Asistent universitar - Dr. Liliana Profire

1. Actualitatea2. Etapele biologice ale vieii femeii i etapele asistenei medicale3. Particularitile examinrii n ginecologia infantil i a adolescenei: examenul specialexamenul instrumental4. Morbiditatea ginecologic5. Structura morbiditii ginecologice6. Simptomatologia maladiilor ginecologice7. Ginecopatiile inflamatorii la fetie8. Anomaliile de dezvoltare ale OG9. Tumorile genitaliilor la fetie10. Dereglrile dezvoltrii sexuale:lipsa dezvoltrii sexualanomaliile de dezvoltare ale OG cu dereglarea dezvoltrii sexualematurizarea sexual prematur reinerea dezvoltrii sexuale10a. Traumele organelor genitale11. Hemoragiile juvenile12. Scrining-diagnosticul patologiei ginecologice la fetie i adolescente la examinarea profilactic special13. Profilaxia maladiilor ginecologice la fetie i adolescente

PerioadaInterval 1.Prenatal Dezvoltarea intrauterin (40 sptmni) 2. Neonatal Primele 28 zile 3.Neutr Pn la 7 ani (linite hormonal) 4.Prepubertar De la 7-9 ani pn la apariia menarhei 5.Pubertar De la menarhe (10 ani) pn la 16 ani 6.Adolescen De la 16 ani pn la 18 ani

Perioada dezvoltrii sexuale evolueaz n decurs de 10 ani, limite de vrst sunt considerate 7 (8)- 17 (18) ani. Evenimentele fiziologice ale aceastei perioade include maturizarea sistemului reproductiv; nceteaz creterea organismului feminin (talia, osificarea zonelor de cretere a oaselor tubulare; se formeaz constituia; esutul adipos i muscular caracteristic tipului feminin).

Perioada constituirii metabolismului endocrin al sistemului reproductiv (sistemului hipotalamus-hipofiz ovare) include 3 perioade ale etapei dezvoltrii fetiei: - prepubertar; - pubertar; - adolescena.

Perioada pubertar este determinat de majorarea secreiei i secreiei gonadotropinelor sub influena structurilor hipotalamice ce au atins o maturizare . Secreia gonadotropinelor poart caracter epizodic, aciclic cu

Aprecierea semnelor sexuale secundareManifestarea glandei mamareMA - glanda mamarMA0 - glanda mamar nu e mrit, areola mic, nepigmentatMA1 - tumofierea areolei, mrirea n diametru, pigmentaia areolei nu este pronunatMA2 - glanda mamar de form conic, areola nepigmentat, mamelonul nu proieminMA3 - glandele mamare de form rotund, areola pigmentat, mamelonul proieminMA4 - glandele mamare mature, forma rotungit.

Manifestarea pilozitiiP - pilozitateaAx - pilozitatea fosa subaxilarisP0Ax0 - pilozitatea pe pubis i n fosele axilare lipseteP1Ax1 - fire de pr drepte, rareP2Ax2 - fire de pr mai dese i mai lungi, localizate pe partea central a regiunilor susnumiteP3Ax3 - pilozitatea deas, ondular, pe tot triunghiul pubian i labiile genitale mari, fosele axilare n ntregime acoperite cu pr ondulat.

Manifestarea menarheiME - menstruaiaME0 - menarhe lipseteME1 - menarhe n perioada examinriiME2 - menstruaiile neregulateME3 - menstruaiile regulate.

Aprecierea semnelor sexuale secundare dup sistema de 4 baluri (0, 1, 2, 3)Gm - glanda mamarPa - pilozitate axial (0, 4)Pp - pilozitate pubian (0, 3)ME - menarhe (2, 1)

Gm0Pa0Pp0Me0 - lipsa pilozitii axiale i pubiene, glanda mamar nu este mrit, mamelonul e mic, lipsa menstruaiei.

Gm1Pa1Pp1Me1 - glanda mamar nu-i mrit, umflarea lizereului perimamelonar, mrirea diametrului su, pigmentarea mamelonului nu-i marcat, pr unic i drept, menarhe n perioada de investigaie.

Gm2Pa2Pp2Me2 - glanda mamar de form conic, cercul perimamelonar nu-i pigmentat, mamelonul nu-i acuminat, pilozitatea e mai deas i mai lung, dispus central, menstruaie neregulat.

Gm3Pa3Pp3Me3 - glanda mamar de adolescent de form rotund, cercul perimamelonar este pigmentat, mamelonul este acuminat, pilozitatea deas, crceiat, menstruaii regulate.

Organizarea asistenei medicale fetielor cu boli ginecologiceCirca 30 de ani n urm s-a nceput a dezvolta ginecologiapediatric ca o form a ginecologiei specializate. n timpul defa este confirmat faptul c unele maladii organice ifuncionale ale genitaliilor i iau nceputul nc n perioadaantenatal a ontogenezei.La momentul actual funcioneaz sistema de trei etape aorganizrii profilactice i tratamentul maladiilor ginecologicela fetie: I etap - include asistena medical nespecializat n cree, grdinie, coli, internate, sanatorii, etc.

II etap - include asistena de ambulator n cabinetele ginecologice pediatrice.

III etap - include staionare ginecologic specializat i cabinete consultative pe lng ele.

Organizarea lucrului de iluminare sanitar pentru fetie, prini, pedagogi.

Controlul profilactic i depistarea fetielor care au nevoie de o investigaie mai profund la medicul ginecolog-pediatru. n discuiile cu fetiele medicul le explic particularitile anatomo-fiziologice corespunztoare vrstei, regulile igienei specifice, le face cunotin cu simptoamele maladiilor ginecologice i msurile de profilaxie ale lor.

O atenie deosebit se acord educaiei morale a tinerilor att din partea prinilor, pedagogilor, ct i din partea medicului-ginecolog.

Pentru ndeplinirea lucrului de iluminare sanitar sunt derulate filme, radioul, organizate emisiuni televizate, diafilme.

diagnosticul i tratamentul maladiilor ginecologice la fetie i adolescente n condiii de policlinic de ctre medicul ginecolog. ndreptarea n staionar a celor ce necesit tratament n condiii de spital. Dispensarizarea. Examenele profilactice speciale.

diagnosticul diferenciat cu investigaii complexe i tratamentul maladiilor ginecologice (conservator i chirurgical) cu centru metodic. Pregtirea i instruirea cadrelor. Activitatea tiinific i perfecionarea cu stagiere a cadrelor.

Trei etape n organizarea asistenei medicale ginecologicepentru fetie i adolescente

I etap nespecializatIDispensarizarea fetelor pn la 18 ani dup grupe:fetielor de 1-2 anifetielor de vrst precolar (de la 3 pn la 7 ani)eleve pn la 15 anitinere de la 15 la 18 aniMedici de familie Lucrul de iluminare sanitar cu prinii i personalul instituiilor de copii.Educaia sexual n clasa 5-10ndreptare la consultaia medicului ginecolog-pediatruII etap de ambulatorIIExamenul profilactic al fetielor i adolescentelor:la primirea n clasa I (6 - 7 ani) n clasa 5 (la 11-12 ani) la 15-18 ani (n fiecare an) Ginecologii pentru fetie i adolescente din policlinice (normativ 1 medic la 3200 fetie-adolescente) Depistarea bolnavelorginecologice i asigurareadispensarizrii itratamentuluiE necesar de efectuat antropometria clinic i determinarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale secundare, deasemenea examinarea organelor genitale externe i interne la fetiele de 15-17 aniIII etap de staionarIIIAsigurarea asistenei medicale n staionar (morbiditatea 120-160 necesit spitalizarea (25%) Secii specializate de ginecologie-pediatric (N 0,3 paturi la 10.000 populaie) Investigaii complete itratamentul n staionar(conservator i chirurgical)

Simptomatologia maladiilor ginecologice la fetie i adolescenteLeucoreea eliminrile vulvo-vaginale decaracter diferit.Pruritul.Simptomul dolor caracteristic n hipogastrumde dreapta-stnga cu iradiere n partea lombari regiunea genitalelor externe.Meno-metroragii.Dereglarea funciei organelor megiee(vezica urinar, rectul).

%Maladiile inflamatorii 60-70%Dereglrile ciclului menstrual 10-15%Dereglrile dezvoltrii sexuale 6-12%Anomaliile organelor genitale 5-10%Tumorile organelor genitale 1-5%Traumele organelor genitale 1-3%Diverse10-14%

ANAMNEZA

Metode clinice de examinare ale fetielor i adolescentelor Examenul general cu aprecierea dezvoltrii fizice i sexual

Examenul ginecologic 1. Examenul organelor genitale externe 2. Examenul recto-abdominal sau recto-vaginal 3. Examen n valve 4. Vaginoscopia 5.Bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor genitale

Metode speciale de investigaie:Testele funcionaleDozarea hormonilorProbele hormonaleUltrasonografia organelor bazinului micMetodele radiologice a minilor cranian i eaua turceasc pneumoperitoneum6. Sondaj7. Raclajul diagnostic sau aspirat pentru biopsie8. Histeroscopia i colposcopia9. Laparoscopia (diagnostica i terapeutica)10. Investigaii genetice11. Hemostaziograma12. Examenul biochimic al sngelui13. Consultaia specialitilor (ORL, neurolog, endocrinolog, oculist, psihiatru.

(Petricenco, 1998)

Cauza criza hormonal

1) Leucoree fiziologic (nou-nscut, perioada maturizrii sexuale) a II leucoree patologic. Doar n 30% cazuri eliminrile vaginale prezint simptome afeciunilor ginecologice.

2) Leucoree patologic.Leucoree graie cauzelor generale (infantilism, astenie, anemie, infecii cronice, intoxicaii .a.);Leucoree la infecii generale ca scarlatina, difteria, .a.;Leucoree la infecii specifice (gn, tbc OG) (contact habitual);Leucoree la infecii nespecifice (streptococ, cheterococ .a.);Leucoree de la invazii cu helmini;Leucoree cauzat de iritri mecanice (trauma, corp strin n vagin, ananizm).

VestibuliteleVulvitele Aceste forme sunt caracteristice pentru vrsta 4-7 aniVaginitele

Endometritele Salpingitele forme rar ntlnite caracteristice adolescenei i Ooforitele nu se deosebesc cu nimic de cele Pelvioperitonite ale femeilor mature

Cea mai frecvent form nosologic (85-93%) ntlnit la fetiele 1-10 ani.

predispunere ctre reacii alergiceperioadele antenatal sau postnatal complicatealimentaie artificial precocehelmintozele (enterobioz)focare de infecie cronicimaturitatea barierelor fiziologice

1. Vulvovaginite de etiologie hlamidian, virotic2. Vulvovaginite la prezena unei patologii a tractului urinar3. Vulvovaginite ca consecin a maladiilor concomitente (diabet zaharat, dermatit alergic .a.)4. Vulvovaginite de etiologie bacterian5. Candidomicozele vulvei i vaginului

Vulvovaginita: * acut (pn la 1 lun) * subacut (pn la 2 luni) * cronic (mai mult de 2 luni)

n dependen de agentul incriminat vulvovaginitele pot fi de origine: Specific

Nespecific (mai des)Infecioase Neinfecioase - bacteriene - mecanice - virotice - termice - chimice - factori metabolici

Deosebim vulvovaginite - primare i secundare

I etap (7 zile) se ncepe cu examinarea organelor genitale, bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor vulvo-vaginale.

Aplicarea local a antisepticelorsplturi ale organelor genitalebie pe ezute cu antisepticiinstilaia vaginului cu antiseptici

II etap (7 zile) - aplicarea local a unguenilor antiseptici(etiopatogenici, dup rezultatele de laborator).

III etap - restabilirea florei vaginale cu scop de profilaxie a disbacteriozei vaginale - aplicarea local n form de gel a eurobiotinei, bitidum lactum, lactobacterium etc.

Schema examinrii pacientei cu anomalii de dezvoltare a organelor genitale 1. Examen clinic general

2. Aprecierea gradului maturizrii sexuale

3. Antropometria

4. Aprecierea hromatinei sexuale, cariotipului

5. USG organelor bazinului mic a rinichilor, ficatului i vezicii biliare, glandei mamare i glandei tiroide

6. Examenul organelor genitale externe, sondajul vaginului

7. Sondajul uterului, histeroscopia (dup indicaii)

8. Urografia excretorie

9. Vaginoscopia

10. Laparoscopia (dup indicaii)

Etiologia eriditar, cauze endo i etiogene. n 50% seasociaz cu anomalii a sistemului urinar.

Depistarea: - la natere - n perioada peripubertar - nceperea vieii sexuale i funciei reproductive

Atrezia himenului se depisteaz la examinarea profilactic.

Complicaiilehematocolposhematometruhematosalpintperitonitalaparatomie urgent

Indicaii: Metode de corecie a anomaliilor.

Particularitile clinice ale tumorilor genitaliilor la fetie sunt:Evoluie rapid

Metastazare precoce i de proporii care poate fi explicat prin imaturitatea sistemului imunitar celular i, probabil, ine i de creterea somatic intens a celulelor n norm.

Factorii de risc:Iminen de avort n I trimestru de sarcin, tratat cu estrogeni (dietilstilbestrol);Complicaii ale sarcinii (gestozele tardive cu evoluie rapid).

Tratamentul chirurgical paliativ n caz de tumoare benigni radical n caz de tumoare malign.

Reinem ovarul drept funcional e mai activ comparativ cu cel stng.

Clasificarea dereglrilor dezvoltrii sexuale

I. Lipsa dezvoltrii sexuale:Disgenezia gonadelorform tipic (erevski Turner)lentpurMixt

II. Anomaliile de dezvoltare a organelor genitale cu dereglarea dezvoltrii sexuale:a) hermafroditismulpurpseudoPseudohermafroditism Masculin Feminin1. Feminizare testicular 1. Hiperplazie congenitala) complet cortexului suprarenalb) incomplet 2. Insuficiena ovarian2. Form eunucoid 3. Masculinizarea organelor3. Form viral externe cauzat de hormonii4. Form mix steroizi consumate de mam5. Anorhidie6. Sindromul Klinefelterb) Sindroamele disgeneziei ovariene:1. Agonadism feminin pur2. Aplazia germinal a ovarelor3. Sindromul de trizomie X (superfemee)4. Form pur a disgeneziei gonadelorIII. Maturizarea sexual prematur:izosexualheterosexualIV. Reinerea dezvoltrii sexuale

Hermafroditism pur (bisexualism) se subnelege prezena la un individ a gonadelor feminine (ovare) i masculine (testicule) sau a ovotesticulului (structur mixt).

Pseudohermafroditism se caracterizeaz prin necorespunderea dintre organele genitale externe i cele interne. n dependen de structura organelor genitale interne deosebim pseudohermafroditism masculin - feminin

Perioada maturizrii sexual - de la 9 la 16 ani. Perioada pubertar strict individual.

Apariia semnelor sexuale secundare (sau unul dintre ele) pn la 8 ani constituie pubertatea precoce cu frecvena 2,5%.

Geneza: - central (dereglarea diencefalic); - tumori hormonoactive ale ovarelor - dereglarea funciei suprarenalelorTratamentul etiopatogenic.n caz de tumoare hormonactiv a ovarului tratament chirurgical.

I etap aprecierea gradului de dezvoltare ale semnelor sexuale secundare;II etap - aprecierea dezvoltrii fizice; Aceste 2 etape ne permit s presupunem forma, geneza i tipul pubertii precoce. Urmtoarele etape ne vor ajuta s confirmm saus negm presupunerea.III etap metode instrumentale Rd grafia minilor, craniului, USGsuprarenalelor.IV etap examenul ginecologic - examen recto-abdominal (sau rectovaginal) - vaginoscopia - USG.V etap examen de laborator teste funcionale (probe hormonale)VI etap consultaia specialitilor: neurolog, oftalmolog,endocrinolog.

Reinerea dezvoltrii sexuale pubertate tardiv

Definiie: Lipsa sau dezvoltarea insuficient a semnelor secundare sexuale la fetiele de 13-14 ani i lipsa menstruaiei la vrsta de 15-16 ani.

Factorii extragenitali ce determin pubertatea tardiv sunt:

obezitateaboli organice i de sistemendocrinipatiilestresul cronicreducerea raiei alimentare cu scop de slbireefortul fizic prelungit (sport de performan n copilrie).

Geneza: central, ovarian, genetic.

Clinic se manifest prin semne sexuale insuficient dezvoltate, hipoplazia organelor genitale externe i interne n asociere cu maladii somatice fiind de genez cromozomial.

Diagnostic: se bazeaz pe datele anamnestice, clinice i de laborator (hormonii, cromatina sexual, cariotipul). Laparoscopie hipoplazia ovarelor i uterului. Se recomand tomografia computerizat pentru a exclude tumorile creerului.

Tratamentul etiopatogenic: n caz de form central se administreaz terapie orientat spre normalizarea funciei diencefale (GnRM sau agonitri lui buserilin, zoladex .a) + estrogene, (relizing hormoni, gonadotropine), n form ovarian terapia hormonal de substituie de lung durat.

Dereglarea ciclului menstrual la fetieForma: de hiper i polimenoree, mai rar sindromul hipomenstrual.Hemoragiile juvenile. Meno-metroragii n perioada de maturizare sexual. Factorii etiologici:predispozanicondiionalideclanatoriHemoragii: - ovulatorii - anovulatorii

Hemoragiile juvenile necesit asisten de urgenobligatorie consultaia hematologului, neurologului,endocrinologului, oftalmolog, ORL.

Tratamentul conservator i chirurgicalHemostaza nehormonal i hormonal.Contraindicaii sunt androgenii.n lipsa efectului de la hemostaza medicamentoas, se recurge la tratament chirurgical: - raclajul cavitii uterine - histerectomia subtotalPrognosticul este pozitiv. n 38% - recidiv. La 15% paciente pe viitor sunt posibile dereglri a funciei menstruale i reproductive. Dispensarizarea. Profilaxia.Traumele organelor genitale provocate de : cderea pe obiecte ascuite sau boante masturbaie viol

Particularitile asistenei medicale n caz de traume:condiii asepticesub anesteziehemostaza n caz de viol:bacterioscopia i bacteriologia eliminrilor vulvo-vaginalecolectarea materialului (eliminri, sperm, buci de haine) pentru medicul legalsanarea plgiiprofilaxia sarcinii (postinor, escapel)informaia poliiei

Scrining diagnosticul patologiei ginecologicela fetie prin examinarea profilactic medical:nregistrarea gradului de dezvoltare a semnelor sexuale secundare (dup tabel)antropometria, dezvoltarea fiziccaracterul funciei menstruale: la care vrst a aprut menarhe, durata hemoragiei, durata ciclului menstrual, caracterul (dolor, indolor).Profilaxia maladiilor ginecologice la fetie iadolescente:sarcina cu risc majorexamenele profilactice speciale la natere - 1-2 ani - 6-7 ani - 12-15 ani i anual de la 15 ani.

Indicaii pentru ndreptarea fetiei la consultaia ginecologuluiLa nceputul colii vrsta 6-7 ani, la 11-12 ani i anual de la 15 ani.nceputul funciei menstruale i n lipsa acuzelor.Dureri n abdomen la orice vrst.Modificarea formei abdomenului.Apariia semnelor de maturizare sexual (creterea glandelor mamare, pilozitate pubian) pn la 8 ani.Lipsa semnelor secundare sexuale la 13-14 ani.Lipsa menstruaiei la 15 ani.Dereglarea ciclului menstrual.Prezena eliminrilor din cile genitale.Analiza patologic a urinei.Dereglarea formei organelor genitale externe.Obezitate de gr.II- III, deficit de mas corporal mai mult de 10% n perioada maturizrii sexuale.Stare dup intervenii chirurgicale n cavitatea peritoneal: apendicit, peritonit primar, criptogen sau de alt genez.Forma decompensat a tonzilitei cronice, tonzilectomia n vrsta pubertar, reumocardita.Tuberculoza (orice localizare)Fetiele cu procese cronice recidivante.