Manual de Procedimientos Basicos de Enfermeria (1)

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

ÍNDICE

Manual

de

• Ingreso del paciente 02

Procedimientos

• Confección de camasa) Cama cerrada 06b) Cambio de sábanas con cama ocupada 09

de• Baño en cama 12

Enfermeria

• Aseo de cavidad bucal 16• Aseo de cavidades nasales 19• Aseo de cavidades oculares 22• Aseo de cavidades óticas 25• Colutorios 28• Baño de asiento 31• Aseo genital 34• Movilización del paciente 37• Posición paciente encamado 40• Prevención de úlceras por presión 46• Traslado de paciente cama - camilla 49• Inmovilización de pacientes 52• Medición de signos vitales 55• Balance hídrico 68

02

INGRESO DE PACIENTE

DEFINICIÓN

Son las actividades que el equipo de enfermería realiza al ingreso del paciente a la unidad hospitalaria

OBJETIVOS

• Lograr la integración del paciente y familia en la unidad de enfermería, con un trato personalizado y humano. • Proporcionar la información que requiere el paciente y su familia, otorgando confianza y ambiente terapéutico • Informar al paciente y familia normas de la institución y del servicio. • Acoger al paciente y familia. • Valorar estado emocional y físico del paciente a su ingreso

RESPONSABLE

• Enfermera • Técnico de enfermería

MATERIALES

• Habitación asignada limpia y preparada (cama, mesa, silla/sillón y armario) • Material de higiene (Jabón, shampoo, toalla etc.) • Dispositivos de eliminación • Bandeja control signos vitales ( termómetro, reloj segundero, esfingo manómetro, estetoscopio, saturómetro, hoja de registro) • Material control antropométrico (Pesa y cinta métrica)• Brazaletes de identificación (si lo amerita) • Ficha clínica

Manual de Procedim

ientos de Enfermeria

03

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Verificar que la unidad esté preparada

2.- Recibir al paciente presentándose

3.- Acomodar al paciente y familia en la habitación.

4.- Presentar al compañero de habitación si su estado lo permite.

5.- Facilitar información al paciente y familia sobre normas de régimen interno

6.- Realizar valoración de enfermería al ingreso a través del control hemodinámica

7.- Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital

8.- Establecer los procedimientos de higiene si procede.

9.- Colocar al paciente la pulsera de identificación proporcionada por el servicio de admisión. (Si procede)

10.- Registrar las actividades realizadas.

Procedimientos de Enferm

eria

04

PAUTA DE EVALUACIÓN

INGRESO DE PACIENTE

SI NO

1.- Verificó que la unidad está preparada.

2.- Recibir al pacientepresentándose.

3.- Acomodar al paciente y familia en la habitación.

4.- Presentar al compañero de habitación si su estado lo permite.

5.- Facilitar información al paciente y familia sobre normas de régimen interno.

6.- .- Realizar valoración de enfermería al ingreso

a través del control

hemo

dinámica.

7.- Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital.

8.- Establecer los procedimientos de higiene si procede.

9.- Colocar al paciente la pulsera de identificaciónproporcionada por el servicio

de admisión. (Si procede)

10.- Registrar las actividades realizadas.

Nombre del evaluado:

Nombre del evaluador:

Fecha:

Lugar:

Manual de Procedimientos de Enfermeria

05

CONFECCIÓN DE CAMAS

a) CAMA CERRADA

OBJETIVOS

• Confeccionar una cama segura y confortable para el paciente • Asegurar limpieza y comodidad al paciente

RESPONSABLE

• Técnico de enfermería

MATERIALES

• Ropa de cama: sábanas, frazadas, cubrecamas, almohada, funda de almohada • Bolsa para ropa sucia • Bolsa de basura

Manual de Procedim


06

PROCEDIMIENTO

Manual de Procedim

ientos

1.- Lávese las manos

2.- Lleve la ropa limpia a la unidad del paciente

3.- Asegúrese que el aseo de la cama y colchón esté realizado

4.- Extienda la sábana de abajo sobre el colchón y fíjela en los bordes

5.- Coloque la sábana de arriba extiéndala sobre la cama. Cuide que el doblez quede hacia arriba y fíjela en los pies

6.- Coloque la primera y segunda frazada

7.- Coloque la cubre cama más arriba de las

frazadas en el extremo superior de la cama y

fíjela a los pies

8.- Termine la cama, arregle la almohada y colóquelos en la cabecera

9.- Retire la ropa de cama sucia. Colóquela en la bolsa de ropa sucia

10.- No deje la ropa sucia en el suelo

11.- Realice lavado clínico de manos al terminar el procedimiento

de Enfermeria

07


CONFECCIÓN DE CAMAS

TÉCNICA DE CONFECCIÓN DE CAMA CERRADA

SI NO

1.- Se lavó las manos.

2.- Verificó el aseo de cama y colchón.

3.- Llevó lo necesario de una vez, para la realización de la técnica.

4.- Aplica la técnica correcta al confeccionar la cama.

5.- La persona evaluada es hábil para realizar la técnica.

6.- La persona evaluada es rápida para ejecutar la técnica..

7.- Preparó la cama con ropa limpia.

8.- La cama quedó estéticamente ordenada.

9.- Puso la ropa sucia dentro de una bolsa.

10.- Dejó la ropa sucia en el suelo.

11.- Realiza lavado clínico de manos al finalizar.

Nombre del evaluado :

Nombre del evaluador :

Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


08

b) CAMBIO DE SÁBANAS CON CAMA OCUPADA

OBJETIVOS

• Dar comodidad y confort al paciente que no puede levantarse

RESPONSABLE


MATERIALES

• Una muda de ropa de cama completa • Bolsa para ropa sucia

Manual de Procedim


09

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Realice lavado clínico de manos

2.- Baje la cama a posición horizontal (si el estado del paciente lo permite)

3.- Suelte la ropa de cama

4.- Retire la almohada, acomódela, cambie su funda y déjela a una lado

5.- Ayude al paciente a trasladarse a un lado de la cama. Cuide de mantener abrigado y ser cuidadosa con el pudor del paciente

6.- Doble la sábana de abajo hacia el paciente, limpie el colchón, coloque sábana limpia, haga un nudo en ambos extremos( superior e inferior) y fíjela

7.- Traslade al paciente hacia el lado limpio, diríjase al lado contrario y efectúe el mismo procedimiento

8.- Traslade al paciente hacia el centro de la cama, repliegue la sábana y segunda frazada, retira la sábana y la frazada de encima y coloque una sábana limpia, fíjela al borde de los pies

9.- Coloque la ropa sucia en la bolsa para ropa sucia, nunca en el piso

10.- Coloque la almohada, la frazada y el cubre cama fijando los dos últimos

11.- Acomode al paciente

12.- Revise la estética de la cama y corrija los defectos

13.- Retire la ropa de cama sucia

14.- Ordene la unidad del paciente

15.- Lleve la bolsa de ropa sucia al lugar asignado para ello

16.- Realice lavado clínico de manos al terminar el procedimiento

17.- Registre la actividad


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10


CAMBIO DE SÁBANAS CON CAMA OCUPADA

SI NO

1.-Se lavó las manos.

2.-Le informó al paciente el procedimiento que realizará.

3. -Verificó el aseo de la unidad del paciente.

4.-Preparó la ropa de cama, según el orden establecido.

5.-Cambio primero la sábana de abajo.

6. -

Limpió el colchón.

7.-

Cuidó la privacidad del paciente.

8.- Mantuvo cubierto y abriga

do al paciente.

9. - Dejó la ropa sucia en el piso.

10.-Colocó la ropa sucia en la bolsa para la ropa sucia.

11.-Evalúo y corrigió estética de la cama.

12.-Ordenó la unidad.

13.-Realizó lavado clínico de manos al término.



Fecha

:

Lugar:


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BAÑO EN CAMA

DEFINICIÓN

Es el procedimiento que se realiza para mantener el aseo corporal del paciente, cuando éste se encuentra imposibilitado de hacerlo por sí mismo.

OBJETIVOS

• Mantener limpia la piel del paciente• Estimular la circulación y relajamiento muscular• Dar comodidad al paciente

RESPONSABLE


MATERIALES

• Útiles de aseo del paciente • Equipo para aseo genital• Paño de aseo o toalla de aseo • Guantes de procedimientos• Toalla del paciente • Jarro de agua tibia• Equipo de aseo de cavidades o cepillo dental y • Lavatoriopasta de dientes • Bolsa para desechos

Manual de Procedim


12

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Prepare los materiales necesarios acercándolos a la unidad del paciente

2.- Informe al paciente el procedimiento, si las condiciones de conciencia lo permiten


4.- Cierre las puertas y ventanas de la sala

5.- No olvide cuidar la privacidad del paciente a cada momento

6.- Coloque una toalla sobre el tórax del paciente

7.- Ayude al paciente a cepillarse los dientes, hacer colutorios o aseo de cavidad bucal, según su estado 8.- En los pacientes hombres, rasure la barba o ayude a hacerlo

9.- Coloque al paciente en decúbito dorsal

10.- Suelte la ropa de cama, retire la cubre cama y frazada.

11.- Retire la camisa del paciente y coloque una toalla o sabanilla bajo la cabecera y hombros de éste y evite mojar la cama

12.- Jabone con el paño de aseo y lave la cara, pabellón auricular y el cuello del paciente

13.- Enjuague y seque, si el paciente está en condiciones deje que lo realice él

14.- Coloque la toalla o sabanilla bajo el brazo y axila derecha, jabone, enjuague y seque

15.- Hacer lo mismo en el brazo contrario sin cambiar de lado

16.- Elimine el agua del lavatorio, enjuague y coloque agua limpia tibia

17.- Jabone , enjuague y seque el tórax y abdomen, debe tener cuidado con los pliegues mamarios y ombligo

18.- Coloque al paciente en decúbito lateral

19.- Coloque la sabanilla o toalla bajo al paciente a lo largo de la espalda: jabone enjuague y seque desde los hombros hacia los glúteos

20.- Coloque una camisa limpia al paciente

21.- Elimine el agua del lavatorio, enjuague y coloque agua limpia tibia

22.- Descubra una pierna y proteja los genitales, colocando un ángulo de la sábana

23.- Coloque la toalla debajo de la pierna, a lo largo: jabone, enjuague y seque desde el muslo al pie, especialmente en espacios interdigitales

24.- Repita el procedimiento con la otra pierna

25.- Corte las uñas si es necesario

26.- Elimine el agua del lavatorio

27.- Haga la cama partida o ginecológica

28.- Realice aseo genital

29.- Retire el equipo de aseo, lave y guarde el material


31.- Haga la cama, acomode al paciente y péinelo


33.- Registre en hoja de enfermería el procedimiento y las observaciones, si corresponde


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CONSIDERACIONES

• Lávese las manos antes y después del • Al bañar al paciente descubra sólo una parte del procedimiento cuerpo cada vez, se debe evitar el enfriamiento• Mantenga la privacidad del paciente • Durante el procedimiento observar condiciones de• Respete y sea cuidadoso con el pudor del paciente la piel especialmente prominencias óseas

Manual de Procedim


14


BAÑO EN CAMA

SI NO

1.- Reunió todos los materiales necesarios antes de iniciar el procedimiento.

2.- Explica el procedimiento al paciente.

3.- Realiza lavado clínico de manos.

4.- Se preocupa de mantener la privacidad del paciente.

5.- Realiza las técnicas de aseo en el orden establecido.

6. - Ejecuta las técnicas de enfermería correctamente.

7.- Es metódico y diestro para realizar la técnica.

8.- Es cuidadoso con el pudor del paciente.

9.- Al bañar al paciente, lo descubre por partes, para evitar el enfriamiento.

10. - Utiliza agua a temperatura adecuada.

11. - Revisa el estado de la piel del paciente.

12.-Deja cómodo al paciente y con la cama hecha.

13 - Retira y ordena todos los materiales que ha ocupado en los procedimientos.

14.-Realiza lavado clínico de manos al terminar.

15.-Realiza los registros correspondientes, incluyendo el estado de la piel del

paciente.



Fecha

:

Lugar

:


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ASEO DE CAVIDAD BUCAL

DEFINICIÓN

Efectuar el aseo de la cavidad bucal en aquellos pacientes que no pueden realizarlo por sí mismos.

OBJETIVOS

• Mantener cavidades libres de secreciones y/o elementos extraños que dificulten su normal funcionamiento. • Evitar infecciones • Proporcionar comodidad y bienestar al paciente

RESPONSABLE

• Técnico paramédico.

MATERIALES

Preparar una bandeja con:Soluciones a usar (alternativamente)

• Equipo de aseo de cavidades• Agua bicarbonatada al 5%

• Un baja lengua• Suero fisiológico

• Toalla del paciente• Agua hervida fría

• Recipiente o bolsa para desechosLubricante a usar (alternativamente)

• Vaselina líquida

• Mantequilla de cacao

• Miel de bórax


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PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Prepare una bandeja con todos los materiales que se necesitan para la realización de la técnica, llévela a la unidad del paciente y colóquela en la mesa de apoyo o velador



4.- Ubique al paciente en posición semisentada, con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás

5.- Coloque la toalla bajo el mentón del paciente

6.- Tome una tórula con la pinza, humedézcala en la solución y proceda a limpiar los labios, desprendiendo las secreciones adheridas, en una dirección y por una vez, luego elimínela en la bolsa de desechos

7.- Repita el procedimiento las veces que sea necesarioj

8.- Limpie con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías

9.- En la dentadura, use la tórula desde la base del diente hacia el extremo una vez, luego elimine en la bolsa de desechos

10.- En la lengua, pida al paciente que saque ésta si no puede , ayúdese con un baja lengua

11.- Lubrique los labios, con la sustancia lubricante indicada

12.- Deje cómodo al paciente


14.- Retire la bandeja, lave el material y guárdelo

15.- Registre la técnica en la hoja de enfermería


eria


ASEO BUCAL

SI NO

1.- Reúne todos los materiales para la realización de la técnica

2.- Usa una bandeja para trasladar los materiales hacia la unidad del paciente

3.- Explica el procedimiento al paciente

4.- Se realiza lavado clínico de manos

5.- Ubica al paciente en la posición correcta

6.- Es ordenado en la realización de la técnica

7.- Realiza la técnica correctamente

a)limpia los labios

b)limpia las mucosas de la cavidad bucal y encías

c)limpia los dientes

d)limpia la lengua

e)lubrica los labios

8.- Realiza lavado clínico de manos al termino del procedimiento

9.- Realiza los registros correspondientes



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


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ASEO DE CAVIDADES NASALES

DEFINICIÓN

Efectuar el aseo de las cavidades nasales en aquellos pacientes que no pueden realizarlo por sí mismos

OBJETIVOS

• Mantener cavidades nasales libres de secreciones y/o elementos extraños que dificulten su normal funcionamiento. • Evitar infecciones • Proporcionar comodidad y bienestar al paciente

RESPONSABLE


MATERIALES

Preparar una bandeja con: Lubricante a usar:• Equipo de aseo de cavidades • Vaselina liquida• Toalla de paciente • Pomada, según indicación médica• Bolsa para desechos

Solución a usar:• Suero fisiológico

Manual de Procedim


19

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Reúna todos los materiales necesarios para la técnica en una bandeja, llévela a la unidad del paciente y colóquela en la mesa de apoyo o velador.



4.- Ubique al paciente en posición semisentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás


6.- Empape la tórula en la solución, estrújela e introdúzcala suavemente el la fosa nasal en forma rotatoria, tratando de reblandecer las mucosidades, luego elimine la tórula en la bolsa de desechos.

7.- Use tórulas limpias cada vez y para cada fosa nasal

8.- Repita el procedimiento hasta lograr un aseo cuidadosos en ambas cavidades

9.- Lubrique si es necesario, haciendo uso de tórulas



12.- Retira la bandeja, lave y ordene el material



eria


ASEO DE CAVIDADES NASALES

SI NO

1. - Reúne todos los materiales para la realización de la técnica.

2.- Usa una bandeja para trasladar los materiales hacia la unidad del paciente.


4.- Se realiza lavado clínico de manos, utiliza guantes del procedimiento.

5.- Ubica al paciente en la posición correcta.

6.- Es ordenado en la realización de la técnica

7.- Realiza la técnica correctamente

a) usa una tórula cada vez

b) es cuidadoso y diestro en la realización de la técnica

8.- Realiza lavado clínico de manos al término del procedimiento.

9. -Realiza los registros correspondientes.



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


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ASEO DE CAVIDADES OCULARES

DEFINICIÓN

Efectuar aseo de cavidades oculares en aquellos pacientes que no pueden realizarlo por sí mismos

OBJETIVOS

• Mantener cavidades libres de secreciones y/o elementos extraños que dificulten su normal funcionamiento • Evitar infecciones • Proporcionar comodidad y bienestar al paciente

RESPONSABLE


MATERIALES

Preparar una bandeja con: Lubricante a usar:• Equipo de aseo de cavidades • Colirio, según indicación médica• Toalla del paciente • Pomada oftálmica, según indicación• Bolsa de desechos médica

Solución a usar:• Suero fisiológico • Agua bidestilada

Manual de Procedim


22

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Reúna en una bandeja todos los materiales que se necesitan para realizar la técnica



4.- Lleve la bandeja a la unidad del paciente y colóquela en la mesa de apoyo o velador

5.- Ubique al paciente en posición adecuada y cómoda


7.- Comience el procedimiento con el ojo con menos secreción

8.- Humedezca una tórula en la solución a usar y limpie primero las secreciones acumuladas en el ángulo interno del ojo hacia abajo, haga una movimiento unidireccional y elimine en la bolsa de desechos

9.- Tome una segunda tórula y limpie el ojo desde el ángulo más limpio al más sucio con un solo movimiento, eliminando la tórula cada vez

10.- Repita la acción hasta lograr un aseo cuidadosos de ellos

11.- Si el paciente tiene indicación de colirio o pomada oftálmica, haga inclinar la cabeza hacia atrás. Traccione el párpado inferior hacia abajo y deje caer la gota o pomada dentro del ojo, luego pídale al paciente que cierre los párpados



14.- Retire la bandeja, lave el material y guárdelo



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ASEO DE CAVIDADES OCULARES

SI NO




4. - Se realiza lavado clínico de manos.

5.- Comienza el aseo por el ojo con menos secreción.

6. - Comienza el aseo por el ángulo interno del ojo.

7. - Usa una tórula por una vez y la elimina.

8. - Repite la limpieza las veces que sea necesario, hasta cumplir el objetivo.

9. - Coloca colirio o pomada oftálmica con la técnica correcta.

10.- Da indicaciones al paciente.

11. - Realiza lavado clínico de manos al termino del procedimiento.

12.- Realiza los registros correspondientes.



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


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ASEO DE CAVIDADES ÓTICAS

DEFINICIÓN

Efectuar aseo de cavidades oculares en aquellos pacientes que no pueden realizarlo por sí mismos

OBJETIVOS

• Mantener cavidades libres de secreciones y/o elementos que dificulten su normal funcionamiento. • Evitar infecciones • Proporcionar comodidad y bienestar al paciente

RESPONSABLE


MATERIALES

Preparar bandeja con: Lubricante a usar (según indicación médica)• Gotas óticas

• Equipo de aseo de cavidades • Pomada ótica• Toalla del paciente• Bolsa de desechos

Soluciones a usar, alternativamente• Suero fisiológico • Agua bidestilada • Agua hervida • Agua oxigenada

Manual de Procedim


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PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Reúna todos los materiales necesarios para la técnica en una bandeja, llévela a la unidad del paciente y colóquela en la mesa de apoyo o velador.

2.- Lavado de manos

3.- Informar al paciente el procedimiento, si las condiciones de conciencia lo permiten

4.- Ubicar al paciente en una posición adecuada y cómoda

5.- Colocar la toalla bajo el mentón del paciente

6.- Limpiar con una tórula húmeda, el pabellón de la oreja, haciendo hincapié en los pliegues y región retro auricular, luego elimine la tórula en la bolsa de desechosj

7.- Proceder a asear el conducto auditivo externo, con tórulas igualmente húmedas, introduciéndolas en forma de tirabuzón

8.- Limpiar las veces que sea necesario

9.- Dejar cómodo al paciente

10.- Lavado de manos

11.- Retirar la bandeja, lave el material y guárdelo



eria


ASEO DE CAVIDADES ÓTICAS

SI NO





5.- Ubica al paciente en la posición correcta.

6.- Es ordenado en la realización de la técnica.

7.- Realiza la técnica correctamente.

a) usa guantes de procedimiento

b) es cuidadoso y diestro en la realización de la técnica

8. - Realiza lavado clínico de manos al termino del procedimiento.

9.- Realiza los registros correspondientes.



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


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COLUTORIOS

DEFINICIÓN

Es un enjuagatorio bucal con fines terapéuticos

OBJETIVOS

• Mantener limpia la cavidad bucal y preservar la hidratación de ésta • Brindar comodidad al paciente

RESPONSABLE


MATERIALES

Preparar una bandeja con:

• Un riñón • Un vaso con la solución indicada por el médico • Un vaso de agua pura • Toalla del paciente

Manual de Procedim


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PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Reúna todos los materiales para la realización de la técnica y llévela a la unidad del paciente, colóquela en la mesa de apoyo


3.- Ubique al paciente en posición semisentado. Coloque la toalla bajo el mentón y sobre el tórax del paciente

4.- Haga sorber la solución indicada al paciente, sin ingerirla

5.- Indique al paciente efectuar movimientos rotatorios en la cavidad bucal con la solución indicada y luego eliminarla en el riñón

6.- Repita los pasos anteriores con agua pura



9.- Retire la bandeja, lave y guarde el

material 10.- Registre la técnica en la hoja

de enfermería


eria

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COLUTORIOS

SI NO





5.-Ubica al paciente en la posición correcta.

6. - Prepara la solución en forma correcta.

7.-

Realiza la técnica correctamente.

8.-

Da indicaciones al paciente.

9.-

Deja cómodo al paciente.

10.- Realiza lavado clínico de manos al término del procedimiento.

11.-Realiza los registros correspondientes.



Fecha:

Lugar:


30

BAÑO DE ASIENTO

DEFINICIÓN

Es el procedimiento con el cual se ayuda a limpiar la zona perianal y aliviar el dolor

OBJETIVOS

• Aumentar la irrigación y eliminar células muertas de la zona perianal • Aliviar el dolor de la zona perianal

RESPONSABLE


MATERIALES

Bandeja con:

• Lavatorio estéril • Acido bórico • Agua hervida-tibia • Apósito estéril

Manual de Procedim


31

PROCEDIMIENTO

Manual de

1- Lávese las manos

2.- Informe al paciente el procedimiento a realizar

3.- Coloque agua hervida en el lavatorio a temperatura de 37º

4.- Agregue al lavatorio con agua, 2 cucharadas soperas de ácido bórico

5.- Levante la tapa del WC y deje el lavatorio sobre éste

6.- Lleve al paciente al baño

7.- Indique al paciente sentarse dentro del lavatorio. Debe permanecer ahí hasta que se enfríe el agua, aproximadamente 15 minutos

8.- Retire al paciente del lavatorio, seque la zona y piel circundante, y cubra con apósito estéril la zona perianal

9.- Ayude al paciente a regresar a su unidad

10.- Retire el lavatorio, lávelo y envíelo a esterilizar


12.- Registre el procedimiento en la hoja de enfermería


eria


BAÑO DE ASIENTO

SI NO




4. - Se coloca guantes de procedimiento.

5. - Prepara la solución en forma correcta.

6.-Prepara la solución a la temperatura adecuada.

7.-Da las indicaciones con claridad al paciente.

8.- Ayuda al paciente a incorporarse.

9.- Al retirar al paciente del lavatorio, lo seca y pone un apósito en la zona perianal.

10.- Retira, lava y ordena los materiales.

11.- Se retira los guantes de procedimiento.

12.- Realiza lavado clínico de manos.

13.-Realiza los registros correspondientes.



Fecha:

Lugar:


33

ASEO GENITAL

DEFINICIÓN

Consiste en la limpieza de las áreas genital y anal.

OBJETIVOS

• Mantener al paciente confortable y la zona genital limpia • Disminuir la flora bacteriana normal y eliminar la flora transitoria de la región genital externa antes de realizar un procedimiento en la vía urinaria del paciente

RESPONSABLE

• Técnico en Enfermería

MATERIALES

Preparar una bandeja con:

• Jarro con agua tibia • Tórulas de aseo genital con y sin jabón • Bolsa de desechos • Guantes de procedimientos

Manual de Procedim


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PROCEDIMIENTO

1.- Reúna los materiales en una bandeja y llévelos a la unidad del paciente

2.- Explique al paciente el procedimiento

3.- Mantenga un ambiente privado para la realización

del aseo y sea cuidadoso con el pudor del paciente

4.- Lávese las manos y colóquese los guantes de procedimiento.

5.- Coloque la chata

Manual de Procedim


ASEO EN MUJERES: ASEO EN HOMBRES:

• Con los dedos, pulgar e índice abra los labios mayores y limpie por arrastre con una tórula húmeda sin jabón de arriba hacia abajo, por una vez, deseche la tórula en la bolsa, luego tome una tórula limpia y repita la acción

• Si la paciente ha presentado deposiciones limpie la zona perianal con una tórula con jabón.

• Tome el jarro con agua tibia y deje caer sobre la zona genital

• Seque con papel higiénico o con una tórula seca

• Retire la chata y elimine los desechos en una bolsa

• Retírese los guantes, lavase las manos

• Registre el procedimiento en la hoja de enfermería

• Tome el pene, retraiga el prepucio y limpie con una tórula húmeda por arrastre y con un movimiento y deseche la tórula, luego tome la otra y repita la acción.

• La zona perianal limpie con una tórula con jabón.

• Tome el jarro con agua tibia y deje caer, seque y vuelva el prepucio a su lugar

• Seque con papel higiénico o con una tórula seca

• Retire la chata y elimine los desechos en una bolsa

• Retírese los guantes, lavase las manos

• Registre el procedimiento en la hoja de enfermería

35


ASEO GENITAL

SI NO

1. - Reúne todos los materiales en una bandeja

2.- Lleva los materiales a la unidad del paciente y explica el procedimiento al paciente.

3.- Se preocupa por mantener la privacidad del paciente

4. - Se lava las manos y coloca guantes de procedimientos

5. - Coloca la chata

6.- En el caso de la mujer: abre los labios mayores y limpia por arrastre con una tórula

7.- Deja correr, luego agua entre los genitales de la paciente

8.- En el caso del hombre: retrae el prepucio y limpia por arrastre con una tórula húmeda

9.- Deja luego corres el agua tibia en los genitales

10.- Limpia la zona perianal con una tórula con jabón

11.- Seca con papel higiénico o con tórula seca

12.- Retira la chata y los desechos

13.- Se retira los guantes y realiza lavado clínico de manos

14.- Registra el procedimiento en la hoja de enfermería



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


36

MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades para movilizar al paciente que no puede realizarlas por sí mismo.

OBJETIVOS

• Mantener la comodidad del paciente encamado. • Mantener la alineación corporal del paciente. • Prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastornos circulatorios, etc.)

RESPONSABLE

• Enfermera• Técnico de enfermería

MATERIALES

• Almohadas, según precise. • Sillón.• Arco balcánico. • Guantes no estériles.• Sistemas mecánicos para movilizar enfermos. • Registros de enfermería.• Ropa de cama: sábana bajera a modo de sabanilla,sábanas.

Manual de Procedim


37

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.-Antes de movilizar a un paciente valorare la intensidad del ejercicio permitido, la capacidad física del paciente, su capacidad para entender las instrucciones, la comodidad o incomodidad producida por el movimiento, el peso del paciente, la presencia de hipotensión ortostática y su propia fuerza y capacidad para movilizar al paciente.

2.-Utilize una mecánica corporal adecuada para evitar autolesionarse.

3.- Realice lavado de manos.

4.- Prepare el material.

5.- Preserve la intimidad del paciente.

6.- Informe al paciente.

7.- Solicite la colaboración del paciente y familia.

8.- Colocarse los guantes no estériles.

9.- Coloque la cama en posición adecuada y frenada.

10.- Proteja vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que pueda tener el paciente.

11.- Colocarse de frente a la dirección del movimiento para evitar el giro de la espalda.

12.- Incline el tronco hacia delante y flexionar las caderas para hacer descender el centro de gravedad.

13.-Balancearse desde la pierna de delante a la de atrás cuando tenga que tirar, o desde la pierna de atrás a la de adelante cuando tenga que empujar para vencer la inercia, resistir el peso del paciente y obtener más fácilmente un movimiento suave y equilibrado.

14.- Movilice al paciente a la posición seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas.

15.- Vigile el estado general del paciente.

16.- Deje al paciente en una postura cómoda.

17.- Retire el material utilizado.

18.- Retírese los guantes.


20.- Registre los cuidados realizados en la hoja de enfermería.


eria


MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

SI NO

1.- Valora capacidad física y mental del paciente para ser movilizado.

2.- Aplica principios de mecánica corporal.

3.- Prepara material.

4.- Realiza lavado de manos antes y después de realizar el procedimiento.

5. – Informa al paciente del procedimiento.

6.- Protege privacidad del paciente

7.- Deja al paciente cómodo

8.- Registra los cuidados realizados.

9.- Deja unidad ordenada

10.- Deja guardado y limpio material utilizado



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


39

POSICIÓN DE LOS PACIENTES ENCAMADOS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente que no puede moverse por sí mismo.

OBJETIVOS

• Colocar al paciente en la posición indicada para conseguir su comodidad o para realizar algún cuidado o exploración. • Prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, trastornos circulatorios, etc).

RESPONSABLE


MATERIALES

Equipo para la movilización de los pacientes..

Manual de Procedim


40

DECÚBITO SUPINO O DORSAL

PROCEDIMIENTO

1.- Siga normas generales en la movilización del paciente.

2.- Coloque la cama en posición horizontal,cerciorándose que esté frenada.

3.- Coloque al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.

4.- Coloque la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplíteos.

5.- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, súbalo hacia la cabecera según el procedimiento desplazamientos de los pacientes.

6.- Acomode la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del paciente.

7.- Vigile las zonas del occipucio, omóplatos, codos, sacro, cóxis, talones y dedos de los pies.

Manual de Procedim


CONSIDERACIONES

Posición de decúbito supino dorsal para relajar las paredes musculares abdominales: el paciente se encuentra en está posición pero con las piernas flexionadas por la rodilla y ligeramente separadas. Las plantas de los pies están apoyadas sobre la cama.

Contraindicaciones:ancianos, enfermos respiratorios, enfermos de larga duración en cama.

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DECÚBITO PRONO O VENTRAL:

PROCEDIMIENTO

1.- Seguir normas generales de movilización del paciente.

2.- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que está frenada.3.- Colocar al paciente en posición extendida sobre tórax y abdomen.

4.- Descansar la cabeza sobre una almohada pequeña, evitando una excesiva distensión de la columna vertebral.

5.- Colocar una almohada pequeña debajo del abdomen por debajo del diafragma.

6.- Apoyar los brazos en posición flexionada a la altura de los hombros.

7.- Colocar una pequeña almohada debajo de la

flexura de los pies para elevar los dedos de los pies.

8.- Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varón y mamas en la mujer, mejillas y oídos.

Manual de Procedim


42

POSICIÓN DE ROSER O PROETZ:

El paciente se halla en decúbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de mantener el cuello en hiperextensión.

Indicaciones: intubación traqueal, exploraciones faríngeas, intervenciones quirúrgicas (bocio), lavado de cabello en pacientes encamados.

Manual de Procedim

ientos de

DECÚBITO LATERAL:

PROCEDIMIENTO

1.- Seguir normas generales en la movilización del paciente.

2.- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada.

3.- Colocar al paciente en posición extendida sobre el lado derecho o izquierdo.

4.- Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello.

5.- Colocar ambos brazos en ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura del hombro sobre la almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el hombro ligeramente adelantado.

6.- Colocar una almohada bajo la pierna superior, semiflexionada desde la ingle hasta el pie.

7.- Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.

8.- Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y seguridad del paciente.

9.- Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas y maléolos.

Enfermeria

POSICIÓN SENTADA:

43

POSICIÓN DE FOWLER Y SEMI-FOWLER:

PROCEDIMIENTO

Manual de Procedim

ientos

1.- Seguir normas generales en la movilización de pacientes.

2.- Colocar al paciente en decúbito supino.

3.- Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º.

4.- Retirar almohada de la cabeza.

5.- Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohadapequeña bajo los tobillos.

POSICIÓN DE TRENDELEMBURG:

PROCEDIMIENTO

6.- Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquiática, talones y codos.

7.- La posición de semi-fowler tiene un grado de inclinación menor de 30º.

de Enfermeria


2.- Colocar al paciente en decúbito supino inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del paciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores.

3.- Vigilar omóplatos, sacro, coxis, talones, dedos de los pies, codos y protección de la cabeza.

4.- Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar aspiraciones en caso de tener vómitos

La posición antitrendelemburg o Morestin se inclina el plano de la cama de tal forma que la cabeza queda por encima de los miembros inferiores. Indicaciones: exploraciones radiográficas, en intervenciones quirúrgicas (bocio), en caso de hernia de hiato, pacientes con problemas respiratorios, facilita la circulación sanguínea a nivel de las extremidades inferiores.

44


POSICIÓN DE PACIENTE ENCAMADO

SI NO

1.- Informa al paciente procedimiento a realizar

2.- Realiza lavado de manos.

3. - Realiza evaluación del paciente antes de realizar la técnica.

4. - Prepara la cama antes de realizar el procedimiento.

5.- Aplica principios de mecánica corporal.

6.- Retira almohadas de la cabeza del paciente

7.- Registra procedimiento realizado consignando posibles complicaciones durante la técnica.



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


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PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

DEFINICIÓN

Son las actividades que el equipo de enfermería realiza al ingreso del paciente a la unidad hospitalaria

OBJETIVOS

• Valoración de los riesgos que presente el paciente. • Evitar que el paciente desarrolle úlceras por presión durante su periodo de hospitalización.

RESPONSABLE


MATERIALES

• Colchón antiescaras • Almohadas • Protectores codo/talón • Guantes

Manual de Procedim


46

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Informe a los familiares y fomente su participación.

2.- Mantenga la hidratación de la piel.

3.- Proteja zonas de presión mediante almohadillado.

4.- Realice cambios posturales cada 2-3h.

5.- Si la patología del paciente lo permite, realice ejercicios pasivos para estimular la circulación sanguínea.

6.- Mantenga las sábanas y sabanillas sin arrugas

7.- Valore en todo momento la comodidad del paciente y mantenga una posición lo más fisiológica posible.

8.- Vigile la integridad de la piel.

9.- Proporcione dieta rica en proteínas, fibra, vitaminas y agua (si lo permite la prescripción médica).

10.- Aplique crema (emulsionado de bebe) en todas las zonas de enrojecimiento y de riesgo, con un ligero masaje superficial con la palma de la mano.

11.- No masajee en profundidad, sobre todo en

zonas prominentes óseas (maléolos, trocánter,

etc.).

12.- Registre las medidas adoptadas, y en caso de cambios posturales, anote hora en que se realiza y posición en la que se deja al paciente


eria


PREVENCION DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

SI NO

1.- Realiza lavado de manos

2.-Informa al paciente procedimiento a realizar

3. - Realiza valoración de la piel del paciente

4.-Reúne el material

5.-Realiza hidratación de la piel del paciente

6. - Realiza esquema de cambios de posición

7.-

Realiza ejercicios pasivos con el paciente si las condiciones de éste lo

permiten

8.- D

eja sabanas y sabanillas sin arrugas

9. - Resguarda en todo momento comodidad del paciente

10.-Identifica las áreas de mayor riesgo de presentar UPP

11.-Es capaz de definir medidas a adoptar al encontrarse con zonas eritematosas

12.-Deja limpio y ordenado material utilizado

13.-Registra procedimiento realizado consignando medidas adoptadas



Fecha:

Lugar:


48

TRASLADO DEL PACIENTE A CAMILLA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades para movilizar al paciente encamado que no puede moverse por sí mismo.

OBJETIVOS

• Desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra unidad o hospital, asegurando su comodidad y bienestar

RESPONSABLE


MATERIALES

• Sábanas. • Almohadas. • Camilla o cama. • Guantes no estériles. • Registros de enfermería

Manual de Procedim


49

PROCEDIMIENTO

Manual de


4 personas:

2.- Colocar la cama o camilla junto a la del paciente.

3.- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándose de que esté frenada.

4.- Retirar ropa de cama que cubre al paciente.

5.- Se colocarán 2 personas al lado de la cama del paciente y otras 2 personas al lado de la camilla o cama.

6.- Enrollar los extremos de la sábana que está debajo del paciente lo más cerca posible del paciente.

7.- A la señal convenida elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la camilla o cama.

8.- Dejar al paciente en una posición cómoda y taparlo.

3 personas:

2.- Colóquese una persona a la cabecera, otra a los pies y otra en el lado de la camilla o cama.

3.- Colocar las manos del paciente cruzadas sobre el tórax y los pies también cruzados.

4.- Coger al paciente por debajo de las axilas y sujetar por las muñecas, por los pies, y por la espalda y nalgas.

5.- A la señal convenida elevar y desplazar hacia la camilla al paciente.

6.- Dejar al paciente en una posición cómoda y tapado.


eria


TRASLADO DEL PACIENTE A CAMILLA

SI NO

1.-Realiza lavado de manos antes de realizar el procedimiento

2.- Explica al paciente procedimiento a realizar

3. - Aplica principios de mecánica corporal

4. –Reúne el material para realizar el procedimiento

5. -.Prepara cama y/o camilla antes de realizar el procedimiento

6.- Deja al paciente cómodo

7.- Deja limpio y ordenado el material utilizado

8.- Registra el procedimiento



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


51

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

DEFINICIÓN

Conjunto de acciones que se llevan a cabo con el fin de inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas.

OBJETIVOS

• Mantener la integralidad física del paciente • Evitar lesiones en el paciente y su entorno

RESPONSABLE


MATERIALES

• Barandillas. • Sujeciones. • Vendas de algodón y elásticas. • Sábanas.

Manual de Procedim


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PROCEDIMIENTO

Manual de

Valorar la necesidad de sujeción


2.- Traslade el material a la habitación del paciente.


4.- Informe al paciente y familia de la necesidad de la contención y de las conductas necesarias para el cese de la intervención.

5.- Asigne el personal suficiente para ayudar en

la aplicación segura de los dispositivos de

contención.

El personal que vaya a intervenir en la contención no llevará objetos que puedan producir daño o romperse.

6. - Coloque al paciente en la posición anatómica correcta.

7.- Retire anillos, pulseras, collares y proteja las prominencias óseas.

8.-Seleccione aparato de sujeción según necesidades.


eria

CONSIDERACIONES

1.- Revisar las sujeciones cada 4 h., controlando el estado de la piel.

2.- Valorar por turno la necesidad o conveniencia de continuar con la sujeción.

3.- No interferir el tratamiento o el problema de salud del paciente.

4.- Facilidad para el cambio, las sujeciones deben cambiarse a menudo y estar siempre limpias.

5.- Resulte segura para el paciente y lo menos llamativa posible.

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INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

SI NO

1.- Realiza valoración prolija del paciente para determinar si este es el último recurso

2.- Realiza lavado de manos

3.- Reúne el material para el procedimiento

4.- Resguarda privacidad del paciente

5.- Informa a la familia de procedimiento a realizar

6.- Coloca al paciente en una posición anatómica cómoda

7.- Define esquema de revisión de sujeciones

8.- Retira accesorios de riesgo para el pacientes como por ejemplo anillos, pulseras, etc.

9.- Deja ordenado y limpio material utilizado



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


54

MEDICIÓN DE SIGNOS VITALES

DEFINICIÓN

Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el funcionamiento de los órganos vitales del organismo. Ellos son: temperatura (bucal, rectal, axilar); pulso (periférico y central); respiración y presión arterial.

OBJETIVOS

• Evaluar el estado hemodinámico del paciente. • Mantener registro gráfico de los signos vitales en los formularios correspondientes. • Reconocer y comunicar los cambios en los signos vitales que necesitan atención médica o de enfermería inmediata.

RESPONSABLE


MATERIALES

Bandeja que contenga:

• Depósito con termómetro de vidrio (axilar y/o rectal). • Depósito con tórulas de algodón. • Depósito para desechos. • Guantes limpios o de procedimiento si es necesario. • Formulario de enfermería. • Gráfico de signos vitales.

Manual de Procedim


55

PROCEDIMIENTO

1.- Realice lavado de manos. 3.- Preserve la intimidad del paciente.

2.- Compruebe que el termómetro clínico se 4.- Informe al pacienteencuentra en situación de medida.

CONSIDERACIONES

• El lavado de manos disminuye el riesgo de infecciones. • La temperatura de sus manos puede variar la temperatura. • El agua caliente puede quebrar el termómetro.

AXILAR

PROCEDIMIENTO

Manual de Procedim


1.- Valorar la axila del paciente, secar si estuviera húmeda con toques, no frotar.

2.- Colocar termómetro en la axila, indicando al paciente que ponga el brazo sobre el pecho.

3.- Si el paciente no puede mantener la posición ayudarle a sujetar el termómetro.

4.- Mantener el termómetro 3 – 5 minutos.

5.- Retirar y leer con el termómetro a la altura de los ojos y en posición horizontal.

6.- Limpiar el termómetro con agua fría y dejar en un recipiente con antiséptico. Secar.

7.- Dejar al paciente en posición cómoda.

8.- Realizar lavado de manos.

9.- Registrar con bolígrafo de color rojo la temperatura y la zona de toma

CONSIDERACIONES

1.- La solución antiséptica donde se sumerge el termómetro cambiarla cada 24 horas.2.- Si el paciente acaba de lavarse la axila, esperar 15 minutos ya que la fricción aumenta la temperatura.

56

RECTAL:

PROCEDIMIENTO

Manual de Procedim

ientos

1.- Utilizar termómetro de bulbo redondo.

2.- Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo si es adulto, si es un niño en decúbito supino.

3.- Poner lubricante en una gasa y aplicarlo al bulbo del termómetro.

4.- Introducir el termómetro en el recto: adulto entre 2,5 y 3,5 cm; en el niño 1,5 y 2,5 cm.

5.- Mantener el termómetro 3 minutos.

6.- Lavar el termómetro con agua jabonosa y aclarar con agua fría.

7.- Dejar el termómetro en el recipiente con antiséptico.

8.-Retirar y leer con el termómetro a la altura de los ojos y en posición horizontal.

9.- Limpiar el termómetro con agua fría y dejar en un recipiente con antiséptico. Secar.

10.- Dejar al paciente en posición cómoda.

11.- Realizar lavado de manos.

12.- Registrar con bolígrafo de color rojo la temperatura y la zona de toma.

de Enfermeria


TOMA DE TEMPERATURA AXILAR

SI NO

1.-Reúne el equipo y lo lleva al lado del paciente

2.- Explica el procedimiento a realizar

3.- Se lava las manos

4.- Seque la región axilar con toalla de papel empapando

5.- Sacuda el termómetro hasta que marque menos de 35ºC

6.- Mantiene el termómetro en la axila por 5 minutos.

7.- Retira el termómetro tomándolo por la punta (no por el bulbo) lo coloca a la altura de sus ojos y lee la temperatura

8.- Lava el termómetro con agua y jabón, lo desinfecta y guarda en su depósito.

9.- Se lava las manos y registra en hoja de enfermería y gráfico de signos vitales con lápiz rojo y línea continua



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


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TOMA DE TEMPERATURA RECTAL

SI NO

1.-Reúne el equipo y lo lleva al lado del paciente.



4.- Sacuda el termómetro hasta que marque menos de 35.5º C.

5.- Lubrica el bulbo del termómetro con vaselina liquida

6.- Coloca paciente decúbito lateral, separa los glúteos e introduce el termómetro unos 3 centímetros y mantiene unos tres minutos.

7.- Retira el termómetro y limpia la región anal.

8.- Limpia el termómetro con tórula de algodón y lo coloca a la altura de sus ojos y lee la temperatura.

9.- Lava el termómetro con agua y jabón, seca y guarda en el depósito de termómetros.

10.-Se lava las manos, registra en hoja de enfermería y gráfico de signos vitales con lápiz rojo y línea punteada.



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


59

MEDICIÓN DE PULSO PERIFERICO

RESPONSABLE


MATERIALES

• Reloj con segundero. • Formulario de enfermería. • Gráfico de signos vitales.

PROCEDIMIENTO

Manual de Procedim


1.- Reúna el equipo y llévelo al lado del paciente.

2.- Explíquele el procedimiento a realizar.

3.- Lávese las manos .

4.- Ubique la arteria radial, apoye sus dedos índice, medio y anular a lo largo de ésta y presione suavemente.

5.- Contabilice el número de pulsaciones en 60 segundos palpando ritmo y llene.

6.- Lávese las manos.

7.- Registre frecuencia y características del pulso en

formulario de enfermería y grafico de signos vitales.

CONSIDERACIONES

• Los dedos pulgar e índice tienen pulsación propia. Demasiada presión suprime el pulso. • Se debe dejar transcurrir el tiempo suficiente para encontrar irregularidades en la frecuencia del pulso. • La frecuencia normal va desde 60 a 100 latidos por minuto.

60


MEDICIÓN DE PULSO PERIFERICO

SI NO

1.- Reúne el equipo y lleva al lado del paciente.



4.- Ubica arteria radial, apoya sus dedos índice y medio a lo largo de ésta y presiona suavemente.

5.- Contabiliza el número de pulsaciones en 60 segundos palpando ritmo y llene

6.- Se lava las manos.

7.- Registra frecuencia y características del pulso en formulario de enfermería y grafico de signos vitales.



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


61

MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

RESPONSABLE


MATERIALES

• Reloj con segundero • Hoja de enfermería

PROCEDIMIENTO

Manual de Procedim



2.- Acérquese al paciente, no le avise lo que va a hacer. Es útil contar las respiraciones inmediatamente después de contar el puso, aún con la punta de los dedos sobre la muñeca del paciente.

3.- Coloque al paciente en posición decúbito dorsal o semisentado.

4.- Compruebe que no haya realizado ejercicio físico o emocional previo. Si es así, deje en reposo 5-10 minutos antes de medir.

5.- Observe y cuente las elevaciones del tórax y abdomen del paciente durante 1 min. Si no se pueden observar los movimientos torácicos ponga la mano sobre tórax o abdomen y contabilice la frecuencia.6.- Observe la regularidad, tipo y características de las respiraciones.

7.- Registre en la documentación de enfermería con bolígrafo de color negro: nº respiraciones, fecha y hora y las características de las respiraciones.


CONSIDERACIONES

• Si el paciente está consciente del procedimiento, puede producir alteraciones en la frecuencia respiratoria. • La frecuencia respiratoria normal en el adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto.

62


MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

SINO

1.- Se lava manos

2.- Se acerca al paciente, no le avisa lo que va a hacer.

3.- Coloca al paciente en posición Fowler o supino.

4.- Contabilizala frecuencia de respiración en 60 segundos observando los

movimientosdel tórax y las características de la respiración

5.- Se lava manos.

6.-Registra en hoja de enfermería.


Nombre del evalu

ador:

Fecha

:

Lugar

:


63

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

DEFINICIÓN

Es la determinación de los parámetros de presión arterial a través de una técnica indirecta.

RESPONSABLE


MATERIALES

• Esfigmomanómetro • Fonendoscopio • Hoja de enfermería • Gráfico de signos vitales • Depósito de tórulas con alcohol • Depósito para desechos

Manual de Procedim


64

PROCEDIMIENTO

Manual de

1.- Revise el perfecto funcionamiento del equipo.



4.- Informe al paciente de la técnica a realizar.

5. - Coloque al paciente sentado o en decúbito supino.

6.- Asegúrese que el paciente está a reposo al menos 10 minutos antes de la toma de tensión arterial, con la vejiga urinaria vacía, sin haber fumado o comido recientemente.

7.- Proporcione un entorno tranquilo y confortable.

8.- Desvista la parte superior del brazo del paciente, asegurándose de que no comprima la ropa, apoyado en una superficie lisa y con la fosa antecubital a nivel del corazón.

9.- Coloque el mango del manómetro envolviendo el brazo de modo que su borde inferior quede a 2 cm. sobre el pliegue del codo (dos traveses de dedo), los tubos de conexión deben quedar sobre el trayecto de la arteria braquial. Si el mango no cubre bien el brazo, ubíquelo en antebrazo y controle en arteria radial.

10.- Ubique el pulso en la arteria radial.

11.- Insufle el mango del manómetro en forma continua y rítmica, y determine presión sistólica por palpación. Desinfle totalmente el manguito.

12.- Espere 30 segundos antes de volver a inflar el manguito.13.- Ubique el pulso en la arteria humeral o braquial a nivel del pliegue del codo. Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria, no bajo el mango, afírmelo suavemente con los dedos.

14.- Colóquese los audífonos del fonendoscopio. Cierre la válvula de aire.

15.- Insufle hasta 30 mm de Hg. por sobre el valor de la presión palpatoria.

16.- Suelte la válvula suavemente, la columna de mercurio comenzará a descender lentamente

17.- A través del estetoscopio escuchará un primer ruido o latido, observe a nivel de la columna de mercurio. Esta cifra corresponde a la presión máxima o sistólica.

18.- Siga escuchando los ruidos hasta el punto donde se deja de oír este con claridad, esta cifra corresponde a la presión mínima o diastólica.

19.- Retire el fonendoscopio del brazo, saque el manguito, expulse el aire, enróllelo y guárdelo, cierre la llave de paso de mercurio del esfigmomanómetro.

20.- Deje cómodo al paciente e infórmele su presión arterial.


22.- Registre en hoja de enfermería.

23.- Si los valores están fuera de la normalidad,

actuar según prescripción médica o avisar al

médico


eria

CONSIDERACIONES

• Deje descansar 5 a 10 minutos al paciente antes de realizar el control de presión arterial y asegúrese que no ha fumado ni ingerido café por lo menos en los 30 minutos previos al control.

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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

SI NO

1.- Reúne el equipo y lleva al lado del paciente

2.- Explica el procedimiento a realizar.

3.-Se lava las manos.

4.- Limpia el diafragma y audífonos del estetoscopio.

5.- Acomoda al paciente, con el brazo a nivel del corazón, la palma de la mano hacia arriba apoyado en la cama o mesa.

6.- Descubre el brazo dejando libre 15 cm. sobre el codo. Evite que la ropa comprima el brazo.

7.- Coloca el mango del manómetro a 2 cm. sobre el pliegue del codo (dos traveses de dedo)

8.- Ubica el pulso en la arteria radial.

9.- Insufla el mango del manómetro y determina presión sistólica por palpación. Desinfla totalmente el manguito.

10.- Ubica el pulso en la arteria humeral o braquial a nivel del pliegue del codo.

11.- Insufla hasta 30 mm de Hg por sobre el valor de la presión palpatoria.

12.- Abre la válvula suavemente, a través del estetoscopio escucha un primer ruido o latido que corresponde a la presión máxima o sistólica.

13.- Sigue escuchando los ruidos hasta el punto donde deja de oír este con claridad lo que corresponde a la presión mínima o diastólica.

14.- Retira el fonendoscopio del brazo, saca el manguito, expulsa el aire, enrolla y guarda el equipo.

15.- Deja cómodo al paciente y le informa su presión arterial.


17.- Registra en hoja de enfermería.

Manual de Procedim


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Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


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BALANCE HÍDRICO

DEFINICIÓN

Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

OBJETIVOS

• Medir la cantidad de líquidos administrados y eliminados por el paciente, en un tiempo determinado, para hacer la valoración del equilibrio hidroelectrolítico.

RESPONSABLE

EnfermeraTécnico de enfermería

MATERIALES

• Pesa • Guantes de procedimientos• Chata o urinario • Bolsa de orina• Recipiente graduado. • Pañal si procede.• Soporte bolsa orina. • Registros de enfermería.

Manual de Procedim


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PROCEDIMIENTO

Manual de


2-- Informe al paciente.

3.- Solicite la colaboración del paciente y familia.

4.- Determine la cantidad, tipo de ingesta de líquidos y los hábitos de eliminación.

5.- Identifique posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardiaca, infección, poliuria, diarrea, etc.)

6.- Mida y registre todas las entradas de líquido: comidas, medicación oral, líquidos intravenosos, hemoderivados, nutrición parenteral, etc.

7.- Mida y registre todas las salidas: orina, drenados, deposiciones líquidas, sudor, vómitos, aspiración gástrica, etc.

8.- Pese cada 24 horas.

9.- Añada como salidas las pérdidas insensibles.

10.- Reste salidas a entradas y anote en la gráfica.


eria


BALANCE HÍDRICO

SI NO

1.- Realiza lavado de manos antes y después de ejecutar el procedimiento

2.- Resguarda privacidad del paciente.

3.- Reúne todo el material a utilizar en el procedimiento.

4.- Hace registro correcto de ingresos y egresos

5.- Es capaz de identificar un balance hídrico positivo o negativo y sus factores de riesgo.

6.- Pesa al paciente.

7.- Identifica cuales y cuanto son las perdidas insensibles

8.- Informa a la familia y paciente del procedimiento que se está realizando dando indicaciones para la colaboración en el mismo.



Fecha :

Lugar :

Manual de Procedim


70

Documents

Manual de Procedimientos Basicos de Enfermeria (1)