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GUÍA CLÍNICADE MANEJO
2015
ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSAEN URGENCIAS
Obra considerada de interés científico por SEMES
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e419S-e494S.Análisis de la concordancia entre las escalas de valoración del riesgo de enfermedad. tromboembólica venosa utilizadas en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias. 2014;26:349-53.
TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS
Cáncer activo
ETV previa (excepto superficial)
Movilidad reducida
Trombofilia
Cirugía o trauma (≤1mes)
Edad ≥70años
Insuficiencia aguda/Enfermedad reumatológica
Obesidad (IMC ≥30)
Tratamiento hormonal
ALTO RIESGO ETV (Tromboprofilaxis) ≥4 puntos
RIESGO DE ETV PACIENTES MÉDICOS HOSPITALIZADOS
3
2
1
ESCALA DE PADUA Puntos
Hemorragia activa
Traumatismo grave cráneo/médula con hemorragia
Punción lumbar (4-12h)Trombocitopenia por heparinaa
CONTRAINDICACIONES
aPermitido tromboprofilaxis con fondaparinux
Tinzaparina: 3.500-4.500 UI/24h
Bemiparina: 2.500-3.500 UI/24h
Enoxaparina: 20-40 mg/24h
Dalteparina: 2.500 - 5.000 UI/24h
Fondaparinux: 2,5 mg/24h
Nadroparina: 2.850-3.800 UI/24h
*Insuficiencia renal: tinzaparina (no ajuste hasta ACR<20)
*AOAD: misma eficacia con más riesgo de sangrado en profilaxis pacientes médicos
FÁRMACOS
DURACIÓNMantener mientras dura la inmovilización o la estancia hospitalaria. Valorar mantener más tiempo si persiste inmovilización total, edad >75 años y mujeres.
TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO
Lesiones aisladas de EEII no quirúrgicas que requieren inmovilización
ACCP2012*
Los pacientes con lesiones aisladas por debajo de la rodilla (con excepción de la rotura del tendón de Aquiles) no deberían requerir de forma sistemática tromboprofilaxis farmacológica y se debería valorar la existencia de otros factores de riesgo.
PRETEMED2007**
Se recomienda profilaxis con HBPM en el traumatismo del miembro inferior no quirúrgico con fractura.
Se sugiere profilaxis con HBPM en lesiones sin fractura.
SECOT2013***
Pacientes sin lesión ósea y menores de 40 años, si no presentan ningún otro factor de riesgo, las medidas físicas serían la única profilaxis recomendada.
Las HBPM constituyen una manera eficaz y segura de prevenir la ETV.
*Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141
(Suppl): e278S-e325S.
** Medrano FJ, et al. Guía PRETEMED 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa
en patología médica. Córdoba: SADEMI; 2007. Disponible en: http://www.sademi.com/actividades/
publicaciones/guia_medica_pretemed_2007.pdf. Último acceso Marzo de 2014.
***Ruiz M, et al. GUÍA SECOT DE TROMBOEMBOLISMO. Grupo de Estudio de Tromboembolismo de la
SECOT 2013 (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología). Disponible en:
http://www.secot.es/publicaciones.php. Último acceso Enero 2015.
ESCALA DE PROBABILIDAD CLINICA DE TVP
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TVP
Normal
Probabilidad baja/intermedia de TVP
Probabilidad alta de TVP
Dímero D
Elevado Negativo Positivo
Eco-doppler
Descarta TVPRepetir Ecoen 7-10 días
Diagnóstico de TVP
Cáncer activo (con tratamiento en curso,o en los 6 meses anteriores o tratamiento paliativo)
Parálisis, paresia o inmovilización con escayolade la extremidad inferior
Estancia en la cama de más de 3 días o cirugía mayor en las cuatro semanas anteriores
Hipersensibilidad localizada a lo largode la distribución del sistema venoso profundo
Edema de todo el miembro inferior
Pantorrilla hinchada en más de 3 cm en comparación con la pierna asintomática (medida10 cm por debajo de la tuberosidad tibial)
Edema con prurito (mayor en la pierna sintomática)
Venas colaterales superficiales (no varices)
Diagnóstico alternativo tan probableo más que el de una trombosis profunda
PuntosESCALA DE WELLS PARA TVP
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
ALTA: 3BAJA: 0 INTERMEDIA: 1-2
Diagnóstico alternativo menos probable que EP
Signos y síntomas de TVP
ETV previa
Frecuencia cardíaca ≥100/min.
Inmovilización (≥3 días) o cirugía (4 semanas previas)
Cáncer (activo o 6 meses previos)
Hemoptisis
1
1
1
1
1
1
1
≥2 EP probable0-1 EP improbable
ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP
ESCALA DE WELLS simplificada Puntos
Edad >65 años
ETV previa
Cirugía con anestesia general/trauma ≤1mes
Cáncer activo/curado ≤1año
1
1
1
1
FACTORES DE RIESGO
ESCALA REVISADA DE GINEBRA simplificada Puntos
TRATAMIENTO TVP
HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o.
ALTA PRECOZ si buenas circunstancias sociales
Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz
Deambulación temprana (evitar reposo en cama desde el inicio)
Medias de compresión
Dolor EEII unilateral
Hemoptisis
SÍNTOMAS
Frecuencia cardíaca 75-94/min.
≥95/min.
Dolor palpación EEII + edema unilateral
1
1
1
2
1
ALTA: ≥ 5BAJA: 0-1 INTERMEDIA: 2-4
SIGNOS CLÍNICOS
≥3 EP probable0-2 EP improbable
Gammagrafía pulmonar: mayor radiación fetal pero de elección en embarazadas si radiografía de tórax normal. En general, alternativa al angioTC cuando no disponible, alergia a contrastes yodados y algunos casos de insuficiencia renal.Dímero D: Aumenta con las semanas de gestación. Tratamiento ETV en gestación: HBPM durante todo el embarazo.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP EN EMBARAZADAS
SOSPECHA EP
ECO-DOPPLER
NO TVP TVP
Gammagrafía V/P o Angio-TC DIAGNÓSTICO DE EP
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP SEGÚN RIESGO
Sospecha EP NO alto riesgo
Probabilidad pre-test
baja-intermediao EP improbable
Probabilidadpre-test alta
o EP probable
Dímero D
Normal Elevado
Angio-TC
PositivoNegativo
Sospecha EP ALTO RIESGO (shock, hipertensión)
TC disponible inmediatamente
EcocardiogramaSobrecarga VD
NO SI
NO SI
Angio-TC
Positivo Negativo
TRATAMIENTOde EP
No tratamientode EP
TRATAMIENTOTrombolisis
Embolectomía
Investigar otras causas Trombolisis/embolectomía no justificada
NOSI
ALGORITMO TERAPÉUTICO DE EP SEGÚN RIESGO
Valorar riesgo clínico (PESIs)
PESIs ≥1
PESIs =0RIESGO INTERMEDIO
Disfunción VD (eco o TC) Biomarcadores (Troponina I o T/NT-proBNP o BNP) elevados
Ambas positivas Ambas negativas o sólo una positiva
ALTO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO-ALTO
RIESGO INTERMEDIO-BAJO
BAJO RIESGO
Trombolisisprimaria
HNF y valorar trombolisis de rescate
HBPM/ AOAD
HBPM/AOAD
UCI Valorar UCI Hospitalización convencional
Valorar alta precoz/Hospitalización
domiciliaria / UCE
¿Shock/hipotensión (TAS<90)?
Edad >80 años
Historia de cáncer
Historia de insuficiencia cardíaca o EPOC
Frecuencia cardíaca ≥110/min
TAS <100 mmHg
Saturación de oxígeno <90%
PESI simplificada
NO BAJO RIESGO: ≥1 puntoBAJO RIESGO: 0 puntos
Puntos
1
1
1
1
1
1
ESCALA DE RIESGO PRONÓSTICO DE EP
HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o. Iniciar a la espera de pruebas si probabilidad clínica alta*
HNF de elección en: EP alto riesgo o alto riesgo de sangrado
Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz, en caso de HBPM
TRATAMIENTO EP
EP de alto riesgo por Shock o Hipotensión (TAS <90 mmHg) sin alto riesgo de sangrado
Valorar si EP de riesgo “intermedio-alto” con bajo riesgo de sangrado y/o:
· Signos clínicos de inestabilización hemodinámica y respiratoria (descenso TAS, taquicardia, hipoxemia, mala perfusión tisular) que obliguen a escalada terapéutica a pesar de tratamiento inicial correcto +/-
· Troponina, NT-proBNP o HFABP elevados, disfunción/ dilatación ventrículo derecho (ECG, ecocardiograma, TC)
Valorar embolectomía en caso de contraindicación o fracasode trombolisis con hipotensión
INDICACIONES FIBRINOLISIS (r-TPA 100 mg en 2 h vía periférica)
EP/TVP proximal agudos en los que esté contraindicada la anticoagulación. Introducir anticoagulación si se resuelve la contraindicación. Siempre que sea posible filtro recuperable.
INDICACIONES FILTRO VENA CAVA INFERIOR
*Si probabilidad clínica intermedia: iniciar anticoagulación si prueba diagnóstica se demora más de 6h.
Factores de riesgo
Edad >65 años
Edad >75 años
Antecedentes de hemorragia
Cáncer activo
Cáncer metastásico
Insuficiencia renal <30
Insuficiencia hepática INR >1,5
Trombocitopenia <50.000 plaquetas
Antecedentes de ictus
Diabetes
Anemia severa
Tratamiento antiagregante
Control anticoagulante
deficiente
Comorbilidad o situación
funcional reducida
Cirugía reciente
Caídas frecuentes
Abuso de Alcohol
FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO*
Interpretación del riesgo
Riesgo: ningún factor Riesgo moderado: 1 factor Riesgo alto: 2 o más factores
CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS
Mayores Relativas
Enfermedad estructural intracranealIctus hemorrágico previoIctus isquémico en los 3 meses previosSangrado activoCirugía cerebral o espinal recienteTraumatismo con fractura craneal recienteDiátesis hemorrágica
TAS >180 mmHg/TAD >110 mmHgSangrado reciente no intracranealCirugía/procedimiento invasivo recienteIctus isquémico hace más de 3 mesesTerapia anticoagulanteRCP traumáticaPericarditis/derrame pericárdicoEmbarazoEdad >75 añosSexo femenino/raza negra/bajo pesoRetinopatía diabética
Absolutas
Mayores
CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACIÓN
Hemorragia activa grave (especialmente intracraneal, pero también hemorragia digestiva por ulcus o neoplasia)Plaquetopenia inducida por HBPM / HNF
Hemorragia intracraneal reciente (3 meses)Aneurisma intracraneal y cirugía sobre el sistema nervioso central Endocarditis sépticaRetinopatía hemorrágica recienteHipertensión arterial grave no controlada Coagulopatía grave, congénita (hemofilia, enfermedad de von Willebrand) y/o adquirida (coagulación intravascular diseminada [CID])Gestación y lactancia (sólo para los anticoagulantes orales, las HBPM están permitidas)
Menores* Problemática psicosocial Insuficiencia renal crónica Traumatismo craneo-encefálico (3-4 semanas previas)Cirugía recienteUlcus péptico activo Cirrosis hepática con varices esofágicasEnfermedad inflamatoria intestinal Coagulopatía menor (trombopenia de 50 a 100.000 o ratios TP/TTPa de 1,3 a 1,5), edad superior a 85 años
*En la mayoría de los casos de contraindicaciones menores no se rechaza la anticoagulación
*No existen escalas de riesgo hemorrágico suficientemente validadas
TRATAMIENTO ETV EN SITUACIONES ESPECIALES
TROMBOSIS VENAS HEPÁTICAS/ESPLÉNICA/PORTA/MESENTÉRICA
Indicada la anticoagulación si es SINTOMÁTICA
ETV INCIDENTAL
Manejo terapéutico igual que la ETV sintomática
ETV EN PACIENTES CON CÁNCER
HBPM a largo plazo (NO paso a anticoagulantes orales)
Estudios con: tinzaparina, dalteparina y enoxaparina. Sólo tinzaparinay dalteparina tienen esta indicación en ficha técnica
ETV EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
Tinzaparina no requiere ajuste hasta ACR <20 ml/min
Rivaroxaban/Apixaban no requiere ajuste hasta ACR <15 ml/min
Resto de HBPM: ajuste en función de ACR (no estudios disponibles)
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (≥5 cm)
Fondaparinux o HBPM a dosis profilácticas durante 45 días
Realizar ecografía-doppler para descartar TVP asociada
POSOLOGÍA ANTICOAGULANTES en tratamiento ETV
HNF
Tinzaparina
Enoxaparina
Bemiparina
Fondaparinux
Dalteparina
Nadroparina
18UI/kg/h (bolo 80UI/kg)
175 UI/kg/día
1 mg/kg/12 h ó 1,5 mg/kg/día
115 UI/kg/día
5-10 mg/día (según peso)
200 UI/kg/día
171 UI/kg/día
INR 2,0-3,0 (solapar con HBPM
al inicio del tratamiento)
20 mg/día (15 mg/12 h primeras
3 semanas). Desde el inicio
Si alto riesgo hemorragia: 15mg/día
5 mg/12 horas (10 mg/12 h
primeros 7 días). Desde el inicio
150 mg/12 horas. Requiere
HBPM los primeros 5 días
60 mg/24 h (30 mg/24 h si ACR 15-50 ml/min o peso ≤60 kg oinhibidores gp-P). Requiere HBPM los primeros 5 días
AcenocumarolAOAD* (no requiere control)
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatran
Edoxaban**
*Anticoagulantes Orales de Acción Directa
**Pendiente aprobación
Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con
tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47.
2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J.
2014;35:3033-69.
ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL (DOSIS)
ANTICOAGULACIÓN ORAL (DOSIS)
Con la colaboración de: