Gleitz, M. Stosswellen-Therapie in der Praxis … · Muskel-Grafiken: Oliver Kirstein Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. ... (Professor Dr

Gleitz, M.Stosswellen-Therapie in der Praxis

Myofasziale Syndrome u. Triggerpunkte

by naturmed FachbuchvertriebAidenbachstr. 78, 81379 München

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STOSSWELLEN-THERAPIE IN DER PRAXIS

M A R K US G L E I T Z

MYOFASZIALE SYNDROME & TRIGGERPUNKTE

STOSSWELLEN-THERAPIE IN DER PRAXIS

MYOFASZIALE SYNDROME & TRIGGERPUNKTE

M A R K US G L E I T Z

1. Auflage September 2011Auflage: 2000Alle Rechte vorbehalten.Level10 Buchverlag Daniela Bamberg, Bismarckstraße 50, 74074 Heilbronn, www.level-books.de

Autor: Markus GleitzFotos: Christian Sadofsky, Markus GleitzMuskel-Grafiken: Oliver Kirstein

Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgeset-zes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Gestaltung: BAMBERG kommunikation GmbHDruck und buchbinderische Verarbeitung: WALTER Medien GmbHRaiffeisenstraße 49-55, 74336 Brackenheim-HausenPrinted in Germany

ISBN 978-3-9813839-4-2

Meinen verehrten Eltern und meiner

lieben Familie in Dankbarkeit gewidmet

Erfolgreich zu behandelnde orthopädische Erkrankungen 97

Vorbemerkungen 99

Cervikalsyndrom mit Brachialgie, Dorsalgie und Cephalgie 102

Periartikuläre Schulterschmerzen 117

Tendomyosen der Unterarmextensoren und Unterarmflexoren

mit und ohne Epikondylopathie 131

Dorsalgie 135

Lumbalgie und Glutealgie mit und ohne pseudoradikulärer Ischialgie 145

Adduktorentendopathie 164

Verkürzung der Oberschenkelstreck- und Beugemuskulatur 167

Peronealmuskel-Syndrom 171

Tibialis anterior-Syndrom 172

Mediales Tibiakanten-Syndrom (Shin Splint) 173

Wadenmuskelverkürzung ohne und mit Achillodynie 174

Plantarer Fersen- und Fußgewölbeschmerz 179

Metatarsalgie 184

Zusammenfassende Beurteilung 186

Abkürzungsverzeichnis 190

Verzeichnis der Quellen 192

Physikalische Grundlagen 16

Fokussierte Stoßwellen 17

Radiale Druckwellen 28

Klinischer Vergleich Stoßwellen vs. Druckwellen 33

Der Muskel als Schmerzorgan 34

Pathophysiologie des Muskelschmerzes 38

Ursachen lokaler Muskelschmerzen 40

Übertragener Schmerz (Referred Pain) 43

Muskulärer Triggerpunkt (MTrP) 47

Nicht-muskuläre Triggerpunkte 59

Behandlungsdauer myofaszialer Schmerzen 59

Fehler bei der Behandlung myofaszialer Schmerzen 61

Einsatz von Stoßwellen am Muskel 63

Wirkmechanismen 65

Vorteile der Stoßwellen 67

Indikationen und Kontraindikationen 67

Diagnostik vor Stoßwellentherapie 69

Differenzialdiagnostik myofaszialer Schmerzen 71

Fokussierte, planare oder radiale Stoßwellen? 73

Diagnostik muskulärer Triggerpunkte / Muskelschmerzpunkte mit Stoßwellen 75

Therapieplanung 79

Systematik des Vorgehens 81

Praktisches Vorgehen 84

Behandlungsparameter 86

Behandlungshäufigkeit 89

Dokumentation der Behandlung 90

Behandlungsverlauf: Besserung und Nebenwirkungen 90

Therapieerfolg 93

Begleittherapien 95

INHALT

DIE AUTOREN

Dr. med. Markus Gleitz

Facharzt für Orthopädie

Sportmedizin, Chirotherapie, Physika-

lische Therapie, Naturheilverfahren

Orthopädische Praxis

30, Grand Rue, L-1660 Luxemburg

E-Mail [email protected]

Bis 1994 Facharztausbildung an der

Orthopädischen Universitätsklinik

Homburg / Saar

(Professor Dr. Dr. H. Mittelmeier) und

Anerkennung der Zusatzbezeichnungen

Sportmedizin, Chirotherapie, Physika-

lische Therapie und Naturheilverfahren

durch die Ärztekammer des Saarlandes.

Seit 1996 Eigene Praxis in Luxemburg.

Schwerpunkt: konservative Behandlung

von akuten und chronischen Erkran-

kungen des Bewegungsapparates,

insbesondere myofaszialer Schmerzen.

Seit 2000 Einsatz radialer und fokus-

sierter Stoßwellen zur Behandlung

von Muskel- und Sehnenschmerzen,

Entwicklung empirischer Behand-

lungsschemata der Muskulatur unter

Einsatz verschiedener Stoßwellengeräte

mehrerer Hersteller, ausgehend von den

bekannten Triggerpunkttheorien.

Seit 2003 Vorträge über diese Thematik

auf den Jahreskongressen für Orthopä-

die und Unfallchirurgie (VSOU, DGOU),

sowie der DIGEST und ISMST.

Seit 2003 Leitung ärztlicher Fort-

bildungsveranstaltungen über die

Anwendung von Stoßwellen am Muskel

anlässlich der Jahreskongresse der VSOU

(Vereinigung Süddeutscher Orthopäden

und Unfallchirurgen) und der DGOU

(Deutsche Gesellschaft für Orthopädie

und Unfallchirurgie) und seit 2007 der

DIGEST (Deutschsprachige Interna-

tionale Gesellschaft für Extracorporale

Stoßwellentherapie) und der ISMST

(International Society for

Medical Shockwave Treatment).

Dr.-Ing. Pavel Novak

Storz Medical AG,

Leiter Produktentwicklung

1974 / 1980 Dipl.-Ing. und Dr.-Ing. Ab-

schluss in Elektrotechnik an der Techni-

schen Universität München, Deutschland.

Postgraduierten-Abschluss in Biomedizi-

nischer Technik, Technische Universität

München.

1974 - 1985 Fraunhofer Institut für Fest-

körpertechnologie, München.

Angewandte Forschung und Entwicklung

im Bereich Biomedizinische Technik.

1985 - 1990 Dornier Medizintechnik

GmbH, Germering, Abteilungsleiter

Elektronik-Entwicklung.

1990 - 2003 Storz Endoskop Produktions

GmbH, Schaffhausen, Schweiz,

Leiter Entwicklung und Produktion.

Medizinische Elektronik und Technische

Endoskopie.

Seit 2003 Storz Medical AG, Tägerwilen,

Schweiz, Leiter Produktentwicklung.

Circa 60 Patente und über 50 wissen-

schaftliche Arbeiten und Präsentationen.

Mitglied von BMT / VDE, ISMST und IEEE.

kennzeichnet sind, sowie die flächige Muskelbehandlung zu einer Minderung

des Muskelschmerzes und einer Verbesserung der Funktionsstörungen führen

kann. Aus diesem Grund wird vorgeschlagen, die neue Therapieform am Mus-

kel im erweiterten Sinne als „Stoßwellentherapie am Muskel“ oder „Stoßwel-

lentherapie myofaszialer Syndrome“ zu nennen, wobei der Begriff „myofaszial“

in diesem Zusammenhang alle schmerzhaften Veränderungen der Weichteile

des Bewegungsapparates umfasst, unabhängig von ihrer Ursache.

Inwieweit durch die Anwendung von Stoßwellen am Muskel diagnostische

und therapeutische Vorteile entstehen, wird nachfolgend beschrieben. Nach

dem einleitenden Kapitel zur Physik der Stoßwellen wird im zweiten Kapitel

zunächst der aktuelle wissenschaftliche Stand zum Muskelschmerz unter be-

sonderer Berücksichtigung der Triggerpunkttheorie resümiert, um Erklärun-

gen für den therapeutischen Ansatz und die klinische Wirksamkeit der Stoß-

wellentherapie am Muskel abzuleiten. Im dritten Kapitel wird die Technik der

Stoßwellentherapie am Muskel dargestellt und im vierten Kapitel wird sie an

klinischen Beispielen demonstriert.

Kapitel drei und vier sind das Ergebnis einer 10-jährigen praktischen Erfah-

rung des Autors mit verschiedenen Stoßwellentypen und Geräten (radial /

fokussiert elektromagnetisch, elektrohydraulisch und piezoelektrisch / defo-

kussiert elektromagnetisch und elektrohydraulisch), bereichert durch zahl-

reiche Diskussionen mit Kolleginnen und Kollegen während Seminaren und

Kongressen, wohl wissend, dass die Entwicklung dieser Therapie weitergehen

und neue Behandlungsformen hervorbringen wird.

In diesem Sinne wünsche ich allen Interessierten, dieses Buch als Arbeitsanlei-

tung und Anregung zu betrachten, um es durch eigene Erfahrungen zu ergän-

zen und die Therapie weiter zu entwickeln.

Luxemburg, im August 2011

Markus Gleitz

Stoßwellen am Muskel als neue Therapieform

VORWORT MARKUS GLEITZ

Die Stoßwellentherapie am Muskel stellt eine neue Therapieform dar. Sie ist

das Ergebnis zweier parallel verlaufener wissenschaftlicher Entwicklungen. Ei-

nerseits der Schmerzforschung am Muskel, die während der letzten 30 Jahre

im Muskelschmerz eine eigenständige Schmerzform erkannt hat 14, die sich

grundsätzlich von den früher erforschten und deshalb besser bekannten

Nerven- und Organschmerzen unterscheidet, und andererseits der Weiter-

entwicklung der Nutzung extrakorporaler Stoßwellen an verschiedenen Ge-

weben: Von der ursprünglich beabsichtigten mechanischen Zerstörung von

Nierensteinen mit sehr hohen Stoßwellenenergien 4, über die regenerative

Wirkung hoher Stoßwellenenergien bei Knochenheilungsstörungen 15, 16, sowie

mittlerer und niedriger Energien bei der Behandlung degenerativer Sehnener-

krankungen 17, 18, 19, 20, Hautläsionen 21 und Herzmuskelischämie 22, bis aktuell

zur Behandlung der Muskulatur.

Als Ergebnis stellt die Stoßwellentherapie am Muskel eine empirisch erweiter-

te Indikation der regenerativen Stoßwellentherapie dar. Sie wird seit einigen

Jahren zunehmend von Orthopäden und Schmerztherapeuten in der Behand-

lung von Schmerzen und Funktionsstörungen der Muskulatur des Bewe-

gungsapparates eingesetzt. Sie wurde unter dem Begriff der „Triggerpunkt-

Stoßwellentherapie“ bekannt, da die Stoßwellen wie kein anderes Verfahren

den für Triggerpunkte charakteristischen Übertragungsschmerz auslösen und

Triggern zugeordnete klinische Symptome behandeln können. Durch diesen

Umstand wurde der klinisch so schwierig nachzuweisende und deshalb kon-

trovers diskutierte „Triggerpunkt“ für den Behandlungsalltag schlagartig ak-

tuell und weckte das Interesse vieler Therapeuten an der vor über 60 Jahren

begründeten Triggerpunkttherapie von Travell und Simons, die bis dahin nur

von einer Gruppe manuell versierter Behandler eingesetzt wurde.

Die bisherigen klinischen Erfahrungen mit der Stoßwelle zeigen darüber hin-

aus, dass neben der Behandlung klassischer muskulärer Triggerpunkte auch

die Behandlung von Muskelschmerzpunkten, die nicht palpatorisch zu erfas-

sen sind, aber durch einen starken Lokal- und /oder Übertragungsschmerz ge-

Empirisch erweiterte Indikation

Triggerpunkte und Muskelschmerzpunkte sind als Behandlungsorte geeignet

Mit Stoßwellen ist eine lokale und flächige Muskelbehandlung möglich

werk, die einzelnen Kapitel in Ruhe durchlesen und mir mit der nötigen Zeit

und Gründlichkeit überlegen, ob ich allen seinen Überlegungen folgen kann.

Er bietet mir die Möglichkeit, nicht mehr eine Diskussion ad hoc zu führen,

wenn wir im Rahmen eines Kurses oder eines Kongresses die eine oder andere

Frage erörtern, sondern ich kann nun den Fragen auf den Grund gehen und

mir in der Literatur zu allen seinen Aussagen die Evidenz suchen und die Welt

der Muskulatur näher kennenlernen. Er hat ausführlich erörtert, was ihn zu

seinen Aussagen führte und wer ihn beeinflusste. Beim schnellen Durchlesen

erscheint es so komplex, dass man sich schwer tut, allem zu folgen, bei Vor-

trägen kann man oft momentan den Ausführungen folgen, aber später fehlen

dann Details, die man sich nicht merkte, und man ist nicht mehr in der Lage,

die Komplexität wiederzugeben.

Ich möchte Markus Gleitz auf diesem Weg meinen Glückwunsch ausdrücken,

er hat sein Wissen in einer unvergleichlich gründlichen Art zusammengefasst,

und er bietet uns die Möglichkeit, seine Erfahrungen zu teilen, Erfahrungen,

die er in vielen Jahren praktischer Stoßwellenanwendung gesammelt hat.

Hier liegt kein Buch über eine klinische Studie nach den Kriterien der EBM vor,

sondern eine Darstellung von Erfahrungen, die mit einer enormen Kenntnis

der vorhandenen Literatur kommentiert ist.

Ich bin sicher, dass Markus Gleitz sich sehr freut, wenn seine Überlegungen

zu wissenschaftlicher Auseinandersetzung führen, wir sollten das Buch dazu

nützen, mit ihm in den Dialog einzutreten!

Lieber Markus, danke sehr für Deine Mühe, uns Deinen Erfahrungsschatz zu öffnen!

Steyr, im August 2011

Dr. Vinzenz Auersperg

Facharzt für Orthopädie & Orthopädische Chirurgie am Landeskrankenhaus

Steyr, Österreich

Präsident der DIGEST, Generalsekretär der ISMST

VORWORT VINZENZ AUERSPERG

Seit fast zwei Jahrzehnten wende ich Stoßwellentherapie bei der Behandlung

meiner Patienten an. Waren es zunächst nur verzögert heilende Knochen,

bald aber auch verschiedene Enthesiopathien, so habe ich bei der Behandlung

von Muskelerkrankungen sehr lange gebraucht, sie überhaupt für die ESWT in

Erwägung zu ziehen. Als im Spital tätiger Orthopäde bin ich mehr mit Opera-

tionsverfahren und Krankheiten beschäftigt, die man typischerweise in Kran-

kenhäusern behandelt, darum sind die „banal erscheinenden Krankheiten“

der Orthopädie oft unterrepräsentiert, so auch der Muskelschmerz.

Umso mehr freue ich mich, dass ich irgendwann vor vielen Jahren Markus

Gleitz begegnen durfte, weil er mich in meinem Verständnis für den Bewe-

gungsapparat in eine Welt einführte, die ich vielleicht bei meiner manualme-

dizinischen Ausbildung noch ein wenig streifte, aber die mir im Laufe meines

an Operationen orientierten Lebens in die Ferne rückte.

Ich kenne kaum einen Menschen, der sich so intensiv mit dem Muskel aus-

einandersetzt, der so intensiv Bewährtes und Neues versucht, um seine Be-

handlungserfolge zu verbessern, wie Markus Gleitz. Ihm verdanke ich tiefe

Einblicke in eine Materie, die ich allzu oft links liegen ließ. Dabei ist der Muskel

ebenso wichtig für den Bewegungsapparat, wie die Knochen, die Gelenke, die

Bänder und Sehnen.

Freilich sind wir nicht immer einer Meinung, aber es ist ein Vergnügen, mit ihm

die unterschiedlichen Standpunkte zu diskutieren, weil er nicht monoman bei

einer Idee haftend immer nach dem Warum und Wieso sucht, folglich immer

logische Erklärungen für Wirkmechanismen und sein Handeln sucht.

Kaum ein Bereich in der Orthopädie bringt so wenig hochwertige klinische

Forschung hervor, wie jener der Behandlung von Muskelfunktionsstörungen.

In seinem hier vorliegenden Buch hat Markus Gleitz mir einen lange geäußer-

ten Wunsch erfüllt, er hat seine Gedanken zur Behandlung der Muskulatur

niedergeschrieben. Endlich kann ich mir, ähnlich wie in einem Nachschlage-

17 16 17

PHYSIKALISCHE GRUNDLAGEN/ Pavel Novak

In der Praxis kommen heute fokussierte Stoßwellen und radiale Druckwellen

zum Einsatz. Obwohl physikalisch nicht korrekt, werden in der Praxis radiale

Druckwellen als radiale Stoßwellen bezeichnet. Stoß- und Druckwellen un-

terscheiden sich nicht nur in ihrer physikalischen Charakteristik und der Er-

zeugungstechnik, sondern auch in der Größenordnung der üblicherweise

verwendeten Parameter, sowie bei den therapeutischen Eindringtiefen ins

Gewebe. Eine Sonderform der fokussierten Stoßwellen sind die planaren,

bzw. defokussierten Stoßwellen. Sie wirken im Wesentlichen oberflächennah,

ähnlich wie die radialen Druckwellen, sind aber sehr schmerzarm und von der

Wirksamkeit den fokussierten Stoßwellen gleichzusetzen.

FOKUSSIERTE STOSSWELLEN

WAS SIND STOSSWELLEN? Stoßwellen treten in der Atmosphäre bei explosionsartig verlaufenden Vor-

gängen auf, z. B. bei Blitzschlag, oder wenn Flugzeuge die Schallmauer

durchbrechen. Stoßwellen sind akustische Pulse, die durch hohe, positive

Druckamplituden und einen sehr steilen Anstieg des Drucks gegenüber dem

Umgebungsdruck gekennzeichnet sind 1.

Sie können kurzzeitig Energie vom Ort der Erzeugung auf entfernte Gebiete

übertragen und dort z. B. Fensterscheiben zerspringen lassen. Trotz ihrer Ver-

wandtschaft zum Ultraschall unterscheiden sich Stoßwellen vom Ultraschall

im Wesentlichen dadurch, dass die Druckamplituden besonders groß sind,

sodass der Aufsteilungseffekt in Folge von Nichtlinearitäten des Ausbreitungs-

mediums (Wasser, menschliches Gewebe) zu berücksichtigen ist. Darüber hin-

aus handelt es sich beim Ultraschall meist um periodische Schwingungen mit

schmaler Bandbreite (Abb. 1.1-1), wohingegen Stoßwellen aus einem einzigen,

überwiegend positiven Druckimpuls bestehen, dem ein vergleichsweise gerin-

ger Zuganteil (negativer Druckpuls) folgt (Abb. 1.1-2). In einem solchen Puls sind

Frequenzen von einigen Kilohertz bis mehr als zehn Megahertz enthalten.

Stoß- und Druckwellen sind Pulse, Ultraschall dagegen eine kontinuierliche Schwingung

Physikalische Grundlagen

Fokussierte und defokussierte Stoßwellen und radiale Druck-wellen sind nicht gleich

19 18

ERZEUGUNG VON FOKUSSIERTEN STOSSWELLEN Fokussierte Stoßwellen können elektrohydraulisch, piezoelektrisch, oder

elektromagnetisch erzeugt werden (Abb. 1.1-3). Während beim elektrohy-

draulischen Prinzip Stoßwellen direkt an der Quelle gebildet werden, entste-

hen sie bei den beiden übrigen Verfahren erst durch die Aufsteilung und Über-

lagerung und somit erst im Fokus. Für die medizinische Anwendung ist es vor

allem wichtig, dass sie typischerweise unterschiedlich große Fokusbereiche

aufweisen. Den kleinsten Fokus bilden die piezoelektrisch erzeugten Stoßwel-

len, den größten die elektrohydraulischen. Deswegen ist die für eine Behand-

lung erforderliche Dosierung zum Teil vom Gerätetyp abhängig.

TYPISCHES ULTRASCHALLSIGNAL | Abb. 1.1-1

MPa

0

10

20

30

40

50

60

70

48 50 52 54 56 58 60 62

TYPISCHER VERLAUF EINER STOSSWELLE | Abb. 1.1-2

1. N

ulld

urch

gang

2. N

ulld

urch

gang

Ultraschall

Zeit

Druck

DIE IN DER MEDIZIN VERWENDETEN STOSSQUELLEN | Abb. 1.1-3

ElektrohydraulischeQuelle

PiezoelektrischeQuelle

ElektromagnetischeQuelle, Flachspule

ElektromagnetischeQuelle, Zylinderspule

Zeit in µs


21 20

An akustischen Grenzflächen, an denen sich die akustischen Eigenschaften

ändern, wird Energie freigesetzt und es entstehen die aus der Optik bekann-

ten Phänomene wie Brechung, Reflexion, Streuung und Beugung.

Aus diesem Grund werden die Stoßwellen extrakorporal in einem Medium, in

der Regel Wasser, erzeugt, das im Wesentlichen die gleiche Schallimpedanz

hat wie das Gewebe. An der Koppelstelle zwischen dem Koppelkissen und der

Haut wird die störende Luftschicht mit Koppelgel oder einem dünnen Wasser-

film eliminiert.

Unabhängig davon muss darauf geachtet werden, dass keine gashaltigen Orga-

ne (Lunge, Darm) oder größere Knochenstrukturen vor dem eigentlichen Be-

handlungsgebiet liegen, die das Zielgebiet vor den Stoßwellen abschirmen und

damit die gewünschte therapeutische Wirkung behindern. An der Grenzfläche

zwischen Luft und Gewebe kann die freigesetzte Energie zu lokalen Blutungen

führen. Bei Knochen führt sie einerseits zu Schmerzen, anderseits zu Schwä-

chung der Stoßwellen im Knocheninnern (Behandlung von Pseudoarthrosen).

STOSSWELLENPARAMETER / MESSUNG VON STOSSWELLEN / STOSSWELLENDRUCKZur Charakterisierung von Stoßwellen greift man vorwiegend auf Messungen

mit Drucksonden zurück 2. In der Medizin verwendete Stoßwellen (Abb. 1.1-2)

zeigen dabei typische Druckwerte für den Spitzendruck p+ von ca. 10 bis 100

Megapascal (MPa). Dies entspricht den 100- bis 1000-fachen Atmosphären-

drücken. Die sehr kurzen Anstiegszeiten tr liegen je nach Erzeugungsart bei

ca. 10 bis 100 Nanosekunden (ns). Auch die Pulsdauer tw ist mit ca. 0,2 bis 0,5

Mikrosekunden (µs) ebenfalls recht kurz (im Vergleich zu den weiter unten be-

schriebenen medizinischen Druckwellen, siehe auch Abb. 1.1-5). Ein weiteres

Charakteristikum der Stoßwelle ist der relativ geringe Zuganteil p-, der etwa

zehn Prozent des Spitzendruckes p+ beträgt.

Trägt man die an verschiedenen Orten im Stoßwellenfeld gemessenen Spit-

zendrücke p+ in einer dreidimensionalen Darstellung auf (in axialer Richtung

der Stoßwellenausbreitung und lateral, d. h. senkrecht dazu), so erhält man

Aufgrund der relativ großen Öffnung der Stoßwellenquelle im Verhältnis zu

der Fokusgröße lässt sich die Stoßwellenenergie schmerzarm über eine ent-

sprechend große Einkoppelfläche in den Körper übertragen. Die Energie wird

im Wesentlichen nur in der relativ kleinen Fokuszone im Körperinneren frei-

gesetzt (Abb. 1.1-4).

AUSBREITUNG VON STOSSWELLEN (REFLEXION, BRECHUNG, STREUUNG) Stoßwellen sind akustische Wellen, die sich durch ein Medium ohne Verlus-

te ausbreiten können, wenn sich die Schallübertragungseigenschaften, die

durch die Schallimpedanz (Z) beschrieben werden, nicht wesentlich ändern.

Die Schallimpedanz ist wie folgt definiert:

Z = c

mit = Dichte und c = Schallgeschwindigkeit

FOKUSSIERTE STOSSWELLE SETZT ENERGIE IM KÖRPERINNEREN FREI | Abb. 1.1-4

Ähnlich wie Licht werden Stoß-wellen an akustischen Grenzen reflektiert, dieser Effekt ist um so stärker je mehr sich die Schallimpedanzen beider Medien unterscheiden

Körper

Koppelkissen Tiefeneffektim Fokus

Elektromagnetische Stoßquelle mit Zylinderspule


Luftschicht oder Luftblasen zwischen der Stoßquelle und dem Körper verringen signifikant die Effizienz

23 22

5 MPa-THERAPIEZONE Erst zusammen mit einer Energieangabe kann ein Eindruck davon vermittelt

werden, in welchem Bereich die Stoßwelle ihre biologische Wirkung entfal-

tet. Mit anderen Worten: Der Therapiebereich einer Stoßwelle im Körper wird

nicht durch die Größe des -6dB-Fokus beschrieben. Er kann größer oder klei-

ner sein. Aus diesem Grunde wurde eine weitere Größe definiert, die einen

engeren Bezug zur therapeutischen Wirksamkeit hat und sich nicht auf Rela-

tivgrößen (Bezug zum Spitzendruck im Zentrum), sondern auf eine absolute

Größe, nämlich auf den Druck von 5 MPa (50 bar) bezieht.

Dementsprechend wird der 5 MPa-Fokus als die räumliche Zone definiert, in

der der Stoßwellendruck größer oder gleich 5 MPa beträgt. Dabei unterstellt

man, dass es eine gewisse Grenze des Druckes gibt, unterhalb derer eine Stoß-

welle nicht oder nur geringfügig therapeutisch wirksam ist.

Für den Wert von 5 MPa gibt es keinen wissenschaftlichen Nachweis. Diese

Definition hat jedoch den Vorteil, dass sie die Veränderung der Therapiezone

mit der gewählten Energieeinstellung widerspiegelt. Die unterschiedlichen

Zonen und deren Veränderung mit den gewählten Energiestufen sind in

Abb. 1.1-7 schematisch dargestellt. Dem gegenüber verändert sich die -6dB-Fo-

kuszone trotz unterschiedlicher Energieeinstellungen im Wesentlichen nicht.

eine wie in Abb. 1.1-5 dargestellte typische Druckverteilung. Man erkennt

bereits, dass das Stoßwellenfeld keine scharfe Begrenzung hat, sondern die

Form eines Berges mit einem Gipfel im Zentrum und mehr oder weniger stark

abfallenden Flanken. Man spricht deshalb auch von einem Druckgebirge.

Verschiedene Stoßwellengeräte unterscheiden sich u. a. in der Form und der

Höhe dieses Druckgebirges.

STOSSWELLENFOKUS Der Stoßwellenfokus wird als der Teil des Druckgebirges definiert, in dem der

Druck gleich oder größer ist als 50 Prozent des Spitzendruckes (Abb. 1.1-6).

Dieser Bereich wird auch als die -6dB-Fokuszone bezeichnet oder mit der Ab-

kürzung FWHM (Full Width at Half Maximum) beschrieben.

TYPISCHE STOSSWELLEN-DRUCKVERTEILUNG IN FORM EINES DRUCKGEBIRGES

| Abb. 1.1-5

DRUCKVERTEILUNG MIT DER FOKUSZONE | Abb. 1.1-6

Der Therapiebereich hängt von der Intensitätseinstellung ab und ist in der Regel größer als die Fokuszone

Druck

5 MPa

P+

P+2

(-6dB)

5 MPa

-6dB

50% = -6dB

5 MPa

5 MPa

Behandlungszone


Die Fokuszone ist der Bereich mit der höchsten Energie-intensität, ihre Größe ist von der Intensitätseinstellung im Wesentlichen unabhängig

25 24

ENERGIEFLUSSDICHTE (ED) Es wurde oben bereits erwähnt, dass es bezüglich der therapeutischen Wir-

kung von Stoßwellen nicht gleichgültig sein kann, ob sich die Energie der

Stoßwelle über eine große Fläche verteilt, oder ob sie auf eine enge Therapie-

zone (Fokuszone) konzentriert wird. Ein Maß für die Konzentration der Ener-

gie erhält man, indem man die Energie pro Fläche (E / A) ermittelt:

ED = E / A =

Die Energieflussdichte ED wird in Millijoule pro Quadtratmillimeter (mJ / mm²)

angegeben. Auch für die Energieflussdichte gilt, dass man zwischen der In-

tegration nur über den positiven Teil oder den negativen Teil der Druckkurve

unterscheidet. Ohne Angabe (ED) wird üblicherweise die gesamte Energie-

flussdichte, d. h. die Druckkurve einschließlich der negativen Zuganteile be-

rücksichtigt.

Die ersten Stoßwellengeräte haben nach dem elektrohydraulischen Prinzip

gearbeitet und es war üblich, die Energiestufen nicht wie heute in mJ / mm²

anzugeben, sondern in Spannungswerten (kV). Nachdem diese Geräte immer

noch recht verbreitet sind, gibt die folgende Tabelle eine typische Zuordnung

(Ossatron) beider Skalenwerte wieder:

Energiestufe in

Spannungswerten [kV] 14 24 28

Energieflussdichte [mJ / mm²] 0,18 0,30 0,40

PHYSIKALISCHE EFFEKTE VON STOSSWELLEN Direkte Wirkung auf Grenzflächen > Stoßwellen haben gegenüber Ultra-

schall eine unterschiedliche Charakteristik. Beim Ultraschall liegt eine hoch-

frequente Wechselbelastung des Gewebes im Frequenzbereich von einigen

Megahertz vor, die bei hohen Amplituden zur Erwärmung, Gewebezer-

ENERGIE (E) Für die praktische Anwendung ist die Energie der applizierten Stoßwelle ein

wichtiger Parameter, obwohl man sich heutzutage hauptsächlich an der Ener-

gieflussdichte orientiert. Die Energie wird aus dem Verlauf der Druckwelle p(t)

durch Integration ermittelt, sie ist der Schallimpedanz (Z) proportional:

E =

Mit A = Referenzfläche. Dies kann der Fokusdurchmesser, der Durchmesser

der 5 MPa-Zone, oder eine frei definierte Fläche sein.

Man unterscheidet, ob die Integration des Drucks über die Zeit nur die posi-

tiven Druckanteile (E+), oder auch die negativen (Zug)-Anteile (Egesamt) erfasst.

Üblicherweise wird mit E (ohne Index) die Gesamtenergie angegeben. Die

akustische Energie eines Stoßwellenpulses wird in Millijoule (mJ) angegeben.

In der Regel werden pro Behandlung einige 100 oder 1.000 Stoßwellenpulse

abgegeben, sodass sich die insgesamt abgegebene Energie durch Multiplika-

tion mit der Pulszahl ergibt.

DARSTELLUNG DER -6dB-FOKUSZONE UND DER 5 MPa-THERAPIEZONE IN ABHÄNGIGKEIT DER ENERGIEEINSTELLUNG | Abb. 1.1-7

niedrig mittel hoch

5 MPa 5 MPa 5 MPa50% = -6dB50% = -6dB

50% = -6dB

-6dB -6dB -6dB

5 MPa 5 MPa 5 MPa

5 MPa

-6dB

AZ ∫ p2(t)dt


Therapeutischer Ultraschall erzeugt in der Regel im Gewebe eine Erwärmung

∫ p2(t)dt1Z

27 26

Indirekte Wirkung – Kavitation > Neben der direkten Kraftwirkung von

Stoßwellen auf Grenzflächen kommt es in gewissen Medien wie Wasser und

teilweise auch im Gewebe zu der so genannten Kavitation 8. Die durch Kollaps

der Kavitationsblasen entstandenen Microjets 9 (Abb. 1.1-9) besitzen große

Energie und Durchschlagskraft, sodass sie nicht nur harte Grenzflächen von

Steinen erodieren, sondern auch Wände von kleinen Gefäßen durchstoßen

können. Die Folge sind Mikroblutungen oder Membranperforationen. Die

Kavitation ist nicht ausschließlich auf die Fokuszone beschränkt, aber hier be-

sonders ausgeprägt.

Gezielte Anwendung fokussierter Stoßwellen > Zur gezielten Anwendung

von Stoßwellen ist es erforderlich, dass die Fokuszone in das zu behandeln-

de Zielgebiet positioniert wird. Bei Steinen (Lithotripsie), Knochen oder be-

stimmten Gewebestrukturen ist es möglich, Röntgen oder Ultraschall zu

verwenden. Bei der Schmerztherapie orientiert man sich an dem Punkt der

höchsten Schmerzempfindung durch Kommunikation mit dem Patienten.

Mit solchem »Biofeedback« lassen sich viele der oberflächlichen und tiefer lie-

genden Behandlungspunkte orten.

reißung und Kavitationsbildung führt. Die Wirkung von Stoßwellen beruht

u. a. auf einer vorwärts gerichteten Kraftwirkung (in Richtung der Ausbrei-

tung der Stoßwellen) mit einer Impulsübertragung auf die Grenzfläche, die

bis zur Zerstörung von Nierensteinen 3, 4 gesteigert werden kann. Diese Kraft-

wirkungen können im Wesentlichen nur an Grenzflächen mit einem Sprung

des akustischen Widerstandes, z. B. Knochentrabekel 5 , auftreten, kaum aber

in homogenem Medium (Gewebe, Wasser).

Direkte Wirkung im Gewebe – Mechanotransduktion > Die Stoßwelle

erzeugt auf ihrem Weg durchs Gewebe hohe Druckgradienten (ca. 160 MPa /

mm), Druck-, Zug- und Scherkräfte, die durch mechanische Deformation des

Zytoskeletts eine Reizung, bzw. Stimulation von Zellen und der Zellmatrix be-

wirken 6, 7. Dies führt zur Auslösung zahlreicher biochemischer Prozesse, die

den körpereigenen Heilungsvorgang begleiten, wie es speziell z. B. bei ortho-

pädischen Anwendungen zu beobachten ist. Die Fokussierung ermöglicht die

Eingrenzung der Wirkung auf das Zielgebiet, Nebenwirkungen außerhalb die-

ses Gebietes werden reduziert, bzw. vermieden.

DIE TYPISCHEN ANWENDUNGSBEREICHE DER STOSSWELLEN IN DER MEDIZIN UND DIE ZUGEHÖRIGEN INTENSITÄTEN | Abb. 1.1-8

ESWL = Steinzertrümmerung

niedrig-energetisch

hoch-energetisch

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 2,0 3,0 4,0

EnergieflussdichtemJ / mm2

Zellregeneration

Schmerztherapie

Lithotripsie

Pseudoarthrosen

ESWT = Zellstimmulation


Fokussierung ermöglicht eine gezielte Einwirkung auf ein bestimmtes Zielgebiet

ENTSTEHUNG EINES MIKROJETS DURCH KOLLABIERUNG EINER KAVITATIONSBLASE| Abb. 1.1-9

29 28

translatorisch bewegt, bis das angekoppelte Gewebe bzw. das Handstück die

Bewegung des Prallkörpers abgebremst hat. Die Bewegung des Prallkörpers

wird am Berührungspunkt in das Gewebe übertragen und erzeugt dort eine

»radiale« Druckwelle, die sich divergent ausbreitet.

Die zeitliche Dauer des Druckpulses (Abb. 1.2-2) wird durch die translatorische

Bewegung des Prallkörpers bestimmt und beträgt im Gewebe typisch ca.

0,2 bis 5 Millisekunden (ms). Die in das Gewebe übertragenen Druckpulse

haben also eine Dauer, die um den Faktor 1.000 länger ist als bei den oben

beschriebenen Stoßwellen. Typische Spitzendrücke sind bei diesem Verfahren

wesentlich niedriger, ca. 0,1 bis 1 MPa, also um den Faktor 100 geringer.

RADIALE DRUCKWELLEN

WAS SIND RADIALE DRUCKWELLEN? Heutzutage werden zusätzlich zu den zuvor beschriebenen fokussierten Stoß-

wellen radiale Druckwellen eingesetzt. Seit Ende der 90er Jahre gibt es die bal-

listisch erzeugten, radialen Druckwellen, eine kostengünstigere Alternative

vor allem für die Behandlung muskuloskeletaler Indikationen. Diese Druck-

wellen wurden seit ihrer Einführung in die Medizin aus Marketinggründen als

radiale Stoßwellen bezeichnet, weil einige Indikationen und Therapieerfolge

sehr ähnlich sind 10. So wurde neben der ESWT der Begriff „Radiale Stoßwellen

Therapie“, RSWT eingeführt. Vom physikalischen Standpunkt aus gesehen

ist der Begriff Stoßwelle für die radialen Druckwellen nicht korrekt. So ist die

Pulslänge der radialen Druckwellen wesentlich länger, die Wellenlänge liegt

im Bereich von 0,15 bis 1,5 m. Im Vergleich hierzu ist die Wellenlänge von ca.

1,5 mm bei den fokussierten Stoßwellen wesentlich kürzer. Das erklärt, warum

sie im Gegensatz zu den Druckwellen 11 fokussiert werden können.

Um den Unterschied, den es auch hinsichtlich der Wirkung gibt, besser zum

Ausdruck zu bringen, wird die Bezeichnung „Extracorporeal Pulse Activation

Therapy“, EPAT für die radialen Druckwellen vor allem im englischen Sprach-

raum zunehmend verwendet.

ERZEUGUNG VON RADIALEN DRUCKWELLEN Druckwellen werden durch die Kollision fester Körper erzeugt (Abb. 1.2-1). Da-

bei wird zunächst z. B. durch Druckluft (ähnlich einem Luftgewehr) ein Projek-

til auf eine Geschwindigkeit von einigen Metern pro Sekunde (ca. 5 - 25 m / s,

weit unter der Schallgeschwindigkeit im Wasser von 1500 m / s) beschleunigt

und dann auf einem Prallkörper (Applikator) abrupt abgebremst. Der elas-

tisch aufgehängte Prallkörper wird oberhalb des zu behandelnden Gebietes

in unmittelbaren Kontakt mit der Körperoberfläche gebracht, vorzugsweise

unter Verwendung von Ultraschall-Koppelgel oder Massageöl. Beim Zusam-

menprall des Projektils mit dem Prallkörper wird ein Teil seiner kinetischen

Energie an den Prallkörper abgegeben, der sich eine kurze Strecke (typisch

< 1 mm) mit einer wesentlich langsameren Geschwindigkeit (typisch < 1 m / s)


Radiale Druckwellen werden in der Praxis meistens als radiale Stoßwellen, RSWT bezeichnet

Der Begriff EPAT für radiale Druckwellen vermeidet den physikalisch falschen Bezug zu Stoßwellen Projektil Prallkörper

oberflächlicher Effekt

Körper

Energie 1 / r2

r

Druckluft

ENTSTEHUNG BALLISTISCHER, PNEUMATISCH ERZEUGTER DRUCKWELLEN UND DEREN OBERFLÄCHLICHE WIRKUNG | Abb. 1.2-1

31 30

DRUCKWELLENPARAMETER / MESSUNG VON DRUCKWELLEN

Aufgrund der wesentlich längeren Pulsdauer und der geringen Druckamplitude

ist die bei den Stoßwellen übliche Messung des Druckes (MPa) und die daraus

abgeleitete Energieflussdichte (mJ / mm²) als Maßstab nicht geeignet. Viel

sinnvoller ist es, die Auslenkung des Prallkörpers (Abb. 1.2-4) und die auf einen

viskoelastischen Gewebephantom übertragene Kraft zu erfassen. Nachdem

jedoch diese Parameter stark von der Art der verwendeten Prallkörper

(Applikatoren) abhängen, ist es üblich, mittelbar den treibenden Druck (bar),

der das Projektil beschleunigt, als Intensitätsmaß anzugeben.

Durch den Kollisionsvorgang wird im Prallkörper zusätzlich eine höher fre-

quente Schallwelle (Körperschall) ausgelöst. Aufgrund des starken Unter-

schiedes der beiden Schallimpedanzen (Metall, Wasser) wird nur ein geringer

Teil (ca. 10 %) dieser Schwingungsenergie ins Gewebe bzw. Wasser abgestrahlt.

Die in der hochfrequenten Schallschwingung enthaltene Energie ist um eini-

ge Größenordnungen geringer als der Energieinhalt des oben beschriebenen,

niederfrequenten Druckpulses.

AUSBREITUNG VON DRUCKWELLEN

Druckwellen in dem beschriebenen Sinne breiten sich vom Ansatzpunkt des

Prallkörpers radial in das anliegende Gewebe aus 11. Die Energiedichte der ein-

gekoppelten Druckwelle nimmt mit der Entfernung von der Einkoppelstelle

rasch (proportional 1 / r²) ab, sodass die stärkste Wirkung am Einsatzort des

Prallkörpers, d. h. an der Hautoberfläche zu verzeichnen ist (Abb. 1.2-3).

Die therapeutische Wirkung der radialen Druckwellen reicht zwar 2 - 3 cm in die Tiefe, die höchste Intensität ist jedoch an der Hautoberfläche


Zeit Zeit

Druck Druck

Stoßwellen

10 - 100 MPa

≈ 0,2 µs

Druckwellen

≈ 1 MPa (1 : 10-100)

≈ 0,2 - 5 ms

DIE TYPISCHEN PARAMETER VON FOKUSSIERTEN STOSSWELLEN UND RADIALEN DRUCKWELLEN | Abb. 1.2-2

UNTERSCHIEDLICHER INTENSITÄTSVERLAUF VON FOKUSSIERTEN STOSSWELLEN UND RADIALEN DRUCKWELLEN IM KÖRPER | Abb. 1.2-3

Eindringtiefe zHautoberfläche zFokusz = 0

Intensität

Radiale Druckwelle

Fokussierte Stoßwelle

33 32

KLINISCHER VERGLEICH STOSSWELLEN VS. DRUCKWELLEN

Stoß- und Druckwellen unterscheiden sich also sowohl in ihrer physikalischen

Charakteristik und der Erzeugungstechnik, als auch in der Größenordnung

der üblicherweise verwendeten Parameter sowie bei den therapeutischen Ein-

dringtiefen ins Gewebe. Die wesentlichen Unterschiede sind in der Abb. 1.3-1

kurz zusammengefasst. Interessanterweise sind trotz der physikalischen

Unterschiede und der dadurch bedingten unterschiedlichen Anwendungs-

bereiche (an der Oberfläche bzw. in der Tiefe) die Stimulationseffekte und

therapeutischen Mechanismen zum Teil ähnlich. So eignen sich die radialen

Druckwellen zum Beispiel gut für oberflächennahe Schmerzindikationen. Bei

myofaszialen Schmerzsyndromen ist die radiale Druckwelle zum Ausstrei-

chen der Muskulatur vor oder nach fokussierter Stoßwelle unverzichtbar. Zur

Therapie lokaler Schmerzpunkte, chronischer Ansatztendinosen und tiefer

liegender Triggerpunkte ist der Einsatz einer fokussierten Stoßwelle von Vor-

teil 12. Planare, bzw. defokussierte Stoßwellen werden vorzugsweise bei der

Behandlung von muskulären Triggerpunkten und bei dermatologischen / äs-

thetischen Indikationen 13 eingesetzt.MEDIZINISCH WIRKSAME EFFEKTE VON DRUCKWELLEN

Die radialen Druckwellen bewirken Schwingungen im Gewebe, die zu er-

höhter Mikrozirkulation und einem erhöhtem Stoffwechsel führen. Trotz der

vielen therapeutischen Erfolge sind die genauen biologischen Effekte kaum

wissenschaftlich untersucht.


AUSLENKUNG EINES D20-APPLIKATORS IN LUFT BEI 4BAR ANSTEURUNG | Abb. 1.2-4

sa / µm

-1000

-500

0

500

1000

1500

2000

2500

3000Applikator

D = 20mm

bei p = 4bar

t / ms5 10 15 20

EINE ÜBERSICHT DER WESENTLICHEN UNTERSCHIEDE ZWISCHEN STOSSWELLEN UND DRUCKWELLEN | Abb. 1.3-1

Druck

Pulsdauer

Druckfeld

Eindringtiefe

Wirkung

100 - 1.000 bar

STOSSWELLE

≈ 0,2 µs

fokussiert

groß

Zellen

1 - 10 bar

DRUCKWELLE

0,2 - 0,5 ms

radial, divergent

gering, oberflächlich

Gewebe

107 106

M. LEVATOR SCAPULAEDieser Muskel ist ähnlich häufig wie der M. trapezius betroffen. Er verursacht

akute und chronische Rotationseinschränkungen der Halswirbelsäule zur Ge-

genseite sowie starke lokale Schmerzen. Bei chronischen Verläufen entstehen

Übertragungsschmerzen in den Arm.

Lokalisation der Triggerpunkte > Im Nackenwinkel vor dem Vorderrand des

M. trapezius pars descendens, etwa in der Mitte des Muskels. Ein weiterer Be-

reich befindet sich distal am medialen Angulus superior scapulae.

Verwendete Stoßwelle > Radial [Fokussiert nur für Spezialisten!]

Lagerung > Bevorzugt in Bauchlage, auch im Sitzen möglich

Behandlungstechnik (Abb. 4.2-8, 4.2-9, 4.2-10) > Im Nackenwinkel von ven-

tral und dorsal, tangential zur Lunge. Am medialen Angulus superior scapulae

radial senkrecht durch den M. trapezius mit Behandlungsdrücken bis 3,0 bar.

Fokussiert sollte dieser Bereich wegen der Verletzbarkeit der Lunge bei senk-

rechter Applikation mit Vorsicht und nur mit geringer Fokustiefe behandelt

werden.

Die zweithäufigste Übertragung, überwiegend vom ventralen M. trapezius

ausgelöst, findet sich im mittleren lateralen Thorax im Verlauf der Axillarlinie

und ventral davon.

Die dritthäufigste Übertragung geht in den ventralen Thorax supra- und sub-

claviculär, in den mittleren M. pectoralis und parasternal. Die möglichen Aus-

löser für diese thorakalen Übertragungen liegen überwiegend im freien vent-

ralen Rand des Muskels und dorsal paravertebral in Höhe von C7.

Die vierthäufigste Übertragung verläuft in den dorsolateralen Oberarm in Höhe

des M. deltoideus pars dorsalis / M. infraspinatus und kann meistens im lateralen

M. trapezius von ventral oder dorsal provoziert werden. Sie reicht oft bis zum

ulnaren bzw. radialen Epikondylus, seltener bis ins gleichseitige Handgelenk.

Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen. Erkrankungen des Her-

zens, der Lunge, der Oberbauchorgane und der Weichteile der Brust. Bei der

Fibromyalgie ist der absteigende Trapezmuskel fast immer hyperalgisch.

Bei Fibromyalgie betroffen

Abb. 4.2-4 (links)M. trapezius: Radiale Stoßwelle von dorsal. Behandlungsrich-tung auf die gegenhaltende Hand, Applikator 20 mm.

Abb. 4.2-5 (rechts)M. trapezius: Fokussierte Stoß-welle von dorsal. Behandlungs-richtung tangential zur Lunge auf die gegenhaltende Hand, Fokustiefe 30 mm.

Abb. 4.2-6M. trapezius: Fokussierte Stoß-welle von ventral, im Sitzen. Impulsrichtung tangential zur Lunge, zur gegenhaltenden Hand, Fokustiefe 15 mm.

Abb. 4.2-7ESW-Übertragungsschmerzen aus dem M. trapezius

Bild links: Übertragung in dieInterskapularregion (1), den dorso-lateralen Thorax (2) und in den dorso-lateralen Oberarm (4), sowie von hier aus weiter nach distal in den Ellenbogen undUnterarm.

Bild rechts: Vom vorderen Muskel-anteil ausgelöst in den lateralen (2) und ventralen (3) Thorax.

Verursacht starke Schmerzen und ausgeprägte Rotationsein-schränkung der Halswirbelsäule

Vorsicht bei der Behandlung des unteren Punktes am medialen Skapulawinkel

Erfolgreich zu behandelnde orthopädische Erkrankungen

109 108

MM. SEMISPINALIS, SPLENIUS, ROTATORES, MULTIFIDI (KAUDAL C3)Diese Muskeln verursachen regionale Cervikal- und Dorsalschmerzen sowie

Kopfschmerzen. Die Rotation der Halswirbelsäule wird in beide Richtungen

eingeschränkt. Die Behandlung dieser Muskeln sollte immer Teil der Gesamt-

behandlung sein und beidseitig erfolgen.

Lokalisation der Triggerpunkte > Im gesamten paravertebralen Verlauf der Muskeln



Behandlungstechnik (Abb. 4.2-12, 4.2-13) > Paravertebral lateral entlang der

Dornfortsätze, von dorsal senkrecht zur Halswirbelsäule, distal von C3 bis in

die mittlere Brustwirbelsäule zum unteren Ansatz der Muskulatur

Cave > Lunge. Hustenreiz

Übertragungsmuster (Abb. 4.2-11) > Regional um Triggerpunkte. Dorsal in-

terskapulär entlang des Margo medialis scapulae. Seltener in den ulnaren oder

radialen Unterarm, hauptsächlich vom unteren Triggerpunkt am medialen An-

gulus superior scapulae aus. Seltener Übertragung nach kranial zum Occiput.

Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen, ulnare oder radiale Epi-

kondylopathie, Sulcus ulnaris-Syndrom, Carpaltunnel-Syndrom

[Fokustiefe: 15 - 30 mm]

[Intensität fokussiert: 0,15 - 0,30 mJ / mm2]

Applikator radial: 20 mm, 15 mm, 10 mm

Intensität radial: 2,0 - 3,6 bar

Impulszahl

Flächenbehandlung radial: 1.000

Abb. 4.2-8 (links)M. levator scapulae: Behandlung des Muskelbauches, ventral des Vorderrandes der Trapezmusku-latur, Applikator 20 mm.

Abb. 4.2-9 (rechts)M. levator scapulae: Behandlung des unteren skapulären Ansatzes mit der radialen Stoßwelle Arm-position im Schürzengriff, um den medialen Skapulawinkel heraus-zudrehen, Applikator 20 mm.

Abb. 4.2-10M. levator scapulae: Behandlung des unteren skapulären Ansatzes mit der fokussierten Stoßwelle. Geringe Fokustiefe, da Behand-lungsrichtung auf die Lunge, Fokustiefe 15 mm.

Abb. 4.2-11ESW-Übertragungsschmerzen aus dem M. levator scapulae: Neben Lokalschmerzen aus beiden Triggerpunkten erfolgt eine Übertragung entlang des medialen Skapularandes sowie in den ulnaren und radialen Ellen-bogen, manchmal sogar bis in den Unterarm.

[Fokustiefe: 15 - 30 mm]




Impulszahl

Flächenbehandlung radial: 1.500

Paravertebrale Muskulatur beidseitig behandeln


111 110

Cave > Lateral vom Querfortsatz verläuft die A. vertebralis. Auslösen und Ver-

stärken von Kopfschmerzen und Tinnitus sind möglich, insbesondere bei vor-

bestehenden Erkrankungen. Radiale Stoßwellen nicht auf Occiput applizieren.

Übertragungsmuster > In den Kopf (Hinterkopf, Vertex, frontal und temporal)

Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen, Spannungskopfschmerz,

Migräne

M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUSEr ist einer der Hauptverursacher von Kopfschmerzen und geht zudem mit

Augen- und Ohrsymptomen sowie Schwindel einher. Bei Verkürzung schränkt

er die gleichseitige Rotation sowie die Seitneigung zur Gegenseite ein. Die

Behandlungstechnik ist anspruchsvoll.

Lokalisation der Triggerpunkte > Im gesamten Verlauf, überwiegend von der

Muskelmitte nach kranial bis unterhalb des Processus mastoideus

Cave > Lateral der Querfortsätze der Halswirbelsäule verlaufen die segmen-

talen Nervenwurzeln und die A. vertebralis. Die paravertebrale Behandlung

verursacht häufig Hustenreiz.

Übertragungsmuster > Unterhalb von C3 Übertragung nach kaudal in den

Nackenwinkel und seltener interskapulär. Oft auch in die paravertebrale Mus-

kulatur der Gegenseite

Differenzialdiagnostik > Cervikale Wurzelreizungen, Spannungskopfschmerz,

Migräne

MM. SEMISPINALIS, SPLENIUS, SUBOCCIPITALIS (KRANIAL C3)Die kranialen Muskelanteile verursachen überwiegend Kopfschmerzen. Die

Rotation wird in beide Richtungen eingeschränkt. Die Behandlung dieser

Muskelabschnitte ist seltener, da sie wegen der potenziellen Nebenwirkun-

gen gut indiziert sein muss. Generell sollte sie nur von erfahrenen Behandlern

durchgeführt werden.

Lokalisation der Triggerpunkte > Suboccipital, lateral der Dornfortsätze



Behandlungstechnik (Abb. 4.2-14, 4.2-15) > Paravertebral lateral der Dorn-

fortsätze, von dorsal senkrecht zur Halswirbelsäule, bis zum Occiput

Abb. 4.2-12 (links)Paravertebrale Muskeln kaudal C3: Behandlung mit der radi-alen Stoßwelle, streng neben den Dornfortsätzen, Applikator 15 mm.

Abb. 4.2-13 (rechts)Paravertebrale Muskeln kaudal C3: Behandlung mit der fokus-sierten Stoßwelle mit geringer Fokustiefe (15 mm).

Häufig Hustenreiz

Übertragungsschmerz zur paravertebralen Gegenseite

[Fokustiefe: 15 mm]




Impulszahl

Flächenbehandlung radial: 500

Vorsichtige Behandlung wegen möglicher Nebenwirkungen: Auslösen von Kopfschmerzen und Tinnitus

Nach vorbestehenden Erkran-kungen im Kopfbereich fragen: Kopfschmerz und Tinnitus

Abb. 4.2-14 (links)M. splenius: Behandlung mit der radialen Stoßwelle weiter lateral. Cave Occiput!

Abb. 4.2-15 (rechts)M. splenius: Behandlung mit der fokussierten Stoßwelle. Richtung des Applikators von lateral nach medial zur Wirbelsäule, Fokustiefe 15 mm.

Klinische Symptomatik im Kopf bereich: Augen, Ohren, Schwindel


113 112

MM. SCALENISie sind als Atemhilfsmuskeln häufig überlastet. Sie führen bei Verkürzung zu

einer Minderung der Seitneigung zur Gegenseite und der Rotation zur glei-

chen Seite. Häufig verursachen sie Übertragungsschmerzen in den Thorax

und in den Arm. Die Behandlung dieser Muskeln ist wegen der Nähe zu den

Halsgefäßen und zur Lunge gefährlich und sollte nur von erfahrenen Behand-

lern vorgenommen werden.

Lokalisation der Triggerpunkte > Lateral des M. sternocleidomastoideus und

der Halsgefäße im mittleren und unteren Verlauf des M. scalenus medius und

des M. scalenus posterior


Lagerung > In Rückenlage, mit Rotation des Kopfes zur Gegenseite

Behandlungstechnik (Abb. 4.2-21, 4.2-22) > Von lateral senkrecht auf den

Muskel, neben den Gefäßen (Scalenuslücke)


Lagerung > In Rückenlage mit Rotation des Kopfes zur Gegenseite

Behandlungstechnik (Abb. 4.2-16, 4.2-17, 4.2-18) > Tangential bevorzugt

von ventral, alternativ von dorsal durch den freien Muskel, weg von den Hals-

weichteilen

Cave > A. carotis. Radiale Stoßwelle nicht auf den Processus mastoideus appli-

zieren. Behandlung verursacht oft Hustenreiz, insbesondere in der Mitte und

unteren Hälfte des Muskels

Übertragungsmuster (Abb. 4.2-19) > Ins und hinters Ohr, zum Kiefer, Hinter-

kopf, Vertex, frontal, temporal, in die Augenhöhle und in die Wangenknochen

Der kaudale Muskelanteil überträgt Schmerzen subclaviculär und parasternal.

Differenzialdiagnostik > Spannungskopfschmerz, Migräne, Erkrankungen

des Ohres (Schwindel) und der Augen (Sehstörungen), neurologische Erkran-

kungen, Erkrankungen der Zähne und des Kiefergelenkes

Behandlungsrichtung von ventral, tangential zum Hals

[Fokustiefe: 15 mm]




Impulszahl


Abb. 4.2-16 (links)M. sternocleidomastoideus: Be-handlung mit der radialen Stoß-welle von ventral, tangential zum Hals, auf die gegenhaltende Hand zu, Applikator 15 mm.

Abb. 4.2-17 (rechts)M. sternocleidomastoideus: Behandlung mit der radialen Stoßwelle von dorsal, wiederum auf gegenhaltende Finger zu.

Häufig Hustenreiz

Abb. 4.2-18 (links)M. sternocleidomastoideus: Behandlung mit der fokussierten Stoßwelle, bevorzugt von ventral, Fokustiefe 15 mm.

Abb. 4.2-19 (rechts)ESW-Übertragungsschmerzen aus dem M. sternocleidomastoideus: Überwiegend in Hinterkopf, Ohr, Vertex und Stirn.

[Fokustiefe: 15 mm]


Applikator radial: 15 mm, 10 mm


Impulszahl


Ausgeprägte Übertragungs-schmerzen in den Thorax und den Arm

Vorsichtige Behandlung, Technik anspruchsvoll


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Gleitz, M. Stosswellen-Therapie in der Praxis … · Muskel-Grafiken: Oliver Kirstein Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. ... (Professor Dr