC, DESCIENDE FUNDAMENTALMENTE A CONSECUENCIA D E:

� La disminución del volumen circundante

� La disminución del tono venoso, vasodilatación de venas o arterias

� Cuando la acción de bombeo del corazón a mejorado.

LA PVC ELEVADA PUEDE DEBERSE A:

� Falla del ventrículo derecho como bomba, es el primer dato para detectar insuficiencia

cardiaca

� Vasoconstricción como consecuencia de descarcaga adrenergica

� Aumento de volumen circundante, Hiperglobulia. Daño de la válvula tricúspide.

� Pericarditis obstructiva, Estenosis de la válvula pulmonar, Tumores en cavidad derecha

(mixomas), Obstrucción de la vena superior por neoplasia mediastinales

� Aneurismas de la aorta ascendentes que comprimen la vena cava superior, Obstrucción

de la vena cava superior por neoplasia mediastinales

FECHA AUT.

HOJA: 144

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

-Colocar al paciente en decúbito dorsal procurando poner el brazo al nivel del corazón.

-Lavado de manos

-Armar el equipo de pvc

-Conectar al catéter del paciente.

-Cerrar la llave de tres vías al paciente

-Llenar la columna del equipo de pvc hasta 20 ml de solución

-Cerrar llave de tres vías a solución

-Abrir llave de tres vías al catéter y se deja bajar la columna de solución

-Se observa hasta donde fluctúa la solución y esa es la medida de pvc

-Se cierra el equipo y se desconecta del catéter, si tiene varios lúmenes el catéter puede quedarse el equipo conectado y solo manejarlo con las llaves de tres vías,

-Hacer el reporte y anotaciones en la hoja de enfermería

-Cambiar el equipo cada 72 horas.(según indicadores)

FECHA AUT.

HOJA: 145

06 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICION DE PRESION VENOSA CENTRAL

INICIA

7

1

6

2

5

3

8

4

Armar el equipo

Conectar al catéter

Cerrar la llave de tres vías al paciente

Lavado de manos

Dar posición al paciente

Llenar la columna del equipo

Cerrar la llave de tres vías a la solución

Abrir llave de tres vías al catéter.

Cerrar el equipo

9

12

Cambiar el equipo cada 72 horas

Termina

Observar fluctuación

10

Hoja de enfermería

11

Registrar

FECHA AUT.

HOJA: 146

06 04 2009

DIA MES AÑO



ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

FECHA AUT.

HOJA: 147

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se realizan para extraer secreciones a través de la boca, nariz o cánula.

OBJETIVOS

� Mantener vías respiratorias permeables.

� Favorecer la ventilación respiratoria.

� Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.

� Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

POLITICAS

• Realizar la aspiración de manera gentil

• Utilizar barreras de protección al realizar el procedimiento

• Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario

FECHA AUT.

HOJA: 148

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

-Reunir y trasladar el material y equipo. -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar cuando sea posible -Tomar signos vitales. -Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustar la presión dependiendo de edad y condición de cada paciente. Ejercer presión excesiva puede ocasionar traumatismos de la membrana mucosa, hemorragias y extracción de tejido. Así mismo es importante confirmar la funcionalidad del sistema de administración de oxigeno. -Colocar al paciente en posición semi-fowler, si no existe contraindicación. En casos pediátricos, pacientes ancianos, semi -inconscientes entre otros, es necesario inmovilizar al paciente o pedir la colaboración de otra persona -Lavarse las manos. -Colocarse cubre bocas, gafas protectoras si es posible. -Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared). -Iniciar aspiración de acuerdo a los requerimientos o condiciones del paciente.

FECHA AUT.

HOJA: 149

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

10

11

12

13

14

15

16

17

18

EN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL -Indicar al paciente que respire profundamente para que suba el flujo de oxígeno unos minutos.

-Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante -Con la mano no dominante sujete la cabeza del paciente y con la otra mano introduzca la sonda en la cavidad bucal aspirando las secreciones Coloque la cánula orofaringea al paciente, si fuera necesario. EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE TRAQUEOSTOMIA: -Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al 100%. -Conecte la sonda de aspiración a la conexión del aspirador.

-Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible. (No introduzca la sonda aspirando, el periodo de aspiración no superará los 10"). -Limpie la sonda con una gasa y aspire la solución fisiológica o agua estéril para mantener la sonda permeable. -Repetir procedimiento, No repetir aspiración más de tres veces seguidas. -Realizar higiene bucal al paciente.

FECHA AUT.

HOJA: 150

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

-Valorar si es necesario aspirar nariz. SE ASPIRA POR NARIZ: -Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa nasal y aspire, durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola entre los dedos índice y pulgar. -Limpie nuevamente la sonda. -Continué con la otra fosa nasal SI NO SE ASPIRA POR NARIZ -Observe al paciente durante el procedimiento. -Asegúrese de conectar el oxígeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento. -Desconecte la sonda y colóquela en su empaque correspondiente. - Cierre la llave del aspirador.

-Deje al paciente cómodo y quite sujeción en caso de que haya sido necesaria

-Cambiar sonda de aspiración cada 24 hrs., o en caso de contaminación. . -Cambiar frascos de solución cada 24 hrs. -Hacer anotaciones en la hoja de enfermería.

Nota: en pacientes intubados o con traqueotomía cuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver procedimiento correspondiente)

FECHA AUT.

HOJA: 151

06 04 2009

DIA MES AÑO



ASPIRACION DE SECRESIONES

NO SI

INICIA

1

3

4

2

7

6

5

10

11

13

17

16

12

15

14

18

Reunir el equipo


Lavarse las manos

Conectar sonda de aspiración

Tomar signos vitales

Corroborar funcionalidad de equipo

Dar posición al paciente

Indicar al paciente que respire

Oxigenar al paciente

Realizar higiene bucal


Limpiar sonda

Introducir sonda

Sujetar la cabeza del paciente

Calzarse guantes

Intubado

9

8

Encender equipo

Colocarse cubre bocas

Iniciar aspiración

FECHA AUT.

HOJA: 152

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

NO SI

19

22

21

20

Valorar si es necesario aspirar nariz

Introducir la sonda

Continuar con la otra narina

Limpiar la sonda

28

Se aspira nariz

Registrar

Cambiar sonda cada 24 horas

29

Termina

Cambiar frascos cada 24 horas

30

25

24

23

Observar al paciente

Desconectar la sonda

Conectar el oxigeno

27

26

Dejar al paciente cómodo

Cerrar llave del aspirador

FECHA AUT.

HOJA: 153

06 04 2009

DIA MES AÑO



LAVADO BRONQUIAL

FECHA AUT.

HOJA: 154

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Irrigación de líquidos, agua destilada o solución fisiológica a través de la cánula de rush o

de traqueotomía a las vías respiratorias, con el fin de diluir las secreciones y expulsar tapones

mucosos que estuvieran bloqueando la respiración.

OBJETIVOS

� Dispersar los tapones de moco que comúnmente se adhieren a las paredes bronquiales.

� Fluidificar las secreciones.

� Colaborar a una mejor ventilación pulmonar mediante la destrucción mecánica del moco

que se acumula en las cánulas.

POLITICAS

• Asegurarse de la licuefacción y extracción del tapón mucoso.

• El procedimiento debe realizarse en forma rápida y precisa evitando traumatizar al

paciente, no debe hacerse en forma rutinaria si no solamente cuando sea muy necesario.

FECHA AUT.

HOJA: 155

06 04 2009

DIA MES AÑO




El responsable principal es el médico, sin embargo este procedimiento puede ser realizado por personal de enfermería, siempre y cuándo este capacitado para ello

1

2

3

4

5

6

7

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12

13

Nota: antes de realizar el lavado bronquial, es importante aspirar boca y cambiar guantes (recordando que el lavado bronquial es un procedimiento estéril y se debe evitar infecciones cruzadas) -Cargar 1ml de lidocaina simple por cada 9ml de la solución salina. -Aspirar secreciones (como se indica en el procedimiento de aspiración de secreciones en paciente intubado) -Preoxigenar al paciente. (Hay algunos modelos de ventiladores que traen la función de preoxigenar al paciente que significa que va a recibir una FIO2 al 100% durante un minuto, solo hay que accionarla antes de empezar y al terminar), si el ventilador no cuenta con esa función hay que hacerlo de manera manual con la bolsa-mascarilla conectado al oxigeno. -Desinflar el globo de la cánula. -Previo lavado de manos ponerse guantes estériles. -Instilar 5 ml de la solución preparada sobre el orificio de la cánula de endotraqueal o de traqueotomía. - Oxigenar con la bolsa-mascarilla conectado al oxigeno. -Introducir sonda a cánula y aspirar con movimientos circulatorios suaves de abajo hacia arriba. -Oxigenar al paciente. - Repetir el procedimiento (los pasos 6, 7, 8 y 9 se repetirán dependiendo del espesor de las secreciones y de las condiciones generales del paciente.) -Volver a inflar el globo de la cánula. -Dejar cómodo al paciente. -Hacer anotaciones

FECHA AUT.

HOJA: 156

06 04 2009

DIA MES AÑO



LAVADO BRONQUIAL

Hoja de enfermería

INICIA

2

4

8

9

3

7

5

6

1

Preparar la solución

Aspirar secreciones

Preoxigenar al paciente

Desinflar globo de la cánula

Calzarse guantes estériles

Instilar en la canula5 mil de solución

Ambucear al paciente

Aspirar con movimientos circulares

Oxigenar al paciente

10


Inflar globo

11

12

Hacer anotaciones

Termina


13

FECHA AUT.

HOJA: 157

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA

ARTERIAL

FECHA AUT.

HOJA: 158

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO Obtención de una muestra de sangre a través de la punción de una arteria para verificar la

saturación de oxigeno y equilibrio ácido-base

OBJETIVOS

� Obtener una muestra de sangre para análisis de PH arterial en oxigeno y equilibrio ácido base

� Contribuir en el manejo del estado de hipoxia del equilibrio ácido-básico, oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria y a la asistencia ventilatoria continua.

POLITICAS

� Evitar la punción femoral en el paciente con historia de injertos sintéticos o

artofemorales.

� Alternar los sitios de punción en la obtención de muestra seriadas o de sangre arterial.

� Realizar prueba de Allen cuando la gasometría se toma en la arteria radial o cubital: mientras la mano del paciente se mantiene hacia arriba, con el puño cerrado para que la sangre se retire, se comprimen las arterias radial y cubital. La mano se hace bajar y abrir, a continuación, la presión se libera, examinar la superficie de la palma para detectar la presencia de enrojecimiento eritematoso o palidez dentro de los 6 segundos. El eritema indica permeabilidad de la arteria cubital y se interpreta como un resultado positivo; la palidez de la palma indica oclusión de la arteria cubital y se interpreta como resultado negativo, cuando la prueba de Allen es negativa no se debe puncionar la arteria radial.

FECHA AUT.

HOJA: 159

06 04 2009

DIA MES AÑO



SITIOS DE PUNCION

� Arteria femoral

� Arteria radial

� Arteria braquial

CIFRAS NORMALES

PH: 7.35 – 7.45

PO2: 75 – 105 mm/Hg.

PCO2: 33 – 40 mm/Hg.

CO2: 22 – 28 mEq/l.

SATURACION DE O2: 96 – 97%

EXCESO DE BASE: 2 a +

COMPLICACIONES

-Hematoma.

-Lesiones nerviosas

-Hemorragia

-Trastornos de la circulación hacia las extremidades

-Espasmos arteriales

-Fístula arteriovenosa

FECHA AUT.

HOJA: 160

06 04 2009

DIA MES AÑO




Responsable principal: Médico NOTA: Este procedimiento puede realizarlo personal capacitado y con experiencia en la técnica, teniendo en cuenta que es un procedimiento muy doloroso y que si no se practica en forma correcta puede tener graves consecuencias.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

-Preparar el equipo y material y trasladarlo a la unidad del paciente. -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. -Lavado de manos -Seleccionar el sitio de punción (arterial radial, braquial o femoral), realizar prueba de Allen si es necesario. -Heparinizar la jeringa y aguja (enjuague la jeringa con la aguja con heparina dejando solamente una cantidad suficiente de heparina para llenar el espacio muerto). -Expulse todas las burbujas de aire de la jeringa. -Colocarse guantes -Con los dedos palpe el pulso -Realice asepsia del sitio seleccionado -Fijación de la arteria entre el dedo índice y medio. -Puncionar la arteria en un ángulo de 35º-45º, o perpendicularmente en caso de la femoral. -Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de manera pulsátil. Puede introducirse la aguja hasta un plano duro y luego ir retirando hasta que la sangre refluya. NO SE OBTIENE SANGRE -Retirar lentamente la aguja. - Reintroducir la aguja corrigiendo su trayectoria SE OBTIENE SANGRE

FECHA AUT.

HOJA: 161

06 04 2009

DIA MES AÑO



PERSONA QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

15

16

17

18

-Obtener muestra - Retirar aguja y jeringa - Comprimir sobre el punto de punción durante 5 minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en caso de la femoral.

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 162

06 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL

Hoja de enfermería

INICIA

3

2

6

7

5

4

Preparar el equipo


Lavado de manos

Seleccionar el sitio de punción

Haparinizar la jeringa y aguja

Expulsar el aire de la jeringa

Realizar asepsia

Palpar el pulso

Colocarse guantes

1

8

9

10

13

11

17

16

15

14

12

Fijar la arteria

Puncionar la arteria

Introducir la aguja

Retirar lentamente la aguja

Se extrae sangre

Reintroducir la aguja

Obtener muestra

Retirar aguja y jeringa

Registrar

Termina

NO

SI


18

FECHA AUT.

HOJA: 163

06 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA

FECHA AUT.

HOJA: 164

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Colocación de una sonda a través de una de las fosas nasales, que pasara por el

esófago hasta llegar al estomago.

OBJETIVOS

1) Alimentación del paciente a través de la sonda

2) Drenar liquido del estomagó por aspiración o a gravedad

3) Lavado gástrico

POLITICAS

• Vigilar permeabilidad de la sonda.

• Movilización y revisión de la fijación de sonda c/ 24 horas y siempre que sea

preciso.

• En caso de obstrucción, lavar con pequeña cantidad de agua y movilizar

FECHA AUT.

HOJA: 165

06 04 2009

DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCION

El médico es el responsable principal de la instalación de

la sonda La enfermera puede realizar el procedimiento, siempre y

cuando se encuentre capacitada para ello

Médico

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

- Verificar indicación médica - Preparar material y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente - Identificar al paciente, y llamarlo por su nombre. - Explicar al paciente procedimiento a realizar. - Colocar al paciente en posición semifowler. - Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento - Calzarse guantes estériles. -Tomar la sonda del calibre elegido y medir de la nariz al lóbulo de la oreja, a la apófisis xifoides. -Colocar una marca de tela en la sonda para indicar el lugar. - Lubricar la punta de la sonda con jalea hidrosoluble. - Indicar al paciente que incline la cabeza hacia delante para facilitar la introducción de la sonda.

- Introducir la sonda por una de las fosas nasales con movimientos suaves y sin forzar su entrada.

- Empujar suavemente la sonda hasta llegar a estomago, pedir al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).

Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanza la sonda en dirección al esófago.

- Introducir la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz

FECHA AUT.

HOJA: 166

06 04 2009

DIA MES AÑO




Médico

Enfermería

15

16

17

18

19

20

21

- Verificar la correcta colocación de la sonda en el estomago, colocar el extremo proximal de la sonda, en un frasco o riñón con agua y verificar que salgan burbujas de la misma

NO SE OBSERVAN BURBUJAS

- Reinstalar la sonda

SE OBSERVAN BURBUJAS

- Fijar la sonda con cinta umbilical y tela adhesiva.

- Según la finalidad del sondaje, colocar tapón, bolsa colectora o tubo para aspiración. - Retirar el material y dar cuidados posteriores - Lavado de manos - Registrar en hoja de enfermería RECOMENDACIONES - Informe de inmediato si existe alguna fuga de la sonda. - Observar color y tipo de material y cantidad drenada. - Si es necesario tomar muestra del material drenado. - No levantar el frasco de drenaje. - Retirar la sonda si el paciente empieza a toser o muestra signos de insuficiencia respiratoria; esperar unos minutos y volver a introducir la sonda.

FECHA AUT.

HOJA: 167

06 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA

INICIA

2

1


3


4

Identificar al paciente

5


6


Lavarse las manos

7

Calzarse guantes

9

8

Agarrar sonda

10

Colocar marca en la sonda

11

Lubricar la sonda

12

Inclinar la cabeza del paciente

13

Introducir la sonda

Empujar suavemente la sonda

14

Introducir sonda hasta referencia

15

Verificar la correcta colocación de la sonda

FECHA AUT.

HOJA: 168

06 04 2009

DIA MES AÑO



NO SI

Hoja de enfermería

Se obtienen burbujas

Reinstalar sonda

16

Fijar sonda

17

18

Colocar bolsa colectora

19

Retirar material

20

Lavado de manos

21

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 169

06 04 2009

DIA MES AÑO



ALIMENTACIÓN POR SONDA

NASOGASTRICA

FECHA AUT.

HOJA: 170

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Es la técnica que nos permitirá la nutrición e hidratación del paciente, además de la

administración de medicación por vía oral.

OBJETIVO

� Nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por vía oral.

POLITICAS

o Si el paciente se encuentra intubado o con cualquier requerimiento de oxigeno, asegurar la permeabilidad de la vía aérea y no suspender

o Administre la dieta lentamente para evitar intolerancias y diarrea.

o Evite la existencia de grumos en la dieta y la introducción de aire.

o Administre la dieta a temperatura ambiente.

o Suspenda la administración si hay náuseas y vómitos.

FECHA AUT.

HOJA: 171

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

-Prepara el material y lo traslada a la unidad del paciente.

- Informa al paciente del procedimiento a realizar.

- Coloca al paciente en posición fowler -Lavarse las manos

- Colocarse guantes desechables. -Coloca toallas desechables sobre el tórax del paciente, para protegerlo de posibles derrames de alimento. -Comprobar correcta colocación de la sonda. -Pinzar la S.N.G. y retire el tapón.

-Comprobar tolerancia, conectando la jeringa vacía, despince la sonda y aspire, comprobando el residuo gástrico. SI HAY RESIDUO DE 150 mil O MÁS: -Suspender la alimentación. -Informar al medico. NO HAY RESIDUO O ES MENOR DE 150 mil

-Pinzar la sonda. -Conectar la jeringa a la sonda -Vaciar la dieta a la jeringa.

FECHA AUT.

HOJA: 172

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

15

16

17

18

19

20

21

- Despinza la sonda. -Introduce el alimento lentamente a gravedad o ejerce una ligera presión con la perilla de la jeringa. -Lava la sonda con 20-30 CC. de agua y coloque el tapón. - Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una hora después de la administración de la dieta.

-Recoge el material y da los cuidados posteriores al equipo

-Retirarse los guantes y lavarse las manos.

-Anotar en registros de enfermería. Anote tipo de dieta administrada y cantidad de la misma, así como cualquier tipo de incidencia ocurrida durante su administración.

FECHA AUT.

HOJA: 173

06 04 2009

DIA MES AÑO



ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA

Hoja de enfermería

SI

NO

Inicia

9

8

7

6

5

4

3

2

1




Lavarse las manos

Colocarse guantes

Colocar toallas desechables sobre el tórax del paciente

Comprobar la colocación de la sonda

Pinzar la sonda

Comprobar tolerancia

Hay residuo

10

Suspender la alimentación

Informar al médico

11

12

21

20

19

18

17

16

15

14

13

Pinzar la sonda

Conectar la jeringa a la sonda

Vaciar la dieta

Despinzar la sonda

Introducir el alimento

Lavar la sonda

Dejar al paciente en posición

Recoger el material

Retirarse los guantes

Registrar

Termina

FECHA AUT.

HOJA: 174

06 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACION DE SONDA VESICAL

FECHA AUT.

HOJA: 175

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO Inserción de una sonda estéril por la uretra hasta la vejiga urinaria

OBJETIVOS

1) Obtener muestra para cultivo de orina.

2) Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.

3) Reparar al paciente para intervenciones quirúrgicas.

4) Facilitar la eliminación urinaria en el paciente inmóvil

POLITICAS

• No realizar sondaje vesical sin prescripción facultativa.

• El catéter se introducirá suavemente, ya que la lesión de la mucosa uretral multiplica el

riesgo de infección, no forzar, en caso de obstáculo: avisar al médico.

• Cambie la bolsa cada 10-15 días y vacíela siempre que esté llena.

FECHA AUT.

HOJA: 176

06 04 2009

DIA MES AÑO




Responsable principal: Médico

Este procedimiento debe de realizarse por personal

capacitado y que tenga habilidad para la inserción de la sonda

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

- Verificar orden médica - Preparar material y equipo y llevarlo a la unidad del paciente - Lávese las manos - Explicar al paciente el procedimiento que va a realizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad - Colóquese el cubre bocas - Abrir paquete de gasas y destapar frascos de agua y jabón para realizar asepsia de genitales al paciente - Calzarse guantes desechables - Indique al paciente se coloque en posición de decúbito dorsal y póngale el cómodo - Compruebe que el agua esta tibia y vierta un poco a chorro sobre la región genital del paciente, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano - Enjabone con una gasa los genitales En las mujeres, realice la limpieza siguiendo el sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores, a continuación pase otra gasa por la cara interna por los labios menores en sentido dentro-fuera. En los hombres: enjabone los pliegues inguinales, , el vello pubiano, el pene, el escroto y en último lugar el ano. Con la mano no dominante sostenga el pene y retraiga el prepucio, con una gasa limpie el glande -Enjuague vertiendo agua, seque genitales con gasas

FECHA AUT.

HOJA: 177

06 04 2009

DIA MES AÑO




Médico

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Quitarse los guantes - Preparar el material estéril para la instalación de la sonda vesical (abra paquete de gasas, sonda, vierta un poco de jalea lubricante en una gasa o papel del mismo y prepare jeringa con solución para inflar el globo de la sonda) - Calzarse los guantes estériles - Indique al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra - Dispóngase a instalar la sonda, dependiendo del sexo del paciente SI ES MUJER - Con la mano no dominante separe los labios menores de la paciente para localizar el meato urinario - Lubrique la sonda desde la punta hasta una distancia de 2.5 a 5 cm. SI ES HOMBRE - Lubrique la sonda desde la punta, hasta una distancia de 12.5 a 17.5 cm. - Con la mano no dominante sujete el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90 grados respecto al cuerpo y realice una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición - Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo y localice la uretra

FECHA AUT.

HOJA: 178

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

22

23

24

25

26

27

28

29

30

- Con la mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que empiece a fluir la orina Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas la sonda - Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje del urimetro - Infle el balón de retención con la jeringa (la capacidad del balón viene impresa en el pabellón de la sonda) - Jalar la sonda suavemente hacia el exterior hasta notar resistencia - Fije la sonda dependiendo del sexo del paciente SI ES HOMBRE - Fijar la sonda en la cara antero superior del muslo SI ES MUJER - Fijar la sonda en la cara interna del muslo, comprobar que la amplitud del movimiento de la extremidad no tense la sonda - Situé la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga independientemente de la posición del paciente para evitar el retorno de la orina La bolsa colectora no debe rebasar mas del 75% de la capacidad de la misma y no debe de estar colocada sobre el piso, superficie sucia o cualquier otro recipiente - Colocar membrete de identificación que tenga escrito como mínimo: fecha de instalación y nombre completo de la persona que lo instalo

FECHA AUT.

HOJA: 179

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

31

32

33

34

35

36

- Verificar que la sonda vesical esté permanentemente conectada al sistema de drenaje y bolsa colectora, que el dispositivo de salida de la misma esté colocado en la guarda y tenga cerrada su respectiva pinza; por ningún motivo debe ser desconectada la sonda del sistema - Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje - Registrar días de instalación de la sonda y corroborar prescripción médica - Reportar ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias (picos febriles, dolor suprapúbico o en flancos derecho o izquierdo) En caso de no presentar signos y síntomas deberá quedar registrar - Realizar y registrar medidas higiénicas al paciente - Anotar las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar

FECHA AUT.

HOJA: 180

06 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACIÓN DE SONDA VESICAL

INICIA

2

1


3


4

Lavarse las manos

5


Colocarse cubre bocas

Calzarse guantes

6

7

Preparar para asepsia de genitales

Colocar cómodo al paciente

8

9

10

Verter agua sobre genitales

11

Enjabonar genitales

12

Enjuagar genitales

13

Quitarse los guantes

Preparar material estéril

14

Calzarse guantes estériles

15

Indicar al paciente que respire

16

Instalar sonda vesical

1

MUJER

Lubricar la sonda

19 SI

Separara labios menores de la paciente

17

NO

18

Lubricar la sonda

20

Sujetar el pene

2

FECHA AUT.

HOJA: 181

06 04 2009

DIA MES AÑO



H. de enfermería

H. de enfermería

H. de enfermería

H. de enfermería

H. de enfermería

21

Deslizar el prepucio

Introducir la sonda

22

23

Conectar sonda a la bolsa colectora de orina

24

Inflar el balón de retención

25

Jalar sonda hacia el exterior

26

Fijar la sonda

MUJER 27 SI

Cara interna del muslo

28

NO

Situar la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga

29

Cara antero superior del muslo

Colocar membrete de identificación

30

Verificar que la sonda este permanentemente conectada

31

Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda

32

Reportar presencia de signos que evidencien infección

33

Realizar y registrar medidas higiénicas

34

Anotar Medidas de orientación

36

TERMINA

1 2

35

Registrar días de instalación de la sonda

FECHA AUT.

HOJA: 182

06 04 2009

DIA MES AÑO



ADMINISTRACION DE ENEMA

FECHA AUT.

HOJA: 183

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Son las maniobras que se efectúan para introducir líquidos en el colon a través del recto

OBJETIVO

� Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a través del

recto del paciente

POLITICAS

• Respetar la individualidad del paciente

• Vigilar y verificar la efectividad del procedimiento

• Registrar en el formato el procedimiento realizado

• Mantener en orden la unidad del paciente

FECHA AUT.

HOJA: 184

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

- Verificar indicación médica - Preparar material y equipo necesario para la aplicación del enema - Trasladar material a la unidad del paciente - Informar al paciente en que consiste el procedimiento que se le va a realizar - Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas Colocar el cómodo al paciente cuando así se requiera - Colocarse guantes - Preparar el tipo de enema prescrito ENEMA EN TUBO - Quitar el tapón protector del enema - Separar los glúteos del paciente - Lubricar el pivote del tubo de enema - Introducir el pivote del tubo del enema en el recto del paciente - Presionar el tubo hasta vaciar el contenido del mismo - Retire el tubo del enema firmemente ENEMA PREPARADO CON SOLUCION - Conecte el tubo irrigador a la sonda rectal - Cuelgue el recipiente a una altura máxima de unos 40 cm. por encima del recto

FECHA AUT.

HOJA: 185

06 04 2009

DIA MES AÑO




16

17

18

19

20

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22

23

24

25

26

27

- Expulse el aire que contenga el tubo y sonda - Coloque una cinta o pinza en el tubo irrigador - Lubrique la sonda con jalea hidrosoluble - Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10 cm - Indique al paciente se relaje y respire profundamente - Despince el tubo y haga fluir el líquido, regule la velocidad del flujo según la tolerancia del paciente - Indique al paciente retenga el líquido de 10 a 15 minutos - Una vez terminada la administración del enema, cierre el tubo y retire suavemente la sonda - Deseche el tubo o sonda en bolsa amarilla - Proporcione papel higiénico al paciente - Lávese las manos - Realizar los registros correspondientes en la hoja de enfermería En pacientes que no se pueden levantar de la cama: coloque el cómodo y papel higiénico al alcance del paciente, si fuera necesario permanezca junto a el. Cuando no se disponga de sonda rectal, utilizar sonda vesical de gran calibre

FECHA AUT.

HOJA: 186

06 04 2009

DIA MES AÑO



ENEMA EVACUANTE

INICIA

2

1


3

Preparar material

4

Trasladar material a la unidad del paciente

5


Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo

Preparar enema prescrito

1

6

7

Calzarse guantes

ENEMA EN

TUBO 14

SI

Quitar el tapón protector

8

NO

Conectar sonda a tubo irrigador

2

FECHA AUT.

HOJA: 187

06 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

9

Separar glúteos del paciente

2

Lubricar el pivote del tubo

10

Introducir el pivote en el recto

11

Presionar el tubo

12

Retirar el tubo

13

15

Colgar frasco

16

Purgar el equipo

17

Pinzar tubo

18

Lubricar sonda

19

Introducir la sonda

20

Indicar a paciente respire

21

Despinzar tubo

22

1

Indicar al paciente retenga el líquido

23

Cerrar el tubo y retirar sonda

24

Desechar el material

25

Proporcionar papel higiénico

26

Lavarse las manos

27

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 188

06 04 2009

DIA MES AÑO



TRANSFUSION SANGUINEA

FECHA AUT.

HOJA: 189

06 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente

OBJETIVO

� Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada

evitando complicaciones

POLITICAS

� Dar seguridad al usuario � Efectuar técnicas asépticas

� Cuidar la individualidad del usuario

MATERIAL Y EQUIPO

� Equipo de Transfusión

� Guantes

� Equipo para instalación de venoclisis en caso necesario

FECHA AUT.

HOJA: 190

06 04 2009

DIA MES AÑO




Médico

Enfermera

Médico

Enfermera Jefe de Servicio

Médico

Enfermera Jefe de Servicio

Enfermera

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

- Plasma indicación de hemoderivado en expediente clínico - Requisita consentimiento informado - Elabora solicitud de transfusión de hemoderivados - Toma pruebas cruzadas al paciente - Lleva pruebas y solicitud al laboratorio - Solicita hemoderivados al laboratorio - Entrega hemoderivado a enfermera jefe de servicio - Recibe y entrega hemoderivado a enfermera correspondiente - Verifica indicación médica - Corroborar si el paciente tienen venoclisis ya instalada PACIENTE SIN VENOLCISIS - Instalar venoclisis al paciente, elegir un catéter de calibre adecuado para la transfusión. PACIENTE CON VENOCLISIS - Verificar que el usuario cuente con una venopunción de gran calibre VENOPUNCIÓN NO ADECUADA - Recanalizar al paciente con un catéter adecuado para el hemoderivado

FECHA AUT.

HOJA: 191

06 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

14

15

16

17

18

19

20

21

22

VENOPUNCIÓN ADECUADA - Verificar que el hemoderivado sea el adecuado para el paciente: verificar el nombre y apellidos del paciente, grupo y RH, número de cama y el número de unidad a transfundir, así como la fecha de caducidad del mismo Verificar que sea el que prescribió el médico en la orden Rechazar el producto y llamar al banco de sangre si hay alguna anomalía o no coinciden los datos. Si hay que remitirlo al banco de sangre se hará antes de 30 minutos - Lavarse las manos - Calzarse guantes - Purgar el equipo de transfusión: abrir el equipo y cerrar el regulador, perforar la unidad o bolsa con la bayoneta del equipo, abrir el regulador y llenar el equipo evitando que exista aire en el interior, cerrar el regulador - Trasladar el material a la unidad del paciente - Informar al paciente del procedimiento a realizar y verificar de nuevo que la unidad de sangre corresponda al paciente - Tomar los signos vitales al paciente antes de iniciar la transfusión - Colocar la bolsa en el tripie, quitar el tapón del extremo distal del equipo y conectar el equipo al catéter. - Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer al lado del paciente los primeros minutos para observar posibles reacciones

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Enfermera

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- Regular el goteo dependiendo de las indicaciones médicas, teniendo en cuenta que el tiempo de la transfusión del hemoderivado, no debe de exceder las 4 horas - Valorar signos y síntomas de reacción alérgica durante la transfusión (monitorización continua) Suspender la transfusión ante cualquier signo de reacción como: fiebre, escalofríos, urticaria y disnea entre otros. - Tomar signos vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusión y al finalizar está - Una vez terminada la transfusión, retirar la bolsa del hemoderivado - Verificar en indicación médica si el paciente continuara con soluciones parenterales NO CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL - Retirar venoclisis y hacer presión en el sitio de punción CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL - Conectar equipo de solución base a conexión de venopunción o catéter - Desechar bolsa del hemoderivado en el contenedor correspondiente (rojo) - Dejar al paciente en posición cómoda - Lavarse las manos - Realizar los registros correspondientes: hora de inicio y termino y respuesta del paciente a la transfusión

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TRASFUSIÓN SANGUÍNEA

MEDICO ENF. JEFE DE SERVICIO ENFERMERA

INICIA

2

1

Registra indicación

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Requisita consentimiento informado

Elabora solicitud

4

Toma pruebas cruzadas

5

Lleva pruebas a laboratorio 6

Solicita hemoderivado

7

Entrega hemoderivado

8

Recibe y entrega hemoderivado

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Verifica indicación médica

Corrobora si paciente tiene venoclisis

Venoclisis SI NO

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Instalar venoclisis

12

Verificar que exista punzocath adecuado

Adecuado

SI NO

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Recanalizar

14

Corroborar que el hemoderivado sea adecuado

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Lavarse las manos

16

Calzarse guantes

17

Purgar el equipo

18

Trasladar material

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Hoja de enfermería

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Informar el procedimiento

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Conectar bolsa a catéter

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Iniciar transfusión

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Regular goteo

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Valorar signos de alergia

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Retirar bolsa de hemoderivado

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Verificar si se continuara con soluciones parenterales

Soluciones

SI NO

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Conectar equipo

28

Retirar venoclisis

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Desechar bolsa en contenedor

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Lavarse las manos

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Registrar

TERMINA

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ANEXOS

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1. HOJA DE ENFERMERIA

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HOJA: 198

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HOJA DE ENFERMERÍA (REVERSO)

FECHA AUT.

HOJA: 199

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DIA MES AÑO



2. HOJA DEL MEDICO

FECHA AUT.

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3. MEMBRETE DE IDENTIFICACION DE SOLUCIONES

FECHA AUT.

HOJA: 201

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4. CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA AUT.

HOJA: 202

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CONSENTIMIENTO INFORMADO (REVERSO)

FECHA AUT.

HOJA: 203

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5. SOLICITUD DE TRANSFUSION

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GLOSARIO

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Alambre guía: Alambre metálico flexible sobre el cual se pasa un catéter para hacerlo avanzar a

la posición correcta en un vaso sanguíneo.

Antiséptico: producto con actividad antimicrobiana diseñado para uso sobre la piel u otros

tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.

Arritmia cardiaca : acción cardiaca irregular causada por trastornos en la transmisión de

descargas de los impulsos cardiacos.

Bisel : borde inclinado de la punta de un catéter.

Bolo: una cantidad de líquido o medicación administrada como agregado a la dosis de

mantenimiento

Capnografia : Medición y graficación de la concentración de dióxido de carbono (CO2), en la vía

aérea en el transcurso de cada respiración. Capnógrafo se refiere al instrumento, mientras que

capnograma se refiere a la onda.

Carina : sitio en donde la traquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo.

Electrodo : cable que transmite un impulso eléctrico.

Enfisema subcutáneo : presencia anómala de aire o gas por debajo de las capas de la piel.

Extravasación : escape de líquidos intravenosos a los tejidos subcutáneos que rodean la puerta

del acceso venoso implantado.

Extubación : acto de extraer un tubo que ha sido colocado en la traquea.

Fracción inspirada de oxigeno (FIO2) : concentración fraccional de oxigeno en aire

inspirado; el aire ambiente tiene una FIO2 de 0.21 o 21% de oxigeno.

Hemoneumotórax : acumulación de sangre en el espacio pleural.

Hemotórax : acumulación de sangre en el espacio pleural.

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Hipoxemia : presión de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por análisis de gases en

sangre arterial.

Infección del catéter: crecimiento bacteriano de la punta de un catéter o de un hemocultivo

extraído sin proliferación de los mismos microorganismos en hemocultivo periférico.

Introductor: catéter utilizado para acceder a la circulación central.

Maniobra de Valsalva: esfuerzo espiratorio forzado con la nariz y la boca cerradas.

Mascara oronasal: mascara que cubre la boca y la nariz.

Medioaxilar: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral del tórax

desde el punto medio de la axila

Medioclavicular: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara anterior del

tórax desde el punto medio de la clavícula.

Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmón.

Neumotórax a tensión: forma de neumotórax que pone en peligro la vida, que aparece por un

efecto “de válvula unidireccional” cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir de

el.

Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional.

Ph: expresión de la alcalinidad o acidez de una solución.

Polaridad: identificación del potencial eléctrico de un sistema de electrodos. Es naturaleza

positiva o negativa.

Presión inspiratoria pico (máxima) (PIP, MIP): presión mas alta que muestra el calibre del

respirador al fin de la inspiración; se expresa en cm. de H2O.

Presión negativa: presión con valor inferior a cero.

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Presión positiva: presión superior a cero.

Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP): aplicación positiva durante inspiración y

espiración en la respiración espontánea; se expresa en cm. H2O.

Presión positiva al fin de espiración (PEEP): presión positiva al fin de la espiración que

impide que la presión intratoracica retorne a la presión atmosférica al final de la espiración, se

expresa en cm. H2O.

Vía aérea artificial: cualquier dispositivo que se inserta en el paciente para mantener la

permeabilidad de las vías aéreas.

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BIBLIOGRAFÍA

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DIA MES AÑO



1.- Alspach JoAnn Grif. (2004) Cuidados intensivos en el adulto, cuarta edición, interamericana·McGraw-Hill, México D.F.

2.- Fernández Ayuso D, (2002), Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid España

3.- Herrera Carranza M., (1997), Medicina Crítica Práctica, Iniciación a la ventilación mecánica, puntos clave. Barcelona: Edika-Med 4.- Kidd, P.S. (1997), Enfermería Clínica avanzada, Atención a pacientes agudos, Madrid,

5.- Lynn-McHale Carlson; (2003), Cuidados Intensivos: procedimientos de la american Association of Critical-care nurses ( AACN ). 4ª ed, Madrid

6.- Parra Moreno M.L; (2003) Procedimientos y Técnicas en el paciente crítico. En: Parra Moreno, M.L. et al. Barcelona

7.- Hospital Comarcal de la Axarquia, Unidad de Traumatología; (2003), Manual de Procedimientos de Enfermería. Barcelona, España.

8.- Hospital Universitario Reyna Sofia, Departamento de Enfermería; (2001) Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Cordova, España

9.- Hospital de León, Dirección de Enfermería: Unidad de Calidad; (2006) Manual de Cuiddaos de Enfermería. Castilla y León, España

Documents

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS