BOALABOALATROMBO-EMBOLICATROMBO-EMBOLICA

CLINICA DE CHIRURGIE “ELIAS”CLINICA DE CHIRURGIE “ELIAS”

DEFINITIEDEFINITIE Afectiuni venoase cu aceeasi etio-patogenie,

definite/denumite diferit: flebite, flebo-tromboze, trombo-flebite.

Boala tromboembolica – cea mai buna denumire (cuprinde stadiul initial, de flebo-tromboza, pe cel de trombo-flebita, cat si complicatiile embolice)

2 elemente patologice: - procesul trombotictrombotic - potentialul emboligenemboligen Proces de coagulare intravasculara diseminata

aparuta in orice artera sau vena din organism, dar care se cantoneaza, de predilectie, in venele membrelor pelvine.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Frecventa:

- mai mare dupa interventii operatorii;

1-3% din totalul operatiilor;

- ↑ in interventii pe micul bazin, obstetricale, ortopedice, splenectomie, politraumatisme

- in serviciile de boli interne: in infectii cronice, la casectici, neoplazici, cardiaci

- de 2 ori mai frecventa la femei Cauze: favorizante si determinante

CAUZE FAVORIZANTE:CAUZE FAVORIZANTE: - factori de mediu - factori legati de individ

Factori de mediu: - clima rece si umeda, sezonul rece,

schimbarile bruste de altitudine (flebita de avion)

- stress-ul, oboseala nervoasa, nivelul de trai ridicat (↑ lipide in alimentatie), poluarea urbana

- medicamente trombo-plastinice (vitamina K, penicilina, digitala, ACTH, cortizon); hipertensive; care produc iritatii ale endoteliului (ganglioplegice, solutii hipertone); anticonceptionale.

CAUZE FAVORIZANTE:CAUZE FAVORIZANTE:

Factori care tin de individ: - varsta >45 ani, maxim la 51-60 ani; foarte rar la

tineri; exceptional la copii - sexul feminin (interventii obstetricale) - tare organice (obezitate, diabet, ateroscleroza → → ↓ fibrinoliza; boli cardio-pulmonare → ↓intoarcerea

venoasa → ↑ staza) - traumatisme → imobilizare, leziuni endoteliale - infectia → leziuni parietale - alergia → hipersensibilizarea endoteliului vascular - ereditatea (modificari genetice→tulburari echilibru

fluido-coagulant, predispozitie leziuni parietale)

CAUZE DETERMINANTECAUZE DETERMINANTE

Triada Virchow - leziunea parietala (ulceratii endoteliu prin:

traumatisme - injectii, catetere; anoxie; hipertroficitate intima prin compresie prelungita)

- staza venoasa (imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca, hipovolemie, meteorism abdominal, supuratie superficiala) → ↓timp de circulatie la membrele pelvine (ziua a 5-a postoperator) →sedimentare elemente figurate (trombocite)

- modificari echilibru fluido-coagulant: ↑coagulabilitate sange dupa traumatisme,

interventii chirurgicale, deshidratare, hipertermie, boli cardio-pulm.

↓fibrinoliza (cresc inhibitorii fibrinolizei).

MECANISMMECANISM Multiple teorii

3 factori:

- Leziunea parietala→aglutinare trombocite

→ tromb alb

- Staza venoasa

formare tromb

secundar, rosu

- Hipercoagulabilitatea

MECANISMMECANISM

Trombul se alungeste centripet (faza de flebo-tromboza)

initial este flotant → potential emboligen; ajuns la o bifurcatie → blocaj → marire diametru tromb si spasm venos → incepe organizarea trombului prin endoteliul lezat (faza de tromboflebita);

apar manifestari clinice evidente

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE Sistem venos profund ineficient → sangele este

obligat sa se intoarca prin sistemul superficial (direct sau prin venele comunicante de sub obstacol) → varice secundare → staza limfatica → edem.

Afectare perete venos → spasm reflex (arteriole sau artera aferenta venei trombozate) → tulburari trofice in tesuturile respective

→gangrena de tip venos. Migrare tromb → embolie pulmonara → tulburari

ale circulatiei pulmonare (chiar deces).

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

Debutul – intr-o vena mica, se extinde centripet

Cheagul este initial liber in lumen, fiind aderent la endovena intr-un punct; ulterior (faza de tromboflebita), adera intim de endovena

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

Evolutia locala a trombului – 2 procese:

- Organizarea (cicatrizarea) - invadare tromb cu vase de neoformatie si histiocite; in vasele mici, procesul este rapid, simetric, pe toata circumferinta peretelui; in vasele mari, nu adera pe toata circumferinta, iar fermentii leucocitari produc ramolirea sa (ramolismentul pruriform clasic) → sursa de embolii mici si repetate

- Repermeabilizarea:

* precoce (vase mari, prin retractia cheagului) * tardiv (dupa ani de zile, prin vase de neoformatie in interiorul trombului)

CLINICACLINICA Debut - insidios, oligosimptomatic,

clasic - in ziua a 5-a postoperator; poate fi direct cu semne de embolie pulmonara, adesea mortala

Extensia la gamba si coapsa→ simptomatologie caracteristica, evolutie grava; semne de valoare inegala; desi sunt precoce, nu sunt recunoscute

CLINICACLINICA

Semne generale:

- pulsul accelerat sau catarator (semnul Mahler), primul semn la aproape 50% din bolnavi

- febra 38°C (semnul Michaelis), fara o cauza evidenta, rezistenta la antibiotice, scade la anticoagulante

CLINICACLINICA

Simptome functionale: neliniste, agitatie, uneori lipotimii, fara alta cauza, traduce microembolii pulmonare

- durere spontana, localizare in raport cu sediul de debut (planta, gamba, coapsa), de la senzatia de tensiune pana la crampe dureroase, cu progresiunea bolii iradiaza spre radacina coapsei si regiunea iliaca

CLINICACLINICA

Ex. obiectiv: *. durerea provocata - la compresie (s. Tschmarke) - la tuse (s. Louvel)→ ↑presiunii venoase,

distensia lumenului - la dorsoflexia pasiva a piciorului (s. Homans) *. dilatarea venelor subcutanate pretibiale (s. Pratt),

precoce, dupa unii foarte frecventa, dar neobservata *. modificarile de culoare tegumentara, mai rare, de

obicei palide si reci, posibil zone de cianoza distala *. impastarea dureroasa a moletului, evidentiata prin

balotare si masurarea comparativa a circumferintei gambelor (nu in trombozele bilaterale); mare valoare diagnostica

CLINICACLINICA

Ex. obiectiv: EDEMUL, cea mai mare valoare

diagnostica, tardiv, uneori prima manifestare a bolii, initial perimaleolar, se extinde cu progresiunea trombozei

(pana la genunchi= tromboza femuralei; pana la radacina coapsei= flegmatia alba dolens-tromboza s-a extins la iliaca externa, prinzand si safena interna),

dur, nu lasa godeu, deformeaza membrul pelvin

CLINICACLINICA

IMPORTANT:

Prezenta unuia din primele 6 semne sugereaza existenta unei tromboze; asocierea cu unul din urmatoarele 3 o face probabila si justifica inceperea tratamentului anticoagulant

CLINICACLINICA Semne clinice: - semnul Payr – durere la compresia musculaturii

plantare mediale; dg. dif. cu afectiuni reumatismale articulare

- semnul Bisgaard – durere la compresia culisei - semnul Ducuing – durere la scuturarea muschilor

gambei - semnul Lowemberg – durere la compresiune cu

manseta tensiometrului >100 mmHg - semnul Rielander – durere regiunea inghinala - durere pe canalul muschilor adductori - semnul Meyer – durere medial de tibie, la o palma

distal de genunchi

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICEProbe biologice – arata hipercoagulabilitatea

sangelui- probe de coagulare globale- toleranta la heparina- timp de protrombina- tromboelastograma (valoare diagnostica)

Ecografii: Doppler, duplexdopplerFlebografie – diag. de certitudine (imagine lacunara

intr-un segment profund, trecerea anormala a substantei de contrast in colaterale sau in sistemul superficial

Pletismografie Test cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv,

scintigrafie pulmonara

DIAGNOSTICDIAGNOSTICDiagnostic pozitiv:

- semne clinice (vezi IMPORTANT)- explorari paraclinice (ecografia, trombelastograma, testul cu fibrinogen marcat)

Diagnostic diferential:- limfangita: pleaca de la o plaga infectata si nu produce semne de tromboza- nevrite ale unor trunchiuri (nu dau edem)- formele clinice ale tromboflebitelor

FORME CLINICEFORME CLINICEa) FORME TOPOGRAFICE

Flebitele membrelor pelvine - vezi mai sus.

Forma particulara→ flegmatia alba dolens → tromboza a cuprins femurala, iliaca externa si safena interna;

Clinic - edem voluminos al intregului membru pelvin + durere spontana si provocata + impotenta functionala + tegumente palide + febra 38-39° + dilatarea sistemului venos superficial

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICE

Flebitele pelvisului (Ducuing) - apar dupa interventii ginecologice sau nasteri

laborioase; - pct. de plecare - venele hipogastrice; - clinic - dureri hipogastrice, tulburari vezicale

(disurie, polakiurie, retentie de urina), rectale (tenesme, dureri la defecatie, rectoragii), meteorism, tuseu rectal sau vaginal dureros (evidentiaza venele trombozate - cordoane dure);

- extensie – vena iliaca primitiva → edem voluminos al membrului, edem pubian si al organelor genitale externe, cu predominenta unilaterala

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICE

Tromboflebita venei cave inferioare

- de obicei, extensia unei tromboze inferioare - dureri lombare iradiate in membre,

- edem al membrelor inf.,

- tulburari de mictiune si defecatie,

- meteorism abdominal,

- circulatie colaterala tip cavo-cav si porto-cav,

- edem voluminos ce poate ajunge la baza toracelui

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICE

Tromboflebita membrului toracic

- in infectii, traumatisme, efort (sd. Paget-Schroetter);

- mai frecventa pe dreapta;

- edem voluminos (uneori pana la degete),

- cianoza tegumentara,

- dezvoltarea circulatiei venoase superficiale,

- cordon flebitic palpabil la humerala,

- durere

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICE

Tromboflebite venei cave superioare - f. rara, prin compresie prelungita sau

mediastinita (ce intereseaza vena si trunchiurile nenumite);

- clinic - edem “in pelerina” (fata, gat, torace superior si membre toracice),

- cianoza, - circulatie colaterala, - dispnee, - semne de staza cerebrala (cefalee,

vertij, somnolenta)

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICE

Tromboza venei porte - la nou-nascut, prin extensia tromboflebitei

ombilicale; - la adult, in ciroza, afectiuni hematologice, spontan, postoperator;

- debut brutal, cu febra, frison, tahicardie, dureri abdominale (simuleaza abdomenul acut), alterarea starii generale sau instalare lenta;

- poate evolua spre ileus sau (mai rar) infarct intestinal;

- diagnostic - ecografie Doppler, spleno-manometrie, splenoportografie;

- tratament – al afectiunii de baza, eventual splenectomie

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICE

Flebita Mondor

- afecteaza venele superficiale ale toracelui sau abdomenului;

- dupa interventii chirurgicale in zona (nodul mamar, chist sebaceu, moluscum) sau infectii postoperatorii;

- clinic - cordon venos rosu, dur, dureros, continuu, uniform + dureri si ascensiune termica;

- vindecare spontana

FORME TOPOGRAFICEFORME TOPOGRAFICETromboza venelor suprahepatice (sd. Budd-Chiari)

- datorata unui inel congenital, unei membrane complete sau incomplete, unei endoflebite, unei hipercoagulabilitati (policitemia vera);

- clinic - hepatomegalie, ascita, insuficienta hepatica;

- tratament - anastomoza porto-cava, angioplastie percutana cu stent sau membranectomie

Tromboflebita varicoasa

Tromboza sinusului cavernos

FORME CLINICEFORME CLINICE

b) FORME SIMPTOMATICE

Flebita albastra (flegmatia coerulea dolens)

- prin extinderea trombozei la femurala comuna si iliaca externa, cand este iritata si artera (spasm);

- durere brusca si intensa, cianoza (rapid), ↓ pulsatii arteriale, tegumente reci, edem, alterare stare generala → soc

FORME SIMPTOMATICEFORME SIMPTOMATICE

Flebitele migratorii (Barker) - afecteaza segmentar si succesiv venele

superficiale sau profunde ale membrelor pelvine;

- clinic - durere, inflamatie, edem, induratia cordonului venos (cativa cm.);

- semnele dispar in 2-3 saptamani;

- etiologie – infectii focale, neoplasme (sd. paraneoplazic), pot precede trombangeita Buerger;

- tratament – etiologic, antiinflamator, compresiune

FORME CLINICEFORME CLINICE

c) FORME ETIOLOGICEc) FORME ETIOLOGICE- tromboze chirurgicale - tromboze obstetricale- tromboze traumatice- tromboze medicale

d) FORME EVOLUTIVEd) FORME EVOLUTIVE- supraacute – evolutie grava si rapida (flebita

albastra)- acute – forma descrisa- latente – fara semne clinice; descoperite

necroptic sau printr-o embolie pulmonara

EVOLUTIEEVOLUTIE Evolutie in mai multe stadii (pentru

membrul pelvin)

- acut: toate semnele, predomina edemul

- convalescenta: fenomenele cedeaza in clinostatism, edemul si cianoza reapar in ortostatism

- stabilizare: cianoza dispare, edemul ortostatic persista

- boala post-trombotica: edemul se mentine sau se agraveaza si apar tulburari trofice

COMPLICATIICOMPLICATII Sunt locale sau la distanta

Embolia pulmonara Cea mai grava; de obicei, in faza acuta a bolii;

desprinderea unui tromb din sistemul venos periferic → inima → arterele pulmonare sau ramurile lor (obstructie totala sau partiala)

Dupa marimea trombului: mari, mijlocii sau mici- mari (1-1,5 cm si 20-30 cm lung) - afectare

a.pulmonara si ambele ramuri sau o ramura si a.lobare; asfixie acuta + distensie brutala cord drept→exitus

- mijlocii (2-3 mm) si mici (<1mm) - obstructie ramuri lobare sau segmentare; durere toracica intensa, dispnee, cianoza, tahicardie, febra; ex. obiectiv - semne infarct pulmonar; de obicei, evolutie favorabila; posibil HTP

Embolia pulmonara

Diagnostic: ECG, Rx pulmonar, ecografie, scintigrafie, angiografie, TC, RMN, gaze sangvine, probe biologice

Dg. dif.: infarct miocardic acut, anevrism disecant de aorta, astm, alte afectiuni pleuro-pulm., embolie gazoasa sau grasoasa

COMPLICATIICOMPLICATII

Gangrena de origine venoasa

- apare la bolnavi la care circulatia venoasa a membrului pelvin este blocata complet si se asociaza spasmul arterial (flegmatia coerulea dolens);

- stare generala grava;

- evolutie tip gangrena umeda (necesita amputatia de urgenta)

COMPLICATIICOMPLICATII

Sindromul posttrombotic (postflebitic) ansamblu de manifestari patologice, vasculare si tisulare, aparute la un interval de timp dupa o tromboza venoasa a membrelor pelvine, prin decompensarea circulatiei venoase (insuf. venoasa cronica)

Trombul poate evolua spre:- Organizare fibroconjunctiva- Repermeabilizare multicanalara- Repermeabilizare unicanalara- Repermeabilizare prin canale colaterale

nevalvulate, adiacente venei- Repermeabilizare completa (rar)

COMPLICATIICOMPLICATII

5 tipuri de sindrom posttrombotic:- obstructiv - obliterare persistenta a ax venos

sau repermeabilizare dificila- supleant - dilatarea venelor pentru ocolirea

obstacolului- restrictiv - ↓ compliantei sistemului venos

profund si a capacitatii de stocare venoasa- cu reflux - prin avalvulare venoasa ce

inverseaza circulatia sangelui- mixt - asocierea sindroamelor anterioare

COMPLICATII COMPLICATII

Manifestari clinice:- varicele secundare - prin suprasolicitarea

sistemului superficial; nesistematizate, nu se golesc in clinostatism, asociate cu tulburari trofice (prin ↑ presiune in capilare)

- edemul - elementul principal; distal sau pe intreg membrul pelvin; initial doar in ortostatism, devine dur si nedepresibil, agravand circulatia tisulara

Manifestari clinice:

- Dermatita - pete lenticulare sau in placarde, brun-violaceu sau negru-metalic, in 1/3 inferioara, pe fata antero-mediala gamba + angiectazii pe fata dorsala a piciorului (angiodermita pigmentara) pe un fond de inflamatie subacuta difuza

- Celulita subcutanata indurativa - prin organizarea exudatului proteic in 1/3 inf. a gambei; placi dure, retractile (dermatoscleroza), piele cianotica, fenomene inflamatorii in pusee

Manifestari clinice:

- Ulcerul posttrombotic - cea mai grava; 1/3 inf. a fetei mediale a gambei si paramaleolar; apare in faza de edem ireductibil, prin capilarita obliteranta asociata cu staza venoasa si limfatica, intretinuta de dilatatia venelor vecine

Clinic - ulceratie de cativa cm, inconjurata de un placard scleros si pigmentat, margini bine delimitate, contur circular, fund neregulat (acoperit de granulatii si secretii murdare)

Raspunde greu la tratament

TRATAMENTTRATAMENT

Tratament profilactic

- la bolnavii cu risc trombo-gen: interventii ortopedice, ginecologice, urologice; varsta↑, obezitate, tulb. cardio-pulm., discrazii sangvine; anemie, deshidratare

- prevenirea leziunii venoase - evitare pozitiilor ce comprima peretii venosi; saltea moale (de apa); oxigenarea bolnavului; respectare antisepsiei

Tratament profilactic

- prevenirea stazei venoase prin mobilizare precoce postop., pozitie Trendelenburg, evitare pansamentelor compresive, cardiotonice

- reechilibrare hidroelectrolitica (↓vascozitate)

- administrare anticoagulante pre- si postop. in doza profilactica: heparina in doze mici – 5000 UI s.c. la 8 ore sau heparine fractionate (Fraxiparina, Calciparina. Clexane, Clivarin, etc) la 12-24 ore.

- aspirina ½ tb pe zi; dextran in perfuzie

Tratament curativ medical: trombolitice si anticoagulante

TromboliticeTrombolitice - in primele 36-72 ore de la debut (dupa, trombul incepe sa se organizeze); in forme extinse (ilio-femurale) sau embolii pulmonare mici si mijlocii; preparate: streptokinaza, urokinaza, rPTA; doze: atac 250 000 UI in 30 min, apoi 100 000 UI/zi in p.e.v., 6 zile; se continua cu heparina 300-1000 UI/ora iv si anticoagulante orale

C.I. - varsta peste 65 ani (risc hemoragie cerebrala), operatii recente, alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale)

Riscuri - alergia, hemoragii, embolii prin fragmentare tromb

Tratament curativ medical

AnticoagulanteAnticoagulante - prelungesc timpul de coagulare, fara sa actioneze asupra timpului de sangerare

- Heparina - actiune antitrombinica (impiedica transformarea fibrinogenului in fibrina);

doze: atac 5000 UI iv, apoi 500-1000 UI/ora iv in administrare continua sau 20 000-30 000 UI/zi, adm. la 2-4 ore, 7-10 zile; apoi se continua cu anticoagulante orale (asociere minim 3 zile); controlul eficientei: timpul de coagulare (APTT) de 2-3 ori normalul; antidotul: sulfatul de protamina; azi, heparine cu greutate moleculara mica, doze curative, nu necesita controlul coagularii

- Cumarinicele - antivitamine K ce inhiba, in vivo, formarea

protrombinei si proconvertinei (la 24-48 ore de la administrare); preparate: Trombostop (2g), Sintrom (4g), adm. oral; doza: initial 4-6g, 1-3 zile, apoi in functie de timpul de protrombina Quick (sau AP sau INR); durata: 6 luni - toata viata; controlul eficientei: t. Quick 2-3 ori normalul (AP 25-30%, INR 2-3); risc mare de supradozaj, ce predispune la hemoragii; antidotul: vitamina K hidrosolubila iv, transfuzii sange proaspat

C.I. anticoagulante: discrazii sangvine, insuficienta hepatica, endocardita bacteriana, alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale), interventii pe creier

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICAL

Indicatii restranse, asociere cu anticoagulante- trombectomie: incizia venei, cranial de tromb,

aspirarea sau extragerea cu sonda Fogarty; numai pe vene mari; suprima riscul de embolii, restabileste permeabilitatea, dispare focarul de excitatie ce intretine spasmul arterial

- flebectomie: extirparea venei trombozate si a tesutului scleros; vene mici, tromboze superficiale sau supurate; suprima riscul de embolii, dispare focarul de excitatie ce intretine spasmul arterial

- ligatura venoasa: in tromboza venelor superficiale sau profunde (pana la femurala superficiala); previne repetarea emboliilor (intoleranta la anticoagulante); ligatura femuralei sau cavei inferioare sub renale (sau filtre)

TRATAMENT SIMPTOMATICTRATAMENT SIMPTOMATIC

Suprimarea durerii, a spasmului arterial si venos, combaterea inflamatiei

- antialgice (de obicei minore, pana la morfina in embolia pulmonara) si sedative (barbiturice, benzo-diazepinice)

- antispastice: No-spa (drotaverina), papaverina, scobutil; infiltratii lombare cu xilina

- antiinflamatorii: AINS, mai rar corticoizi (inflamatii locale accentuate)

- antibiotice: numai in caz de infectii evidente

TRATAMENTUL COMPLICATIILORTRATAMENTUL COMPLICATIILOR

Embolia pulmonara:

tratament rapid, energic, in functie de gravitate, cu trombolitice, anticoagulante, antispastice, antialgice, reechilibrare sustinuta si interventie chirurgicala -embolectomie fara (operatia Trendelenburg) sau cu circulatie extracorporeala

TRATAMENTUL COMPLICATIILORTRATAMENTUL COMPLICATIILOR

Sd. posttrombotic: repaus, evitarea ortostatismului prelungit, drenaj postural, contentie elastica, tonice venoase, AINS, interventii chirurgicale (suprimarea refluxului si a varicelor, transplant venos, derivarea fluxului venos)

Ulcerul posttrombotic: spalaturi, pansamente, unguente, grefe cutanate, ligaturi venoase, simpatectomie lombara

Dermatita si celulita: unguente, bandaje, fizioterapie

LIMFEDEMULLIMFEDEMUL

DEFINITIE: insuficienta circulatiei limfatice, cu retentie de lichid hiperproteic in interstitii, ceea ce conduce la fibrozarea si induratia tesutului celular subcutanat, proces limitat la anumite regiuni (de obicei membrele pelvine, mult mai rar cele toracice)

Termeni: limfangiectazii, varice limfatice, adenolimfocel, flebedem, edem cronic, elefantiazis

CLASIFICARECLASIFICAREa) Primare – 3 subgrupe: - congenitale

- precoce

- tardive

b) Secundare – interesarea vaselor sau nodulilor limfatici; etiologie:

- infectioasa/parazitara- posttraumatica (mecanica, fizica, chimica)- postflebitica (tromboza venoasa profunda)- chirurgicala- neoplazica (invazie ganglioni radacina membrelor)- postradioterapie (scleroza nodulilor/trunchiurilor)

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Cauze generale: afectiuni cardiace, renale, endocrine → edeme membre pelvine (alaturi de alte localizari) = simptom al bolii de baza → dispar prin tratament al acesteia

ETIOPATOGENIE

Cauze locale: - Malformatii congenitale limfatice- Infectii: erizipel streptococic→limfangita si

scleroza; filarioza→limfangita obliteranta; infectii cronice (limfogranulomatoza benigna, TBC, sifilis, sarcoidoza) →interesare ganglioni

- Traumatisme - distrugere sau obstructie limfatica

- Afectiuni venoase→staza→cresterea transudatului limfatic + blocaj limfatic perivenos

ETIOPATOGENIE

Cauze locale:- Interventii chirurgicale → lezare trunchiuri colectoare

sau extirpare ganglioni (extirpare angioame, curaj ganglionar, neoplasme san, penis, vulva)

- Neoplasme avansate → compresiune/invazie trunchiuri venoase sau limfatice

- Radioterapie → scleroza trunchiuri venoase, limfatice si arii ganglionare

MECANISMMECANISM Dezechilibru intre ↑ filtratului interstitial si

↓ resorbtiei acestuia

- Limfedem primar: filtrat normal, resorbtie scazuta (malformatii limfatice)

- Limfedem secundar: filtrat normal sau crescut (ex: staza venoasa), drenaj scazut prin obstructie/blocaj trunchiuri/ganglioni

acumulare interstitiala de proteine (>2g/dl) → ↑ presiune oncotica → atragere lichide → ↑ edem

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICAEdem→↑spatiului intre celule si capilare→tulburari

schimburi nutritive →tulburari trofice

Macroscopic – segment mult ingrosat (mai ales la nivelul maleolelor si coapselor); piele destinsa, ingrosata, aspra prin infiltratia dermului = elefantiazis

Microscopic – piele si tesut celular subcutanat ingrosate, derm infiltrat, retea limfatica dilatata; in tesutul subcutanat →”lacuri” limfatice inconjurate de tesut scleros

De obicei este afectata doar reteaua limfatica superficiala, nu si cea subaponevrotica (musculara); exceptie: limfedemul posttrombotic

CLINICACLINICA

Semne generale:

- in cazul neoplasmelor, infectiilor, filariozei, postradioterapie

- astenie, adinamie, inapetenta, scadere ponderala

- antecedente de episoade febrile, contact cu zone de filarioza

- semnele bolii de baza in cazul edemelor secundare (cardiace, renale, endocrine)

CLINICASemne subiective: - sterse - cele congenitale – edem aparut de la

nastere, progresiv, remisiuni nocturne, moale, bine suportate

- cele dobandite – edem instalat rapid sau lent, precedat de limfangita acuta, tromboflebita acuta, interventii chirurgicale, semnele din filarioza

- cu timpul, circumferinta creste progresiv si bolnavul acuza oarecare oboseala si deranjament cosmetic

CLINICA Semne obiective

Inspectie: ↑ circumferintei, de la dorsul piciorului la radacina membrului, pana la deformare monstruoasa (elefantiazis);

- barbati→edem scrotal; - femei→edem labial, piele alba, destinsa,

prezentand cute; - avansat →flictene pe coapsa si abdomen cu

lichid alb laptos, ce se pot sparge - semne datorate cauzei: varice, pigmentare

radica, tumori

CLINICA

Semne obiective

Palpare:

piele ingrosata, dura, aderenta la tesutul subcutanat, care este indurat, scleros; edem dur, nu lasa godeu;

initial moale, diminua in clinostatism;

cu timpul, caracter lemnos (fibroza datorata bogatiei lichidului interstitial in proteine; accentuata de infectiile repetate

semne ale cauzei: tumori

EXPLORARI PARACLINICEEXPLORARI PARACLINICE

- Injectii cu coloranti- Limfografia- Flebografia - Arteriografia- Dozarea proteinelor interstitiale (>2g/dl)- Explorarea cu radioizotopi (Au198);

limfoizotopograma cu albumina umana marcata

- Explorarea cu substante fluorescente- Altele: modificari, colagen, glicoproteine,

fibrinogen

DIAGNOSTICDIAGNOSTICPozitiv: anamneza, semne clinice, explorari

radiologice, izotopice, de laborator

Diferential:- Edem renal, cardiac, endocrin - bilateral, moale,

lasa godeu- Lipodistrofia membrelor inferioare – bilaterala,

fara variatii de volum, tegumente normale, articulatii si picior normale, proteine <1g/dl

- Hemangioame cavernoase profunde - limitate, depresibile, se micsoreaza la ridicarea piciorului

- Tromboza venoasa profunda; in evolutie se poate complica cu limfedem

FORME CLINICEFORME CLINICE- Limfedemul primar (congenital) - instalat de la

nastere, evolutie lenta, frecvent bilateral, fara tulburari functionale, frecvent aspect de elefantiazis

- Limfedemul postraumatic - dupa un traumatism, evolutie mai rapida, asociat cu alte sechele posttraumatice

- Limfedemul postinfectios - dupa infectii streptococice sau adenite; asociat cu pigmentari cutanate si adenopatii regionale; filarioza - zona endemica + puseu infectios acut anterior

- Limfedemul postflebitic (flebedemul) - dupa o tromboflebita profunda, asociat cu varice secundare si leziuni trofice cutanate; complicatii frecvente

- Limfedemul postneoplazic - semne generale si locale de neoplazie; alterarea starii generale a pacientului

- Limfedemul postradioterapic - prin scleroza endoteliului limfaticelor; pigmentarea pielii si modificari ale formulei sangvine

EVOLUTIEEVOLUTIE

- Odata constituit, nu regreseaza spontan, ci se accentueaza, extinzandu-se pana la radacina membrului, ajungand la dimensiuni monstruoase si determinand aparitia complicatiilor

- Tratamentul are rezultate slabe, nu se poate obtine o vindecare completa

COMPLICATIICOMPLICATII- Celulita recurenta si limfangita - complicatia

majora, dupa pusee infectioase repetate; febra, greata, varsaturi, local - roseata, tumefactie si durere; germen - streptococul hemolitic

- Leziuni trofice - prin staza limfatica si/sau venoasa; pigmentari, induratii, flictene, ulceratii ale pielii

- Limfangiosarcomul - rar, grav; frecvent la bolnavele operate pentru cancer se san; debut - induratie tegumentara rosie-violacee; meta pulmonare

- Enteropatia prin pierderea de proteine - prin obstructie limfatica in peretele intestinal; tratament - enterectomii segmentare

TRATAMENTTRATAMENT

Profilactic - prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor infectioase

- Prevenirea aparitiei - tratament corect al cauzelor; bandaje elastice membre pelvine la bolnavii predispusi sau la debutul bolii

- Profilaxia complicatiilor infectioase - igiena locala, tratarea micozelor sau a ulceratiilor interdigitale, evitarea traumatismelor, antibioterapie profilactica (penicilina)

Tratament Medical → diminuarea volumului si intarzierea

progresiunii- Repaus la pat, cu membrul afectat procliv- Masaj in directia scurgerii limfei sau cu

aparate speciale (ciorap dublu din plastic sau baloane tip ciorap)

- Diuretice- Depolimerizante ale tesutului conjunctiv

(hialuronidaza, streptaza, tiomucaza)- Antiinflamatorii (diminua permeabilitatea

vasculara) si antialgice

TRATAMENT MECANIC

- doua procedee:

- Cand se obtine scaderea maxima a edemului prin tratament medicamentos, se aplica ciorap elastic sau bandaj cu oxid de Zn → invelis semirigid sub care contractia musculara impinge limfa spre radacina membrului

- Exprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului din zona distala spre radacina cu un tub de cauciuc→ruptura septurilor conjunctive, deplasarea lichidului spre radacina coapsei si abdomen (zone sanatoase→resorbtie); apoi bandaj semirigid

TRATAMENT CHIRURGICALTRATAMENT CHIRURGICALIndicatii:

- marirea de volum a extremitatii, in ciuda tratamentului medical- edem excesiv, ce nu permite activitatea normala- tulburari trofice cutanate importante- pusee infectioase repetate- tulburari psihice datorate aspectului monstruos- ratiuni cosmetice - rar (ramane disproportia intre membre, cicatrice postop. dizgratioasa)

Obiective: - Stimularea formarii de noi trunchiuri limfatice- Ridicarea unor segmente de tesut limfedematos- Transfer de limfatice normale in zona

limfedematoasa

METODE:

- Implantare fire matase, benzi teflon, fire politen→formare limfatice noi

- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie →legaturi limfatice tesuturi superficiale si profunde

- Grefe pediculate de piele

- Transpozitia marelui epiploon

- Anastomoze microchirurgicale limfo-venoase

- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie + grefe piele totala pe muschi si periost