13

PHẦN 1

GIẢI PHẪU

VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

14

GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU

VÀ CƠ QUAN SINH DỤC NAM

Hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng

quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và mào tinh hoàn, dương vật. Các tạng

này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng.

1. Thận.

1.1. Hình thể và liên quan:

Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. Thận bên

phải thấp hơn thận bên trái. Cực trên thận ngang mức đốt sống DXI (bên trái

ngang bờ trên DXI, bên phải ngang bờ dưới DXI). Cực dưới thận ngang mức mỏm

ngang cột sống LIII (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang LIII, bên phải ngang bờ

dưới mỏm ngang LIII). Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 g, kích

thước trung bình 12 x 6 x 3 cm.

Thận nằm trong một ổ, được giới hạn bởi 2 lá: lá trước và lá sau, trong đó lá

trước được tăng cường bởi mạc Told; lá sau dính vào cột sống. Trong ổ thận có

lớp mỡ quanh thận.

Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại

tràng lên, đoạn 2 tá tràng, gan (với thận phải); đại tràng xuống, đuôi tụy, lách

(với thận trái)

Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần: tầng

ngực liên quan với phổi và khoang màng phổi; tầng bụng liên quan với thành

lưng. Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bình thường khi

khám thận chỉ sờ thấy cực dưới thận. Khi thận to vượt ra khỏi vòm hoành thì

khám phát hiện thận dễ dàng hơn.

1.2. Cấu tạo của thận:

+ Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 - 1,8 cm, bao phủ ngoài nhu mô

thận là vỏ thận dai và chắc.

- Nhu mô thận được chia 2 vùng:

. Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp Malpyghi tương ứng một đài

nhỏ, có đỉnh hướng về đài nhỏ, trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vào

đài thận.

15

. Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron). Mỗi thận

chứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20% số nephron

nằm vùng tủy thận.

+ 1/3 giữa của thận rỗng gọi là xoang thận, xoang thận chứa động mạch, tĩnh

mạch, hệ thống đài - bể thận, thần kinh và bạch huyết.

+ Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận.

Nếu rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trường hợp rốn thận hẹp.

+ Cuống thận: được tính từ bờ ngoài của động mạch chủ (bên trái) hay tĩnh

mạch chủ (bên phải) tới rốn thận, cuống thận dài từ 2 - 9 cm. Nằm trong cuống

thận bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận, thần kinh và bạch huyết; trong

đó tĩnh mạch nằm trước dưới động mạch.

Hình 1.1: Hình dạng, mạch máu và cấu tạo của thận.

A - Mặt trước thận phải,

B - Mặt sau thận phải.

16

Bình thường thận di động theo nhịp thở lên trên và xuống dưới, thận di động

1/2 thân đốt sống. Nếu cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn, nhưng nếu

cuống thận dài quá mà các dây chằng giữ thận không tốt thì sẽ gây bệnh thận sa.

1.2. Phân chia động mạch thận:

+ Động mạch thận được bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, ngang sụn liên

đốt sống LI - LII (98%). Thường mỗi thận có một động mạch tới cấp máu (67 -

78%).

+ Từ nguyên uỷ, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau

đó chia làm 2 ngành trước và sau bể thận, ngang mức rốn thận.

- Ngành động mạch trước bể thận chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng

thường ở ngoài rốn thận, các ngành này che phủ kín mặt trước bể thận. Ngành

động mạch sau bể cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ

che phủ một phần sau của bể thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy

hiểm hơn mặt trước bể thận. Các nhánh của động mạch sau bể thận và trước bể

thận là các động mạch phân thùy thận (segment), mỗi động mạch phân thùy tách

cho 6 - 10 động mạch thùy (lobe). Mỗi động mạch thùy đảm nhiệm một thùy

(hay một tháp Malpyghi) và vùng vỏ tương ứng.

- Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trước và sau bể thận

thường nằm ở góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bờ ngoài thận dịch về sau

khoảng 1cm. Đó là vùng nhu mô có ít mạch máu, thường được sử dụng trong

phẫu thuật có mở nhu mô thận.

Động mạch thận không có sự nối thông (động mạch tận), do đó khi tổn

thương một nhánh động mạch thì sẽ thiếu máu hoại tử cả một vùng nhu mô cấp

máu. Nếu thiếu máu cấp tính cả động mạch thận hay nhánh lớn thì sẽ gây cơn

đau quặn thận.

1.3. Phân chia tĩnh mạch thận:

Máu từ mỗi tháp Malpyghi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thùy ở

đỉnh tháp, các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao

mạch quanh các cổ đài, sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thùy

đi vào trong xoang thận.

Tĩnh mạch phân thuỳ là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung

quanh rốn thận, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh

mạch thận xung quanh rốn thận.

Thường mỗi thận chỉ có 1 tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ bụng.

17

1.4. Phân chia hệ thống đài - bể thận:

+ Đài nhỏ dài 1cm, thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ống góp của một tháp

Malpyghi tại nhú thận. Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên

có ít đài nhỏ nhất (thường là 1 đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ. Các

đài nhỏ hợp với mặt phẳng chính diện những góc khác nhau tùy từng bên. Hướng

của các đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để dẫn lưu thận và lấy sỏi

thận qua da (PCNL).

+ Các đài lớn được nối vào bể thận, thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài (lớn)

trên, giữa và đài dưới. Các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới trên mặt

phẳng chính diện. Trong đó đài trên ổn định hợp với mặt phẳng ngang góc 450,

thường có 1 đài nhỏ. Đài dưới tương đối thay đổi và thường có nhiều đài nhỏ.

Kích thước và chiều hướng của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ

thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hay các phẫu

thuật nội thận khác

Hình 1.2: Phân chia đài - bể thận.

+ Bể thận hình phễu có dung tích khoảng 3 - 5 ml, nếu tăng áp lực đột ngột

trong bể thận hay đài thận thì sẽ gây cơn đau quặn thận. Bể thận chia 2 phần đó

18

là: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang, ngăn cách giữa 2 phần đó chính

là rốn thận. Phẫu thuật phần bể thận ngoài xoang thường thuận lợi, trái lại phần

bể thận trong xoang bị nhu mô, động mạch và tĩnh mạch phân thùy che phủ kín

nên phẫu thuật bể thận trong xoang rất khó khăn.

Bể thận ngoài xoang nối với niệu quản ngang mức mỏm ngang LII đến mỏm

ngang LIII, gọi là khúc nối bể thận – niệu quản. Khúc nối bể thận – niệu quản,

hay bị hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận ứ niệu (thường do dị tật bẩm

sinh). Tất cả sự nối thông từ đài thận đến bàng quang đều có cơ chế chống trào

ngược, không cho nước trào ngược từ dưới lên trên, do đó hạn chế tình trạng

nhiễm khuẩn ngược dòng.

1.5. Phân chia hệ thống phân thùy thận:

Có nhiều cách phân chia hệ thống phân thùy thận như: phân thùy động mạch,

phân thùy tĩnh mạch, phân thùy đài thận..., hiện nay đa số tác giả chia thận thành

các phân thuỳ dựa theo phân bố động mạch gọi là phân thùy động mạch (hay còn

có tên là vùng cấp máu). Tùy theo quan điểm, có thể có 2, 3, 4, 5, 6, 8 phân thùy

động mạch. Trong đó quan điểm chia thận thành 5 phân thùy động mạch của

Graves hay được áp dụng và được quốc tế công nhận. 5 phân thùy (vùng cấp

máu) của thận bao gồm phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân

thùy sau, phân thùy cực dưới.

Hình 1.3: Phân chia phân thùy thận (5 phân thùy động mạch).

2. Niệu quản.

19

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 cm,

Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang đốt sống LII - LIII.

Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong

thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản.

2.1. Cấu trúc niệu quản:

Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm, nhưng

đường kính trong có thể căng rộng 7 mm, do đó những sỏi có đường kính 7

mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi.

Niệu quản có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp

niêm mạc.

Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu nuôi niệu quản

Cơ của niệu quản gồm 2 lớp: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, cơ niệu quản khá

dày và bền nên khó đứt và tạo nhu động tốt để tống nước tiểu xuống bàng quang.

Niêm mạc niệu quản là loại tế bào biểu mô lát.

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang cấu trúc niệu quản.

2.2. Niệu quản được nuôi bởi 3 nguồn mạch:

+ Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động mạch thận.

20

+ Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh từ các động mạch thắt lưng,

đoạn này nuôi dưỡng kém nhất.

+ Niệu quản 1/3 dưới được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và

động mạch trực tràng giữa.

2.3. Phân chia các đoạn niệu quản:

Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3

trên:

Niệu quản này dài 9 - 11 cm, bắt đầu từ ngang mỏm ngang đốt sống LII - LIII

tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, do cơ niệu

quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của

niệu quản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu

quản trên và sỏi dừng ở vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu.

Hình 1.5: Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quản.

Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan với mỏm ngang các

đốt sống, đặc biệt với động mạch và tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên

phải) và động mạch chủ (bên trái). Đây là những mốc quan trọng để tìm niệu

quản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở.

21

+ Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu

quản 1/3 giữa:

Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 - 4 cm.

Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trên xương cứng

nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch.

Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài

(bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5 cm, cách đường giữa 4,5 cm.

Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu. Khi soi niệu

quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể nhìn thấy động

mạch đập qua thành niệu quản. Đây chính là điểm niệu quản giữa, là chỗ hẹp thứ

2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại.

+ Niệu quản đoạn chậu hông, và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng

đoạn niệu quản 1/3 dưới:

Niệu quản có 2 chiều cong: lõm ra trước và lõm vào trong, nên khi đưa máy

soi niệu quản cứng qua cần sử dụng guide (dây dẫn đường) dẫn đường và thao

tác cần thận trọng tránh làm thủng niệu quản.

Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ 1cm, nhưng đây là đoạn hẹp, vị trí

hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám thấy qua

thăm âm đạo hay trực tràng. Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các các thớ cơ dọc

nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang căng, không cho nước trào từ bàng

quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược.

Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà nội soi chia niệu

quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần (proximal) từ chỗ nối bể thận – niệu

quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ chỗ bắt

chéo bó mạch chậu tới bàng quang.

3. Bàng quang.

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu. Khi rỗng, bàng

quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp

mu, có khi tới sát rốn.

Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm mạc,

lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Trong đó lớp hạ niêm mạc rất lỏng lẻo

làm cho lớp cơ và lớp hạ niêm có thể trượt lên nhau.

Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa và lớp cơ

dọc ở ngoài.

22

Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml. Trong một số

trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám

lâm sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chục

mililít (bàng quang bé).

Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc. Bàng quang được nối

thông với bể thận bởi 2 niệu quản. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một

tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone). Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản

là gờ liên niệu quản, một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản. Ở phía

dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo. Ở nam giới, niêm mạc

niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất.

3.1. Liên quan của bàng quang:

+ Với phúc mạc:

Mặt trên và phần đỉnh bàng quang được phúc mạc che phủ. Phúc mạc sau khi

phủ bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi tinh (ở nam) tạo nên túi cùng

bàng quang - sinh dục.

Hình 1.6: Liên quan của bàng quang, tinh hoàn, đường dẫn tinh, niệu đạo và

dương vật.

+ Với các tạng lân cận:

23

Mặt trên bàng quang liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở nữ bàng

quang còn liên quan với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng. Trong khi

cắt u bàng quang nội soi, thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thủng vào trong ổ

bụng và có thể gây tổn thương ruột.

Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng (nam

giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung (nữ giới). Phúc mạc lách giữa bàng

quang và các tạng sinh dục tạo thành cân niệu - sinh dục ngăn cách giữa bàng

quang và các tạng sinh dục. Khi phẫu thuật tổn thương thủng bàng quang tại vị trí

này có thể gây tổn thương trực tràng, âm đạo gây rò bàng quang - trực tràng, rò

bàng quang - âm đạo.

Mặt trước bàng quang liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh

mạch Santorini trong khoang Retzius.

Ở 2 bên, bàng quang liên quan tới 2 hố bịt và dây thần kinh bịt. Khi cắt u

bàng quang nội soi ở vị trí mặt bên hay kích dây thần kinh này và gây ra hiện

tượng giật chân trong mổ nhất là khi bàng quang căng, dễ gây thủng bàng quang.

3.2. Động mạch nuôi bàng quang:

+ Bàng quang được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch chậu

trong (động mạch hạ vị).

- Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới -

bên bàng quang.

- Động mạch bàng quang dưới cung cấp máu cho phần sau mặt dưới - bên

của bàng quang và tuyến tiền liệt.

- Nhánh động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy bàng quang.

Ở nữ giới, đáy bàng quang cũng được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm

đạo.

+ Ngoài ra, cung cấp máu cho bàng quang cũng có các nhánh của động mạch

thẹn trong và động mạch bịt.

3.3. Tĩnh mạch bàng quang:

Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành:

+ Hai tĩnh mạch trước bàng quang chạy song song đổ về đám rối Santorini.

+ Hai tĩnh mạch bên đổ vào đám rối bàng quang tuyến tiền liệt.

+ Một tĩnh mạch sau đổ vào đám rối túi tinh rồi đám rối bàng quang - tuyến

tiền liệt.

24

Các đám rối này đổ vào tĩnh mạch chậu trong.

4. Niệu đạo.

Niệu đạo là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, niệu đạo nam

giới đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh).

Ở người trưởng thành, niệu đạo nam giới dài từ 14 - 16 cm, được chia ra làm

hai phần:

+ Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo

màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương

chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương. Niệu đạo tuyến tiền liệt thường chỉ bị tổn

thương trong các thủ thuật nội soi tiết niệu.

+ Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu

đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn

thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều, hay để lại di chứng hẹp

niệu đạo hơn niệu đạo sau.

Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng như niệu đạo sau ở nam giới, liên

quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.

5. Tuyến tiền liệt.

Tuyến tiền liệt là một tuyến hình tháp đảo ngược, nằm ngay dưới bàng

quang, bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt. Ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền

liệt có trọng lượng khoảng 20 - 25 g, có vỏ xơ bọc quanh tuyến.

5.1. Cấu trúc giải phẫu bên trong:

+ Tuyến tiền liệt gồm nhiều tuyến nhỏ dạng nang, các tuyến nằm ở lớp hạ

niêm mạc của niệu đạo sát cổ bàng quang. Các tuyến này đổ vào các ống chính,

thường có khoảng 25 ống tuyến đổ vào niệu đạo quanh ụ núi.

+ Mc.Neal, chia tuyến tiền liệt thành các vùng:

- Vùng trung tâm: là phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống xuất tiết đổ vào

phần trên ụ núi (vùng này chiếm khoảng 20 - 26%).

. Vùng ngoại vi: bao gồm tất cả các phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống

xuất tiết đổ vào phần dưới ụ núi (vùng này chiếm khoảng 70%).

. Vùng chuyển tiếp: là vùng mà các ống xuất tiết đổ vào phần giữa ụ núi

(chiếm khoảng 5%).

. Vùng quanh niệu đạo: chiếm gần 1% tổ chức tuyến nằm ở xung quanh niệu

đạo tuyến tiền liệt đoạn gần.

25

. Vùng tổ chức tạo ra mặt trước tuyến tiền liệt là tổ chức xơ cơ không có

tuyến.

Các hiện tượng phì đại tuyến tiền liệt phát triển ở phần đầu tuyến tiền liệt,

còn ung thư tuyến tiền liệt thường phát sinh ở phần sau tuyến tiền liệt.

5.2. Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt:

Chi phối cho tuyến tiền liệt là các nhánh động mạnh chậu trong:

+ Động mạch sinh dục bàng quang: bắt nguồn từ nhánh trước động mạch

chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống

dưới ra trước và vào trong phân chia.

- Động mạch túi tinh, động mạch thừng tinh: chạy ở trong lớp cân

Dénonvilliers để phân nhánh vào túi tinh và phần cuối của ống dẫn tinh và một

phần cho tuyến tiền liệt.

- Nhánh động mạch chạy trong rãnh bàng quang – tuyến tiền liệt: phân nhánh

cho bàng quang.

- Nhánh động mạch chính chạy vào tuyến tiền liệt ở phía dưới và ở trong góc

sau ngoài tuyến tiền liệt.

- Nhánh không thường xuyên ở phía sau tuyến tiền liệt.

+ Động mạch trực tràng giữa.

6. Dương vật.

Dương vật là tạng di động được cấu tạo gồm 2 vật hang và vật xốp, đều là

xoang chứa máu. Trong vật xốp còn có niệu đạo dương vật. Vật hang dính vào 2

ngành ngồi - mu bởi 2 cơ ngồi - mu do đó bảo đảm dương vật giữ thẳng khi

cương. Dương vật còn dính với xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Ở một

số người có dương vật ngắn, người ta có thể cắt một phần dây chằng này, giải

phóng để dương vật dài ra thêm.

26

Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang dương vật.

6.1. Động mạch cấp máu cho dương vật:

+ Các động mạch nông: tách từ động mạch thẹn ngoài, cấp máu cho các lớp

cân và da dương vật.

+ Các động mạch sâu: cấp máu cho các tạng cương, tách từ động mạch thẹn

trong, gồm 4 nhánh:

- Động mạch hang đi chính giữa thể hang.

- Động mạch hành niệu đạo đi trong vật xốp.

- Động mạch hành xốp: cấp máu cho hành xốp sau niệu đạo.

- Động mạch lưng (mu) dương vật.

6.2. Tĩnh mạch dương vật:

Các tĩnh mạch nông đổ về tĩnh mạch lưng (mu) dương vật nông và tĩnh mạch

sâu đổ về tĩnh mạch lưng dương vật sâu, cuối cùng đổ về đám rối Santorini sau

xương mu trước bàng quang.

7. Bìu và tinh hoàn.

Trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn nằm ở vùng thắt lưng, sau đó tinh hoàn dần

dần dịch chuyển xuống dưới và cuối cùng nằm ở bìu. Trong quá trình di chuyển

từ vùng thắt lưng xuống bìu, nó kéo theo lá thành phúc mạc xuống, trong đó một

phần bọc lấy tinh hoàn (khoang phúc tinh mạc), và ống phúc tinh mạc (bít lại gọi

là dây chằng Clocqué).

27

Hình 1.8: Tinh hoàn, khoang phúc tinh mạc và thừng tinh đi trong ống bẹn.

+ Từ ngoài vào trong, bìu có 7 lớp (da, cơ trơn bám da, lớp tế bào dưới da,

lớp cân nông, lớp cơ bìu, lớp cân sâu, lớp tinh mạc) nhưng các lớp mỏng nên khi

khám dễ dàng sờ thấy các thành phần có trong bìu.

+ Tinh hoàn người trưởng thành có khối lượng 15 - 25 gram, kích thước

khoảng 4 x 3 cm. Mỗi tinh hoàn có 300 - 500 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thùy có 1 - 4

ống sinh tinh.

28

Hình 1.9: Cấu tạo tinh hoàn và đường dẫn tinh tại bìu.

+ Từ các ống sinh tinh, tinh trùng được dẫn ra các ống lưới tinh (mạng tinh),

tiếp tục qua các ống xuất (nón xuất) rồi ra các ống của mào tinh hoàn để rồi vào

ống dẫn tinh (tinh quản), tiếp đó tinh trùng vào túi tinh rồi ra ống phóng tinh.

+ Tinh quản dài 45 cm, là ống dẫn tinh từ mào tinh hoàn đến ống phóng tinh

gồm 5 đoạn:

- Đoạn mào tinh hoàn, nối với ống mào tinh hoàn.

- Đoạn trong thừng tinh.

- Đoạn trong ống bẹn.

- Đoạn chậu hông.

- Đoạn sau bàng quang, cuối đoạn này phình to thành ống phóng tinh để đổ ra

2 bên ụ núi (sau khi đã nối với túi tinh).

29

+ Tinh hoàn và mào tinh hoàn nằm trong bìu đi kèm với nó là động mạch,

tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết đi dọc thừng tinh.

- Động mạch nuôi tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang đốt

sống LII - LIII, sau khi tách từ động mạch chủ, nó chạy sau phúc mạc song song

niệu quản, qua ống bẹn đi xuống bìu

- Tĩnh mạch tinh: có 2 đám rối tĩnh mạch tinh:

. Đám rối tĩnh mạch tinh trước mang máu tinh hoàn và phần đầu của mào tinh

hoàn thường đổ vào tĩnh mạch chủ bụng (với bên phải), tĩnh mạch thận (với bên

trái).

. Đám rối tĩnh mạch tinh sau đổ vào tĩnh mạch chậu trong.

Nếu có giãn tĩnh mạch tinh, bệnh thường xảy ra ở đám rối tĩnh mạch tinh

trước bên trái (90%).

Tinh hoàn là một tuyến vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại

tiết. Chức năng nội tiết là sản xuất hormon sinh dục nam (testosteron), chức năng

ngoại tiết là sản xuất tinh trùng.

30

CHỨC NĂNG THẬN

VÀ HOẠT ĐỘNG SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

1. Chức năng thận.

Thận là một cơ quan cặp đôi, vừa có chức năng nội tiết và vừa có chức năng

ngoại tiết.

+ Thận đảm nhiệm các chức năng:

- Đào thải các sản phẩm chuyển hoá như ure, creatinin, axit uric và các chất

độc nội và ngoại sinh.

- Điều hoà cân bằng nội môi: nước, các ion, cân bằng kiềm - toan.

- Điều hoà huyết áp thông qua renin và angiotensinogen.

- Kích thích sản suất hồng cầu thông qua erythoproetin.

- Điều chỉnh quá trình hấp thu canxi phospho tại ruột thông qua 1,25

dihydrocholecalciferol.

- Sản xuất một số nội tiết tố khác như prostaglandin.

+ Thận thực hiện các chức năng trên thông qua:

- Chức năng lọc của cầu thận.

- Chức năng bài tiết và tái hấp thu ở ống thận.

- Các yếu tố nội tiết.

- Bài xuất và tống nước tiểu.

Trong các chức năng (nhiệm vụ) đó, chức năng lọc của cầu thận là quan trọng

nhất.

1.1. Chức năng lọc của cầu thận:

Quá trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu từ cầu thận bởi hiện

tượng siêu lọc các chất trong huyết tương (trừ protein có trọng lượng phân tử

lớn) qua lớp nội mạc của mao mạch là một màng có những kẽ nhỏ đường kính

100 Ăngstron và màng nền của khoang Bowmann .

Hiện tượng siêu lọc được thực hiện do áp lực của máu trong tiểu cầu thận (P C)

thông thường bằng 2/3 – 1/2 áp lực động mạch (70 mmHg), cao hơn áp lực của

các phân tử lớn trong huyết tương (PK = 30 mmHg) và áp lực thủy tĩnh trong

khoang Bowmann (PN = 5 mmHg). Áp lực lọc tính bằng công thức:

PL = PC – (PK + PN)

31

Trong đó:

PL : Áp lực lọc của cầu thận.

Pc : Áp lực trong tiểu cầu thận, giảm khi huyết áp hạ như trường hợp shock

mất máu.

PK : Áp lực lọc keo của máu, tăng khi máu cô đặc.

PN : Áp lực lọc thủy tĩnh trong khoang Bowmann, tăng khi có ứ tắc đường

niệu

Trung bình mỗi phút có khoảng 120 ml huyết tương lọc qua cầu thận, trong

24 giờ có khoảng 160 lít huyết tương lọc qua cầu thận đến khoang Bowmann,

đây chính là số lượng nước tiểu đầu, nhưng cuối cùng chỉ có 1500 ml nước tiểu

mà bệnh nhân đái ra hằng ngày. Có được sự chệnh lệch đó là nhờ chức năng tái

hấp thu của ống thận.

1.2. Chức năng tái hấp thu của ống thận:

1.2.1. Tái hấp thu chủ động:

+ Tái hấp thu glucose: glucose lọc qua cầu thận vào ống thận, glucose tái hấp

thu vào lại trong các mao mạch quanh ống thận.

Bình thường glucose được tái hấp thu hết, nếu nồng độ glucose trong máu

tăng vượt ngưỡng (>7 mol/l) thì glucose không được tái hấp thu hết, lúc đó

glucose sẽ bài tiết theo nước tiểu.

+ Tái hấp thu nước, Na+, K+: Khoảng 90% Na+ được tái hấp thu vào hệ thống

mao mạch quanh ống thận (80% ở ống lượn gần và 20% ở ống lượn xa) do kích

thích của nội tiết tố chống bài niệu (ADH), kéo theo tái hấp thu K+.

1.2.2. Tái hấp thu thụ động:

Tái hấp thu ure: Khi nước được tái hấp thu, nồng độ chất hoà tan trong ống

thận tăng (trong đó có ure) dẫn tới ure tái hấp thu thụ động về mao mạch quanh

ống thận (40% ure được tái hấp thu).

+ Tái hấp thu canxi, phosphat: khoảng 30 - 40% canxi (Ca2+) kết hợp với

albumin của huyết tương nên không lọc qua cầu thận; phần Ca2+ còn lại (Ca2+ tự

do) được lọc qua cầu thận dưới dạng sulfat, phosphat hay carbonat và tái hấp thu

cùng Na+.

Ngoài ra các chất arginin, lysin cũng tái hấp thu theo Na+.

1.3. Chức năng bài tiết của ống thận:

32

Một số chất không những bị lọc qua cầu thận, mà còn bị bài tiết qua ống thận

như phenosulfophthalein (PSP), paraaminohippurat (PAH), acid hippuric…

1.4. Chức năng điều hoà kiềm - toan và muối - nước:

1.4.1. Chức năng điều hoà kiềm - toan:

Thận duy trì nồng độ ion bicarbonat ( ) của huyết tương và dịch gian

bào bằng 3 cách:

+ Cách 1: tái hấp thu bicarbonat ở ống thận:

Toàn bộ lọc qua cầu thận được tái hấp thu ở ống thận (70% hấp thu

chủ động và 30% nhờ men AC - anhydrase carbonic).

Tái hấp thu liên quan tới tái hấp thu của Na+. Nồng độ Cl-, K+ cao làm

tăng tái hấp thu . Khi NaHCO3 trong cơ thể nhiều, không tái hấp

thu hết sẽ đưa ra nước tiểu, dẫn đến nước tiểu kiềm.

Lòng ống thận

NaHCO3

Na+

+ H+

H2CO3

AC

H20 + CO2

Tế bào ống thận Máu (huyết tương)

Na+

CO2

Na+

H+

H2CO3

CO2 + H2O

CO2

+ Cách 2: tái tạo bicarbonat mất đi trong quá trình chuyển hoá

33

Quá trình chuyển hoá các chất trong cơ thể sản sinh ra một số acid mạnh:

Acid sulfuric: sản phẩm của acid amin với lưu huỳnh.

Acid phosphoric: sản phẩm của phospholipid.

Acid uric: sản phẩm của purin.

Các H+ của các acid này được trung hoà bởi , làm cho một số

mất đi và được bù lại bằng sự tái tạo ở ống thận.

+ Cách 3: đào thải các acid bay hơi (RH, NH4, H2PO4...) ra ngoài nước tiểu.

1.4.2. Điều hoà thăng bằng muối - nước.

Các muối vô cơ đóng vai trò quyết định áp lực thẩm thấu của máu (Na+, K+,

Ca2+, Cl-, , ). Ngoài ra còn có các yếu tố nội tiết điều hoà như: nội

tiết tố chống bài niệu (vasopressin hay ADH) của tuyến yên, aldosteron của

tuyến thượng thận tác động lên sự bài tiết và tái hấp thu các ion Na+, K+ ở ống

thận.

Thận có nhiều chức năng, trong lâm sàng thường chỉ đánh giá một số chức

năng chính của thận. Để đánh giá chức năng thận trong lâm sàng thường sử dụng

một số xét nghiệm cơ bản, trong đó chia ra:

+ Xét nghiệm đánh giá chức năng của cả 2 thận:

- Ure và creatinin huyết thanh (máu).

- Hệ số thanh thải creatinin nội sinh gián tiếp đánh giá mức lọc cầu thận.

- Hồng cầu và huyết sắc tố.

- Điện giải đồ.

- Dự trữ kiềm.

- Ure và creatinin nước tiểu.

- Tỷ trọng nước tiểu...

+ Xét nghiệm đánh giá chức năng của từng thận:

- Phim chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV).

- Xét nghiệm đồng vị phóng xạ với 2 phương pháp: xạ hình và xạ ký thận.

- Soi bàng quang thuốc màu.

- Siêu âm Doopler đánh giá dòng nước tiểu phun từ lỗ niệu quản xuống bàng

quang hoặc đánh giá dòng máu tưới máu cho thận.

- Sinh thiết thận.

34

2. Sinh lý đường tiết niệu trên (thận và niệu quản).

2.1. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu:

Nước tiểu mới đầu được thu gom bằng những giọt nhỏ từ ống góp đi vào đài

thận, rồi chuyển động giãn cách từng đoạn do hoạt động co bóp, đi từ đài thận

qua bể thận, niệu quản xuống bàng quang theo một phương thức.

2.1.1. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại đài thận:

Bình thường lòng đài thận xẹp, cơ thắt cổ đài thận đóng lại, cơ thắt ống góp

mở, nước tiểu từ ống góp vào đài thận nhờ sự hút nước tiểu vào đài thận.

Khi hình thành giọt nước tiểu đầu thu gom tại đài thận, đài thận co bóp, cơ thắt

ống góp đóng lại, không cho nước tiểu trào vào ống góp, cơ thắt cổ đài mở đẩy nước

tiểu vào bể thận.

Đài thận mỗi phút có 10 - 12 nhịp co bóp, nên sự chuyển động từ đài thận vào

bể thận có tần số 10 – 12 nhịp chuyển động/phút.

2.1.2. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại bể thận:

Khi nước tiểu từ đài thận vào trong bể thận, cơ thắt tại khúc nối bể thận - niệu

quản đóng, các cơ bể thận giãn và như có áp lực âm tính tăng cường cho hút

nước tiểu từ đài thận vào bể thận.

Khi bể thận đủ đầy nước tiểu, kích thích trương lực cơ bể thận, tạo thành lực

co bóp nhịp nhàng với tần số 3 - 6 lần/phút đẩy nước tiểu xuống niệu quản. Lúc

này cơ tại khúc nối bể thận - niệu quản mở, cơ thắt cổ đài đóng không cho nước

tiểu trào lên đài thận.

Nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản theo nhịp 3 – 6 lần/phút với áp lực 15

cm H20.

2.1.3. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại niệu quản:

Ngay sau khi giọt nước tiểu được đẩy xuống niệu quản, khúc nối bể thận -

niệu quản đóng lại. Sóng nhu động của niệu quản đẩy giọt nước tiểu đi xuống

nhưng luôn luôn tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn

không cho nước tiểu trào ngược lên trên, và cứ thế, một nhu động khác tiếp tục

đưa giọt nước tiểu khác xuống. Tốc độ di chuyển giọt nước tiểu trong niệu quản

khoảng 2 - 6 cm/phút.

Sự chuyển động nước tiểu càng xuống dưới, tần số co bóp giảm dần và áp lực

nước tiểu cũng giảm.

35

Sự chuyển động ở niệu quản giãn cách từng đoạn với tốc độ 2 – 6 cm/phút,

khi tới đoạn nối niệu quản – bàng quang, áp lực nước tiểu tăng tới 40 cm H20 để

đẩy nước tiểu xuống bàng quang và tăng dần.

Hình 1.10: Biên độ, tần số nhu động co bóp và áp lực của hệ tiết niệu.

36

Hình 1.11: Sự di chuyển của giọt nước tiểu tại niệu quản.

(A. Bình thường, B. Giọt nước giọt nước tiểu liền nhau, C. Giọt nước tiểu liên tục khi

cho lợi tiểu).

2.2. Hấp thu của thành đường dẫn niệu:

Thành ống dẫn niệu từ ống góp xuống được cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mô

(urothelium), có độ hấp thu khác nhau theo từng đoạn để tái hấp thu nước và một

số chất trước khi thành nước tiểu.

2.3. Hoạt động điều khiển và trương lực cơ thành ống dẫn:

+ Nước tiểu được đẩy dần từ trên xuống dưới nhờ sự co bóp nhịp nhàng từ trên

xuống dưới (từ ống góp đến bàng quang) là do có hoạt động co bóp của cơ thành

ống dẫn và hệ thống cơ thắt.

Hoạt động co bóp lan truyền từ tế bào cơ trơn này đến tế bào cơ trơn khác,

như một bộ máy tạo nhịp và điều nhịp (pacemaker), bắt đầu từ vùng tiếp nối gai

thận - đài thận. Hệ thần kinh tự động này biểu hiện: niệu quản thận ghép tách khỏi

thần kinh trung ương vẫn co bóp đều. Đoạn niệu quản ghép vẫn hoạt động từ trên

xuống. Chấn thương cột sống không ảnh hưởng tới co bóp của niệu quản.

+ Hệ thống tiết niệu có những thụ thể với sự giải phóng adrenalin hay cholin: khi

kích thích giải phóng adrenalin thì tăng tần số nhu động và áp lực thành ống dẫn.

Khi tần số co bóp tăng, khối lượng nước tiểu tăng nhưng tốc độ di chuyển

không thay đổi. Nếu tăng lợi tiểu, giọt nước tiểu to lên thành ống giãn rộng, nước

37

tiểu không còn chuyển động theo nhịp sóng nhưng sự co bóp vẫn tồn tại, biểu

hiện các nếp nhỏ trên thành niệu quản.

3. Sinh lý bàng quang.

3.1. Tính chất sinh cơ học của bàng quang:

Bàng quang có khả năng đàn hồi, giãn dần tăng thể tích do cấu tạo cơ bàng

quang và cấu trúc collagen của tổ chức liên kết. Thành phần collagen chiếm

khoảng 50% thành phần thành bàng quang, tỷ lệ collagen/cơ bảo đảm bàng quang

có tính đàn hồi và co bóp tốt, thể tích bàng quang có thể tăng 200% nhưng áp lực

bàng quang không thay đổi.

Khi tỷ lệ collagen tăng như trường hợp bàng quang người già, bàng quang bị

tắc nghẽn lâu ngày... thì tính đàn hồi tăng, sức co bóp bàng quang giảm.

3.2. Tính chất co bóp của cơ bàng quang:

+ Khi bàng quang đầy nước tiểu, bàng quang co bóp nhờ co bóp của cơ trơn

(50%) dưới sự điều khiển của hệ thần kinh, để đẩy nước tiểu ra ngoài.

Hoạt động tiểu tiện của bàng quang chịu sự điều khiển của trung tâm S2 - S4,

liên quan đến thần kinh đoạn tuỷ sống D12 và L1.

. Thương tổn đoạn tủy sống D12 - L1 hoặc thấp hơn: bàng quang nhẽo.

. Thương tổn đoạn tủy sống cao trên D12 - L1: bàng quang co cứng.

3.3. Hiện tượng đi tiểu:

Sự đi tiểu bắt đầu từ co bóp bàng quang: thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu

giãn, cơ thắt niệu quản giãn, cổ bàng quang hé mở, 1 giọt nước tiểu rơi xuống

kích thích vùng tam giác bàng quang (trigone), khi bàng quang co bóp đóng 2 lỗ

niệu quản ngăn nước tiểu không trào lên niệu quản và thận. Áp lực bàng quang

tăng dần, mở rộng cổ bàng quang, cơ thắt trong bàng quang mở.

Khi bàng quang co, áp lực trong bàng quang khoảng 30 – 40 cm H20 > áp lực

niệu quản, tống nước tiểu xuống niệu đạo. Khi bàng quang rỗng, cổ bàng quang

đóng lại, trương lực cơ tầng sinh môn trở lại bình thường, 2 lỗ niệu quản mở ra,

cổ bàng quang đóng lại kết thúc một quá trình đi tiểu.

4. Sinh lý niệu đạo:

Niệu đạo là cơ quan để nước tiểu từ bàng quang thoát ra ngoài. Độ chun giãn

của niệu đạo có giới hạn, do đó độ mềm mại và cứng chắc của niệu đạo có ảnh

hưởng tới tốc độ và khối lượng dòng tiểu.

+ Niệu đạo không mở rộng (hẹp niệu đạo), giảm tốc độ dòng chảy.

+ Niệu đạo phụ nữ, trẻ em đàn hồi tốt, nước tiểu thoát tốt.

38

+ Phụ nữ mãn kinh, lượng oestrogen giảm: niệu đạo và âm đạo khô cứng,

giảm dòng chảy nước tiểu.

+ Niệu đạo phụ nữ có tuổi, sinh nở nhiều cơ kém hồi phục, giảm trương lực

cơ niệu đạo, niệu đạo giãn rộng, gây đái rỉ khi gắng sức.

39

PHẦN 2

CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG

40

CỦA BỆNH LÝ TIẾT NIỆU

41

42

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG LÂM SÀNG CƠ

BẢN TRONG BỆNH TIẾT NIỆU

+ Các triệu chứng lâm sàng của hệ tiết niệu được xếp vào các triệu chứng và

hội chứng cơ bản như:

- Triệu chứng đau.

- Hội chứng rối loạn tiểu.

- Hội chứng thay đổi số lượng nước tiểu.

- Hội chứng thay đổi thành phần nước tiểu.

+ Ngoài ra còn các hội chứng khác như:

- Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu

- Hội chứng suy thận.

- Hội chứng nhiễm khuẩn niệu

- Hội chứng nội soi...

1. Triệu chứng đau.

Đau là triệu chứng thường gặp nhất, thường là lý do khiến bệnh nhân phải

đến khám bệnh.

1.1. Đau vùng thận và niệu quản:

Hố thận là vùng được giới hạn bởi trên ngoài là xương sườn 12, trong là khối

cơ thắt lưng, dưới là mào chậu. Trong đó đau trong các bệnh thận niệu quản và

các tổ chức xung quanh nó chủ yếu đau vùng hố thắt lưng, nằm giữa sườn 12 và

bờ ngoài khối cơ chung

Đau có thể ở 1 bên hay cả 2 bên, có thể là cấp tính hay mạn tính.

1.1.1. Đau cấp tính hay cơn đau quặn thận:

Cơn đau quặn thận là cơn đau cấp tính, xuất hiện đột ngột, thường sau một

vận động gắng sức, khởi phát ở vùng thắt lưng. Đau dữ dội, bệnh nhân vã mồ

hôi, cố tìm một tư thế giảm đau như cong hay ưỡn người nhưng không có tư thế

giảm đau. Đau lan xuyên từ hố thận lan xuống hố chậu và vùng bẹn sinh dục

cùng bên. Đau thành cơn kéo dài vài phút hay hơn.

Trong cơn đau có thể kèm theo các triệu chứng rối loạn tiểu tiện, rối loạn về

tiêu hoá như buồn nôn, nôn, trướng bụng. Khám thấy co cứng khối cơ cạnh sống,

một nửa bụng bên đau có sức căng cơ.

+ Cơ chế cơn đau quặn thận là do tăng áp lực cấp tính trong đài - bể thận hay

thiếu máu cấp tính nhu mô thận.

43

+ Nguyên nhân gây cơn đau quặn thận:

- Sỏi thận - niệu quản (chiếm quá nửa số trường hợp).

- Co thắt niệu quản.

- Cục máu đông, cục dưỡng chấp gây tắc bể thận hay niệu quản.

- Viêm thận - bể thận cấp tính.

- Xoắn vặn cuống thận, nhồi máu thận.

1.1.2. Đau mạn tính vùng thận:

+ Đau âm ỉ, căng tức vùng hố thận hay vùng thắt lưng có thể âm ỉ mạn tính.

Nếu đau có xu hướng tăng lên sau vận động gắng sức thường do bệnh lý sỏi thận

hoặc niệu quản.

+ Nguyên nhân đau âm ỉ vùng thận:

- Thường do cản trở lưu thông nước tiểu của thận, niệu quản mạn tính như:

sỏi, u, nguyên nhân hẹp tại thành niệu quản hay các nguyên nhân bên ngoài đè

vào niệu quản (các mạch máu bất thường, khối u hay dải xơ).

- Có thể do viêm không đặc hiệu (nhiễm khuẩn niệu) hay lao thận.

1.2. Đau vùng hạ vị (bàng quang):

+ Đau cấp tính:

Triệu chứng đau cấp tính vùng bàng quang thường ít gặp. Nếu gặp chủ yếu là

trong trường hợp bí đái cấp, cầu bàng quang căng to do sỏi niệu đạo hay u tuyến

tiền liệt hoặc trong chấn thương vùng bàng quang.

+ Đau mạn tính:

Đau mạn tính vùng hạ vị thường gặp hơn, đau với tính chất âm ỉ, thường liên

quan tới rối loạn tiểu tiện như đái rắt, đái buốt.

Nguyên nhân thường gặp là viêm bàng quang mãn tính, u bàng quang, sỏi

bàng quang và lao bàng quang.

1.3. Đau vùng tầng sinh môn:

+ Đau chói cấp tính: nhất là khi thăm khám, khi rÆn ® i. Nguyªn nh©n là do

viêm tuyến tiền liệt cấp tính, đặc biệt là áp xe tuyến tiền liệt.

+ Đau mạn tính: chủ yếu là cảm giác nặng tức ở vùng tầng sinh môn, thường

kèm theo cảm giác mót đại tiện. Nguyên nhân thường do viêm mạn tính tuyến

tiền liệt.

1.4. Đau vùng bìu:

44

+ Đau cấp tính:

Cơn đau cấp tính dữ dội vùng bìu thường lan lên bẹn và hố chậu do hướng đi

của thừng tinh, không có tư thế giảm đau.

Nguyên nhân: xoắn tinh hoàn, viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn cấp tính, thoát

vị bẹn ngẹt.

+ §au m¹n tính:

Đau với tính chất âm ỉ, chủ yếu là cảm giác nặng nề khó chịu, tăng lên khi

vận động.

Nguyên nhân: viêm tinh hoàn hay mào tinh hoàn mạn tính, giãn tĩnh mạch

tinh, u tinh hoàn hay mào tinh hoàn.

1.5. Đau niệu đạo:

+ Đau cấp tính: đau buốt dọc niệu đạo khi đi tiểu, bệnh nhân có cảm giác đau

như dao cứa khi bắt đầu đi tiểu gặp trong viêm niệu đạo cấp do lậu.

+ Đau mạn tính: cảm giác ngứa ngáy, đau khó chịu trong lòng niệu đạo, gặp

trong viêm niệu đạo mạn tính.

1.6. Đau dương vật:

+ Đau dương vật cấp tính: đau do cương cứng dương vật kéo dài, gặp trong

viêm tắc tĩnh mạch thể hang, bệnh bạch cầu hay bệnh đa hồng cầu gây tắc tĩnh

mạch hang.

+ Đau mạn tính tại dương vật với cảm giác khó chịu: gÆp trong c c khèi u,

viªm ë qui ®Çu, r·nh qui ®Çu g©y ngøa ng y.

2. Hội chứng rối loạn tiểu tiện.

2.1. Đái buốt (đái đau):

Đái buốt là cảm giác đau rát khó chịu khi đi tiểu, biểu hiện lâm sàng theo

từng mức độ tăng dần từ cảm giác đau nóng rát đến cảm giác buốt như kim châm

trong bàng quang và lan ra theo niệu đạo khi đi tiểu, thậm chí có cảm giác đái

đau buốt như lưỡi dao xẻ dọc niệu đạo làm bệnh nhân sợ đi tiểu.

+ Đái buốt có các thể:

- Đái buốt đầu bãi: xuất hiện khi bệnh nhân bắt đầu đái, có cảm giác như lưỡi

dao xẻ dọc niệu đạo; thường gặp trong viêm niệu đạo cấp, nhất là trong viêm

niệu đạo cấp do lậu.

Đái buốt là do nước tiểu khi chảy ra kích thích thành niệu đạo bị viêm.

45

- Đái buốt cuối bãi: đái gần xong thấy đau buốt ngược từ niệu đạo trở lên

bàng quang; gặp trong tổn thương vùng cổ bàng quang, tam giác bàng quang -

gặp trong viêm bàng quang cấp hay mãn tính như lao bàng quang.

Đái buốt do các tận cùng thần kinh ở niêm mạc bàng quang bị kích thích, đè

ép khi bàng quang co bóp cao độ trong đoạn cuối của quá trình tiểu tiện.

- Đái buốt toàn bãi: nguyên nhân do có trở ngại lưu thông mãn tính ở niệu

đạo như sỏi niệu đạo hay u niệu đạo.

2.2. Đái rắt (đái tăng lần):

Một người bình thường ban ngày đi tiểu 4 - 6 lần, ban đêm đi tiểu 0 - 1 lần.

+ Đái rắt là hiện tượng bệnh nhân đi tiểu liên tục (thời gian giữa 2 lần đi tiểu

nhỏ hơn 2 giờ), nhưng mỗi lần ít nước tiểu (dưới 150ml), trong điều kiện bình

thường.

+ Cần phân biệt với đái nhiều (polyurie), cũng đi đái tăng lần nhưng mỗi lần

đi tiểu được nhiều, gặp trong đái tháo nhạt, đái tháo đường hay do lượng nước

vào nhiều hơn bình thường.

+ Triệu chứng đái tăng lần do có tác nhân kích thích tại đường tiểu dưới như:

viêm bàng quang, sỏi bàng quang, u tuyến tiền liệt.

- Đái tăng lần về đêm hay gặp trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, mà cơ

chế do:

. Đêm cường hệ thần kinh phó giao cảm làm sung huyết các tạng trong vùng

tiểu khung, dẫn đến tăng kích kích và chèn ép đường dẫn niệu.

. Ngoài ra còn do số lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái

kích kích thành sau bàng quang khi bệnh nhân ở tư thế nằm dẫn đến mót tiểu,

muốn dậy đi tiểu.

- Đái tăng lần ban ngày gặp trong sỏi bàng quang do khi vận động, sỏi kích

thích vùng cổ bàng quang.

- Đái tăng lần cả ngày và đêm gặp trong lao bàng quang hay u phì đại lành

tính tuyến tiền liệt giai đoạn 2.

- Đái tăng lần không kèm theo các triệu chứng tiết niệu còn gặp trong các

bệnh của cơ quan sinh dục phụ nữ.

46

Hình 2.1: Đái đái tăng lần về đêm trong bệnh UPĐLTTTL.

2.3. Đái khó:

+ Đái khó là hiện tượng khó khăn tháo nước tiểu trong bàng quang ra ngoài.

Do đó khi tiểu tiện bệnh nhân phải rặn, huy động thêm các cơ thành bụng làm

tăng áp lực ổ bụng hỗ trợ cho sức co bóp của bàng quang.

+ Ngoài ra đái khó còn biểu hiện:

- Tia tiểu yếu, nhỏ, nhiều khi không thành tia mà nước tiểu thành từng giọt

nhỏ ngay dưới mũi chân.

- Bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không đi tiểu ngay được, phải

đợi, thời gian bãi đái kéo dài, đái không hết bãi (sót nước tiểu).

+ Đái khó thường có một số nguyên nhân như:

- Cản trở sự lưu thông nước tiểu từ cổ bàng quang tới miệng sáo như u tuyến

tiền liệt, sỏi bàng bang hay niệu đạo, hẹp niệu đạo, bệnh cổ bàng quang…

- Đái khó do tổn thương hệ thần kinh như bệnh nhũn não, parkinson.

- Đái khó do dị tật bẩm sinh thần kinh cơ bàng quang (mất cường tính bẩm

sinh cơ bàng quang).

- Đái khó do tâm lý như khi có người khác bên cạnh, tư thế đái khi nằm.

47

2.4. Bí đái:

+ Bí đái là tình trạng bệnh nhân có bàng quang căng đầy nước tiểu (có cầu

bàng quang), người bệnh mót đi tiểu dữ dội liên tục ngày một tăng nhưng không

thể đái được trong điều kiện xung quanh bình thường.

- Bí đái có thể xảy ra đột ngột cấp tính (bí đái cấp) như trong chấn thương đứt

niệu đạo, sỏi niệu đạo, bí đái sau mổ, u tiền liệt tuyến.

- Bí đái cũng có thể xuất hiện từ từ (bí đái mạn) sau một thời gian khó đái

như hẹp niệu đạo, u tiền liệt tuyến. Thực chất bí đái mạn là tình trạng lượng nước

tiểu dư có ý nghĩa.

+ Bí đái có 4 nhóm nguyên nhân chính:

- Bí đái do nguyên nhân cản trở cơ học từ cổ bàng quang ra tới miệng sáo:

sỏi niệu đạo, sỏi cổ bàng quang, chấn thương niệu đạo, u tiền liệt tuyến, cục máu

đông...

- Bí đái cơ năng (phản xạ): gặp trong bí đái sau mổ, sốt cao.

- Bí đái do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh chi phối: các bệnh lý của não

và tuỷ sống như viêm, u, chấn thương.

- Bí đái cơ quan do tổn thương giải phẫu thành bàng quang.

+ Xử trí bí đái cấp: yêu cầu vừa giải quyết triệu chứng vừa phải giải quyết

nguyên nhân.

2.5. Đái xón (urge miction):

Đái xón là hiện tượng bệnh nhân buồn tiểu, không giữ được bắt buộc phải đi

ngay ra nhà vệ sinh. Nguyên nhân thường do viêm bàng quang, u phì đại lành

tính tuyến tiền liệt, u bàng quang.

2.6. Đái còn sót nước tiểu (còn nước tiểu tồn dư):

+ Người bệnh đái rất lâu nhưng đái xong không có cảm giác thoải mái, vẫn

còn cảm giác buồn đái, đái không hết được nước tiểu. Nước tiểu còn lại trong

bàng quang sau khi đái được gọi là nước tiểu tồn dư. Khi lượng nước tiểu dư lớn

hơn 50ml thì được coi là có ý nghĩa.

+ Nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đái được xác định bằng thông

đái, hay siêu âm, bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch thì bàng quang. Hiện tượng đái

còn sót nước tiểu thường kèm theo đái khó, tia tiểu yếu giỏ giọt.

+ Nguyên nhân của nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái là:

48

- Cổ bàng quang bị đẩy cao, không phải là chỗ thấp nhất trong bàng quang

trong tư thế đứng đái.

- Cường tính của bàng quang giảm (bàng quang mất bù).

- Túi thừa bàng quang.

- Các nguyên nhân gây bít tắc đường tiểu dưới: u phì đại lành tính tuyến tiền

liệt, hẹp niệu đạo, bệnh cổ bàng quang.

2.7. Đái rỉ (đái dầm dề không giữ được nước tiểu - incontinence):

Đái rỉ là hiện tượng nước tiểu tự chảy qua miệng sáo ra ngoài không theo ý

muốn. Có nhiều loại đái rỉ: đái rỉ do co thắt bàng quang (urge incontinence) và

đái rỉ do tổn thương cơ thắt (sphincteric insufficiency).

+ Đái rỉ trong những trường hợp do bàng quang bị căng giãn quá mức, được

gọi là "giọt nước tràn ly", hay gặp trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai

đoạn 3, bệnh bàng quang thần kinh. Đây là bí đái mạn tính hoàn toàn, khi thông

tiểu, thể tích nước tiểu có thể tới hàng lít.

+ Đái rỉ tạm thời (đái rỉ một thời gian rồi hết): có thể xảy ra sau rút thông tiểu

sau mổ u tuyến tiền liệt, nguyên nhân thường do vùng cơ thắt phù nề hay cơ thắt

hoạt động chưa hiệu quả.

+ Đái rỉ vĩnh viễn do tổn thương thực thể cơ thắt cổ bàng quang.

Đái rỉ do tổn thương cơ thắt thường là biến chứng của các phẫu thuật trên

tuyến tiền liệt.

2.8. Rò nước tiểu:

+ Rò nước tiểu là hiện tượng một phần hay toàn bộ nước tiểu thoát khỏi

đường niệu không qua con đường tiểu tiện bình thường.

+ Rò nước tiểu thường là một biến chứng sau mổ tiết niệu. Ngoài ra có thể

gặp trong vết thương, chấn thương tiết niệu, tai biến biến chứng sản phụ khoa và

trong dị tật bẩm sinh đổ lạc chỗ của đường niệu.

+ Một số loại rò thường gặp:

- Rß thËn.

- Rò niệu quản.

- Rò bàng quang - trực tràng: thường do chấn thương hay do các tai biến

trong các can thiệp bàng quang.

- Rò bàng quang - âm đạo: thường do các tai biến trong các can thiệp sản phụ

khoa.

49

- Rò niệu đạo - trực tràng.

- Rò niệu đạo - âm đạo.

+ Các nguyên nhân gây rò nước tiểu sau mổ:

- Các nguyên nhân bên trong lòng đường tiết niệu: sỏi sót, máu cục, mảng

hoại tử.

- Các nguyên nhân tại thành đường niệu: hẹp bể thận hay niệu quản sau mổ,

hẹp cổ bàng quang sau mổ bóc u tuyến tiền liệt.

- Các nguyên nhân bên ngoài đè vào chèn ép niệu quản: cục máu xơ hoá, dải

xơ hay dây chằng.

2.9. Đái ngắt ngừng:

Đái ngắt ngừng là hiện tượng khi đang đái, dòng nước tiểu bị tắc lại đột ngột,

sau đó thay đổi tư thế lại có thể đái được.

Đây là triệu chứng điển hình khi bị sỏi bàng quang.

Hình 2.2: Cơ chế của đái ngắt ngừng.

2.10. Bảng cho điểm triệu chứng học chủ quan của hội chứng rối loạn tiểu tiện

do u phì đại lành tính tuyến tiền liệt:

Dựa theo thang ðiểm của Hội tiết niệu Mỹ (1991) sau ðó ðýợc Tổ chức Y tế

thế giới (WHO-1993) công nhận gọi là thang ðiểm IPSS (International Prostatic

Symptom Score).

Thang ðiểm IPSS dựa trên 7 triệu chứng, mỗi triệu chứng có từ 0 - 5 ðiểm,

tổng ðiểm của 7 triệu chứng từ 0 - 35 ðiểm.

50

Dựa vào thang điểm chia rối loạn tiểu tiện làm 3 mức độ:

< 7 ðiểm: rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ.

8 - 19 ðiểm: rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình.

> 20 ðiểm: rối loạn tiểu tiện mức độ nặng.

Bảng 2.1: Điểm triệu chứng học (IPSS).

Điểm

Triệu chứng:

0

lần

1

lần

2

lầ

n

3

lần

4

lần

Th

ườ

ng

xu

yên

1. Khoảng 1 tháng qua, sau khi đi tiểu có bao

nhiêu lần ông có cảm giác còn nước tiểu trong

bàng quang?

0 1 2 3 4 5

2. Khoảng 1 tháng qua, sau khi đi tiểu có bao

nhiêu lần ông lại phải đi tiểu lại trong khoảng thời

gian chưa đển 1 giờ?

0 1 2 3 4 5

3. Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông đi

tiểu ngắt quãng? 0 1 2 3 4 5

4. Khoảng 1 tháng qua có bao nhiêu lần ông muốn

đi tiểu nhưng không đi được ngay mà phải chờ

một lúc mới đi tiểu được?

0 1 2 3 4 5

5. Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông đi

tiểu tia nhỏ và yếu? 0 1 2 3 4 5

6. Khoảng 1 tháng qua, có bao nhiêu lần ông phải

rặn nhiều mới đi tiểu được? 0 1 2 3 4 5

7. Khoảng 1 tháng qua, đêm ông phải dậy bao

nhiêu lần để đi tiểu? 0 1 2 3 4 5

Ngoài ra Tổ chức Y tế thế giới (WHO-1991) đề nghị ðánh giá ảnh hýởng rối

loạn tiểu tiện của u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ðến cuộc sống bằng chỉ số

chất lượng cuộc sống (QoL - Quality of life).

Bảng 2.2: Điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL).

QoL Rất

tốt Tốt

Thoả

mãn

Tạm

được

Không

thoả

mãn

Bất

hạnh

Không

thể

chịu

đựng

được

Nếu phảI sống mãI với

triệu chứng bệnh như

0 1 2 3 4 5 6

51

hiện nay, ông nghĩ như

thế nào?

Tổng số điểm: từ 0 đến 6

Chất lượng cuộc sống chia 3 mức độ:

1 - 2: mức độ nhẹ.

3 - 4: mức độ trung bình.

5 - 6: mức độ nặng.

3. Hội chứng thay đổi về số lượng nước tiểu.

Người bình thường đái trung bình 1200 - 1500ml trong 24 giờ. Lượng nước

tiểu thay đổi hàng ngày tùy thuộc vào lượng nước uống, thời tiết, nhiệt độ và

lượng mồ hôi tiết ra.

3.1. Đa niệu (đái nhiều):

+ Lượng nước tiểu đái ra nhiều hơn bình thường và trên 2500ml (không phải

do ăn, uống nhiều) gọi là đái nhiều hay đa niệu.

+ Đái nhiều sinh lý có thể gặp trong một số trường hợp: truyền nhiều dịch, do

dùng thuốc lợi tiểu.

+ Đái nhiều bệnh lý có thể gặp trong một số trường hợp:

- Đái tháo đường, đái tháo nhạt.

- Thời kỳ lui bệnh của sốt cao.

- Trong giai đoạn đa niệu của suy thận cấp: bệnh nhân đái 3 - 4 lít nước

tiểu/24 giờ, do giảm khả năng cô đặc nước tiểu nên tỷ trọng thấp, xét nghiệm ure

và creatinin niệu giảm.

3.2. Thiểu niệu (đái ít):

+ Thiểu niệu là khi lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ.

+ Thiểu niệu có thể là sinh lý:

- Do uống ít nước.

- Mồ hôi ra nhiều.

+ Thiểu niệu có thể là tình trạng bệnh lý gặp trong choáng (shock), suy thận

mãn tính, suy tim, suy gan.

3.3. Vô niệu:

Hiện tượng vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu < 200ml/24 giờ. Vô

niệu có thể gặp trong những trường hợp như:

52

+ Vô niệu trước thận:

- Do giảm áp lực lọc cầu thận, không có áp lực hữu hiệu đẩy nước sang

khoang Bowman.

- Gặp trong choáng mất máu, tụt huyết áp, trụy tim mạch.

Lượng nước tiểu sẽ phục hồi khi huyết áp động mạch trở về bình thường.

+ Vô niệu tại thận: do tổn thương thực thể tại thận, gây mất khả năng lọc

nước tiểu; gặp trong các bệnh như: viêm cầu thận cấp, viêm ống thận cấp.

+ Vô niệu sau thận:

- Do tắc nghẽn lưu thông đường tiết niệu, làm tăng áp lực cản trong khoang

Bawman và nhu mô thận phù nề, chèn ép ống dẫn niệu.

- Nguyên nhân thường gặp là sỏi tiết niệu 2 bên, sỏi trên thận đơn độc.

+ Vô niệu do mất thận: xảy ra trong trường hợp hai thận đều bị tổn thương

cấp tính như chấn thương, vết thương 2 thận, cắt thận.

4. Hội chứng thay đổi thành phần nước tiểu (thay đổi về tính chất lý hoá

của nước tiểu).

4.1. Thay đổi về màu sắc nước tiểu:

+ Bình thường nước tiểu trong, không màu hoặc màu vàng nhạt.

Trong một số trường hợp sinh lý, màu sắc nước tiểu bị thay đổi do ăn hoặc

uống thực phẩm hay thuốc có chất màu.

+ Một số trường hợp bệnh lý, nước tiểu có màu khác như:

- Màu đỏ, hồng (thường do đái ra máu).

- Màu nâu thẫm nước cà phê (đái huyết cầu tố).

- Màu nước vo gạo (đái mủ, đái ra muối phốt phát, đái dưỡng chấp).

- Màu vàng cam: sốt nóng, uống thuốc santonin.

- Màu vàng: tắc mật.

- Màu nâu thẫm: methemoglubin niệu, pocrphyrin niệu, thuốc có gốc phenon.

4.2. Thay đổi về tỷ trọng:

Tỷ trọng nước tiểu 24 giờ từ 1,012 - 1,020, trong đó tỷ trọng nước tiểu ban

đêm cao hơn ban ngày. Ở người bình thường, tỷ trọng nước tiểu thay đổi dao

động từ 1,005 - 1,030.

+ Thay đổi sinh lý:

- Theo tuổi, trẻ em có tỷ trọng nước tiểu cao hơn người lớn;

53

- Tỷ trọng nước tiểu cao khi uống ít nước, ra nhiều mồ hôi, tiêu chảy.

- Theo thời gian: ban đêm ống thận cô đặc nhiều nên tỷ trọng nước tiểu cao

hơn ban ngày.

+ Thay đổi bệnh lý: những trường hợp này cần phải theo dõi liên tục và cần

làm một số xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định:

- Các trường hợp tỷ trọng tăng cao: khi đái đường, thiểu niệu.

- Các trường hợp tỷ trọng nước tiểu thấp: suy thận, đa niệu, đái tháo nhạt.

4.3. Nước tiểu đục:

+ Bình thường nước tiểu trong suốt.

+ Nước tiểu đục có thể gặp trong:

- Đái ra khoáng chất: phốt phát, oxalát, cacbonát canxi, urát. Để lắng cặn sẽ

chia 2 lớp rõ: lớp dưới là tinh thể muối trắng, lớp trên là nước tiểu.

- Đái ra mủ: hay đái ra bạch cầu hoá giáng; để lâu lắng đọng làm nhiều lớp.

- Đái ra dưỡng chấp: nước tiểu đục, trắng như sữa; để lắng cặn hoặc ly tâm

vẫn đục đều; nước tiểu sẽ trong khi đổ ête vào.

4.4. Thay đổi độ pH của nước tiểu:

+ Bình thường pH nước tiểu từ 5,8 - 6,2.

+ Sinh lý:

- Tăng độ axid khi:

. Vận động cơ bắp nhiều.

. Ăn nhiều thịt.

. Do dùng thuốc: vitamin C.

- Tăng độ kiềm khi:

. Sau bữa ăn cơm nước tiểu kiềm hơn.

. Uống nhiều thuốc Nabica.

+ Bệnh lý:

- Độ kiềm tăng khi nhiễm khuẩn niệu nhất là chủng có men ureaza, điển hình

với chủng vi khuẩn Proteus.

- Độ axit tăng khi:

. Sốt nóng.

. Sỏi uric, sỏi cystin.

. Đái đường khi tăng ceton.

54

. Nhiễm axit chuyển hoá.

4.5. Đái ra protein niệu :

+ Bình thường nước tiểu không có protein niệu hoặc chỉ có ở dạng vết (lượng

protein nhỏ).

+ Các thể protein niệu:

- Protein niệu sinh lý: dao động từ 50 - 130 mg/24 giờ, trẻ em và tuổi vị thành

niên có thể cao gấp đôi.

- Protein niệu tư thế đứng: chỉ xuất hiện ban ngày, không có trong nước tiểu

ban đêm.

- Protein niệu không thường xuyên: khi gắng sức, 50% các trường hợp này có

tổn thương thận nhưng ở mức độ nhẹ.

- Protein niệu thường xuyên.

- Trong bệnh lý cầu thận (viêm cầu thận cấp, mãn) do tổn thương ở cầu thận

làm protein huyết tương đi qua được màng lọc cầu thận thoát ra nưóc tiểu và

được gọi là protein niệu thật (chính danh).

- Trong các bệnh lý nhiễm khuẩn niệu, mủ thận, đái ra hồng cầu, bạch cầu

làm xét nghiệm nước tiểu cũng có protein niệu có thể tới 1 - 3 g/l. Đó là hiện

tượng protein niệu giả.

+ Nguyên nhân có protein niệu:

- Nguyên nhân protein niệu cầu thận.

. Bệnh cầu thận nguyên phát: viêm cầu thận.

. Bệnh di truyền.

. Bệnh do nhiễm trùng.

. Bệnh ung thư: đa u tủy, ung thư đại tràng.

+ Nguyên nhân protein niệu ống thận.

. Bệnh di truyền: thận đa nang.

. Nhiễm trùng: viêm bể thận - thận, lao thận.

. Bệnh chuyển hoá: đái đường, tăng can xi máu.

. Bệnh nhiễm độc: chì, phóng xạ.

. Bệnh miễn dịch: dị ứng, thải ghép.

4.6. Đái máu:

55

Bình thường nước tiểu không có hồng cầu hoặc có rất ít, khi có > 1000 hồng

cầu/ml nước tiểu hoặc xét nghiệm ≥ 2 hồng cầu/vi trường của vật kính 40x gọi là

đái máu. Tùy mức độ đái máu nặng hay nhẹ mà nước tiểu có màu từ hồng nhạt

đến đỏ sẫm .

Để xác định đái ra máu, người ta có thể soi kính hiển vi đếm hồng cầu hoặc

để lắng cặn khi đái máu đại thể.

Đái máu có thể đi kèm với các triệu chứng tiết niệu khác nhưng cũng có khi

không có.

Sau khi xác định có đái ra máu thì cần phải xác định vị trí tổn thương gây đái

ra máu. Trong lâm sàng người ta thường dùng nghiệm pháp 3 cốc để xác định là

đái máu đầu bãi, cuối bãi hay toàn bãi để xác định vị trí tổn thương gây đái máu.

Có nhiều nguyên nhân gây đái máu như sỏi tiết niệu, u tiết niệu, lao tiết niệu,

viêm đường tiết niệu và chấn thương vết thương tiết niệu.

4.7. Đái ra mủ:

+ Bình thường nước tiểu có dưới 2000 bạch cầu/phút (làm theo phương pháp

cặn Addiss), soi ở vật kính 40 x có không quá 5 hạt/vi trường.

+ Khi số lượng bạch cầu niệu tăng trên 5 hạt/vi trường nhất là khi thấy nhiều

bạch cầu hoá giáng (nước tiểu đục) là đái ra mủ.

- Để nước tiểu lắng cặn thì thấy nước tiểu phân chia thành 3 lớp: lớp đáy đục

rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lờ lờ, lớp trên trong là nước tiểu.

- Đái mủ có thể đi kèm với các triệu chứng tiết niệu khác nhưng cũng có khi

không có.

+ Sau khi xác định có đái ra mủ thì cần phải xác định vị trí tổn thương gây

đái ra mủ. Trong lâm sàng người ta khi khó xác định vị trí đái mủ, có thể vận

dụng nghiệm pháp 3 cốc để xác định vị trí tổn thương gây đái mủ (tương tự như

đái máu).

+ Có nhiều nguyên nhân gây đái mủ như: sỏi tiết niệu, u tiết niệu, lao tiết

niệu, viêm đường tiết niệu.

4.8. Đái dưỡng chấp:

+ Đái dưỡng chấp là bệnh lý do có sự thông rò giữa hệ bạch huyết và hệ tiết

niệu dẫn đến dưỡng chấp từ hệ bạch huyết tràn sang hệ tiết niệu. Nước tiểu có

dưỡng chấp đục như nước vo gạo, tình trạng này tăng sau các bữa ăn có nhiều

mỡ.

+ Nguyên nhân đái dưỡng chấp:

56

- Nguyên nhân hay gặp nhất ở vùng châu á là do do giun chỉ: ấu trùng giun

chỉ sống trong hệ bạch huyết và các tĩnh mạch sâu, làm tắc hệ bạch huyết, gây rò

giữa bạch mạch và hệ tiết niệu.

- Nguyên nhân thứ 2 là do các khối u chèn ép làm hẹp ống ngực, dưỡng chấp

không theo ống ngực đổ vào hội lưu Pyrogop, nên trào vào hệ tiết niệu.

Đái dưỡng chấp có thể kết hợp với đái máu gọi là đái dưỡng chấp máu.

4.9. Đái ra hơi:

+ Đái ra hơi là hiện tượng có hơi trong đường dẫn niệu và được đái ra cùng

với nước tiểu, hiện tượng này ít gặp.

+ Sinh lý: sau các trường hợp nội soi đường tiết niệu như soi niệu đạo, soi

bàng quang, soi niệu quản.

+ Bệnh lý: thường là do có sự thông rò giữa ống tiêu hoá và hệ tiết niệu; hay

gặp trong rò bàng quang - trực tràng, niệu đạo - trực tràng.

4.10. Những thay đổi khác:

+ Đái ra sỏi: những viên sỏi nhỏ dưới 6 mm, có thể rơi xuống bàng quang và

được đái ra ngoài.

+ Đái ra phân: hiếm gặp, thường do rò đường niệu với đại tràng.

57

HỘI CHỨNG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Tắc nghẽn đường tiết niệu do nhiều nguyên nhân làm cản trở lưu thông nước

tiểu mãn tính, gây ứ đọng nước tiểu trên chỗ tắc nghẽn dẫn đến giãn đường tiết

niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi đường tiết niệu...

Có nhiều nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết niệu và có thể phân loại theo

các cách như sau:

Nguyên nhân bên ngoài đè vào, nguyên nhân tại thành đười tiết niệu, nguyên

nhân bên trong đường tiết niệu.

Nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải.

Tắc nghẽn đường tiết niệu có thể từ cao ngay tại đài thận, tới thấp tại miệng

sáo. Dưới đây trình bày một số hội chứng tắc nghẽn hay gặp.

1. Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu dưới (thấp).

Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu dưới chỉ những cản trở lưu thông từ cổ

bàng quang ra tới miệng sáo. Do hiện tượng ứ đọng nước tiểu gây nhiều rối loạn

và biến chứng cho cả hệ tiết niệu.

1.1. Triệu chứng của tắc nghẽn đường tiết niệu dưới:

+ Đái tăng lần.

+ Đái khó với biểu hiện:

- Khi đái phải rặn mạnh.

- Tia nước tiểu yếu, nhỏ ngay dưới mũi giầy.

+ Bí đái.

+ Đái còn sót nước tiểu (còn nước tiểu tồn dư).

+ Đái dầm dề (không giữ được nước tiểu).

+ Soi bàng quang:

- Hình ảnh bàng quang chống đối: niêm mạc bàng quang có nhiều hõm và

các cột cơ.

- Dựa vào tổn thương khi soi bàng quang, chia bàng quang chống đối làm 3

độ (xem bài chẩn đoán bằng nội soi).

58

+ Khám: thể tích nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái nhiều. Để

đánh giá số lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái có thể xác định

bằng các cách sau:

- Đặt thông tiểu.

- Siêu âm.

- Chụp UIV thì bàng quang.

1.2. Cận lâm sàng:

+ Siêu âm thấy bàng quang căng đầy nước tiểu, niệu quản và thận 2 bên giãn

mức độ như nhau.

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch thấy thận giãn, chức năng thận kém.

+ Đồng vị phóng xạ với phương pháp xạ ký thấy thận giãn, chức năng thận

kém, lưu thông xạ kém.

1.3. Cơ chế tổn thương:

+ Khi có cản trở lưu thông, bàng quang cố gắng tăng co bóp để tống nước

tiểu do đó cơ bàng quang tăng sinh, thành bàng quang dày, bàng quang tăng

cường co bóp.

Khi soi thấy bàng quang tăng trương lực: dung tích bàng quang nhỏ, vòi nước

thoát ra rất mạnh khi để nguyên thân máy và rút opticque (giai đoạn này gọi là

bàng quang còn bù).

+ Bàng quang tiếp tục tăng co bóp nên cơ có chỗ dày lên thành cột, có chỗ cơ

bàng quang yếu giãn thành túi thừa giả, xuất hiện lượng nước tiểu tồn dư trong

bàng quang trên 100ml.

+ Sự cố gắng của bàng quang tới một mức nhất định sẽ chuyển sang giai

đoạn mất bù: tận cùng thần kinh ở cơ giảm, các sợi cơ bàng quang biến đổi thành

các sợi tạo keo, thành bàng quang giãn mỏng mất trương lực, nước tiểu trào

ngược lên niệu quản và thận gây giãn niệu quản và thận, suy thận (trào ngược thứ

phát).

Khi soi thấy bàng quang mất trương lực: dung tích bàng quang lớn, vòi nước

thoát ra rất yếu khi để nguyên thân máy và rút ống soi (giai đoạn này gọi là bàng

quang mất bù).

1.4. Các biến chứng do hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu dưới:

+ Nhiễm khuẩn niệu.

59

+ Trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận, gây giãn niệu quản và thận

(giãn cả 2 bên đều nhau).

+ Suy thận do viêm bể thận mãn tính và giãn thận.

+ Tổn thương cấu trúc thành bàng quang, niệu quản và đài - bể thận (giải

thích phần cơ chế tổn thương).

Hình 2.3: Mô hình và phim chụp trào ngược nước tiểu lên niệu quản, thận 2 bên

do tắc nghẽn đường tiết niệu thấp.

1.5. Nguyên nhân của hội chứng của tắc nghẽn đường tiết niệu thấp:

+ Do các bệnh lý bẩm sinh:

Van niệu đạo sau: đây là bệnh lý bẩm sinh, thực chất van này là do dải niêm

mạc còn lại trong quá trình phát triển bào thai.

+ Do các bệnh lý mắc phải:

- Các bệnh lý của tuyến tiền liệt: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, ung thư

tuyến tiền liệt, viêm mạn tính tuyến tiền liệt.

- Bệnh của niệu đạo: hẹp niệu đạo.

60

- Bệnh của miệng sáo và bao quy đầu: hẹp bao quy đầu, hẹp miệng sáo.

- Bệnh sỏi: sỏi cổ bàng quang, sỏi niệu đạo.

- Bệnh của cổ bàng quang: xơ cứng cổ bàng quang thường gặp sau nhiễm

khuẩn.

- Các khối u khác: u vùng cổ bàng quang, u dương vật, u nhú niệu đạo.

2. Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu cao (trên).

Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu cao dùng để chỉ các bệnh làm cản trở

lưu thông nước tiểu từ thận xuống tới bàng quang, từ đó gây ứ niệu giãn niệu

quản và đài bể thận, nhiễm khuẩn (thường xảy ra 1 bên).

2.1. Hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản:

Hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản gồm nhiều bệnh làm cản trở lưu

thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, gây ứ niệu giãn đài bể thận và nhiễm

khuẩn.

Bệnh chủ yếu mang tính chất bẩm sinh.

2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:

+ Thường xảy ra ở người trẻ tuổi.

+ Đau vùng thắt lưng:

- Thường đau âm ỉ kéo dài.

- Đôi khi có cơn đau quặn thận nếu có biến chứng nhiễm khuẩn.

+ Có hội chứng nhiễm khuẩn niệu.

+ Nhiều khi bệnh nhân tự sờ thấy thận to do thận ứ niệu.

2.1.2. Cận lâm sàng:

+ Siêu âm thấy hình ảnh thận ứ niệu, trong đó bể thận giãn to, phương pháp

này có thể phát hiện khi siêu âm thai định kỳ trước khi sinh.

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch thấy thận giãn, chức năng thận kém.

+ Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (UPR) thấy thận giãn, chỗ bể thận

nối với niệu quản hẹp.

+ Đồng vị phóng xạ với phương pháp xạ ký thấy thận giãn, chức năng thận

kém, lưu thông xạ kém.

2.1.3. Nguyên nhân:

+ Nguyên nhân tại thành khúc nối bể thận - niệu quản:

61

Do bất thường về tổ chức học của thành khúc nối bể thận - niệu quản: các sợi

cơ vòng bị thay thế bởi các sợi cơ dọc, quá nhiều các sợi tạo keo giữa các lớp cơ,

các tế bào cơ mất liên tục. Kết quả thành khúc nối dày làm hẹp lòng đường ống,

đoạn nối bể thận - niệu quản không có nhu động để đẩy nước tiểu qua xuống niệu

quản.

+ Nguyên nhân bên ngoài đè vào:

- Nguyên nhân hay gặp nhất là do động mạch cực dưới của thận (có thể bắt

nguồn từ động mạch thận hay động mạch chủ) bắt chéo qua khúc nối bể thận -

niệu quản vào chi phối cho cực dưới thận.

- Do các dải xơ hay dây chằng bắt chéo qua khúc nối bể thận - niệu quản.

Hình 2.4: Nguyên nhân của hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản.

A: hẹp thành khúc nối, B: động mạch cực dưới bắt chéo bể thận.

+ Nguyên nhân bên trong:

- Do van niệu quản (giáp bể thận), bản chất là nếp gấp niêm mạc thời kỳ bào

thai còn lại.

- Do polyp chỗ tiếp giáp bể thận - niệu quản (hiếm gặp).

- Sỏi nằm lâu ngày.

2.2. Hội chứng khúc nối niệu quản - bàng quang:

62

Hội chứng khúc nối niệu quản - bàng quang gồm nhiều bệnh làm cản trở lưu

thông nước tiểu từ niệu quản xuống bàng quang, và gây trào ngược nước tiểu từ

bàng quang lên niệu quản, gây ứ niệu giãn niệu quản - đài bể thận và nhiễm

khuẩn.

Hội chứng này do nhiều bệnh, có thể do bẩm sinh hay mắc phải, đây là hội

chứng trào ngược bàng quang - niệu quản nguyên phát.

Các bệnh tắc nghẽn đường tiết niệu dưới gây trào ngược nước tiểu lên thận

không nằm trong hội chứng này.

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:

+ Thường xảy ra ở người trẻ tuổi.

+ Đau vùng thắt lưng: thường đau âm ỉ kéo dài, đôi khi có cơn đau quặn thận.

+ Có hội chứng nhiễm khuẩn niệu.

+ Nhiều khi bệnh nhân tự sờ thấy thận to do thận ứ niệu.

Hình 2.5: Mô hình trào và phim chụp trào ngược nước tiểu lên thận 1 bên do tắc

hội chứng niệu quản - bàng quang.

63

2.2.2. Cận lâm sàng:

+ Siêu âm: thấy hình ảnh thận và niệu quản ứ niệu, phương pháp này có thể

phát hiện khi siêu âm thai định kỳ trước khi sinh.

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch: thấy niệu quản và thận giãn, chức năng thận

kém.

+ Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (UPR): thấy niệu quản và thận giãn.

+ Xạ ký: thấy niệu quản và thận giãn, chức năng thận kém, lưu thông thuốc

kém.

2.2.3. Nguyên nhân:

+ Do bất thường quá trình phát triển phôi thai, đoạn niệu quản dưới niêm mạc

bàng quang ngắn.

+ Nguyên nhân hay gặp nhất là do bệnh thận - niệu quản đôi hoàn toàn (một

bên có 2 thận, 2 niệu quản đổ vào bàng quang), đây là bệnh lý bẩm sinh. Trong

đó niệu quản của thận phụ (niệu quản của thận trên) đổ thấp vùng tam giác bàng

quang, đoạn niệu quản thành bàng quang ngắn, dẫn đến trào ngược nước tiểu lên

thận, gây niệu quản và thận phụ ứ niệu.

Hình 2.6: Mô hình giãn to niệu quản của thận phụ.

+ Do nhiễm khuẩn tiết niệu mãn tính.

+ Do bệnh lý bàng quang thần kinh.

+ Do các chấn thương như sau xẻ niêm mạc bàng quang lấy sỏi niệu quản

đoạn thành bàng quang.

2.2. Các nguyên nhân khác gây hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên:

+ Sa niêm mạc niệu quản vào bàng quang.

64

+ U bàng quang lớn sát lỗ niệu quản, chèn ép vào niệu quản.

+ Viêm bàng quang mãn tính.

+ Do van niệu quản: bản chất là các dải niêm mạc hay các nếp gấp của niệu

quản thời kỳ bào thai còn lại.

+ Do polyp niệu quản (hiếm gặp).

+ Bệnh phình to niệu quản.

+ Sỏi đường tiết niệu.

+ Niệu quản đổ lạc chỗ: niệu quản đổ vào âm đạo.

A

B

Hình 2.7: Hình ảnh tắc niệu quản.

A. Dây chằng bắt chéo niệu quản, B. Niệu quản nằm dưới động mạch chậu .

65

Hình 2.8: Mô hình các thể niệu quản quặt sau tĩnh mạch chủ.

+ Thận đôi trong đó 2 niệu quản đổ vào nhau hình chữ Y.

+ U sau phúc mạc.

+ Các dải xơ hay dây chằng bắt chéo qua niệu quản.

+ Niệu quản chui dưới động mạch chậu.

+ Niệu quản quặt sau tĩnh mạch chủ.

66

HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

Nhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn niệu bao gồm 2 nhóm: nhiễm khuẩn

đặc hiệu do các vi khuẩn lao, lậu… và nhiễm khuẩn niệu không đặc hiệu do các

tạp khuẩn. Vì nhóm thứ 2 do tạp khuẩn hay gặp hơn nên trong thực tế lâm sàng

khi nói nhiễm khuẩn niệu là nói nhiễm khuẩn niệu do tạp khuẩn. Trong phạm vi

bài này chỉ trình bày nhiễm khuẩn niệu do các tạp khuẩn.

Nước tiểu ở người khoẻ mạnh bình thường là vô trùng. Nhưng ở niệu đạo sát

miệng sáo (nhất là phụ nữ) có nhiều chủng vi khuẩn (hay gặp chủng vi khuẩn

đường ruột) chung sống nhưng không gây bệnh.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO-1985) đề nghị dùng phương pháp cấy và đếm số

lượng vi khuẩn, nếu số lượng vi khuẩn/ml nước tiểu 105 mới kết luận nhiễm

khuẩn niệu.

67

Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu tương đối hay gặp, tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu khá cao,

và có sự khác nhau giữa các lứa tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ xã hội... Ở các

nước đang phát triển tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu rất cao, chiếm 33,3 - 31,4% (ở châu

Phi). Tỷ lệ này thấp hơn ở các nước phát triển, ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm khuẩn

niệu dao động từ 48 - 70% số các bệnh nhân đến khám bệnh.

Nhiễm khuẩn niệu gây nhiều biến chứng như teo thận, cao huyết áp, suy thận,

nhiễm khuẩn huyết và tử vong. Việc xác định một bệnh nhân có nhiễm khuẩn

niệu hay không? loại vi khuẩn gì, độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh ra sao là

việc làm rất quan trọng trong điều trị.

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu.

Tiêu chuẩn đánh giá nhiễm khuẩn niệu gồm:

+ Có mặt bạch cầu thoái hoá trong nước tiểu.

+ Số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml nước tiểu.

+ Tùy từng thể bệnh có có thể có các triệu chứng lâm sàng hay cận lâm sàng

khác như:

- Toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, bạch cầu cao, công thức bạch

cầu chuyển trái), hội chứng nhiễm độc (mệt mỏi, ý thức u ám).

- Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái rắt, đái buốt...

- Các triệu chứng thay đổi thành phần nước tiểu như đái máu, đái mủ...

- Đau vùng thận hay vùng bàng quang.

Các triệu chứng này chỉ có giá trị định hướng cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

2. Cách lấy nước tiểu xét nghiệm tìm căn nguyên.

2.1. Các cách lấy nước tiểu cấy khuẩn niệu:

+ Lấy nước tiểu giữa dòng: đây là phương pháp hay sử dụng, được Tổ chức Y

tế thế giới (WHO-1985) khuyên dùng.

+ Lấy nước tiểu trong bàng quang bằng đặt thông tiểu hay chọc hút trên

xương mu cho kết quả chính xác cao nhưng không được khuyến khích áp dụng vì

có nguy cơ gây nhiễm khuẩn hay tổn thương niệu đạo, bàng quang và các tạng

khác trong ổ bụng.

+ Đối với bệnh nhân đặt thông tiểu: có 2 phương pháp lấy nước tiểu.

- Lấy theo kỹ thuật “clean catch techique”: kẹp ống thông tiểu, sau đó tháo

kẹp bỏ nước tiểu đầu, hứng nước tiểu giữa làm xét nghiệm.

68

- Lấy nước tiểu theo phương pháp Berggust: kẹp ống thông tiểu, sát trùng ống

thông và dùng xilanh vô trùng chọc vào ống thông tiểu sát miệng sáo hút nước

tiểu làm xét nghiệm. Phương pháp này thường cho kết quả chính xác hơn kỹ

thuật “clean catch techique” .

2.1. Các cách lấy nước tiểu giữa dòng:

Sáng ngủ dậy không đi tiểu, trước khi lấy nước tiểu bệnh nhân tự rửa sạch bộ

phận sinh dục bằng xà phòng rồi lau khô bằng khăn sạch.

+ Đối với bệnh nhân nữ, nằm tư thế sản khoa rửa lại cơ quan sinh dục bằng xà

phòng và lau khô.

Thày thuốc dùng 2 ngón tay tách 2 môi lớn và môi bé sang 2 bên, lau lại cơ

quan sinh dục từ trước ra sau, tay không chạm vào vùng đã lau, sát trùng lại bằng

betadin 10% hoặc thuốc đỏ.

Bệnh nhân nằm đi tiểu bỏ ít nước tiểu ban đầu, sau đó hứng týp vô trùng vào

sát miệng lỗ niệu đạo lấy 5 - 7 ml nước tiểu vào ống nghiệm vô trùng rồi đậy nắp

mang tới phòng xét nghiệm.

+ Đối với bệnh nhân nam: kéo bao qui đầu lên tới rãnh quy đầu, bộc lộ qui

đầu, sát trùng qui đầu và miệng sáo bằng betadin hoặc thuốc đỏ.

Bảo bệnh nhân đi tiểu, bỏ ít nước tiểu ban đầu, sau đó hứng lấy 5 - 7 ml nước

tiểu vào ống nghiệm vô trùng rồi đậy nắp mang tới phòng xét nghiệm.

Mẫu nước tiểu sau khi lấy nên chuyển ngay tới phòng xét nghiệm trong vòng

1 giờ đầu.

3. Căn nguyên (mầm bệnh) gây nhiễm khuẩn tiết niệu.

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu rất khác nhau giữa các tác giả, giữa

nam và nữ, giữa các lứa tuổi, tình trạng nhiễm khuẩn ở vị trí nào. Nhưng có thể

thống kê hay gặp như sau:

3.1. Nhóm vi khuẩn đường ruột (ennterobactericeae):

Nhóm này gồm: E.coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter,

Providencia... Đây là nhóm phổ biến nhất chiếm 50 - 80% các trường hợp nhiễm

khuẩn niệu. Trong đó gồm:

+ E.coli hay gặp nhất, đặc biệt hay gặp ở nữ giới. E.coli chiếm tỷ lệ cao được

giải thích do vi khuẩn này có đầy đủ 3 yếu tố cần thiết để một vi sinh vật có thể

gây bệnh đó là: độc lực của vi khuẩn, số lượng vi khuẩn và đường vào thích hợp.

Các yếu tố độc lực của E.coli bao gồm: khả năng bám dính vào tế bào biểu mô

đường niệu nhờ flagella (P-fimbriate), yếu tố tan máu (-Heamolysin), khả năng

69

xâm nhập biểu mô và gây độc tế bào (cytotoxin). Robert.J.A (1997) chứng minh

khả năng bám dính vào tế bào biểu mô đường niệu là quan trọng nhất, chính điều

đó làm cho E. coli có khả năng gây nên nhiễm khuẩn niệu ngược dòng. Đặc điểm

bám dính gây nhiễm khuẩn niệu ngược dòng của E.coli đã giải thích nhiễm

khuẩn niệu do căn nguyên E.coli trên bệnh nhân nữ hay gặp hơn nam giới.

E.coli chiếm 80% các chủng gây viêm mủ bể thận, 60% các chủng gây viêm

bàng quang cấp, 56% các chủng nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng.

+ Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris) hay gặp thứ 2 sau E.coli, đặc biệt hay gặp

ở trẻ em, khi có mặt của Proteus thường đi đôi với sỏi nhiễm khuẩn (struvite), vì

Proteus có khả năng sản xuất ureaza mạnh gây kiềm hoá nước tiểu, từ đó gây sỏi

tiết niệu nhiễm khuẩn (sỏi struvicte).

+ Enterobacter (E.cloacea, E. agglomerans).

+ Klebsiella.

+ Citrobacter.

3.2. Các loài trực khuẩn Pseudomonas:

+ P. aeruginasa: là chủng chủ yếu gây nhiễm khuẩn lây lan trong bệnh viện

do các thủ thuật nong soi hay thông tiểu không vô trùng. Chủng vi khuẩn này có

độc tố mạnh và khả năng kháng thuốc cao.

+ P. maltophila.

3.3. Các loài cầu khuẩn Gram dương (Staphylococcus, Streptococcus): +

Staphylococcus, Streptococcus chiếm 20 - 25% trong các trường hợp nhiễm

khuẩn niệu, hay gặp ở người trẻ.

+ Tỷ lệ Staphylococcus gặp ở nam nhiều hơn ở nữ.

- Staphylococcus Aureus: chủ yếu đến gây bệnh theo đường máu với bệnh

cảnh nhọt thận.

- Staphylococcus Epidermidis.

- Staphylococcus Saprophyticus.

3.4. Nhóm trực khuẩn Gram dương:

Các trực khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn tiết niệu hay gặp là: Listeria,

Coryne, bacterium.

3.5. Các vi khuẩn kỵ khí ( ít gặp hơn):

Bacteroides fragilis.

70

3.6. Các căn nguyên khác:

+ Chlamydia.

+ Mycoplasma.

+ Nấm.

4. Các đường xâm nhập của vi khuẩn vào hệ tiết niệu.

4.1. Đường thể dịch:

+ Đường máu: vi khuẩn theo đường máu đi đến hệ tiết niệu gây nhiễm khuẩn

niệu (hay xảy ra với liên cầu, vi khuẩn đường ruột, tụ cầu vàng).

+ Đường bạch huyết: hay từ viêm các tạng lân cận sang hệ tiết niệu gây

nhiễm khuẩn đường tiết niệu như:

- Vi khuẩn từ âm đạo, cổ tử cung theo đường bạch huyết sang bàng quang và

niệu đạo.

- Vi khuẩn từ đại tràng theo đường bạch huyết sang thận.

+ Phối hợp cả đường máu và đường bạch huyết.

4.2 Ngược dòng từ dưới lên:

+ Thường xảy ra từ ở niệu đạo hơn những vị trí khác.

+ Cơ chế giúp vi khuẩn phát triển ngược dòng:

- Vi khuẩn phát triển và tụm lại thành các cột rồi tiến lên trên vào bàng quang

- Vi khuẩn bám dính vào tế bào biểu mô đường tiết niệu để xâm nhập và phát

triển dần lên trên tới thận (điển hình hay gặp ở E.coli).

+ Điều kiện để vi khuẩn phát triển ngược dòng:

- Hệ tiết niệu mất hay giảm khả năng chống trào ngược.

- Lưu lượng dòng nước tiểu mỗi thận < 25 ml/phút.

+ Vi khuẩn phát triển ngược dòng hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới vì:

- Niệu đạo nam dài hơn niệu đạo nữ giới.

- Dịch tuyến tiền liệt ở nam giới có tính chất sát trùng niệu không cho vi

khuẩn tiến sâu vào bàng quang.

- Ở nữ khi đi tiểu có dòng nước tiểu chảy sát thành niệu đạo ngược vào bàng

quang mang theo vi khuẩn từ niệu đạo sát miệng lỗ niệu đạo ngoài vào bàng

quang.

71

Hình 2.9: Hai đường xâm nhậm chính của vi khuẩn vào hệ tiết niệu.

A. Đường ngược dòng và đường bạch huyết.

B. Đường ngược dòng.

C. Đường bạch huyết.

4.3. Đường trực tiếp qua các ống thông:

+ Các ống thông và dụng cụ khử khuẩn không kỹ hay thủ thuật khi làm cũng

có thể gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Thường gặp trực khuẩn mủ xanh, đây là chủng

gây nhiễm trùng bệnh viện.

+ Vi khuẩn phát triển tại chỗ nhiều khi mang ống thông vì:

- Dịch niệu đạo được tiết ra không được tống ra ngoài, là môi trường cho vi

khuẩn phát triển.

- Vi khuẩn phát triển ngay trong lòng hay tại thành ống thông.

- Tổn thương niêm mạc khi đặt ống thông.

- Hệ thống dẫn lưu nước tiểu không đạt tiêu chuẩn như: không kín, không một

chiều, không để thấp hơn bàng quang, không thẳng.

72

5. Những yếu tố hạn chế sự phát triển của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết

niệu.

5.1. Hệ thống van một chiều chống trào ngược của hệ tiết niệu:

Trong đường tiết niệu tại các vị trí nối đài thận - ống góp, bể thận - đài thận,

bể thân - niệu quản, niệu quản - bàng quang, bàng quang - niệu đạo đều có cơ chế

chống trào ngược nước tiểu do đó hạn chế sự phát triển ngược dòng của vi

khuẩn.

5.2. Lưu tốc dòng nước tiểu:

Lưu tốc dòng nước tiểu đã hạn chế sự phát triển ngược dòng của vi khuẩn.

5.3. IgA của niêm mạc đường tiết niệu:

Có mặt IgA của niêm mạc đường tiết niệu hạn chế sự phát triển của vi khuẩn.

5.4. Dịch niệu đạo và tuyến tiền liệt:

Dịch tuyến tiền liệt có tính chất sát khuẩn.

6. Những yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm khuẩn tiết

niệu.

6.1. Nước tiểu là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển:

+ PH nước tiểu phù hợp cho vi khuẩn phát triển.

+ Nồng độ các ion và các thành phần khác thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

+ Có ure trong nước tiểu. Nhiều chủng vi khuẩn có men phân hủy ure nên

thích hợp phát triển trong môi trường nước tiểu như Proteus gây kiềm hoá nước

tiểu.

+ Glucoza có trong nước tiểu ở các mức khác nhau: người bình thường cũng

có thể có glucoza trong nước tiểu khi uống quá nhiều đường.

6.2. Khả năng chống nhiễm trùng của nước tiểu ít:

Khả năng chống nhiễm trùng của nước tiểu ít hơn các dịch khác vì ít IgA tiết,

lyzozyme.

6.3. Ứ đọng nước tiểu:

Tình trạng ứ đọng nước tiểu làm cản trở dòng chảy nước tiểu do nhiều

nguyên nhân khác nhau:

+ Các bệnh lý bẩm sinh: các bệnh gây (hội chứng) hẹp khúc nối bể thận - niệu

quản, niệu quản quặt sau tĩnh mạch chủ.

+ Các bệnh mắc phải như sỏi tiết niệu, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

6.4. Dị vật trong đường tiết niệu:

73

Dị vật trong đường tiểu (ví dụ: sỏi) là chỗ ẩn nấp của vi khuẩn để thường

xuyên tung vào nước tiểu.

6.5. Khả năng chống đỡ của niêm mạc:

Niêm mạc đường tiểu hay bị lở loét thường do sỏi hay do các thủ thuật, ít IgA

tiết nên khả năng chống đỡ vi khuẩn kém.

7. Các biến chứng của nhiễm khuẩn tiết niệu:

Nhiễm khuẩn tiết niệu nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách sẽ gây

nhiều biến chứng cho hệ tiết niệu cũng như toàn thân như:

+ Xơ teo thận, cao huyết áp:

Quá trình nhiễm khuẩn từ bể thận, lan vào tổ chức liên kết khe thận chứa hệ

thống mạch máu và các đơn vị thận gây xơ hoá, giảm dòng máu tưới máu cho

thận, dẫn đến tăng tiết renin tại tổ chức cạnh tiểu cầu thận. Hậu quả quá trình này

dẫn đến: cao huyết áp, thận xơ teo.

+ Mất khả năng chống trào ngược:

Hệ tiết niệu có khả năng không cho nước tiểu đi ngược từ dưới lên trên, gọi là

khả năng chống trào ngược: niệu đạo - bàng quang, bàng quang - niệu quản, niệu

quản - bể thận, bể thận - đài thận, đài thận - ống thận.

Khả năng chống trào ngược này được đảm bảo bởi 2 cơ chế: cấu tạo giải phẫu

và chức năng co bóp của các lớp cơ. Khi có nhiễm khuẩn lâu ngày mãn tính làm

thay đổi các khúc nối nói trên, làm giảm hay mất cả 2 cơ chế trên.

+ Giảm chức năng thận, suy thận.

+ Rò mủ sang các cơ quan lân cận.

+ Nhiễm khuẩn huyết và tử vong.

74

HỘI CHỨNG SUY THẬN

Suy thận là trạng thái bệnh lý trong đó suy giảm chức năng lọc của cầu thận,

chức năng bài tiết và tái hấp thu ở ống thận là chính làm cho thận giảm hay mất

khả năng đào thải các chất độc và điều chỉnh cân bằng nội môi cho cơ thể. Suy

thận là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh ở hệ tiết niệu hay toàn thân, làm giảm

hoặc mất chức năng lao động của bệnh nhân. Khi mức lọc cầu thận giảm, ứ đọng

các sản phẩm chuyển hoá trong cơ thể gây độc các cơ quan khác. Đây là một

nguyên nhân gây tử vong nếu không lọc máu chu kỳ hay ghép thận.

1. Cách đánh giá mức lọc cầu thận.

1.1. Nguyên lý đánh giá mức lọc cầu thận :

Ở người khoẻ mạnh bình thường, lượng máu qua thận chiếm 1/4 cung lượng

tim, lượng dịch được lọc qua cầu thận trung bình 120 ml/phút, đây chính là lượng

nước tiểu đầu qua cầu thận vào khoang Bowman, hay là mức lọc cầu thận. Bất kỳ

một chất nào trong huyết thanh được thải qua cầu thận đều gián tiếp tính được

mức lọc cầu thận, để chính xác dùng các chất chỉ được lọc qua cầu thận không

được tái hấp thu ở ống thận.

Có thể đưa vào cơ thể nhiều chất như inulin, để gián tiếp đánh giá mức lọc

cầu thận, nhưng dùng các chất này đều phải tiêm. Trong khi đó creatinin huyết

thanh được sinh ra trong cơ thể, creatinin được lọc qua cầu thận, không được tái

hấp thu ở ống thận, không phụ thuộc nhiều yếu tố.

Chính vì vậy trong lâm sàng người ta hay sử dụng creatinin huyết thanh để

đánh giá mức lọc cầu thận gọi là hệ số thanh thải creatinin nội sinh hay độ thải

sạch creatinin (clerance).

1.2. Cách tính đánh giá mức lọc cầu thận :

1.2.1. Gián tiếp đánh giá mức lọc cầu thận:

+ Phương pháp tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh hay độ thải sạch

creatinin theo cổ điển:

- Phải lấy nước tiểu trong 24 giờ chính xác:

. Vào một giờ nhất định, sau khi ngủ dậy đái bỏ nước tiểu đi, ghi giờ, cân, đo

chiều cao, ăn sáng rồi uống 300 ml nước, nếu BN phù có thể uống giảm đi.

. Từ giờ đó đái vào bô đã rửa sạch, trong bô cho thuốc bảo quản như 1 viên

foocmon hay 5 ml toluen, trong ngày uống đủ nước, nước tiểu gom đủ 24h, khi

đi đại tiện cũng phải hứng vào bô thu gom nước tiểu.

75

. Cũng giờ đó vào sáng hôm sau, đái lần cuối cùng vào bô, ghi số lượng.

- Lấy 20 ml nước tiểu cho vào ống nghiệm sạch gửi định lượng creatinin.

- Lấy 3 ml máu không chống đông gửi định lượng creatinin máu.

- Tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh hay độ thải sạch creatinin theo công thức:

HSTTcrs (ml/ph)

S: Diện tích cơ thể (m2), tính theo bảng Du Bois, dựa vào chiều cao và cân

nặng trong ngày xét nghiệm creatinin huyết thanh.

Trong đó: V: Thể tích nước tiểu (ml).

Ucr: Nồng độ creatinin nước tiểu (mol/l).

Pcr: Nồng độ creatinin huyết thanh (mol/l).

+ Phương pháp tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh theo các công thức

không cần thu gom nước tiểu:

- Tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh (HSTTcrs - clearance) thông qua

creatinin huyết thanh, theo công thức của Crockcroft và Gault (1976) cho BN

không có suy thận hoặc suy thận độ 1.

Đối với nam, HSTTcrs (ml/ph) =

Đối với nữ, HSTTcrs (ml/ph) =

Trong đó: T: Tuổi BN (năm).

P: Trọng lượng cơ thể (kg).

Cr : Nồng độ creatinin huyết thanh (mol/l).

S: Diện tích cơ thể (m2), tính theo bảng Du Bois, dựa vào chiều

cao và cân nặng trong ngày xét nghiệm creatinin huyết thanh.

- Kết quả:

. Bình thường: 60 ml/ph HSTTcrs 120 ml/ph.

. Suy thận độ 1: 41ml/ph < HSTTcrs < 60 ml/ph.

. Ở những BN suy thận có HSTTcrs 41, nên xác định suy thận độ 2, độ 3

hay độ 4 dựa vào phương pháp thức tính hệ số thanh thải creatinin nội sinh theo

các công thức cổ điển, xét nghiệm xạ ký, hay nồng độ creatinin huyết thanh theo

tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang (bảng 2.3) vì công thức của Crockcroft và

Gault (1976) ít chính xác khi BN có suy thận từ độ 2 trở lên.

76

1.2.2. Đánh giá mức lọc cầu thận trực tiếp qua phương pháp xạ ký:

Phương pháp này trực tiếp cho biết mức lọc cầu thận của từng thận ngoài ra

còn đánh giá sự lưu thông hệ tiết niệu.

2. Suy thận.

2.1. Suy thận cấp:

Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận bị suy sụp

nhanh chóng cấp tính, mức lọc của cầu thận có thể bị giảm sút hay mất hoàn

toàn. Bệnh nhân sẽ thiểu niệu hay vô niệu, ure và creatinin máu tăng cao dần, tỷ

lệ tử vong cao. Nhưng nếu được điều trị kịp thời thì chức năng thận hồi phục

hoàn toàn hay gần hoàn toàn, bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường.

2.1.1. Các thể lâm sàng và nguyên nhân suy thận cấp:

+ Suy thận cấp trước thận (suy thận cấp chức năng): thường do giảm thể tích

tuần hoàn, gây huyết áp thấp không đủ áp lực lọc của cầu thận, nếu không điều

trị kịp thời để lâu gây tổn thương hoại tử ống thận chuyển sang suy thận thực thể.

+ Suy thận cấp trước thận thường gặp trong sốc giảm khối lượng máu (chảy

máu, mất nước do tiêu chảy cấp), sốc chấn thương, sốc bỏng, sốc nhiễm khuẩn,

sốc tim (nhồi máu cơ tim, loạn nhịp), sốc phản vệ.

+ Suy thận cấp tại thận (suy thận cấp thực thể):

- Do tổn thương tại ống thận như các trường hợp ngộ độc (ngộ độc mật cá

trắm, thủy ngân, kháng sinh, thuốc ngủ); thiếu máu thận; tan máu cấp.

- Do tổn thương cầu thận cấp: viêm cầu thận cấp.

- Do các trường hợp khác như: hội chứng gan - thận; viêm khe thận cấp; tắc

mạch thận.

+ Suy thận cấp sau thận (suy thận cấp cơ học): đây là các trường hợp suy

thận do tắc cấp tính đường tiết niệu như do sỏi, do u, thắt nhầm cả 2 niệu quản.

2.1.2. Cơ chế bệnh sinh vô niệu và tăng nhanh các chất độc trong suy thận cấp do:

+ Cơ chế cơ học: trụ niệu trong ống thận hay chèn ép ống thận từ ngoài vào

làm cho mất khả năng lưu thông và hoạt động của ống thận.

+ Cơ chế giảm sút dòng máu tới thận hay co thắt tiểu động mạch, tăng áp lực

trong tổ chức kẽ do phù nề dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu.

- Màng tế bào ống thận bị tổn thương, nên có sự khuếch tán trở lại của dịch

lọc cầu thận khi đi qua ống thận.

- Giảm tính thấm qua màng của màng lọc cầu thận.

77

2.1.3. Triệu chứng và diễn biến suy thận cấp:

Suy thận cấp trải qua 4 giai đoạn, trong mỗi giai đoạn có các triệu chứng

khác nhau.

+ Giai đoạn khởi đầu: tác nhân gây bệnh mới xâm nhập, tình trạng toàn thân

và chức năng thận chưa thay đổi nhiều.

+ Giai đoạn đái ít hay vô niệu:

- Biểu hiện nổi bật là bệnh nhân vô niệu hay thiểu niệu, xét nghiệm sinh hoá

và các xét nghiệm chức năng thận rối loạn nhanh chóng.

- Toàn thân rất nặng, nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong.

Do vậy phải hồi sức tốt, có thể phải kết hợp với lọc máu.

+ Giai đoạn đa niệu: bệnh nhân đái nhiều, các thay đổi về chức năng thận và

toàn thân bắt đầu hồi phục dần.

+ Giai đoạn hồi phục: các rối loạn sinh hoá trở về bình thường, mức lọc cầu

thận hồi phục vào tháng thứ 2 còn khả năng cô đặc sau 1 năm hồi phục.

2.2. Suy thận mạn tính:

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh mạn tính của thận, gây giảm sút từ từ

số lượng nephron, làm giảm dần mức lọc cầu thận, thận có bù trừ nhưng không

hồi phục được. Khi mức lọc cầu thận giảm 50% (< 60 ml/phút) so với bình

thường (120 ml/phút) thì gọi là suy thận mạn.

Khi suy thận mạn, thận không còn khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội

môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các rối loạn về sinh hoá và lâm sàng của cả cơ thể.

2.2.1. Cơ chế bệnh sinh:

Mặc dù các nguyên nhân khởi phát ở cầu thận, hệ mạch hay tổ chức khe thận

thì các nephron bị tổn thương sẽ nặng dần và mất dần vai trò sinh lý của chúng,

chức năng thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron còn nguyên vẹn còn lại.

Khi số lượng các nephron bị tổn thương không còn có chức năng quá nhiều,

các nephron còn lại không đủ để duy trì sự hằng định của nội môi và đào thải các

chất độc thì sẽ xuất hiện triệu chứng và các rối loạn của hội chứng suy thận.

2.2.2. Triệu chứng và phân chia giai đoạn suy thận mạn tính:

* Triệu chứng lâm sàng suy thận mạn tính:

+ Trong những giai đoạn đầu của suy thận mạn tính, triệu chứng lâm sàng

thoảng qua, người bệnh gần như bình thường, có chăng chỉ có triệu chứng của

bệnh (nguyên nhân) gây suy thận mạn tính.

78

+ Khi suy thận nặng hơn (từ giai đoạn 2 trở đi) có thể có các hội chứng:

- Hội chứng tăng nitơ và các sản phẩn chuyển hoá của đạm trong máu:

. Rối loạn tiêu hoá: ăn không ngon, đầy hơi, trướng bụng, sợ ăn thịt, buồn

nôn, nặng hơn có thể nôn, xuất huyết tiêu hoá.

. Rối loạn thần kinh: mệt mỏi, u ám, hôn mê.

. Ngứa ngoài da.

- Hội chứng rối loạn nước và điện giải:

. Phù.

. Mạch nhanh.

- Hội chứng thiếu máu:

. Da xanh, niêm mạc nhợt.

- Huyết áp cao.

* Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính:

Để phục vụ điều trị, chia suy thận mạn tính làm 4 giai đoạn, mỗi giai đoạn có

triệu chứng, cách điều trị và chế độ chăm sóc khác nhau.

Bảng 2.3: Phân loại các giai đoạn suy thận mạn tính.

Giai đoạn

suy thận

Mức lọc cầu

thận (ml/ph)

Creatinin

máu (mol/l)

Lâm sàng

Cách điều trị

Bình

thường

61 -120 70 - 106 Bình thường Không

I 41 - 60 < 130 Gần bình thường Điều trị nguyên nhân

gây suy thận

II 21 - 40 130 - 299 Thiếu máu nhẹ Như điều trị suy thận

giai đoạn I và thêm:

thuốc, chế độ ăn

III

a 11 - 20 300 - 499 Chán ăn, thiếu máu

vừa

Như điều trị suy thận

giai đoạn II

b 5 - 10 500 - 900 Chán ăn, thiếu máu

nặng

Như điều trị suy thận

giai đoạn II và thêm:

lọc máu

IV < 5 > 900 Thêm hội chứng ure

máu cao

Như điều trị su thận

giai đoạn II và thêm:

lọc máu và ghép thận

2.2.3. Nguyên nhân gây suy thận mạn tính trong tiết niệu:

* Suy thận sau thận:

79

+ Do bệnh tại bể thận:

- Bệnh bẩm sinh: hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (2 bên).

- Bệnh mắc phải:

. Sỏi thận 2 bên.

. Viêm xơ hoá bể thận, u bể thận.

+ Do bệnh tại niệu quản:

- Bệnh bẩm sinh.

. Niệu quản lạc chỗ.

. Phình to niệu quản bẩm sinh.

. Trào ngược nước tiểu cả 2 bên.

- Bệnh mắc phải:

. Hẹp niệu quản 2 bên do lao, u.

. Sỏi niệu quản 2 bên.

. Bệnh xơ hoá sau phúc mạc.

+ Do bệnh tại bàng quang:

- Bệnh bẩm sinh:

. Bàng quang thần kinh do bệnh bẩm sinh thần kinh như thoát vị tủy và

màng tủy.

. Các di dạng bẩm sinh tại bàng quang như bàng quang hình quả lê.

- Bệnh mắc phải:

. Bàng quang viêm xơ do lao, nhiễm khuẩn.

. Bàng quang thần kinh do bệnh mắc phải như chấn thương cột sống tủy

sống, viêm màng não.

+ Do bệnh tại tuyến tiền liệt:

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 3.

- Ung thư tuyến tiền liệt.

+ Bệnh tại cổ bàng: xơ hoá cổ bàng quang.

+ Do bệnh khác vùng tiểu khung:

- Sa sinh dục và sa bàng quang.

- Bệnh bẩm sinh.

* Suy thận tại thận:

80

+ Viêm khe thận mạn tính hai bên.

+ Thận đa nang....

Héi chøng néi soi

Hội chứng nội soi hay còn gọi là hội chứng hấp thụ dịch hay hội chứng ngộ

độc nước, đây là đề tài được nói nhiều nhất trong các tai biến và biến chứng của

phẫu thuật nội soi có sử dụng dịch rửa. Tỷ lệ gặp hội chứng nội soi chiếm tỷ lệ 1

- 3% trong các phẫu thuật nội soi nói chung.

Một số phẫu thuật nội soi trong tiết niệu hay gây ra hội chứng nội soi như: cắt

nội soi u tuyến tiền liệt, cắt nội soi u nông bàng quang, lấy sỏi qua da, tán sỏi qua

nội soi niệu quản ngược dòng.

1. Cơ chế gây hội chứng nội soi.

+ Bản chất hay cơ chế của hội chứng nội soi cho đến nay còn nhiều bàn cãi

và có nhiều quan điểm chưa rõ ràng, nhưng đa số các tác giả đều chấp nhận cơ

chế do một số lượng lớn dịch rửa trong và sau mổ được hấp thụ vào cơ thể (bao

gồm hấp thu vào tổ chức lân cận và vào hệ thống tuần hoàn) từ đó gây tăng thể

tích máu lưu hành, loãng máu, vỡ hồng cầu giải phóng nhiều hemoglobin và kali

từ đó gây độc cho các cơ quan và cơ tim...

+ Trong quá trình phẫu thuật nội soi, liên tục có sự trào ngược một số lượng

lớn dịch rửa vào hệ tuần hoàn và tổ chức xung quanh. Sự trào ngược này qua:

- Trực tiếp các vết thương của diện cắt.

- Các tĩnh mạch bị cắt qua, đặc biệt là các xoang tĩnh mạch.

- Niêm mạc bàng quang.

- Sự thẩm thấu do chênh áp lực giữa dịch mổ và tổ chức xung quanh.

Do đó lượng dịch trào vào hệ tuần hoàn và tổ chức xung quanh phụ thuộc vào

diện cắt, thời gian phẫu thuật, tình trạng chảy máu trong mổ và áp lực rửa trong

mổ...

Hội chứng hấp thụ dịch trong mổ nội soi và tình trạng giảm Na+ máu liên

quan chặt chẽ với nhau. Do đó rất nhiều tác giả cho rằng bản chất hội chứng nội

soi là những rối loạn do hiện tượng giảm natri máu gây ra. Cụ thể có tác giả cho

rằng khi Na+ máu < 130 mmol/l được gọi là hội chứng nội soi.

Sự trào một lượng dịch lớn vào hệ tuần hoàn kéo theo một loạt các thay đổi

như: hiện tượng tan huyết, rối loạn điện giải, pha loãng máu, sự quá tải thể tích

máu lưu hành, giảm thân nhiệt và ngộ độc các chất do dịch rửa hấp thu...

81

2. Các triệu chứng trong hội chứng nội soi.

2.1. Lâm sàng:

+ Đau đầu, buồn nôn và nôn do phù não, nếu nặng có thể rối loạn ý thức: ý

thức lơ mơ hay hôn mê.

+ Tăng huyết áp cả thì tâm thu và thì tâm trương.

+ Áp lực tĩnh mạch trung ương cao.

+ Rối loạn mạch: mạch chậm, ngoại tâm thu, nếu nặng có thể xuất hiện rung

thất, nhịp thất hay ngừng tim do Kali máu cao.

+ Giảm chức năng gan, thận.

+ Thở nhanh sâu, nếu nặng có nhịp thở Kussmaul do nhiễm toan chuyển hoá.

2.2. Cận lâm sàng:

+ Các xét nghiệm chức năng gan và thận đều giảm.

+ Xét nghiệm hemoglobin tự do trong máu cao.

+ Các ion trong máu giảm trừ ion Kali tăng.

+ Điện tim: sóng T cao, nhọn, đối xứng rõ nhất ở đạo trình trước tim. Sau đó

QR giãn rộng, P-R kéo dài.

+ Dự trữ kiềm giảm, bicarbonat giảm, pH máu giảm.

3. Một số nguyên nhân dẫn tới hội chứng nội soi.

3.1. Dịch rửa trong và sau mổ không đẳng trương với máu:

Dịch rửa trong mổ luôn là vấn đề thời sự và bàn cãi vì ngoài tính khoa học

của một dung dịch lý tưởng, còn phụ thuộc vào khả năng khả thi và kinh tế của

cơ sở y tế và người bệnh.

Một dịch rửa nội soi lý tưởng phải bảo đảm: đẳng trương không gây huyết

tán, không độc, không dẫn điện, bảo đảm cho cắt thuận lợi và kinh tế. Tới nay

chưa có một loại dịch rửa trong mổ nào được coi như là lý tưởng:

+ Áp lực thẩm thấu của dịch rửa trong mổ:

Áp lực thẩm thấu của dịch rửa trong mổ luôn là vấn đề đầu tiên mà các tác

giả tiết niệu quan tâm . Áp lực thẩm thấu của máu và tổ chức ngoại bào chủ yếu

được quyết định bởi ion Na+ và các ion khác như clo, bicarbonat. Áp lực thẩm

thấu của nội bào chủ yếu được quyết định bởi ion K+. Bình thường áp lực thẩm

82

thấu của huyết tương, dịch kẽ gian bào và nội bào bằng nhau và bằng 280 - 295

mosml/l.

Một dung dịch rửa trong mổ tốt có áp lực thẩm thấu càng giống máu càng tốt.

Nếu dịch rửa nhược trương so với huyết tương sẽ được hấp thụ nhiều dịch vào hệ

tuần hoàn và tổ chức kẽ theo gradien nồng độ, từ đó gây hội chứng ngộ độc

nước. Ngược lại nếu dịch rửa ưu trương so với huyết tương lại gây cơ thể mất

nước...

+ Áp lực thẩm thấu và sự chuyển ngược lại dịch rửa hoá của một số loại dịch

rửa như sau:

- Nước cất: được sử dụng đầu tiên trong cắt nội soi; đây là dung dịch nhược

trương; hấp thu mạnh vào hệ tuần hoàn gây loãng máu, huyết tán và cuối cùng

gây hội chứng nội soi. Hiện nay các tác giả khuyên không sử dụng dịch này nữa.

- Glucose 5%: có áp lực thẩm thấu 250 mosml/kg.

Khi sử dụng trong nội soi do dòng điện đốt cháy glucose gây mờ kính, dính

máy, nguy cơ tiểu đường do hấp thụ đường nên ít sử dụng.

- Glycin 1,5%: có áp lực thẩm thấu 290 mosml/kg, tương đương máu.

Khi được hấp thu vào cơ thể, glycin được chuyển hoá thành axid glyconic và

amonium. Cả glycin và amonium đều gây độc cho hệ thần kinh, gan, thận.

- Sorbitol 3%: có áp lực thẩm thấu 275 mosml/kg.

Khi vào cơ thể, sorbitol được chuyển hoá ở gan thành fructose và một thành

phần glucose do đó bệnh nhân bị bệnh gan và đái đường không phải chống chỉ

định nhưng thận trọng khi cắt nội soi.

- Manitol 5%: có áp lực thẩm thấu 280 mosml/kg.

Khi hấp thu vào cơ thể, manitol không chuyển hoá, thải nguyên vẹn qua thận.

- Ngoài ra hiện nay người ta có xu hướng dùng loại dung dịch 2,7% sorbitol

+ 0,5% manitol.

3.2. Một số yếu tố khác liên quan kỹ thuật làm tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng nội soi:

+ Áp lực trong bàng quang cao.

+ Kích thước và số lượng các tĩnh mạch được cắt ngang trong mổ, không

cầm máu ngay.

+ Thời gian mổ kéo dài.

+ Chiều cao của ống dịch rửa cao >70 cm so mặt bàn mổ.

+ Trọng lượng khối u và diện cắt lớn.

83

Taylor dùng đồng vị phóng xạ đánh dấu cho thấy 2 yếu tố chính ảnh hưởng

tới hiện tượng hấp thụ dịch trong mổ nội soi tuyến tiền liệt đó là áp lực trong

bàng quang và độ mở của các xoang tĩnh mạch được cắt qua trong mổ.

4. Các biện pháp hạn chế hội chứng nội soi.

+ Sử dụng dung dịch rửa trong mổ có áp lực thẩm thấu gần tương đương máu

như manitol 5%, sorbitol 3%.

+ Trong phẫu thuật duy trì áp lực trong bàng quang không cao.

+ Khi phẫu thuật, cắt đến đâu đốt cầm máu đến đó.

+ Không để xảy ra các tai biến như thủng vỏ tuyến tiền liệt.

+ Thời gian mổ ngắn.

+ Chiều cao của ống dịch rửa cao <70 cm so mặt bàn mổ.

+ Trọng lượng khối u vừa phải.

5. Các biện pháp xử trí khi có hội chứng nội soi.

+ Khi xảy ra tai biến thủng vỏ tuyến tiền liệt có nguy cơ gây hội chứng nội

soi, hay nghi ngờ có hội chứng nội soi trong phẫu thuật cần nhanh chóng cầm

máu và kết thúc cuộc phẫu thuật càng sớm càng tốt.

+ Kiềm hoá máu bằng truyền dung dịch nabica.

+ Lợi tiểu để thải bớt nước trong cơ thể và hệ tuần hoàn.

+ Truyền các dung dịch ưu trương bổ sung điện giải trong đó quan trọng là

Nacl 10%.

+ Hạ kali máu bằng cách:

- Truyền glucose ưu trương để tăng quá trình vận chuyển Kali vào nội bào.

- Lợi tiểu thải muối.

84

85

PHẦN 3

CÁC PHƯƠNG PHÁP

THĂM KHÁM HỆ TIẾT NIỆU

86

PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG,

CÁCH LÀM BỆNH ÁN TIẾT NIỆU

87

Khám lâm sàng hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm các bước:

“Hỏi bệnh - Quan sát bệnh nhân - Sờ nắn - Gõ - Nghe”. Khi khám phải khám

toàn thân và khám đối với các bộ phận trong cơ quan tiết niệu - sinh dục nam.

Sau khi khám xong, phải làm bệnh án để có kế hoạch điều trị.

1. Hỏi bệnh.

Hỏi bệnh đóng vai trò rất quan trọng, nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có những

yếu tố để định hướng chẩn đoán bệnh. Hỏi bệnh để thu thập những thông tin cần

thiết về bệnh.

+ Hái bÖnh dùa trªn nguyªn t¾c:

- Chọn lọc thông tin liên quan đến bệnh .

- Biết cách gợi ý hỏi, khai thác những vấn đề liên quan đến cả quá trình diễn

biến bệnh lý.

- Biết cách kiểm chứng những thông tin bÖnh nh©n đưa ra là đúng hay sai

sự thật, có hay không có logic.

- Biết cách tổng hợp các triệu chứng thành hội chứng, nếu triệu chứng nào

không đủ để quy về hội chứng thì để nguyên triệu chứng.

+ Có 3 vấn đề mà khi hỏi bệnh phải khai thác kỹ:

- Lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh.

- Diễn biến của cả quá trình bệnh lý, phương pháp và kết quả điều trị ở nhà

và các tuyến y tế (nếu có).

- Tiền sử của người bệnh.

1.1. Khai thác lý do đến khám bệnh:

Đây là lý do khó chịu nhất mà bệnh nhân phải đi khám bệnh. Người bệnh đi

khám có thể vì một hay nhiều lý do. Nếu do nhiều lý do thì nên ghi đầy đủ các lý

do nếu được và ghi lý do chính và lý do phụ.

1.1.1. Triệu chứng đau:

+ Triệu chứng đau là triệu chứng phổ biến nhất trong bệnh tiết niệu, thường

là nguyên nhân chính khiến người bệnh phải đi khám bệnh.

+ Triệu chứng đau có: cơn đau dữ dội hay đau âm ỉ vùng thận, vùng hạ vị,

vùng bìu, dương vật...

+ Cần chú ý khai thác:

- Vị trí đau trên hệ tiết niệu sinh dục thường phản ánh vị trí tổn thương, ví dụ:

đau vùng thận trong các bệnh thận. Nhưng nhiều trường hợp vị trí đau không

88

phản ánh đúng vị trí tổn thương: sỏi niệu quản đau ở vùng thận; viêm tinh hoàn

đau ở hố chậu; sỏi bàng quang đau dọc dương vật...

- Mức độ đau nhiều khi không phản ánh mức độ nặng hay nhẹ của bệnh, ví

dụ: có sỏi nhỏ niệu quản hay gây cơn đau quặn thận, nhưng có khi viên sỏi san

hô lại chỉ đau âm ỉ vùng thận. Viêm bể thận – thận cấp có cơn đau quặn thận

trong khi đó thận ứ mủ chỉ đau âm ỉ.

- Ngoài ra còn chú ý: chiều lan xuyên, các triệu chứng liên quan...

1.1.2. Hội chứng rối loạn tiểu tiện:

+ Một người bình thường đi tiểu 4 - 6 lần trong ngày và 0 - 1 lần trong đêm,

khi đái không đau, không phải rặn, đái xong bệnh nhân có cảm giác thoải mái.

+ Các triệu chứng rối loạn khi đi tiểu và làm bệnh nhân khó chịu như: đái

tăng lần (đái rắt), đái buốt, đái khó, bí đái, đái rỉ, đái không tự chủ, đái ngắt

ngừng.

1.1.3. Hội chứng thay đổi trong thành phần nước tiểu:

+ Bình thường nước tiểu trong hay có màu vàng, có mùi khai.

+ Những thay đổi trong thành phần nước tiểu cũng là nguyên nhân khiến

bệnh nhân tới khám bệnh như: đái ra máu, đái đục, đái ra hơi, đái ra phân.

1.1.4. Thay đổi số lượng nước tiểu:

+ Thiểu niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ < 500ml.

+ Vô niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ < 200ml.

+ Đa niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ > 2500ml.

1.1.5. Các lý do khác:

Ngoài các triệu chứng ở trên, bệnh nhân còn có thể có một số triệu chứng

kèm theo như:

+ Sốt cao, rét run: khi có nhiễm khuẩn huyết.

+ Phù toàn thân.

+ Cao huyết áp.

+ Tự sờ thấy khối u trong ổ bụng hay ở bìu, dương vật và vùng bẹn.

+ Rối loạn cương dương...

1.2. Diễn biến của bệnh (bệnh sử):

+ Khi hỏi chú ý hỏi xoay quanh các triệu chứng và các diễn biến của nó:

89

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên, tính chất như thế nào, tiến triển ra

sao. Nếu trường hợp có nhiều triệu chứng, cần hỏi rõ sự liên quan về thời gian,

tính chất giữa các triệu chứng đó: cái nào có trước, cái nào có sau.

- Diễn biến bệnh tăng, giảm theo: thời gian, chế độ ăn uống, chế độ lao động,

vận động, quá trình điều trị... Khi hỏi diễn biến bệnh chú ý không được áp đặt,

biết chọn lọc thông tin, biết gợi ý hỏi để bệnh nhân trả lời.

- Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng đã nói trên (các triệu chứng

trên kèm theo các triệu chứng nào, ví dụ đái rắt kèm đái buốt), nêu cả triệu chứng

dương tính và âm tính.

- Hỏi các triệu chứng cần tỷ mỉ để chẩn đoán, ví dụ: đái ra máu đầu bãi, toàn

bãi hay cuối bãi.

+ Xử trí của bệnh nhân hoặc tuyến trước đã dùng thuốc gì? trong bao lâu,

diễn biến bệnh có thay đổi không, kết quả sau điều trị như thế nào.

+ Tình trạng hiện tại của người bệnh; triệu chứng nào còn nổi trội?

1.3. Tiền sử:

+ Tiền sử bản thân:

- Khai thác các bệnh cũ có liên quan tới bệnh lý hiện tại như trước đã được

chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, nay có sỏi thận thì đây là sỏi cơ

quan, do thay đổi giải phẫu thận gây ra. Đã mổ sản khoa có thể gây thận ứ niệu.

- Các bệnh đã điều trị liên quan bệnh mới: ví dụ mổ sản, mổ u tuyến tiền liệt,

hẹp niệu đạo, hẹp cổ bµng quang hay liªn quan tíi bÖnh sái bµng quang.

- Hút thuốc và tiếp xúc hoá chất có vòng thơm (cacbuahydro có vòng benzen)

hay gây bệnh u đường tiết niệu như u bàng quang, u thận.

- Các bệnh kèm theo của các cơ quan khác đã hoặc đang được điều trị.

+ Tiền sử gia đình: một số bệnh tiết niệu có tính chất di truyền như bệnh thận

đa nang, hội chứng tăng canxi niệu.

Tóm lại: người thầy thuốc phải biết chọn lọc thông tin, biết tổng hợp, biết sử

dụng một số ngôn ngữ dân gian, địa phương... Phần hỏi bệnh kỹ càng và tỷ mỉ sẽ

giúp rất nhiều trong hướng khám bệnh và chẩn đoán.

2. Khám bệnh.

2.1. Nguyên tắc khi khám bệnh:

+ Thận trọng, tỷ mỉ.

+ Khám toàn thân, và khám cả hệ tiết niệu.

90

+ Khám từ bên lành đến bên bệnh, từ nông vào sâu, từ vùng không đau đến

vùng đau.

+ Nếu các cơ quan cặp đôi, khi khám phải so sánh giữa 2 bên.

2.2. Chú ý khi khám bệnh:

+ Cần khám kết hợp toàn thân người bệnh và hệ tiết niệu, trong hệ tiết niệu

chú ý liên quan giữa các tạng vì có sự liên quan, ví dụ: bí đái có cầu bàng quang

có thể là triệu chứng của nhiều bệnh tiết niệu hoặc bệnh của toàn thân.

Trong hệ tiết niệu cũng cần khám tìm mối liên quan giữa các tạng, ví dụ: khi

giãn tĩnh mạch tinh bên trái cần chú ý kiểm tra thận trái vì nhiều khi giãn tĩnh

mạch tinh trái là một triệu chứng của ung thư thận trái.

+ Bộc lộ vùng khám vừa đủ.

+ Khi khám cơ quan sinh dục cần có buồng kín, khi khám nữ giới cần có mặt

người thứ 3 để tránh sự hiểu lầm của bệnh nhân.

2.3. Quan sát người bệnh:

2.3.1. Quan sát toàn thân:

Quan sát tổng quát nhưng tỷ mỉ giúp chúng ta phát hiện nhiều triệu chứng có

giá trị:

+ Thể trạng gầy xanh, da niêm mạc nhợt nhạt, vẻ mặt bơ phờ hốc hác, thiếu

máu gặp trong bệnh nhiễm khuẩn nặng, suy thận nặng hoặc bệnh ác tính.

+ Vẻ mặt bơ phờ, u ám, phù, buồn nôn và nôn gặp trong suy thận.

+ Nằm co vẹo 1 bên trong bệnh gây đau 1 bên thận...

+ Nam giới có vú to, lớp mỡ dưới da nhiều, ít cơ hay thay đổi giọng nói

giống nữ biểu hiện giảm hormon sinh dục nam (testosteron).

+ Dáng đi khệnh khạng, chân dạng trong một số bệnh vùng bìu như: viêm

tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn lớn.

91

Hình 3.1: Dáng đi khệnh khạng.

+ Quan sát ổ bụng:

- Có sẹo mổ không? sẹo mổ theo đường trắng bên hay trắng giữa có thể là đã

có can thiệp vào ổ bụng hay hệ tiết niệu. Các sẹo lỗ Trocart trên bụng có thể là do

phẫu thuật nội soi ổ bụng hay nội soi hệ tiết niệu.

- Bụng trướng căng kết hợp bìu căng to cả 2 bên có thể do suy thận nặng gây

tràn dịch đa màng.

2.3.2. Quan sát vùng thận:

+ Vùng hố thận:

Vùng hố thận là vùng được giới hạn bởi phía trong là bờ ngoài khối cơ thắt

lưng, trên và ngoài là xương sườn thứ 12, dưới là mào chậu.

- Căng gồ vùng thận gặp trong thận to: như thận to ứ niệu, chấn thương thận.

- Các vết xây sát, tím bầm vùng thận gặp trong chấn thương thận.

- Da vùng hố thận quầng đỏ hay căng đỏ trong áp xe quanh thận, nhọt thận

hoặc u ác tính vùng thận.

92

- Sẹo mổ cũ vùng này thường vào thận hay niệu quản 1/3 trên, có thể là các

đường:

. Đường chéo từ dưới sườn 12 hướng tới rốn.

. Đường dọc sau lưng theo bờ ngoài khối cơ chung (đường Gil-Verner).

Hình 3.2: Vùng hố thận căng, thay đổi màu da khi áp xe quanh thận.

+ Vùng mạng sườn:

Vùng mạng sườn là vùng dưới bờ sườn, đây là vùng quan sát thận nhìn từ

phía trước. Quan sát thấy:

- Gồ cao nếu thận to, sự di động của khối u vùng thận khi thở.

- Sẹo mổ cũ vùng này thường vào thận, tuyến thượng thận hay niệu quản 1/3

trên, có thể là các đường:

. Đường chéo từ mút sườn 11, liên sườn 11 hay mút sườn 12 hướng tới rốn.

. Đường trắng bên...

+ Vùng hạ vị:

- Khối căng gồ, vồng trên xương mu khi có cầu bàng quang, hoặc u bàng

quang thành trước, các khối u vùng hạ vị.

- Vết tím bầm, phù nề, xây xát trong chấn thương bàng quang, chấn thương

vỡ khung chậu.

93

- Các sẹo mổ vùng hạ vị thường để phẫu thuật vào bàng quang, tuyến tiền liệt

hay niệu quản 1/3 dưới.

+ Quan sát bìu:

- Kích thước:

. Nhìn thấy một bên bìu co lại xẹp hơn bên đối diện thường thấy trong bệnh

lý không có tinh hoàn một bên. Một bên không có tinh hoàn có thể do:

Chỉ có 1 tinh hoàn do bệnh lý bẩm sinh.

Đã cắt một tinh hoàn.

Tinh hoàn không xuống bìu (Cryptorchidy) gồm 2 thể: ẩn tinh hoàn và tinh

hoàn lạc chỗ.

Ẩn tinh hoàn là trường hợp không có tinh hoàn dưới bìu, tinh hoàn còn nằm

trên đường đi bình thường như trong ổ bụng, ống bẹn, lỗ bẹn nông.

Tinh hoàn lạc chỗ là trường hợp không có tinh hoàn dưới bìu, tinh hoàn

không nằm trên đường đi bình thường như trường hợp tinh hoàn trong ổ bụng,

bẹn, bìu bên đối diện.

. Bìu to xệ hơn bên đối diện, da bìu nhẵn căng trong tràn dịch màng tinh

hoàn, u tinh hoàn, thoát vị.

- Màu sắc:

. Da bìu tấy đỏ, căng bóng trong viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn, áp xe tinh

hoàn.

. Da bìu lở loét, có lỗ dò chảy nước vàng gặp trong lao mào tinh hoàn, u tinh

hoàn.

. Da bìu bị kéo lõm hoặc quầng đỏ do mạch máu tăng sinh trong u ác tính ở

tinh hoàn và mào tinh hoàn.

. Da bìu thâm đen, có thể nhiễm nấm trong trường hợp đái rỉ.

. Da bìu căng tím thường do tụ máu gặp trong các trường hợp chấn thương

dương vật, chấn thương niệu đạo trước.

- Thay đổi khác:

. Hình ảnh nổi ở dưới da bìu của các búi tĩnh mạch giãn chạy ngoằn ngoèo,

thường thấy ở bìu bên trái trong giãn tĩnh mạch thừng tinh (độ 3).

. Bìu sưng nề ngay trong tổ chức dưới da không đổi màu sắc gặp trong các

bệnh phù do bệnh tắc bạch huyết phía trên (có thể do giun chỉ), do dị ứng.

94

. Bìu chẻ đôi thành 2 nửa trông rất giống môi lớn của bé gái gặp trong bệnh

lỗ tiểu lệch thấp thể tầng sinh môn hay mơ hồ giới tính.

. Kết hợp với sờ nắn, tìm các dấu hiệu chẩn đoán bệnh như: Chevassu,

Sébilau, Curling, dấu hiệu soi đèn.

Soi đèn: dùng nguốn ánh sáng trắng, soi trong buồng tối, mắt thầy thuốc quan

sát phía đối diện của đèn:

Nếu bìu không có dịch hay dịch trong thì soi đèn màu hồng.

Nếu dịch đục, máu, hay có các tạng khác thì không có hình ảnh màu hồng.

Dấu hiệu soi đèn trong chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn: ánh sáng đi qua

môi trường nước trong nên thấy một màu hồng đồng nhất, ở đáy bìu có một khối

đen hình tròn đó là tinh hoàn bị đẩy vào 1 góc.

Hình 3.3: Cách soi đèn (bên trái), các búi tĩnh mạch tinh giãn (bên phải).

+ Quan sát dương vật:

- Quy đầu và mặt trong bao quy đầu:

. Mặt trong bao quy đầu hay quy đầu sùi như hoa súp lơ gặp trong bệnh sùi

mào gà mà nguyên nhân hay gặp do nhiễm loại vi rút lây qua đường tình dục có

tên là HPV(Human Papiloma Virus). Vius HPV có trên 100 típ khác nhau, trong

đó các típ 16 đến 18 của HPV gây bệnh sùi mào gà có nguy cơ chuyển sang thể

condiloma cao, từ đó gây biệt hóa tế bào chuyển thành ung thư dương vật.

95

. Nếu quy đầu sùi loét chảy dịch hôi, nhất là có tiền sử hẹp bao quy đầu thì

thường do ung thư dương vật.

- Lỗ tiểu (miệng sáo):

. Bình thường lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu. Lỗ tiểu có thể nằm ở vị trí:

Nằm ở bụng dương vật (lỗ tiểu lệch thấp -Hypospadias), trong đó lỗ tiểu nằm

các vị trí (gồm các thể): rãnh quy đầu, dương vật, bìu, tầng sinh môn.

Nằm phía lưng dương vật (lỗ tiểu lệch cao - Epispadias).

. Lỗ tiểu có thể hẹp, hẹp lỗ tiểu thường là thứ phát do nhiễm khuẩn sau hẹp

bao quy đầu.

. Lỗ tiểu có mủ chảy ra không? nếu có mủ chảy ra trong bệnh viêm niệu đạo

cấp do lậu.

- Dương vật:

. Màu sắc:

Dương vật tím bầm sưng to trong các bệnh chấn thương như chấn thương gãy

dương vật, chấn thương niệu đạo trước.

Nhợt màu nếu kết hợp với mảng cứng trong ung thư dương vật.

. Trục dương vật có thẳng không? Nếu dương vật cong gục xuống dưới trong

bệnh lỗ tiểu lệch thấp, dương vật cong ưỡn trong bệnh lỗ tiểu lệch cao, dương vật

lệnh sang bên thường do bệnh xơ hoá vật hang.

. Dương vật to (megapenis) hoặc dương vật nhỏ (micropenis). Đây là dấu

hiệu đầu tiên của các rối loạn nội tiết do thừa hay thiếu testosteron.

. Dương vật cương cứng, đau trong bệnh cương đau dương vật thường do

viêm tắc tĩnh mạch, bệnh bạch cầu.

+ Quan sát bãi đái, nước tiểu:

- Tia nước tiểu: to hay nhỏ, mạnh hay yếu, liên tục hay ngắt quãng, thành

dòng hay giỏ giọt. Bệnh nhân có phải gắng sức rặn khi đái hay không?

Quan sát thấy bệnh nhân đái khó như: khi phải đái rặn, thời gian từ lúc rặn

tiểu đến khi có giọt nước tiểu đầu tiên dài, thời gian bãi đái dài, tia tiểu nhỏ và

yếu có khi thành từng giọt nhỏ ngay xuống mũi giày.

- Khi bệnh nhân đang đái tia tiểu dừng lại, bệnh nhân phải thay đổi tư thế mới

đái tiếp được gặp trong trường hợp đái ngắt ngừng do sỏi bàng quang.

- Màu sắc nước tiểu:

96

Nếu nước tiểu có màu đỏ thường do đái máu đại thể, để xác định vị trí đái

máu sẽ làm nghiệm pháp 3 cốc:

+ Nghiệm pháp 3 cốc:

. Mục đích: xác định vị trí tổn thương gây chảy máu trên hệ tiết niệu.

. Điều kiện: đái máu đại thể.

. Cách làm: dùng 3 cốc thủy tinh trong suốt, đựng nước tiểu. Cách lấy nước

tiểu như sau:

Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi.

Cốc 2: hầu như toàn bộ bãi nước tiểu.

Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi.

. Đánh giá kết quả:

Cốc 1 có máu đơn thuần, cốc 2 và 3 nhạt màu hoặc trong: đái ra máu đầu bãi

→ tổn thương ở niệu đạo.

Cốc 3 có máu đơn thuần, cốc 1 và 2 nhạt màu hoặc trong: đái ra máu cuối bãi

→ tổn thương ở bàng quang.

Cả 3 cốc cùng có máu như nhau : đái ra máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết

niệu trên (niệu quản và thận).

Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có máu nhưng cốc 3 đậm hơn

trong trường hợp chảy máu từ bàng quang mức độ nặng.

- Tương tự, nước tiểu đục thường do đái ra mủ khi có nhiễm khuẩn hệ tiết

niệu. Nếu khó xác định vị trí tổn thương gây đái ra mủ, có thể áp dụng nghiệm

pháp 3 cốc trong đái máu để xác định vị trí tổn thương trong đái ra mủ (cách làm

và đánh giá tương tự khi đái ra máu).

2.4. Sờ nắn:

2.4.1. Thận:

Khi sờ nắn phải so sánh 2 bên thận, khám bên lành trước, khám bên bệnh lý

sau.

Sờ thận có thể bệnh nhân ở tư thế ngồi nếu cần khám xác định thận sa: khi

ngồi thận kéo thấp xuống theo trọng lượng. Khi sờ chạm thấy thận, thận chạy lên

cao chui vào vòm hoành.

Các trường hợp khác nên sờ thận ở tư thế nằm.

Có 1 số phương pháp khám cơ bản sau:

97

+ Phương pháp Guyon:

Đây là phương pháp thường dùng nhất vì nó áp dụng được cho mọi đối tượng

kể cả trẻ em và người lớn, người béo cũng như gầy.

Người bình thường do thận nằm áp dưới vòm hoành nên chỉ sờ được cực

dưới.

- Cách khám:

. Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gập vào đùi, đùi tạo với mặt giường một

góc 45o, 2 tay để thoải mái lên ngực, thở đều bằng bụng. Bộc lộ quần áo từ mũi

ức đến gai chậu trước trên 2 bên.

. Thầy thuốc ngồi bên thận định khám, khám thận bằng 2 tay.

Tay của thầy thuốc cùng bên với thận định khám đặt lên vùng mạng sườn

(dưới bờ sườn) ở bên ngoài khối cơ thẳng to, áp cả lòng bàn tay xuống thành

bụng của bệnh nhân.

Tay kia của thầy thuốc đặt vùng hố thận sao cho ngón trỏ dọc theo xương

sườn 12, cố gắng áp lòng bàn tay vào vùng hố thận.

. Sau đó tìm 2 dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận:

Hình 3.4: Cách sờ thận theo phương pháp khám Guyon.

Dấu hiệu chạm thận: tay trên của thầy thuốc ấn xuống, tay dưới giữ nguyên,

nếu thận to thì thận chạm lòng bàn tay dưới (dấu hiệu chạm thận dương tính).

98

Trong trường hợp còn phân vân không biết chính xác đó là thận hay một khối

khác ngoài thận ở sau phúc mạc chạm vào lòng bàn tay dưới người ta gọi là dấu

hiệu chạm thắt lưng dương tính (dấu hiệu Lumgber +). Tức là dấu hiệu chạm

thận là một trường hợp đặc biệt của dấu hiệu chạm thắt lưng.

Dấu hiệu bập bềnh thận: tay dưới của thầy thuốc hất lên từng đợt, khi tay

dưới hất lên thì tay trên nới lỏng và ngược lại. Nếu thận còn di động thì thận di

động giữa hai lòng bàn tay của thầy thuốc (dấu hiệu bập bềnh thận dương tính).

+ Phương pháp Israele:

Cách làm giống như phương pháp Guyon chỉ khác là bệnh nhân nằm nghiêng

về bên đối diện.

Phương pháp này khám thận chủ yếu để xác định tính chất di động của thận

nhất là trường hợp thận sa.

+ Phương pháp Glena:

BN nằm ngửa, tay duỗi, đùi hợp với mặt giường góc 450, cẳng chân gấp vào

đùi 120o (như phương pháp Guyon).

Thầy thuốc ngồi bên thận định khám như phương pháp Guyon, khám bằng 1

bàn tay, trong đó ngón cái phía trước, 4 ngón kia phía sau.

Phương pháp này chỉ áp dụng cho người gầy và trẻ nhỏ.

Hình 3.5: Cách sờ thận theo phương pháp Glena.

99

Sờ thận có thể thấy khối căng gồ vùng mạng sườn thắt lưng trong trường hợp

chấn thương hay vết thương thận, chấn thương hay vết thương niệu quản. Bản

chất khối này là máu và nước tiểu đọng tại khoang sau phúc mạc.

2.2.2. Niệu quản:

Bình thường sờ nắn niệu quản rất khó vì niệu quản nhỏ và nằm sâu. Chỉ có

thể sờ thấy niệu quản khi niệu quản giãn to và xơ cứng như phì đại niệu quản. Có

thể sờ thấy sỏi niệu quản sát thành bàng quang khi sỏi to qua thăm trực tràng

hoặc âm đạo.

Khám các điểm niệu quản trên, giữa, dưới là các chỗ hẹp của niệu quản mà

sỏi hay mắc lại.

+ Điểm niệu quản trên:

- Về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệu quản. Đây là chỗ hẹp thứ nhất

của niệu quản.

- Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt đường

dọc là bờ ngoài cơ thẳng to.

- Điểm này đau khi sỏi bể thận hay sỏi niệu quản trên, viêm bể thận.

+ Điểm niệu quản giữa:

- Về giải phẫu là chỗ niệu quản trèo qua bó mạch chậu, đây là chỗ hẹp thứ 2

của niệu quản.

- Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm đường ngang nối 2 gai chậu trước

trên chia 3, giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong là điểm niệu quản giữa.

- Ấn điểm này đau khi sỏi niệu quản 1/3 giữa.

+ Điểm niệu quản dưới:

- Về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thành bàng quang, đây là chỗ hẹp thứ

3 của niệu quản, không có điểm đối chiếu lên thành bụng. Có thể sờ thấy khi

thăm trực tràng và âm đạo.

- Khám đau khi sỏi niệu quản 1/3 dưới đoạn thành bàng quang.

2.2.3. Bàng quang:

+ Khi có cầu bàng quang, sờ thấy khối vồng trên xương mu hình chỏm cầu,

phía dưới liên tục với khớp mu, có ranh giới rõ, không di động, mặt nhẵn, mật độ

căng chắc. Khi sờ nắn vào cầu bàng quang, bệnh nhân tức và cảm giác mót tiểu

tăng.

100

+ Khi có 1 khối u bàng quang to hoặc sỏi bàng quang to, dùng 1 tay sờ trên

thành bụng, 1 tay sờ trong trực tràng hoặc âm đạo có thể sờ thấy u hoặc sỏi.

2.2.4. Bìu, thừng tinh, tinh hoàn và mào tinh hoàn:

Mặc dù da bìu có 7 lớp nhưng các lớp rất mỏng nên có thể dễ dàng sờ được

sâu đánh giá sự thay đổi bệnh lý bên dưới. Sờ nắn vùng bìu bao giờ cũng tiến

hành bằng 2 tay. Một tay dùng ngón trỏ và ngón cái cố định tinh hoàn, còn tay

kia kiểm tra các thành phần trong bìu như tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh.

+ Bìu:

- Bìu rỗng không có tinh hoàn trong trường hợp đã cắt tinh hoàn, dị tật tinh

hoàn không xuống bìu.

Nếu không thấy tinh hoàn dưới bìu cần sờ tìm tinh hoàn và siêu âm tìm tinh

hoàn ở các vị trí khác như: lỗ bẹn, ống bẹn, trong ổ bụng…

Cách sờ tinh hoàn ở ống bẹn: bảo bệnh nhân rặn tăng áp lực trong ổ bụng,

sau đó thầy thuốc lấy 1 ngón tay vuốt nhẹ từ lỗ bẹn sâu xuống dưới chếch vào

trong theo chiều ống bẹn, lúc đó có thể thấy tinh hoàn lẩn dưới tay của thầy

thuốc.

- Khi có giãn tĩnh mạch tinh, sờ dọc theo thừng tinh có thể phát hiện các búi

tĩnh mạch giãn (giống như búi len nếu bệnh mới, hoặc như búi giun nếu bị đã

lâu).

Hình 3.6: Cách khám ống bẹn và sờ bìu phát hiện TM tinh giãn.

Chia giãn tĩnh mạch tinh làm 3 độ:

101

Độ 1: búi tĩnh mạch giãn nhỏ, khó sờ thấy phải khám kỹ thừng tinh mới phát

hiện các búi tĩnh mạch giãn.

Độ 2: búi tĩnh mạch giãn khá to, dễ sờ thấy cảm giác như sờ vào búi len.

Độ 3: búi tĩnh mạch giãn to, nhìn rõ qua bìu, cảm giác như sờ vào búi giun.

- Lỗ bẹn ngoài (lỗ bẹn nông): lấy đầu ngón tay út hay ngón trỏ sờ từ bìu qua

lỗ bẹn nông để thăm dò. Bình thường lỗ bẹn nông chỉ đút lọt đầu ngón tay.

Trường hợp lỗ bẹn nông to có thể thoát vị bẹn hay tràn dịch màng tinh hoàn

thông với ổ bụng.

- Sờ dọc thừng tinh thấy nhiều hạch dọc thừng tinh trong bệnh lao tinh hoàn

và mào tinh hoàn. Bệnh nhân đã thắt ống dẫn tinh có thể sờ thấy xơ sẹo cạnh chỗ

thắt và tinh quản đầu trung tâm giãn to.

- Có thể sờ thấy khối dịch căng trong bìu trong bệnh tràn dịch màng tinh

hoàn, khối dịch này có tính chất khác nhau phụ thuộc từng thể tràn dịch màng

tinh hoàn:

. Khối phồng căng, không thay đổi khi dồn ép, có thể lật ngược bụng lên

được (tràn dịch màng tinh hoàn đơn thuần).

. Khối dịch lên tận ống thừng tinh, lỗ bẹn. Túi dịch hình quả lê, ống thừng

tinh căng to lên khó đưa được khối phồng ngược lên bụng (tràn dịch màng tinh

hoàn ống thừng tinh).

. Khi mới khám hoặc ở tư thế đứng thấy có khối dịch trong bìu nhưng khi cho

BN nằm hoặc ta có dồn ép khối phồng từ dưới lên thì khối phồng nhỏ đi một

cách rõ ràng và có khi nghe được tiếng nước chảy vào trong ổ bụng (tràn dịch

màng tinh hoàn thông thương với ổ bụng).

. Nang nước nằm ở đoạn thừng tinh là một khối tròn căng, mặt nhẵn. Tinh

hoàn và màng tinh hoàn vẫn sờ thấy bình thường (nang nước thừng tinh).

102

Hình 3.7: Các thể tràn dịch màng tinh hoàn.

- Sờ bìu phát hiện dấu hiệu ba động (sóng vỗ) khi tràn dịch màng tinh hoàn

mức độ lớn.

- Sờ nắn bìu còn cho thấy được kích thước, mật độ, ranh giới của tinh hoàn.

- Thừng tinh bình thường như một sợi dây chắc, lẳn dưới tay.

- Trong viêm tinh hoàn cấp, ranh giới tinh hoàn và mào tinh hoàn bị mất, tinh

hoàn và mào tinh hoàn rất đau.

- Trong bệnh xoắn tinh hoàn sờ thấy tinh hoàn thường cao và to hơn bên đối

diện, chắc và rất đau.

- Mào tinh hoàn có nhân; ống dẫn tinh cứng, to và có từng khúc đốt, gặp

trong bệnh lao tinh hoàn và mào tinh hoàn. Đôi khi sờ thấy dải xơ của đường rò

từ mào tinh hoàn ra da.

Một số dấu hiệu khi khám vùng bìu:

- Dấu hiệu Chevassu (Sờ thấy mào tinh hoàn): bình thương ta sờ thấy mào

tinh hoàn ở sau trên tinh hoàn như một cái mũ chụp lên tinh hoàn. Trong tràn

dịch màng tinh hoàn không sờ thấy mào tinh hoàn do màng tinh hoàn căng nước:

dấu hiệu Chevassu (-).

- Dấu hiệu Sébilau (bấu được màng tinh hoàn): bình thường bấu được màng

tinh hoàn (lá thành) do da của tinh hoàn mỏng. Trong tràn dịch màng tinh hoàn

do dịch nước làm căng màng tinh hoàn nên không bấu được màng tinh hoàn -

Sébileau (-).

103

- Dấu hiệu Curling:

. Mục đích: chẩn đoán phân biệt giữa giãn tĩnh mạch tinh với thoát vị bẹn mà

tạng thoát vị là mạc nối.

. Điều kiện để làm dấu hiệu: khối trong bìu có thể nhỏ lại khi dồn ép.

. C ch lµm dÊu hiÖu gåm 2 th×:

Thì 1: bệnh nhân nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên bụng người

bệnh đến khi hết; dùng ngón tay trỏ của bệnh nhân chẹn vào lỗ bẹn nông.

Thì 2: bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn ở lỗ bẹn nông.

Nếu khối u to từ dưới lên là Curling (+), triệu chứng của giãn tĩnh mạch tinh.

Nếu không thấy thì bảo bệnh nhân bỏ tay ra, nếu thấy khối u to từ trên xuống là

Curling (-), triệu chứng của thoát vị bẹn.

2.2.5. Niệu đạo và dương vật:

+ Bình thường bao quy đầu có thể lộn lên tới rãnh quy đầu để lộ toàn bộ quy

đầu.

- Lỗ bao quy đầu hẹp, không cho phép lộn lên tới rãnh quy đầu nên không để

lộ quy đầu gọi là hẹp bao quy đầu (phymosis).

- Lỗ bao quy đầu hẹp (nhưng rộng hơn trường hợp phymosis), để lộ một phần

quy đầu gọi là bán hẹp bao quy đầu (Paraphymosis).

- Bao quy đầu lộn lên rãnh quy đầu, lỗ bao quy đầu trở thành vòng thắt tại vị

trí rãnh quy đầu, dưới vòng thắt tổ chức phù nề hoại tử là hẹp bao quy đầu thắt.

- Viêm dính bao quy đầu: là trường hợp mặt trong bao quy đầu dính với quy

đầu, thường gặp trong hẹp bao quy đầu.

+ Khi bao quy đầu hẹp hay viêm dính bao quy đầu có thể sờ thấy nhiều cục

nằm giữa bao quy đầu và quy đầu. Đó là các cục do chất tiết của quy đầu và bao

quy đầu lắng đọng lại.

- Sờ thấy cục xơ trong vật hang trong bệnh xơ hoá vật hang có thể nguyên

phát, hay di chứng sau chấn thương hay sau tiêm vào vật hang.

- Sờ nắn dọc niệu đạo phát hiện u, sỏi, xơ hẹp niệu đạo.

- Vuốt dọc niệu đạo từ trong ra xem có dịch mủ trong trường hợp viêm niệu

đạo cấp.

- Sờ quy đầu cứng, kết hợp với sùi loét hay thay đổi màu sắc trong bệnh lý

ung thư dương vật...

2.2.6. Thăm trực tràng:

104

+ Có 2 tư thế khám: khám BN ở tư thế sản khoa hoặc tư thế chổng mông.

Yêu cầu: bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, thầy thuốc giải thích và phối hợp

với bệnh nhân khi đưa ngón tay khám qua cơ thắt hậu môn.

+ Cách khám: thầy thuốc đi găng tay, bôi dầu trơn vào ngón trỏ, phối hợp với

bệnh nhân để từ từ đưa ngón trỏ qua cơ thắt vào trong lòng trực tràng sao cho

bụng ngón tay hướng về mặt trước trực tràng.

Hình 3.8: Hai tư thế khi thăm trực tràng hay âm đạo.

Tổn thương trong bệnh tuyến tiền liệt:

- Bình thường ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền liệt gồm 2 thùy nằm cạnh

nhau, giữa có rãnh, mật độ chắc, ấn tức, kích thước khoảng 2 x 2 cm tương

ứng 18 - 25 gram.

- Thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt về các mặt:

. Độ lớn của tuyến, các thuỳ u có đều nhau không, thuỳ nào to hơn.

. Mật độ khối u: chắc, tức (u phì đại lành tính tuyến tiền liệt) hay cứng (ung

thư), khối mềm ấn đau (áp xe).

. Bề mặt khối u nhẵn (UPĐLTTTL) hay gồ ghề nhiều nhân (ung thư).

105

Hình 3.9: Hình ảnh thăm trực trong bệnh áp xe tuyến tiền liệt.

Hình 3.10: Hình ảnh thăm trực tràng trong bệnh UPđLTTTL.

. Ranh giới của U: ranh giới rõ trong UPĐLTTTL, ranh giới rõ trong Ung thư

tuyến tiền liệt

106

Hình 3.11: Hình ảnh thăm trực tràng trong bệnh ung thư tuyến tiền liệt

(bề mặt lổn nhổn, mật độ cứng).

- Đánh giá được thành sau dưới của bàng quang như: cứng khi ung thư bàng

quang, sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang.

- Đánh giá độ lớn túi tinh.

Tóm lại, khi thăm trực tràng, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt điển hình thấy

tuyến tiền liệt là một khối to tròn đều, đẩy lồi vào trong lòng trực tràng, mật độ

chắc, ranh giới rõ, mặt nhẵn, ấn tức.

2.2.7. Thăm âm đạo (vớí nữ):

+ Có 2 tư thế khám: khám bệnh nhân ở tư thế sản khoa hoặc tư thế chổng

mông.

+ Yêu cầu: bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, thầy thuốc giải thích và phối hợp

với bệnh nhân khi đưa ngón tay khám vào âm đạo.

+ Cách khám: thầy thuốc đi găng tay, bôi dầu trơn vào ngón trỏ, phối hợp với

bệnh nhân để từ từ đưa ngón trỏ vào trong lòng âm đạo, ngón tay hướng về mặt

trước âm đạo.

- Thấy lỗ rò trong rò bàng quang - âm đạo, bàng quang - trực tràng.

- Để chẩn đoán đái rỉ do gắng sức làm nghiệm pháp nâng cổ bàng quang:

bệnh nhân nằm ngửa, nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân ho có nước tiểu rỉ

qua lỗ tiểu, nếu thầy thuốc dùng 2 ngón tay đưa vào âm đạo nâng cổ bàng quang,

không còn hiện tượng trên.

107

Hình 3.12: Cách thăm khám bệnh nhân đái rỉ do gắng sức.

- Khi khám bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa có thể khám bằng 2 tay: tay

dưới trong trực tràng hay âm đạo, kết hợp với tay trên thành bụng để đánh giá

kích thước và mật độ của u bàng quang, các khối u vùng tiểu khung như u xơ tử

cung, ung thư cổ tử cung, sỏi lớn trong bàng quang.

2.3. Gõ:

2.3.1. Vùng thận:

U trong ổ bụng gõ đục ở 2 tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng. U ngoài phúc

mạc hay thận to, gõ vang ở tư thế nằm ngửa và gõ đục ở tư thế nằm nghiêng. Nếu

thận quá to, gõ đục ở cả 2 tư thế

Dấu hiệu rung thận (dấu hiệu đấm lưng - Paternasky):

Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi, tay trái của thầy thuốc đặt vùng

hố thận, chú ý áp cả lòng bàn tay vào hố thận, tay phải của thầy thuốc đấm lên

mu bàn tay phải.

108

Hình 3.13: Cách làm dấu hiệu rung thận.

Phải so sánh 2 bên khi đấm lưng - cường độ đấm từ nhẹ đến mạnh. Bên nào

đau hơn là dương tính.

Không làm dấu hiệu này trong trường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật thận,

trường hợp chấn thương hay vết thương thận.

Dấu hiệu rung thận dương tính gặp trong sỏi tiết niệu, viêm thận, thận ứ mủ...

2.3.2. Vùng hạ vị (vùng bàng quang):

Gõ phát hiện cầu bàng quang bằng một diện đục hình cầu, trong đó phía dưới

liên tục với bờ trên khớp mu.

2.4. Nghe:

Đặt ống nghe vùng rốn thấy tiếng thổi ở thì tâm thu khi có hẹp động mạch

thận.

3. Chẩn đoán.

Chẩn đoán được đưa ra sau khi đã hỏi, khám bệnh và các xét nghiệm cần thiết

Khi chẩn đoán nên chẩn đoán đủ các khía cạnh như:

+ Chẩn đoán triệu chứng, ví dụ như: đái ra máu toàn bãi.

+ Chẩn đoán bệnh lý.

+ Chẩn đoán phân biệt.

+ Chẩn đoán giai đoạn bệnh.

+ Chẩn đoán biến chứng.

109

+ Chẩn đoán nguyên nhân.

+ Đã xử trí gì ?

+ Hiện tại ra sao ?

Trong một số trường hợp mà biến chứng của bệnh nổi bật, khi chẩn đoán ta

có thể để biến chứng lên trước.

Ví dụ: bí đái do u phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 2, đã mổ dẫn lưu

bàng quang trên mu tháng thứ 2.

4. Phương pháp xử trí và điều trị.

+ Cần đưa ra phương pháp xử trí và điều trị cụ thể khi đã có chẩn đoán xác

định rõ ràng về bệnh và nguyên nhân gây bệnh.

+ Khi chẩn đoán chưa rõ ràng, cần đưa ra kế hoạch làm thêm các xét nghiệm

bổ sung để chẩn đoán, kế hoạch theo dõi.

5. Cách khám và làm bệnh án khi bệnh nhân đã điều trị hay phẫu thuật.

Khám bệnh và làm bệnh án khi bệnh nhân đang điều trị, đặc biệt là sau phẫu

thuật là vướng mắc thường gặp của học viên khi thực tập tại khoa lâm sàng.

Khám và làm bệnh án trong trường hợp này vẫn theo các bước khám và làm bệnh

án nói chung như đã trình bày ở trên, nhưng chú ý những vấn đề sau:

+ Phần hỏi bệnh: phần này được tính từ trước lúc khám, làm bệnh án trở về

trước. Phần này phải đề cập cả quá trình trước khi vào viện, khi vào viện, điều

trị, kể cả phẫu thuật của bệnh nhân.

+ Phần khám bệnh:

- Khám toàn thân của bệnh nhân.

- Khám hệ tiết niệu, chú ý tới:

. Vết mổ hay các chân Trocar (nếu phẫu thuật nội soi).

. Hoạt động của hệ tiết niệu thông qua số lượng và chất lượng của dịch các

ống dẫn lưu.

. Các tai biến và biến chứng của quá trình điều trị, biến chứng sau phẫu

thuật.

+ Chẩn đoán hiện tại bao gồm:

- Chẩn đoán xác định bệnh.

- Phương pháp phẫu thuật đã áp dụng.

- Thời gian.

110

- Biến chứng (nếu có).

Ví dụ: sỏi bể thận trái đã mổ lấy sỏi ngày thứ 3.

Phương pháp điều trị cần chú ý:

. Điều trị tiếp theo bằng thuốc.

. Chế độ chăm sóc điều dưỡng.

. Chế độ theo dõi hiện tại

. Chế độ điều trị và theo dõi sau khi bệnh nhân xuất viện.

111

CÁC LOẠI ỐNG THÔNG, ỐNG DẪN LƯU VÀ QUE NONG,

QUE THĂM DÒ DÙNG TRONG TIẾT NIỆU

Lần đầu tiên, Galen (năm 150 sau Công Nguyên) đã sáng chế ống thông dùng

để phá các nốt xơ chai ở niệu đạo và thông tiểu. Đây là mốc quan trọng để cho ra

đời và cải tiến các ống thông và dùng dụng cụ kiểm tra; thăm dò hệ tiết niệu.

+ Ống thông (sonde, catheter) là các loại dụng cụ hay ống dùng để thoát nước

và dịch từ khoang của cơ thể ra ngoài đặt theo đường tự nhiên (kh«ng cÇn can

thiÖp ngo¹i khoa, ®iÓn h×nh lµ th«ng tiÓu qua niÖu ®¹o).

+ Ống dÉn l­u (drain) là các loại dụng cụ hay ống dùng để thoát nước và dịch

từ khoang của cơ thể ra ngoài, để đặt được ống thông này cần can thiệp ngoại

khoa như chọc hay mổ, điển hình lµ dÉn l­u bµng quang trªn mu.

Có thể cùng một loại ống, cùng đặt qua một đường nhưng có lúc gọi là ống

th«ng, lóc kh c gäi lµ dÉn l­u. VÝ dô: Foley ®Æt qua niÖu ®¹o vµo bµng quang

mµ kh«ng cÇn can thiÖp lµ th«ng tiÓu, nhưng khi có can thiệp vào bµng quang

hoÆc niÖu ®¹o nhưng có đặt ống qua niệu đạo gọi là dÉn l­u bµng quang qua

niÖu ®¹o...

1. Vật liệu làm ống thông hay nong, que nong hay thăm dò.

1.1. Vật liệu cứng:

+ Thường làm bằng sắt, hợp kim, inox có thể mạ vàng hay đồng.

+ Tuỳ theo mục đích mà có các hình dạng và kích thước khác nhau.

1.2. Vật liệu mềm

- Cao su có ưu điểm là dẻo, có sự đàn hồi tốt…

- Nhựa, hiện nay vật liệu polyethylene ít được sử dụng vì dễ bị thủy phân và

trở nên cứng khi tiếp xúc với nước tiểu.

Sự thích nghi sinh học của ống thông phụ thuộc nhiều vào bề mặt ống thông.

Do đó các ống thông được tráng bên ngoài 1 lớp như silicon, silitex, C-flex.

Trong đó tráng silicon hay sử dụng hơn vì rẻ tiền. Lớp tráng này nhằm mục đích:

. Hạn chế kích thích tổ chức.

. Hạn chế sự bám dính của tiểu cầu, sợi fibrin, mucoprotein có trọng lượng

phân tử cao trong lòng ống nên hạn chế tắc sonde và tạo sỏi.

2. Kích cỡ của ống thông.

112

Các loại ống thông được xác định kích cỡ (số đo) nhờ 2 hệ đơn vị:

+ Hệ đơn vị Charrière (Ch) hay French (Fr): một đơn vị Charrière (Ch) hay

French (Fr) b»ng mét milimet (mm) chu vi ngoµi cña èng th«ng đoạn có tác

dụng. Để tính đường kính của ống thông, chỉ cần lấy chu vi chia cho 3.

Ví dụ: Foley 18 Ch (hay 18 Fr) tức là ống thông có chu vi ngoài là 18mm và

có đường kính là 6 mm.

+ Hệ đơn vị Béniqué (Be): 1 Be = 1/2 Ch.

Ví dụ: 16 Ch (Fr) = 32 Be.

Ý nghĩa: Hai hệ đơn vị này bổ sung cho nhau.

3. Các loại ống thông.

3.1. Ống thông mềm:

3.1.1. Thông Foley:

Thông Foley là loại thông mềm làm bằng cao su, một đầu tù có lỗ bên, có

bóng ở đầu tù có tác dụng khi bơm bóng giữ cho ống foley khỏi tụt ra ngoài, thể

tích bóng 10 - 50 ml. Đầu kia phình to nối với túi nước tiểu

+ Tác dụng:

- Chủ yếu dùng để thông tiểu, khi thông tiểu người Việt Nam thường dùng cỡ

16 - 18 Ch.

- Cầm máu trong phẫu thuật u tuyến tiền liệt, dùng cỡ 20 - 22 ch, cỡ bóng 20-

50 ml.

- Dẫn lưu thận, bàng quang hay tiểu tràng, túi mật…

+ Phân loại:

- Foley 2 chạc, gồm có 2 đường: một đường để dẫn nước tiểu ra và một

đường để bơm bóng. Foley 2 chạc thường dùng dẫn lưu nước tiểu đơn thuần.

- Foley 3 chạc: ngoài 2 đường trên, có thêm một đường dẫn nhỏ có tác dụng

đưa nước vào để rửa liên tục bàng quang.

- Foley đầu cong hay đầu thẳng:

. Foley đầu cong (2 chạc hoặc 3 chạc) dùng để thông tiểu trong trường hợp bị

u tuyến tiền liệt hay hẹp cổ bàng quang.

113

Hình 3.14: Các loại dẫn lưu và ống thông.

3.1.2. Thông Nélaton:

Thông Nélaton là ống thông mềm thẳng, đầu tù có lỗ bên.

+ Thường dùng để thông tiểu.

+ Có thể đặt bơm rửa trong phẫu thuật.

3.1.3. Thông Maléco:

Thông Maléco là ống mềm, thẳng, một đầu có nhiều múi phình to để giữ ống

thông không tụt ra ngoài, đầu kia nối với túi nước tiểu.

+ Tác dụng:

- Dẫn lưu bàng quang (loại 24 - 26 Ch).

- Dẫn lưu thận (loại 20 - 18 Ch).

- Dẫn lưu tiêu hoá như túi mật, tiểu tràng, đại tràng.

3.1.4. Thông Petzzer:

Thông Petzzer là loại thông mềm, thẳng, một đầu có phình to giữ ống thông

không tụt ra ngoài, có nhiều lỗ, đầu kia phình ra nối với túi nước tiểu.

+ Tác dụng:

- Dẫn lưu bàng quang (loại 24 - 26Ch).

- Dẫn lưu thận (loại 20 - 18 Ch).

114

- Dẫn lưu tiêu hoá như túi mật, tiểu tràng, đại tràng.

3.1.5. Thông Tieman:

+ Một đầu tù và cong, có lỗ bên.

+ Dùng thông tiểu trong trường hợp u tuyến tiền liệt, hẹp cổ bàng quang.

3.1.6. Thông niệu quản (catherter):

+ Cỡ số 4 - 9 Ch, dài 50 - 60 cm, có các vạch chia.

+ Dùng để:

- Kiểm tra lưu thông niệu quản và chụp UPR.

- Có thể đặt dẫn lưu thận.

Hình 3.15: Các ống thông niệu quản.

3.1.7. Thông mono J:

+ Một đầu cong có nhiều lỗ, hay hình múi.

+ Cỡ số 4 - 10 Ch, dài 50 - 60 cm.

115

Hình 3.16: Thông mono J để dẫn lưu thận.

+ Dùng để:

- Đặt dẫn lưu thận qua chọc dẫn lưu thận.

- Dẫn lưu bàng quang.

- Đặt dẫn lưu thận qua niệu quản.

3.1.8. Thông JJ (Double J):

+ Hai đầu cong có nhiều lỗ dọc ống.

+ Cỡ số 4,5 - 9 Ch, dài 25 - 30 cm.

+ Dùng để:

- Đặt dẫn lưu thận qua niệu quản.

- Làm nòng niệu quản khi tạo hình niệu quản.

Hình 3.17: Các loại ống thông Double J.

3.2. Ống thông cứng:

3.2.1. Thông đái nữ:

Thông đái nữ thường bằng kim loại, ngắn và thẳng.

3.2.2. Thông đái nam:

Thông đái nam thường cong và dài.

116

Hình 3.18: Thông đái (nam và nữ).

3.2.3. Que nong:

+ Dùng cho niệu đạo:

- Que nong hình chỉ: bằng chất dẻo, có phần đầu nhỏ dẫn đường khi nong

niệu đạo.

- Que nong thẳng để nong kiểm tra lỗ tiểu, niệu đạo trước; thường làm bằng

kim loại.

Hình 3.19: Que nong thẳng.

- Que nong cong (Bénique) làm bằng kim loại dùng để nong niệu đạo sau,

kiểm tra niệu đạo sau và bàng quang.

117

Hình 3.20: Que nong Bénique.

+ Dùng cho niệu quản và thận:

- Bộ nong đồng trục: dùng cho nong lỗ niệu quản, nong đài thận qua da để

lấy sỏi qua da.

Hình 3.21: Nong đồng trục.

- Bộ nong thận: dùng để nong đài thận qua da, luồn máy để lấy sỏi qua da.

Hình 3.22: Bộ chọc và nong thận.

118

THĂM KHÁM BẰNG DỤNG CỤ

Ngoài cách thăm khám hệ tiết niệu bằng lâm sàng và cận lâm sàng, thăm

khám bằng dụng cụ rất hay dùng để chẩn đoán bệnh lý tiết niệu.

Trước kia, chỉ dùng dụng cụ thăm dò niệu đạo và bàng quang, gần đây nhờ

sự phát triển của khoa học và kỹ thuật đã cho phép thăm dò tới niệu quản và thận.

Các dụng cụ để thăm khám hệ tiết niệu đó là các ống thông, que nong và que

thăm.

1. Nguyên tắc thăm khám bằng dụng cụ.

+ Bệnh nhân phải được chẩn bị: giải thích, rửa cơ quan sinh dục hay vùng thủ

thuật bằng xà phòng.

+ Gây tê niêm mạc bằng lidocain hay dùng thuốc an thần với nững bệnh nhân

có sức chịu đau kém.

+ Dụng cụ vô trùng tuyệt đối, có sử dụng dầu bôi trơn dụng cụ.

+ Thao tác nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật.

+ Dùng dụng cụ theo thứ tự từ nhỏ đến lớn.

2. Thăm khám niệu đạo và bàng quang.

2.1. Đặt thông thăm khám bàng quang:

2.1.1. Chỉ định:

+ Kiểm tra số lượng nước tiểu trong bàng quang trong các trường hợp:

- Khi cần chẩn đoán phân biệt vô niệu với bí đái.

- Đo lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái để xác định giai

đoạn u tuyến tiền liệt.

+ Kiểm tra tính chất nước tiểu trong bàng quang trong các trường hợp: chấn

thương, đái dưỡng chấp.

2.1.2. Chống chỉ định:

+ Viêm niệu đạo cấp tính.

+ Chấn thương đứt niệu đạo.

2.1.3. Kỹ thuật:

+ Chuẩn bị:

- Dặn bệnh nhân rửa bộ phận sinh dục bằng xà phòng trước khi thầy thuốc

làm thủ thuật.

119

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn hoặc nằm tư thế sản khoa.

+ Đối với nữ:

- Tay trái của thầy thuốc dùng 4 ngón, trong đó từng đôi một, vén môi lớn và

môi bé sang bên để bộc lộ lỗ niệu đạo ngoài.

- Tay phải cầm ống thông đẩy nhẹ nhàng từ ngoài vào trong bàng quang.

+ Đối với nam:

- Khi kiểm tra niệu đạo sau hay bàng quang bằng que nong hay ống thông

cứng cần nguyên tắc: biến hai đường cong của niệu đạo thành một đường cong

duy nhất bằng cách vắt ngược dương vật lên phía bụng bệnh nhân.

- Tay trái của thầy thuốc giữ dương vật bằng cách dùng ngón cái và ngón trỏ

kẹp lấy rãnh quy đầu, hai bên thân dương vật.

- Lau lại vùng quy đầu bằng khăn khô vô trùng, sát trùng vùng qui đầu bằng

thuốc đỏ hay bétadin.

- Dùng ống thông:

. Dùng thông ống mềm: tay phải của thầy thuốc cầm ống thông và đẩy ống

thông từ ngoài miệng sáo vào bàng quang.

. Dùng thông ống cứng trải qua 4 thì như nong niệu đạo.

Chú ý: Khi kiểm tra bằng ống thông cứng nên sử dụng loại 16 - 18 Ch, nếu

sử dụng ống nhỏ quá có nguy cơ gây lạc đường tổn thương niệu đạo.

2.2. Kiểm tra niệu đạo, cổ bàng quang và bàng quang:

2.2.1. Chỉ định:

+ Phát hiện hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang.

+ Tìm cảm giác chạm sỏi niệu đạo và bàng quang.

+ Tìm dấu hiệu chảy máu khi đặt thông tiểu trong u bàng quang và niệu đạo

(dấu hiệu Chevassu).

2.2.2. Chống chỉ định:

+ Viêm niệu đạo cấp tính.

+ Chấn thương đứt niệu đạo.

2.2.3. Kỹ thuật và đánh giá kết quả:

Kỹ thuật cơ bản giống phần đặt thông thăm khám niệu đạo và bàng quang.

120

+ Nếu tìm sỏi trong niệu đạo, que thăm chạm vào sỏi, tay cầm que thăm có

cảm giác que thăm chạm vào vật cứng (dấu hiệu chạm sỏi hay dấu hiệu gõ sỏi

dương tính).

+ Nếu tìm sỏi trong bàng quang, dùng que thăm cong dài giống que nong

Bénique, đưa que thăm vào sâu, phối hợp với tay trên thành bụng ấn vùng hạ vị,

cảm giác chạm sỏi giống sỏi niệu đạo.

+ Tương tự dấu hiệu tìm sỏi trong niệu đạo và bàng quang, nếu niệu đạo hay

bàng quang có khối u (u niêm mạc), khi ống thông (mềm hay cứng), hoặc que

nong, que thăm chạm vào khối u, xuất hiện tình trạng chảy máu hay tăng mức độ

chảy máu (dấu hiệu Chevassu dương tính)

Chú ý: Khi nong hay kiểm tra niệu đạo nên sử dụng loại 16 - 18 Ch, nếu nhỏ

hơn 16 Ch nên dùng que nong Benique có chỉ dẫn đường để không sợ lạc đường,

sử dụng ống nhỏ quá có nguy cơ gây lạc đường tổn thương niệu đạo.

3. Thăm khám niệu quản và thận.

+ Kiểm tra sự lưu thông niệu quản:

Đặt máy soi bàng quang, luồn catheter qua lỗ niệu quản lên niệu quản và thận

đánh giá sự lưu thông, có thể bơm thuốc cản quang hay bơm hơi chụp đánh giá

sự lưu thông từ thận tới niệu quản.

+ Tìm dấu hiệu chảy máu khi đặt thông tiểu trong u niệu quản, bể thận:

Khi đặt catheter lên niệu quản hay bể thận, nếu có u niệu quản hay bể thận,

đầu catheter chạm vào khối u, tình trạng chảy máu xuất hiện hay chảy máu tăng

lên (dấu hiệu Chevassu dương tính).

121

THĂM KHÁM HỆ TIẾT NIỆU BẰNG NỘI SOI

Nội soi chẩn đoán là một xét nghiệm hay áp dụng trong tiết niệu, qua nội soi

người thầy thuốc phán đoán tổn thương ở đâu (chảy máu từ thận hoặc niệu quản

khi miệng niệu quản phun máu), tận mắt nhìn thấy những tổn thương, tìm được

nguyên nhân và chức năng trong hệ tiết niệu, ngoài ra qua nội soi còn thực hiện

được các thủ thuật như tán sỏi, sinh thiết.

Ngày nay do sự ra đời của các thế hệ máy nội soi ống mềm, ánh sáng lạnh

nên người ta không chỉ dừng lại soi ở niệu đạo, bàng quang mà đã vươn lên tới

các đài thận, thậm chí vào từng đài thận.

1. Chỉ định và chống chỉ định nội soi chẩn đoán.

1.1. Chỉ định:

+ Các dị tật bẩm sinh:

- Dị tật bẩm sinh ở bàng quang.

. Túi thừa bàng quang.

. Niệu quản lạc chỗ.

. Rò bàng quang.

- Dị tật bẩm sinh ở niệu đạo:

. Van niệu đạo sau.

. Ụ núi quá phát.

. Hẹp niệu đạo bẩm sinh.

- Dị tật bẩm sinh miệng niệu quản:

. Niệu quản lạc chỗ.

. Nang niệu quản bẩm sinh.

- Dị tật bẩm sinh thận và niệu quản (khi có ống soi mềm):

. Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (hội chứng Jontion).

. Hẹp cổ đài.

+ Các bệnh viêm và nhiễm trùng:

- Nghi viêm lao.

- Đái dưỡng chấp, xác định từ bên thận nào.

122

- Loét Hunner.

+ Các khối u từ niệu đạo, bàng quang, niệu quản, đài - bể thận (nếu có ống

soi mềm).

+ Bít tắc cơ học của đường tiết niệu: sỏi, hẹp, u tuyến tiền liệt.

+ Dị vật trong bàng quang, niệu quản và thận (nếu có soi mềm).

+ Các mức độ bàng quang chống đối.

+ Các lỗ rò của hệ niệu sang các cơ quan khác.

+ Soi đánh giá chức năng mỗi bên thận (soi bàng quang thuốc màu).

+ Soi để chẩn đoán xác định và chẩn đoán vị trí các trường hợp như đái máu,

đái mủ.

+ Soi làm các thủ thuật như gắp sỏi, nong niệu quản, đặt catheter hay JJ niệu

quản.

1.2. Chống chỉ định:

+ Hẹp niệu đạo (ảnh hưởng tới đặt máy).

+ Chấn thương niệu đạo.

+ Viêm niệu đạo hay tuyến tiền liệt cấp.

+ Nội soi niệu quản và thận mà bệnh nhân có u tuyến tiền liệt lớn.

2. Soi bàng quang.

2.1. Dụng cụ soi bàng quang:

+ Nguồn sáng: hiện tại người ta hay sử dụng ánh sáng lạnh Halogel hay xenon

với công suất khoảng 1500 - 3000W.

+ Dây cáp quang dẫn ánh sáng từ nguồn tới máy soi.

+ Ống kính (Opticque) có góc nhìn từ 30 - 700.

+ Có thể dùng máy nội soi cứng hay máy nội soi mềm.

123

A

B

Hình 3.23: Máy soi bàng quang.

A. Ống cứng.

B. Ống mềm.

2.2. Kỹ thuật soi bàng quang:

+ Bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa.

+ Vô cảm: tiền mê, hoặc tê niêm mạc niệu đạo bằng xịt lidocain kết hợp dùng

giảm đau và giãn cơ: visceralgin 5mlx 1 ống tiêm tĩnh mạch.

+ Nong niệu đạo nhẹ nhàng đến số cao hơn cỡ máy soi 1 - 2 Ch.

+ Đặt máy soi nhẹ nhàng.

Sau khi máy vào bàng quang, cho nước Nacl 9‰ vào bàng quang và quan sát

theo thứ tự từng vùng.

+ Đỉnh bàng quang.

+ Đáy bàng quang.

+ Tam giác bàng quang.

+ Cổ bàng quang.

2.3. Hình ảnh bình thường:

+ Niêm mạc bàng quang màu hồng nhạt có các mạch máu chạy ngay dưới

niêm mạc.

124

Hình 3.24: Niêm mạc bàng quang bình thường.

+ Tam giác bàng quang hay tam giác Trigon được giới hạn trên là gờ liên niệu

quản (hay gờ Merci), dưới là cổ bàng quang.

+ Gờ liên niệu quản là một đường gồ lên, có ít mạch máu hơn nơi khác, tận

cùng của sà niệu quản là lỗ niệu quản, do đó gờ niệu quản là mốc để tìm lỗ niệu

quản.

+ Lỗ niệu quản: để dễ tìm lỗ niệu quản, khi BN nằm ngửa, quy ước mặt đồng

hồ tưởng tượng, trong đó đỉnh bàng quang vị trí 12 giờ, 2 lỗ niệu quản ở vào vị trí

7 giờ và 5 giờ (ba vị trí này không nằm trong cùng một vi trường). Miệng lỗ niệu

quản chỉ mở từng đợt để tống nước tiểu xuống bàng quang, khi miệng lỗ niệu quản

đóng rất khó phát hiện.

Tóm lại có thể nhận biết lỗ niệu quản nhờ :

- Nằm tận cùng của gờ liên niệu quản.

- Lỗ niệu quản có nhiều mạch máu tụ lại hình sao.

- Khi BN nằm tư thế sản khoa, 2 lỗ niệu quản ở điểm 7 giờ và 5 giờ.

125

Hình 2.25: Xà liên niệu quản và lỗ niệu quản bình thường.

2.4. Các tổn thương:

2.4.1. Thay đổi thể tích bàng quang:

+ Bình thường bàng quang có dung tích 300 - 400ml, khi soi bàng quang để

quan sát có thể cho vào trong bàng quang 500 - 600ml dung dịch NaCl 9‰, lúc

này bệnh nhân có cảm giác mót tiểu. Trong trường hợp thay đổi thể tích thì không

thể cho dung dịch NaCl 9‰ vào trong bàng quang được 300 - 400 ml (trường hợp

bàng quang bé). Hoặc bơm vào bàng quang số lượng dung dịch NaCl 9‰ nhiều

mà bệnh nhân không có cảm giác (bàng quang giãn mất trương lực).

+ Thể tích bàng quang tăng: bàng quang lớn trong xơ hoá cổ bàng quang, bàng

quang thần kinh…

+ Thể tích bàng quang giảm: viêm bàng quang cấp, bàng quang viêm xơ hoá

mãn tính thường do lao.

2.4.2. Thay đổi trương lực:

+ Bình thường, khi soi bệnh nhân thở đều, nước chảy vào đều; khi bệnh nhân

gồng thì nước không vào được thậm chí trào lên tới bình chứa nước soi.

- Khi soi xong, để nguyên máy soi, chỉ rút ống kính, nước tiểu sẽ tự động chảy

thoát ra ngoài thành vòi mạnh, vào lúc cuối chỉ cần ấn nhẹ vùng hạ vị thì một

lượng nhỏ nước tiểu cuối cùng thoát ra.

Nếu bàng quang tăng trương lực, dung tích bàng quang nhỏ và vòi nước thoát

ra rất mạnh và ngược lại.

2.4.3. Thay đổi niêm mạc bàng quang:

* Thay đổi màu sắc:

+ Niêm mạc bàng quang đỏ thẫm:

126

- Niêm mạc bàng quang đỏ thẫm toàn bộ bàng quang thường do viêm cấp tính,

do một loại thuốc bơm vào bàng quang.

- Niêm mạc bàng quang đỏ thẫm từng vùng, trong vùng đỏ thẫm tăng sinh

mạch máu có thể do:

. Viêm bàng quang do lậu chỉ bị vùng quanh cổ bàng quang.

. Lao bàng quang.

. Chấn thương.

. Viêm do xạ trị.

+ Niêm mạc bàng quang trắng đục, mất màu hồng, giảm mạch máu:

- Niêm mạc bàng quang trắng đục từng mảng:

. Dạng chấm trắng: lao bàng quang các chấm trắng tập trung quanh lỗ niệu

quản, bệnh Herpes.

. Dạng mảng: viêm bàng quang mãn, đau bàng quang nội tiết ở phụ nữ tập

trung vùng tam giác bàng quang và rõ khi sắp có kinh.

- Niêm mạc bàng quang trắng đục toàn bộ: viêm mãn tính đã điều trị khỏi.

* Thay cấu trúc bề mặt niêm mạc:

+ Dạng U:

- U nhỏ nằm tản mác.

- U lớn.

. U bàng quang:

U bàng quang thể nông (PTi, PT1, PT2): u thường có cuống dài, bề mặt u có

nhiều nhánh nhiều mạch máu phất phơ trong nước, u màu hồng. Khi soi bàng

quang hay thông tiểu chạm vào u rất dễ chảy máu (dấu hiệu Chevassu dương

tính).

U bàng quang thể sâu: thường có nhiều u, u không có cuống.

Carcinoma: bờ không đều, u không có cuống, màu hồng hay đỏ bề mặt u sùi

như súp lơ, u không di động.

U niêm mạc tử cung: ngoài thời kỳ hành kinh trắng hồng, khi có kinh nguyệt

màu đỏ thẫm chảy máu và tăng kích thước.

. Các khối u ngoài đẩy vào: niêm mạc bàng quang bình thường nhưng bị đẩy

vào trong lòng bàng quang, về sau niêm mạc cũng sùi loét.

127

Hình 3.26: Hình ảnh u nông bàng quang.

+ Dạng loét:

- Loét do lao: thường thấy vùng sát lỗ niệu quản cùng bên với thận tổn thương,

loét có bờ nổi lên màu trắng, đáy ổ loét đỏ, xung quanh loét có nhiều đốm trắng

(mụn loét).

- Loét do nấm: giống loét lao nhưng không có mụn loét.

- Loét do viêm tạp khuẩn: thường do tụ cầu… Loét có màu đỏ thẫm hay nâu có

bờ nham nhở.

+ Dạng hõm:

- Bàng quang chống đối: niêm mạc bàng quang có nhiều hõm và các cột cơ,

dựa vào tổn thương bàng quang chống đối chia làm 3 độ:

. Độ 1: Bàng quang nhiều hõm nông xem giữa các cột cơ.

. Độ 2: Bàng quang có các túi ngách nhỏ, hoặc các hõm sâu xem giữa các cột cơ.

. Độ 3: Bàng quang có nhiều túi thừa giả xen giữa các cột cơ.

128

Hình 3.27: Hình ảnh bàng quang chống đối (từ trái sang phải độ 1, độ 2, độ 3).

- Bàng quang tuổi già: niêm mạc nhợt màu.

2.4.4. Thay đổi ở lớp sâu:

+ Lỗ rò: xung quanh lỗ rò xơ chai, niêm mạc trắng không còn màu hồng,

thường lỗ rò nằm mặt sau bàng quang.

+ Túi thừa bàng quang: thường thấy ở thành bên bàng quang, soi thấy có một

lỗ tròn thông với một hang tối, nếu lỗ này to ta có thể đưa máy soi vào trong túi

thừa. Cổ túi thừa hay xung quanh lỗ có màu sắc và mạch máu bình thường.

Hình 3.28: Túi thừa bàng quang (bên trái) và sỏi bàng quang (bên phải).

2.4.5. Thay đổi ở lỗ niệu quản:

+ Lỗ niệu quản luôn mở trong bệnh lý trào ngược nước tiểu.

+ Sỏi nằm lỗ niệu quản.

129

2.4.6. Thay đổi ở trong bàng quang:

+ Sỏi trong bàng quang: thường di động, trừ khi sỏi dính dị vật như chỉ khâu

của lần mổ trước.

+ Các dị vật khác trong bàng quang như: chỉ khâu, gạc sót...

2.4.7. Thay đổi ở cổ bàng quang:

+ Soi với ống kính 12 - 30 độ.

+ Cổ bàng quang hẹp, đưa máy qua khó khăn.

2.5. Tai biến và biến chứng:

+ Tổn thương từ niệu đạo, tuyến tiền liệt, cổ bàng quang, tới bàng quang do

thao tác thủ thuật thô bạo.

+ Nhiễm khuẩn niệu sau thủ thuật.

3. Soi bàng quang thuốc màu.

+ Về kỹ thuật giống như soi bàng quang, nhưng ở đây sau khi tìm được 2 lỗ

niệu quản, một người phụ tiêm thuốc chỉ thị màu như Indigocarmin hay xanh

methylen vào tĩnh mạch.

- Bình thường sau tiêm khoảng 10 - 15 phút thuốc màu thải qua thận hoà vào

nước tiểu, do đó thường sau tiêm 20 phút, nhìn thấy hai lỗ niệu quản có màu thuốc

màu.

Đậm độ của màu phản ánh chức năng của thận: màu càng đậm thì chức năng

thận càng tốt và ngược lại.

A B

Hình 3.29: Hình ảnh sỏi lỗ niệu quản (A), soi bàng quang thuốc màu (B).

130

4. Soi niệu đạo.

+ Kỹ thuật và dụng cụ:

- Giống soi bàng quang nhưng ở đây dùng ống kính có góc nhìn từ 00 đến

120.

- Sau khi đưa máy qua miệng sáo, vừa đưa máy vào vừa bơm nước để niệu đạo

căng dễ quan sát.

+ Hình ảnh bình thường:

- Niêm mạc niệu đạo có màu hồng, khi niệu đạo không có nước thì xẹp, các

thành áp vào nhau.

- Ụ núi nằm điểm 6 giờ nằm giữa niệu đạo màng và cổ bàng quang, cách cổ

bàng quang khoảng 1,2 cm, ụ núi nổi lên hình hạt lạc, hai bên ụ núi có lỗ của ống

phóng tinh rất khó nhìn trừ khi có mủ chảy vào niệu đạo.

- Lỗ ống của tuyến tiền liệt gồm nhiều lỗ nằm 2 bên niệu đạo từ ụ núi tới cổ

bàng quang, các lỗ này cũng rất khó quan sát.

- Lỗ cổ bàng quang hình tròn, mềm mại mở ra cho nước vào trong bàng

quang.

- Không nhìn thấy các thùy của tuyến tiền liệt.

A B

Hình 3.30: Hình ảnh soi niệu đạo bình thường.

A. Niêm mạc niệu đạo

B. ụ núi

+ Tổn thương có thể thấy:

- Hẹp niệu đạo: niệu đạo bị bóp lại, xơ sẹo, không mềm mại

131

- U tuyến tiền liệt: nhìn thấy mặt ngoài các thùy, tính khoảng cách từ cổ bàng

quang tới ụ núi, tương ứng với mức to của tuyến tiền liệt (1cm khoảng cách từ

cổ bàng quang đến ụ núi tương ứng 10 g tổ chức tuyến tiền liệt).

- Hẹp cổ bàng quang: cổ bàng quang hẹp, xơ hoá không mềm mại, cho nước

qua khó khăn.

- Van niệu đạo sau: đây là một dị tật bẩm sinh ở trẻ em, khi soi có một vách

ngăn nằm ở sàn niệu đạo sát ụ núi.

- Phì đại ụ núi : ụ núi to nổi lên bít một phần chu vi niệu đạo.

- Vị trí chảy máu tại niệu đạo.

5. Đặt catheter niệu quản chụp ngược dòng hay dẫn lưu bể thận.

+ Sau khi đặt máy vào bàng quang, quan sát bàng quang tìm lỗ niệu quản

theo gờ Merci.

+ Nghiêng thân máy khoảng 20 - 300 về bên cần đặt, đặt catheter vào lỗ niệu

quản lên thận.

Hình 3.31: Máy soi bàng quang và đặt ngược dòng thận.

132

A B

Hình 3.32: Hình ảnh đặt catheter trong bàng quang (A) và catheter đã đặt vào

lỗ niệu quản (B).

+ Để khẳng định catheter trong bể thận có thể dùng X quang trong thủ thuật

hoặc bơm 5 – 10 ml Nacl 0,9‰ vào catheter và hút ra ngay đúng bằng lượng bơm

vào.

+ Cố định catheter bằng cách buộc catheter vào ống thông Foley đặt và cố

định ở niệu đạo.

6. Soi niệu quản.

Soi niệu quản có thể bằng ống soi cứng hay ống soi mềm, với opticque 5 -

70. Nếu soi bằng ống soi mềm có thể soi tới đài - bể thận.

Hình 3.33: Máy soi niệu quản cứng.

133

Hình 3.34: Máy soi niệu quản mềm.

Một trong những kỹ thuật khó khăn nhất khi khi soi bằng ống soi cứng là

thao tác khi đặt máy vào lỗ niệu quản và đưa máy lên NQ nhất là khi máy vượt

qua động mạch chậu. Muốn đặt máy vào lỗ niệu quản thuận lợi cần chú ý:

+ Nong lỗ niệu quản trước khi đặt máy: có thể nong lỗ niệu quản bằng que

nong, bộ nong đồng trục, bằng bóng. Nhưng lỗ niệu quản hay bị tổn thương (rách

xước, phù nề xung huyết) gây khó khăn cho đặt máy. Còn dùng áp lực dòng nước

nong lỗ NQ trong khoảng 1 phút, khắc phục nhược điểm trên.

+ Xoay thân máy khi đặt máy soi vào lỗ NQ và sử dụng dây dẫn đường

(Guide): muốn đưa máy lên niệu quản dễ dàng nhất là khi vượt qua động mạch

chậu, cần sử dụng sử dụng Guide dẫn đường.

Hình 3.35: Sử dụng Guide dẫn đường để đưa máy cứng vào lỗ niệu quản và lên soi

niệu quản.

134

MỘT SỐ THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN BỆNH TIẾT NIỆU

1. Thông tiểu.

Thông tiểu thường đùng điều trị bí đái, nhưng nhiều trường hợp thông tiểu

dùng để chẩn đoán như: lấy nước tiểu trong bàng quang cấy khuẩn niệu, đo số

lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái.

1.1. Chỉ địnhthông tiểu:

+ Bí đái cấp và mãn tính.

+ Lấy nước tiểu trong bàng quang làm xét nghiệm.

+ Trước khi phẫu thuật và các thủ thuật vùng tiểu khung.

+ Đo nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau bãi đái.

1.2. Chống chỉ định:

+ Viêm niệu đạo cấp tính.

+ Chấn thương đứt niệu đạo.

1.3. Kỹ thuật:

+ Chuẩn bị: trước khi làm thủ thuật yêu cầu bệnh nhân rửa cơ quan sinh dục

bằng xà phòng.

+ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên bàn hoặc nằm tư thế sản khoa.

+ Kỹ thuật tiến hành thông tiểu:

- Đối với nữ:

. Tay trái của thầy thuốc dùng 4 ngón, trong đó từng đôi một vén môi lớn và

môi bé sang bên để bộc lộ lỗ niệu đạo ngoài.

. Lau lại cơ quan sinh dục bằng khăn khô vô trùng từ trước ra sau, sát trùng

cơ quan sinh dục bằng thuốc đỏ hay bétadin 10% từ trước ra sau. Tay bộc lộ lỗ

niêu đạo ngoài của người làm thủ thuật không được chạm vào vùng đã sát trùng.

. Tay phải cầm ống thông đẩy nhẹ nhàng từ lỗ niệu đạo ngoài vào bàng

quang.

- Đối với nam:

. Nguyên tắc: biến hai đường cong của niệu đạo thành một đường cong duy

nhất bằng cách vắt ngược dương vật lên phía bụng bệnh nhân.

. Tay trái của thầy thuốc giữ dương vật bằng cách dùng ngón cái và ngón trỏ

kẹp lấy rãnh quy đầu, hai bên thân dương vật (không đè vào niệu đạo, tức là

không ảnh hưởng tới ống thông tiểu).

135

. Lau lại cơ quan sinh dục bằng khăn khô vô trùng, sát trùng vùng quy đầu

bằng thuốc đỏ hoặc bétadin.

- Cách dùng ống thông tiểu:

. Thông ống mềm: tay phải của thầy thuốc cầm ống thông và đẩy ống thông

từ ngoài miệng sáo vào bàng quang.

Nếu có người phụ hữu trùng, thầy thuốc dùng hai tay vô trùng cầm trực tiếp

vào ống thông.

Nếu không có người phụ hữu trùng, thầy thuốc dùng kìm hay nỉa vô trùng

kẹp đầu ống thông để đưa vào miệng sáo.

. Thông ống cứng, thủ thuật gồm 4 thì:

Thì 1: tay trái của thầy thuốc cầm và đưa dương vật về vị trí 10 giờ hoặc 2

giờ, tay phải cầm ống thông, chiều lõm quay xuống dưới cho vào miệng sáo

(song song nếp bẹn), đẩy ống thông dần vào niệu đạo.

Thì 2: thầy thuốc phối hợp cả 2 tay, đưa ống thông và dương vật về vị trí 12

giờ (song song đường giữa bụng), đẩy ống thông vào tới niệu đạo tầng sinh môn.

Thì 3: phối hợp 2 tay, giữ và chuyển dương vật cùng ống thông về vị trí 6 h,

để ống thông tự chui vào niệu đạo .

Thì 4: đưa dương vật và ống thông xuống vị trí song song với đùi, ống thông

vượt qua niệu đạo sau vào bàng quang (niệu đạo tự nuốt ống thông).

Khi rút ống thông ra, làm theo thứ tự ngược lại.

136

Hình 3.36: Các thì khi thông tiểu bằng thông cứng.

Chú ý: khi thông đái bằng ống thông cứng nên sử dụng loại 16 - 18 Ch, nếu

sử dụng ống nhỏ quá có nguy cơ gây lạc đường tổn thương niệu đạo.

2. Nong niệu đạo.

Nong niệu đạo thường dùng điều trị hẹp niệu đạo, nhưng nhiều trường hợp

nong niệu đạo dùng để thăm dò và chẩn đoán như: kiểm tra sau phẫu thuật niệu

đạo, chẩn đoán hẹp niệu đạo.

2.1. Chỉ định:

+ Chẩn đoán hay điều trị hẹp niệu đạo.

+ Nong rộng niệu đạo trước khi đặt máy nội soi chẩn đoán hay điều trị.

+ Kiểm tra sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo.

2.2. Chống chỉ định:

+ Viêm niệu đạo cấp.

+ Chấn thương đứt niệu đạo.

2.3. Kỹ thuật:

+ Quá trình nong trải qua 4 thì giống thông tiểu bằng ống thông cứng.

+ Khi nong niệu đạo nếu nhỏ hơn 18 Ch nên dùng que nong Benique có chỉ

dẫn đường; sử dụng ống nhỏ quá, không có chỉ dẫn đường thì có nguy cơ gây lạc

đường tổn thương niệu đạo.

+ Nguyên tắc kỹ thuật nong niệu đạo:

- Thao tác nhẹ nhàng vô trùng.

- Nong từ số nhỏ tới số lớn.

- Nếu nong để điều trị hẹp niệu đạo thì trong 1 lần nong không vượt quá 3 số

(đơn vị Charrière).

3. Sinh thiết.

3.1. Sinh thiết thận:

Sinh thiết thận là kỹ thuật tương đối dễ làm và thường ít biến chứng, phương

pháp này giúp chẩn đoán mô bệnh học và vi khuẩn học, từ đó xác định nguyên

nhân gây bệnh.

3.1.1. Chỉ định:

+ U thận.

137

+ Các trường hợp đái ra protein như hội chứng thận hư, đái ra protein không

rõ nguyên nhân.

+ Viêm thận ngược chiều mà nguyên nhân không rõ.

+ Cao huyết áp chưa rõ nguyên nhân nghi do thận.

+ Bệnh hệ thống.

+ Đái máu chưa rõ nguyên nhân.

+ Một số bệnh khác: đái đường có ảnh hưởng tới thận, tắc tĩnh mạch thận.

3.1.2. Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bệnh ưa chảy máu.

- Suy thận nặng.

+ Chống chỉ định tương đối

- Cao huyết áp ác tính.

- Lao thận.

3.1.3. Các kỹ thuật sinh thiết thận:

Có hai phương pháp sinh thiết thận, đó là sinh thiết thận bằng kim qua da và

sinh thiết thận mở.

+ Sinh thiết thận bằng kim qua da:

- Tư tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm sấp trên bàn, có độn gối vùng rốn.

- Xác định mốc chọc kim:

. Vẽ một đường song song với đường thẳng chính giữa cột sống, cách chính

giữa cột sống 4 bề ngang ngón tay (6 - 7 cm), một đường thứ 2 chạy ngang qua

mỏm gai xương sống thắt lưng thứ 2 (LII) (thường cũng đi qua đầu mút sườn 12),

điểm giao nhau 2 đường này là vị trí xuyên kim (vị trí này nằm trên đường nách

sau).

. Có thể chọc kim theo hướng dẫn của siêu âm, xạ ký hay X quang truyền

hình tăng sáng vào vùng thận cần chọc.

138

Hình 3.37: Đối chiếu thận và mốc chọc kim sinh thiết thận.

- Kỹ thuật:

. Sát trùng, trải xăng có lỗ vị trí chọc kim đã xác định, tiêm thuốc tê lidoccain

2% từ 10 - 20 ml theo lớp từ ngoài vào trong.

. Rút kim thuốc tê, đâm kim sinh thiết một cách từ từ, khi nào thấy kim di

động theo nhịp thở chứng tỏ kim tới sát thận, lúc đó bảo bệnh nhân hít sâu nín

thở đồng thời bác sỹ đâm kim vào nhu mô thận chừng nửa phân, sau khi bấm

được mảnh cắt và bảo bệnh nhân thở bình thường, rút kim sát trùng và băng ép.

- Cho bệnh nhân nằm nghỉ 15 - 30 phút sau đó cho về buồng nằm bất động

24h, dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

- Tai biến và biến chứng:

. Chảy máu: từ mức độ nhẹ như đái máu vi thể hay đại thể, đến máu tụ quanh

thận.

. Nhiễm khuẩn.

. Thông động - tĩnh mạch, phồng động mạch.

. Chọc vào các cơ quan khác.

139

Hình 3.38: Kỹ thuật chọc kim sinh thiết thận.

+ Sinh thiết thận mở (bằng mổ):

- Đường mổ:

. Đường chéo thắt lưng theo hướng từ đầu mút sườn XI hay XII tới rốn.

. Đường Gil-Verner dọc theo bờ ngoài khối cơ chung.

- Sau khi mở cân Gerota, bộc lộ cực dưới thận.

- Dùng kim Silverman để chọc, có thể khâu cầm máu nếu thấy cần thiết.

- Có thể dùng dao cắt một mảnh nhu mô làm sinh thiết.

- Ưu điểm:

. Tỷ lệ thành công cao 100%.

. Hạn chế nhược điểm do chọc kim.

- Nhược điểm:

. Thời gian nằm viện dài.

. Không thể làm đi làm lại thủ thuật này nhiều lần.

3.2. Sinh thiết tuyến tiền liệt:

3.2.1. Chỉ định:

+ Khi lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ ung thư tuyến tiền liệt.

+ Viêm tuyến tiền liệt mãn tính.

3.2.2. Chống chỉ định:

+ Có rối loạn đông máu.

140

+ Viêm cấp tính tuyến tiền liệt.

3.2.3. Các kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt:

Có 3 phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt.

+ Sinh thiết tuyến tiền liệt bằng chọc kim:

- Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo, xét nghiệm thời gian đông chảy máu, xét

nghiệm nước tiểu để loại trừ nhiễm khuẩn niệu.

- Kim có thể dùng kim Trocut hoặc kim Silverman. Do kim Silverman gây

sang chấn nhiều nên hiện nay thường sử dụng kim bắn 18G (Bioty) dưới hướng

dẫn siêu âm đầu dò trong trực tràng.

Hình 3.39: Cấu tạo kim Trocut.

Có hai đường chọc kim sinh thiết: qua tầng sinh môn và qua trực tràng.

- Chọc kim qua tầng sinh môn:

. BN nằm ngửa tư thế sản khoa, sát trùng vùng tầng sinh môn, gây tê vùng

tầng sinh môn bằng 20 ml lidocain 2%. Ngón trỏ tay trái trong trực tràng.

. Tay phải cầm kim Silverman chọc từ vùng tầng sinh môn qua mặt trước trực

tràng, vị trí chọc tại tầng sinh môn trước hậu môn, cách mép hậu môn 2 - 3 cm,

đẩy kim vào tuyến tiền liệt theo chỉ dẫn của ngón tay trong trực tràng hay kết hợp

với siêu âm (qua thành bụng hay qua trực tràng).

- Chọc kim qua trực tràng:

. BN nằm tư thế sản khoa hay nằm sấp chân thấp hơn bàn.

. Sát trùng mặt trước trực tràng bằng betadin 10%.

. Đặt ngón tay trái vào trong lòng trực tràng, đầu ngón tay đặt vào vùng cần

sinh thiết.

141

. Tay phải cầm kim Silverman chọc từ mặt trước trực tràng vào tuyến tiền

liệt, đẩy kim vào tuyến tiền liệt theo chỉ dẫn dẫn của ngón tay trong trực tràng,

hay siêu âm (qua thành bụng hay qua trực tràng).

Hình 3.40: Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng có hướng dẫn siêu âm.

Khi sinh thiết tuyến tiền liệt qua đường trực tràng hay tầng sinh môn dưới

hướng dẫn của siêu âm, có thể tiến hành bấm được nhiều mảnh (ít nhất 3 mảnh

một bên) để lập được một bản đồ (catography).

- Tai biến - biến chứng:

. Kim chọc vào niệu đạo gây chảy máu niệu đạo, dùng tay trong trực tràng ép

tay 1 lúc, có thể đặt Foley qua niệu đạo.

. Kim chọc vào bàng quang có thể đặt Foley qua niệu đạo.

. Chảy máu trực tràng.

. Nhiễm khuẩn.

+ Sinh thiết qua nội soi:

Thường là các mảnh cắt trong quá trình cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt.

Kỹ thuật giống với kỹ thuật cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt.

+ Sinh thiết qua mở vùng tầng sinh môn:

Hiện nay không còn được ứng dụng trong lâm sàng.

- Ưu điểm:

142

. Tỷ lệ thành công cao (100%), do cắt được nhiều mảnh nhu mô một

cách chắc chắn vùng nghi ngờ.

. Hạn chế được các nhược điểm do chọc kim.

- Nhược điểm:

. Thời gian nằm viện dài.

. Không thể làm đi làm lại thủ thuật này nhiều lần.

- Kỹ thuật:

. Rạch da vùng tầng sinh môn theo đường móng ngựa trên hậu môn khoảng 2

cm, dùng ngón tay tách vào hố ngồi trực tràng.

. Bộc lộ rõ tuyến tiền liệt sau đó đánh giá và cắt các mảnh sinh thiết vùng

nghi ngờ.

. Khâu cầm máu vỏ tuyến tiền liệt bằng chỉ catgút 2/0.

3.3. Sinh thiết tinh hoàn và mào tinh hoàn:

3.3.1. Chỉ định:

+ Nghi lao mào tinh hoàn.

+ Chẩn đoán u lành hay ung thư tinh hoàn.

+ Kiểm tra chức năng tinh hoàn.

+ Chọc hút lấy tinh trùng phục vụ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

3.3.2. Chống chỉ định:

Đang viêm cấp tính tinh hoàn và mào tinh hoàn.

3.3.3. Các kỹ thuật sinh thiết tinh hoàn và mào tinh hoàn:

Có 2 kỹ thuật sinh thiết tinh hoàn và mào tinh hoàn.

+ Sinh thiết tinh hoàn và mào tinh hoàn bằng kim (ít làm):

- Vô cảm: phong bế thừng tinh, gây tê da và tổ chức dưới da bìu.

- Cố định tinh hoàn sát da bìu, chọc kim vào vùng định sinh thiết.

+ Sinh thiết tinh hoàn, mào tinh hoàn qua cắt mở bìu tối thiểu:

- Gây tê tại chỗ và kết hợp với phong bế thừng tinh bằng bằng lidocain 2%.

- Cố định tinh hoàn hay mào tinh hoàn sát da bìu (vị trí cần sinh thiết), rạch

da bìu khoảng 1 - 2 cm, qua các lớp bộc lộ màng trắng của tinh hoàn.

- Cắt mở màng trắng, cắt một miếng chỗ cần sinh thiết, khâu lại màng trắng

bằng chỉ catgut 3/0, đặt lam dẫn lưu, đóng các lớp cân và da.

143

Hình 3.41: Cố định tinh hoàn, rạch da và đóng màng trắng trong sinh thiết tinh

hoàn.

Hình 3.42: Kỹ thuật sinh thiết tinh hoàn.

144

4. Các phương pháp khác chẩn đoán vi thể tế bào.

4.1. Chẩn đoán vi thể tế bào bằng chọc hút kim nhỏ:

+ Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ (Fine

Needle Aspiration Cytology- FNAC) đã được Ward sử dụng và mô tả từ năm

1912, sau đó được nhiều tác giả khác sử dụng và công bố kết quả chọc hút trên

các cơ quan khác nhau như hạch, vú, thận, tinh hoàn, xương, phổi và tuyến giáp.

Godwin (1985) cho rằng: với các khối u ở sâu thì chẩn đoán tế bào học chọc hút

bằng kim nhỏ dễ dàng hơn phương pháp sinh thiết bằng kim hoặc sinh thiết mở

tối thiểu.

+ Phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ là phương pháp chẩn đoán đơn giản, ít

tổn thương, ít tốn kém, và ít biến chứng. Nó cho kết quả chẩn đoán nhanh chóng

và tương đối chính xác vào khoảng 86 - 98% tùy thống kê.

Hình 3.43: Cấu tạo kim và cách chọc hút xét nghiệm tế bào.

+ Phương pháp này chính xác hay không nhờ các yếu tố như:

- Vị trí chọc kim có chính xác không?

. Chọc kim vào đúng vị trí tổn thương cần xét nghiệm tế bào, nếu u nhỏ thì

đây là việc làm không dễ. Ngày nay nhờ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hỗ

trợ cho phép chọc chính xác hơn, như chọc dưới hướng dẫn của siêu âm, của X

quang truyền hình tăng sáng đã cho phép chọc kim đúng vào chỗ tổn thương cần

xét nghiệm.

145

- Kỹ thuật:

. Sau khi gây tê ngoài da, cho nòng vào trong kim, nòng có tác dụng ngăn cản

không cho các tổ chức mỡ và cơ chui vào lòng kim trong quá trình chọc kim sinh

thiết. Khi đầu kim đã vào trong vùng tổn thương cần chọc, rút bỏ nòng kim và sử

dụng một bơm tiêm 50 ml hút tạo áp lực âm tính mạnh.

. Kim có nhiều cạnh sắc ở mũi kim, những cạnh sắc của mũi kim có tác dụng

làm bong (cắt) các tế bào của tổ chức khi có áp lực âm tính, một số tác giả còn

hơi xoay nhẹ đầu kim trong vùng tổn thương sau đó rút kim ra và lực hút vẫn

được duy trì trong vùng tổn thương.

. Tìm kiếm cẩn thận các mảnh tổ chức trong ống bơm tiêm, pít tông và trong

lòng kim .

. Các mảnh tổ chức được nhuộm và đọc kết quả.

4.2. Chẩn đoán vi thể tế bào bong:

+ Sanders (1869) đã khẳng định có thể chẩn đoán ung thư bàng quang nhờ

phương pháp tế bào bong. Có rất nhiều tác giả đã sử dụng và khẳng định giá trị

của phương pháp này trong chẩn đoán nhưng kết quả rất khác nhau.

+ So với các cơ quan khác, phương pháp lấy nước tiểu tìm tế bào trong bệnh

tiết niệu kém chính xác hơn vì:

- Tế bào bong của niêm mạc đường tiết niệu từ các ống góp của thận tới niệu

đạo có rất nhiều loại khác nhau về hình dạng và kích thước. Các tế bào này lại

biến đổi trong nhiều điều kiện khác nhau như viêm, điều trị xạ, tác động nội tiết

của chu kỳ kinh nguyệt.

- Trong nước tiểu còn có nhiều loại tế bào khác như: tinh trùng, bạch cầu,

hồng cầu.

+ Tìm tế bào trong chẩn đoán bệnh u bàng quang:

- Cần kiên trì làm đi làm lại 5 - 6 lần.

- Nên lấy buổi sáng sau ngủ dậy vệ sinh bộ phận sinh dục, đái bỏ ít nước tiểu đầu để rửa niệu đạo. Sau đó hứng nước tiểu, đem đến phòng xét nghiệm ly tâm

lấy cặn và nhuộm .

+ Vi thể tế bào bong chẩn đoán bệnh niệu quản hay thận:

Soi bàng quang, đặt catheter lên niệu quản hay thận, dùng Nacl 0,9% bơm

rửa, lấy nước rửa ra ly tâm, nhuộm và soi.

4.3. Chẩn đoán vi thể tế bào tức thì:

+ Chẩn đoán vi thể tế bào tức thì là áp hay miết hoặc phết một mảnh tổ chức

vừa được cắt ra trong quá trình mổ lên một lam kính sau đó nhuộm và soi.

146

+ Phương pháp này có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng.

+ Phương pháp này thường làm trong khoảng 6- 10 phút đã cho kết quả.

5. Chọc hút trên xương mu.

5.1. Chống chỉ định:

Đang viêm tấy lan toả khoang trước bàng quang.

5.2. Kỹ thuật:

+ Gây tê da và tổ chức dưới da.

+ Vị trí chọc kim tại đường trắng giữa dưới rốn, sát bờ trên khớp mu hay

cách bờ trên khớp mu 1 - 2cm (nếu cầu bàng quang rõ). Sau khi chọc kim qua da,

hướng chọc xuống dưới tới khi hút được nước tiểu.

+ Trong trường hợp bí đái, mà không thông được, chỉ nên chọc 1 - 2 lần rồi

chuyển phương pháp khác hay chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Không nên chọc

quá 3 lần vì nước tiểu rỉ ra gây nhiễm khuẩn khoang trước bàng quang.

6. Chọc dẫn lưu bàng quang trên mu.

6.1. Chỉ định:

+ Lấy nước tiểu trong bàng quang làm xét nghiệm như: cấy khuẩn niệu.

+ Tất cả các trường hợp bí đái mà: không thông tiểu được hoặc không có chỉ

định thông tiểu.

+ Các biến chứng do thông tiểu do để thông tiểu lâu ngày như viêm tinh hoàn

- mào tinh hoàn, viêm, áp xe, rò niệu đạo.

+ Các biến chứng do bí đái như nhiễm khuẩn niệu, suy thận.

6.2. Chống chỉ định:

+ Viêm tấy lan toả khoang trước bàng quang.

+ Ung thư bàng quang.

6.3. Kỹ thuật:

+ Bơm căng bàng quang bằng 300 - 500ml NaCl 0,9% qua một sonde Foley

đặt qua niệu đạo.

+ Gây tê theo lớp: dùng 15 - 20 ml lidocain 2%, chọc kim và bơm thuốc tê

theo từng lớp, khi vào lớp trong cùng cùng chú ý kiểm tra hút có nước tiểu ra

mới đúng vào bàng quang.

147

+ Rạch da 1 - 1,5 cm trên đường trắng giữa dưới rốn, cách bờ trên khớp mu 1

cm, rạch qua da, tổ chức dưới da qua cân trắng thì dừng.

+ Chọc trocar qua chỗ rạch da, hướng chếch xuống dưới khớp mu, khi thấy

nước tiểu trào ra luồn catheter vào bàng quang, chỉnh độ sâu và cố định catheter

vào da bụng.

Hình 3.44: Thủ thuật và các loại dẫn lưu bàng quang trên xương mu.

5.4. Tai biến và biến chứng:

148

+ Chọc qua túi cùng phúc mạc vào bàng quang.

+ Tổn thương ruột do chọc vào tiểu tràng.

+ Hướng đi của Trocar quá chếch hay quá sâu gây tổn thương và chảy máu

tuyến tiền liệt.

+ Khi nước ra, bàng quang xẹp, catheter tụt ra khỏi bàng quang nằm khoang

trước bàng quang.

+ Chảy máu.

+ Nhiễm khuẩn niệu.

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

149

THĂM DÒ HỆ TIẾT NIỆU

Hệ thống thận tiết niệu là cơ quan nằm sâu sau phúc mạc, thăm khám lâm

sàng khó khăn nên phương pháp Xquang và các phuơng pháp chẩn đoán hình ảnh

khác đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tiết niệu.

1. X quang.

1.1. X quang thận thường (chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị):

1.1.1. Mục đích:

Nhằm phát hiện các hình cản quang nằm trên đường tiết niệu. Ngoài ra còn

thấy được bóng thận, bất thường của cột sống.

1.1.2. Chuẩn bị:

BN được thụt tháo sạch 2 lần trước khi chụp 15 - 30 phút nhằm loại bỏ hơi,

phân và các hình cản quang trong đại tràng.

1.1.3. Cách chụp:

BN nằm ngửa trên bàn, bộc lộ quần áo cản quang từ vú tới bờ dưới khớp

mu, bóng X quang phía trên bệnh nhân.

Trong một số trường hợp có thể sử dụng một số kỹ thuật khác như:

+ Chụp nghiêng nếu bên phải cần phân biệt sỏi thận phải với sỏi túi mật.

+ Khi chụp có nén túi hơi nếu cần phân biệt giữa sỏi niệu quản hay các đảo

xương hay vôi hoá của hệ thống mạch máu.

1.1.4. Tiêu chuẩn:

+ Kích thước: phía trên lấy hết bờ trên đốt sống DXII, phía dưới lấy hết bờ

dưới khớp mu, 2 bên lấy hết bóng của phần mềm thành bụng.

+ Tia: nếu phim chụp đúng tiêu chuẩn tia sẽ thấy bóng thận, bóng bờ ngoài

cơ thắt lưng - chậu.

1.1.5. Tổn thương:

+ Sỏi thận: là những hình cản quang nằm vùng hố thận, 2 bên cột sống tương

đương đốt sống LI – LIII. Hình sỏi thận điển hình là hình mỏ chim mỏ, vẹt hay

hình san hô.

Phân loại sỏi thận trên phim chụp hệ tiết niệu:

- Sỏi đài thận: sỏi có hình tròn hay hình đa diện, nếu nhiều viên hay tụ thành

đám, chỉ nằm trong đài thận.

150

- Sỏi bể thận: sỏi hình tam giác hay hình mỏ chim mỏ vẹt (nếu bể thận ngoài

xoang). Sỏi chỉ nằm trong bể thận, trong đó gồm: sỏi bể thận trong xoang, sỏi bể

thận ngoài xoang.

- Sỏi đài - bể thận:

. Sỏi san hô (coralliforme): là dạng sỏi được đúc khuôn theo tất cả các nhóm

đài và bể thận thành một khối.

. Sỏi bán san hô (pseudo-coralliforme): là sỏi thận có dạng san hô nhưng

chưa đúc khuôn theo tất cả các nhóm đài (bể thận và 2 nhóm đài), hoặc không

thành một khối mà giữa các phần có các khớp.

. Sỏi đài - bể thận nhiều viên: có rất nhiều viên nhỏ, thường là sỏi thứ phát

của thay đổi giải phẫu của thận như hẹp bể thận.

. Sỏi bể thận có nhánh vào đài thận (sỏi bể thận có nhánh vào1 đài thận).

+ Sỏi niệu quản: là những hình cản quang hình thuôn, nằm dọc theo đường đi

của niệu quản 2 bên cột sống.

+ Sỏi bàng quang điển hình: là những hình tròn đồng tâm nằm trong vùng

tiểu khung

A

B

Hình 3.45: Phim chụp X quang thận thường.

A. Sỏi bể thân trái.

B. Sỏi san hô bên phải.

151

A

B

Hình 3.46: Phim chụp X quang thận thường.

A. Sỏi niệu quản.

B. Sỏi bàng quang.

1.1.6. Một số chú ý gặp khi đọc phim X quang thận thường:

+ Xương: một số đảo xương ngấm vôi vùng xương chậu, xương cùng – cụt, 2

bên khớp cùng - chậu hay nhầm với sỏi niệu quản.

+ Hạch vôi hoá: một số hạch vôi hoá hay các nốt vôi hoá trong ổ bụng hay

vùng chậu hông khi chụp X quang có hình mờ thuôn hay nhầm sỏi niệu quản.

+ Hình cản quang nằm trong đường tiêu hoá: hình cản quang trong ống tiêu

hoá như sỏi phân hay thuốc uống, trên phim chụp là hình mờ, có thể nhầm sỏi

thận, niệu quản, bàng quang.

+ Sỏi nằm chồng hình với cột sống, xương chậu rất khó phát hiện.

1.2. Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV-Urographie Intraveineuse):

Năm 1897, Tuffier đặt ống nòng kim loại qua ống thông niệu quản làm hiện

hình đường đi niệu quản, đây chính là cơ sở để chụp UIV và chụp UPR.

+ Mục đích chụp thận thuốc tĩnh mạch:

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận.

- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.

152

- Đánh giá hình dáng của đài - bể thận và của cả hệ tiết niệu.

- Đánh giá sự lưu thông của thận - niệu quản và cả hệ tiết niệu.

+ Chuẩn bị:

- Thụt tháo 2 lần trước khi chụp.

- Xét nghiệm chức năng thận, bệnh nhân có suy thận chụp theo phương pháp

nhỏ giọt tĩnh mạch liều cao.

- Thử phản ứng với thuốc cản quang, chỉ có 8,5% số bệnh nhân có dị ứng với

thuốc cản quang. Có thể thử phản ứng thuốc bằng cách tiêm dưới da, nhỏ một

giọt dưới lưỡi hay vào kết mạc mắt và theo dõi.

- Thuốc sử dụng là thuốc cản quang tan trong nước. Thuốc cản quang 78%

thải qua thận, 20% thuốc ở tổ chức gian bào, 2% thải qua gan và ruột .

Thuốc thường dùng là loại visotrat 290, telebrix 300, telebrix 350 (đây là số

mg iôt/ml thuốc). Liều lượng: nếu chụp thường dùng 20 ml thuốc, chụp nhỏ giọt

tĩnh mạch liều cao dùng 40 ml thuốc.

+ Sinh lý tiết thuốc: sau tiêm thuốc 5 phút thuốc bắt đầu thải qua thận, nên

phim chụp phút thứ 5 (sau tiêm thuốc) là thì nhu mô, tương tự sau 10 - 15 phút

thuốc tiết ra đài bể thận (thì đài - bể thận).

1.2.1. Chụp thận thuốc thường (có nén):

+ Mục đích của nén: giữ thuốc trên hệ thống đài - bể thận không cho tụt

xuống bàng quang để thấy rõ thận ngấm thuốc nhằm đánh giá chức năng thận và

hình ảnh đài bể thận chính xác hơn.

+ Trước khi nén chụp phim ở phút thứ 0, nếu đã có phim thận thường thì

không cần phim này.

+ Tiêm 20 ml thuốc tĩnh mạch, ngay sau đó dùng 2 quả nén hơi ép trên thành

bụng tại vị trí ngay trên điểm niệu quản giữa nhằm: nén ép niệu quản đoạn niệu

quản bắt chéo qua cánh chậu.

+ Sau tiêm thuốc 15 phút, chụp phim có nén đánh giá sự ngấm thuốc và hình

dáng đài - bể thận, nếu chức năng thận kém thì phim này chụp chậm lại ở phút

thứ 20 hoặc 30 hay 45.

+ Khi đài - bể thận đã nhìn rõ, mới thả nén và chụp ngay phim thường vào

phút thứ 30 hay phút thứ 45 nhằm đánh giá sự lưu thông của niệu quản và hình

dạng của bàng quang.

1.2.2. Chụp thận thuốc nhỏ giọt tĩnh mạch liều cao:

153

+ Mục đích: đưa một lượng thuốc gấp đôi bình thường kèm với dịch truyền

ưu trương, truyền với tốc độ nhanh để tăng khả năng bài tiết của thận.

+ Chỉ định:

- Bệnh nhân suy thận.

- Bệnh nhân chấn thương thận hay mới phẫu thuật thận không cho phép nén.

- Thận dị cư trong hố chậu.

- Bệnh nhân kiểm tra sau ghép thận.

+ Cách làm:

- Chụp phim phút thứ 0, sau đó lấy 40 ml thuốc cản quang pha vào 200 ml

dung dịch glucose 10% truyền với tốc độ nhanh tối đa.

- Chụp phim phút thứ 15, phút thứ 30... tới khi bàng quang đầy thuốc.

1.2.3. Hình ảnh bình thường:

- Thì nhu mô: phút thứ 5.

- Thì đài - bể thận: phút thứ 10 - 15.

1.2.4. Hình ảnh của tổn thương:

+ Đây là xét nghiệm đánh giá chức năng riêng từng thận mang tính chất định

tính. Dựa vào mức độ ngấm thuốc đánh giá chức năng thận, hình dạng đài - bể thận.

A

B

Hình 3.47: Hình ảnh chụp thận thuốc tĩnh mạch.

A. Thì nhu mô.

B. Thì đài bể thận.

154

Hình 3.48: Hình ảnh phim thận thuốc thả nén bình thường.

+ Dựa trên phim chụp UIV, chia niệu quản làm 3 đoạn:

- NQ 1/3 trên: nằm trên mào chậu.

- NQ 1/3 giữa: tính từ mào chậu đến đầu dưới khớp cùng - chậu.

- NQ 1/3 dưới: nằm dưới khớp cùng - chậu.

Hình 3.49: Phân đoạn niệu quản trên phim chụp UIV.

155

+ Xác định vị trí sỏi cần đối chiếu giữa phim X quang thận thường với phim

chụp UIV. Sỏi không cản quang là hình khuyết thuốc.

A

B

Hình 3.50: Đối chếu phim thận thường và phim UIV để xác định vị trí sỏi.

A. Phim thận thường.

B. Phim chụp thận thuốc.

1.2.5. Một số chú ý khi đọc phim UIV:

+ Khi chụp UIV có nén, nếu nén không giữ được thuốc trên đài bể thận hoặc

chụp không nén mà chụp muộn, thuốc xuống bàng quang, không còn thuốc trên

đài - bể thận. Lúc đó hay đọc nhầm thận không ngấm thuốc.

+ Khi đọc phim cần đối chiếu phim chụp thận thường, để đánh giá vị trí sỏi

chính xác.

1.3. Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng: (UPR: Uretero-Pyelography

Retrograde):

+ Mục đích:

- Đánh giá sự lưu thông của niệu quản.

- Đánh giá hình dạng của niệu quản và đài bể thận.

+ Chỉ định:

156

- Khi phim chụp UIV không đánh giá tổn thương: Đây là xét nghiệm bổ sung

cho chụp thận thuốc tĩnh mạch. Ví dụ: trên phim UIV mà thận giãn hay kém

chức năng mà chưa rõ nguyên nhân, lúc đó ta có chỉ định chụp UPR.

. Các trường hợp di dạng niệu quản và bể thận.

. Đái dưỡng chấp do thông rò bạch mạch với đường niệu.

+ Chống chỉ định:

- Hẹp niệu đạo và miệng sáo.

- Đang có viêm niệu đạo hay bàng quang cấp tính.

+ Chuẩn bị:

- Bệnh nhân được thụt tháo và vệ sinh bộ phận sinh dục.

- Máy soi bàng quang, catheter niệu quản, thuốc cản quang vô trùng.

+ Kỹ thuật:

- Đặt máy vào bàng quang, quan sát, tìm lỗ niệu quản theo gờ liên niệu quản.

- Đặt catheter vào lỗ niệu quản, đưa lên thận, theo dõi đầu catheter và thuốc

chụp dưới màn huỳnh quang.

- Nếu không theo dõi được dưới màn huỳnh quang:

. Để khẳng định catheter trong bể thận có thể dùng X quang trong thủ thuật

hoặc bơm 5 - 10 ml NaCl 0,9% vào catheter và hút ra ngay có số lượng đúng

bằng lượng bơm vào.

. Cố định catheter bằng cách buộc catheter vào ống thông Foley đặt và cố

định ở niệu đạo rồi đưa bệnh nhân đến buồng chụp.

Nếu chụp dưới màn X quang tăng sáng truyền hình, có thể sử dụng sonde

Chevassu áp đầu vào lỗ niệu quản và bơm thuốc cản quang dưới kiểm soát của

màn huỳnh quang.

Trong một số trường hợp, có thể bơm khí trước khi bơm thuốc cản quang.

+ Đọc tổn thương:

- Thuốc trào ra khỏi niệu quản nếu đứt hay thủng niệu quản.

- Cột thuốc dừng lại, thuốc không lên bể thận do sỏi hay u niệu quản.

+ Tai biến và biến chứng:

- Nhiễm khuẩn niệu.

- Tổn thương niệu đạo, bàng quang và niệu quản do thao tác thô bạo.

157

A

B

Hình 3.51: Hình ảnh chụp bể thận - niệu quản ngược dòng.

A. Sỏi không cản quang.

B. Polype niệu quản.

1.4. Chụp bể thận - niệu quản xuôi dòng:

+ Mục đích:

Đánh giá sự lưu thông, hình dạng niệu quản và đài - bể thận.

+ Chỉ định:

- Trên phim chụp UIV không đánh giá tổn thương, không làm được UPR.

- Kiểm tra sau tạo hình bể thận mà còn dẫn lưu bể thận.

- Các trường hợp dị dạng niệu quản và bể thận.

+ Chống chỉ định:

Đang có viêm bể thận cấp tính.

+ Chuẩn bị:

- BN được thụt tháo và vệ sinh bộ phận sinh dục.

158

- Bộ chọc dẫn lưu thận, máy siêu âm, thuốc cản quang vô trùng.

- Kỹ thuật:

Chọc thận qua da và luồn catheter vào bể thận. Bơm thuốc cản quang qua

catheter, sau đó chụp phim. Nếu bệnh nhân đã được dẫn lưu thận trước đó, tiến

hành bơm ngay thuốc cản quang qua ống dẫn lưu.

Hình 3.52: Hình ảnh tắc niệu quản khi chụp bể thận - niệu quản xuôi dòng.

+ Đánh giá hình ảnh của tổn thương:

- Đánh giá kích thước và hình dạng của đài - bể thận.

- Đánh giá lưu thông và hình dạng niệu quản: thuốc dừng lại ở điểm niệu

quản tắc nghẽn, niệu quản giãn rộng trên vị trí tắc nghẽn .

+ Tai biến và biến chứng:

- Nhiễm khuẩn niệu.

- Tổn thương thận và các cơ quan lân cận do chọc dò.

1.5. Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng (UCRM):

+ Mục đích:

Đánh giá sự lưu thông và hình dạng của niệu đạo, đánh giá tình trạng cổ

bàng quang và bàng quang.

+ Chỉ định:

159

- Hẹp niệu đạo.

- Các dị dạng niệu đạo.

- Kiểm tra sau tạo hình niệu đạo.

+ Chống chỉ định:

Đang có viêm niệu đạo hay bàng quang cấp tính.

+ Chuẩn bị:

- BN được thụt tháo và vệ sinh bộ phận sinh dục.

- Thuốc cản quang vô trùng.

+ Kỹ thuật:

- Đặt sonde Nelaton vào niệu đạo 1/3 ngoài dương vật hoặc áp đầu của đầu

bơm tiêm trực tiếp vào miệng sáo sau đó vừa bơm thuốc vừa chụp.

- Chụp phim tư thế chếch 3/4 để mấu chuyển và cổ xương đùi không che

khuất niệu đạo.

+ Đọc tổn thương: đánh giá vị trí, mức độ hẹp, chiều dài đoạn hẹp.

+ Tai biến và biến chứng: nhiễm khuẩn niệu.

1.6. Chụp niệu đạo xuôi dòng:

+ Mục đích:

Đánh giá sự lưu thông và hình dạng của niệu đạo.

+ Chuẩn bị:

- Bệnh nhân được thụt tháo.

- Thuốc cản quang vô trùng.

- Nếu bệnh nhân không có dẫn lưu bàng quang thì cần bộ chọc dò bàng

quang trên mu.

+ Chỉ định:

- Phim chụp niệu đạo ngược dòng chưa đánh giá được tổn thương.

- Kết hợp chụp niệu đạo ngược dòng đánh giá độ dài đoạn niệu đạo hẹp.

+ Chống chỉ định:

Đang có viêm bàng quang cấp tính.

+ Kỹ thuật: đưa thuốc cản quang vào trong bàng quang, sau đó bệnh nhân rặn

tiểu và chụp phim.

+ Đánh giá của hình ảnh tổn thương:

160

Kết hợp phim chụp niệu đạo ngược dòng để đánh giá độ dài đoạn niệu đạo hẹp.

+ Tai biến và biến chứng:

- Nhiễm khuẩn niệu.

- Chọc dò bàng quang sai đường gây tổn thương cơ quan lân cận.

A

B

Hình 3.53: Chụp niệu đạo ngược dòng.

A. Chụp niệu đạo ngược dòng.

B. chụp niệu đạo ngược dòng kết hợp chụp niệu đạo xuôi dòng xác

định chiều dài đoạn niệu đạo hẹp.

1.7. Chụp bơm hơi sau phúc mạc

+ Mục đích: phát hiện và đánh giá các khối nằm sau phúc mạc.

+ Chỉ định:

- Đánh giá sự có mặt, hình dạng ngoài, kích thước thận.

- Xác định khối u sau phúc mạc.

+ Chống chỉ định: đang có viêm tấy lan toả khoang sau phúc mạc.

+ Kỹ thuật:

- Số lượng và loại khí: chụp cả 2 bên đưa vào khoang sau phúc mạc 1000ml

đến 1500 ml, tốt nhất sử dụng loại khí C02, nếu không có, dùng oxy vì những loại

khí này có ái lực với màng tế bào và hemoglobin, khi đưa vào cơ thể được hấp

thu không tạo thành các bọt khí trong lòng mạch gây tắc mạch.

- Đường đưa khí là đường trước xương cùng – cụt, sau trực tràng.

161

. Kỹ thuật: thầy thuốc đặt 1 ngón tay trong lòng trực tràng, tay kia cầm kim,

chọc kim trước xương cùng - cụt, sau trực tràng. Mũi kim lách giữa xương cùng -

cụt và thành sau trực tràng (ngón tay trong trực tràng kiểm tra).

Sau bơm khí và chụp, cho bệnh nhân nằm sấp đầu thấp khoảng 12 giờ để khí

không lên cao gây đau đầu.

- Đánh giá tổn thương: đánh giá được sự có mặt, hình dạng, kích thước các

khối nằm sau phúc mạc kể cả thận.

Do giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ngày càng

nâng cao, giá thành ngày càng có lợi cho bệnh nhân, nên phương pháp chụp bơm

hơi sau phúc mạc ngày càng ít sử dụng.

1.8. Chụp bàng quang bơm hơi hay bơm thuốc cản quang:

+ Chỉ định:

- Đánh giá hình dạng của bàng quang.

- Đánh giá hình dạng, kích thước các khối u đẩy lồi vào lòng bàng quang.

+ Chống chỉ định: đang viêm cấp tính bàng quang và niệu đạo.

+ Kỹ thuật:

- Đặt catheter qua niệu đạo vào bàng quang.

- Bơm 150 - 300 ml khí hay thuốc cản quang vào trong bàng quang và chụp phim.

+ Hình ảnh tổn thương:

- Hình khuyết: sỏi, u hay dị vật khác trong lòng bàng quang.

- Hình túi thừa bàng quang: vị trí, kích thước túi và cổ túi thừa.

- Dung tích bàng quang.

+ Tai biến và biến chứng:

- Nhiễm khuẩn niệu.

- Tổn thương niệu đạo và bàng quang do làm thô bạo.

1.9. Chụp động mạch thận:

+ Chỉ định chụp động mạch thận:

- Nghi ngờ hẹp động mạch thận.

- Chẩn đoán phân biệt các khối u trong thận như ung thư, nang thận.

- Chuẩn bị cho phẫu thuật mổ lấy thận ghép.

- Đái máu nghi do tổn thương động mạch thận, thông động - tĩnh mạch trong thận.

+ Kỹ thuật chụp động mạch thận:

162

Có 2 phương pháp chụp động mạch thận:

- Phương pháp Dos Santos (chọc kim trực tiếp và luồn catheter vào động

mạch chủ vùng thắt lưng), phương pháp này ít khi áp dụng.

- Phương pháp Seldinger (chọc kim và luồn catheter vào động mạch đùi, sau

đó đưa đầu catheter lên động mạch chủ trên chỗ phân nhánh động mạch thận),

phương pháp này hay áp dụng.

Có thể chụp toàn bộ (đầu catheter ở động mạch chủ trên chỗ phân chia động

mạch thận) còn gọi là chụp động mạch chủ hoặc chụp chọn lọc (đầu catheter ở

động mạch thận từng bên)

Có thể chụp ở máy X quang thường hay trên máy chụp mạch. Trên máy

chụp mạch có thể mở cửa sổ mạch máu, có thể làm tăng đậm độ mạch máu, xoá

những hình ảnh không cần thiết như xương, phần mềm, bằng cách chồng 2 hình

trước và sau tiêm thuốc cản quang, cuối cùng còn lại hình ảnh của mạch máu gọi

là chụp mạch xóa nền.

+ Hình ảnh tổn thương:

- Hẹp động mạch thận.

- Hình vô mạch.

- Hình một động mạch thận đang chảy máu.

- Hình tăng sinh mạch máu tân tạo.

A

B

Hình 3.54: Phim chụp động mạch thận.

163

A. Chụp toàn thể.

B. Chụp chọn lọc.

+ Tai biến biến chứng:

- Chảy máu.

- Nhiễm khuẩn huyết.

1.10. Chụp tĩnh mạch thận

+ Chỉ định chụp tĩnh mạch thận:

- Nghi hẹp tĩnh mạch chủ, ung thư xâm lấn vào tĩnh mạch chủ.

- Ung thư thận nghi có huyết khối tĩnh mạch chủ.

- Cùng với chụp UIV hay UPR để xác định một số dị dạng như niệu quản

quặt ngược sau tĩnh mạch chủ.

+ Kỹ thuật chụp tĩnh mạch thận:

Có thể chọc kim hay catheter vào tĩnh mạch hiển (phương pháp Dos Santos-

1935) hay tĩnh mạch đùi (phương pháp Seldinger).

Sau khi đã đưa catheter vào tĩnh mạch, bơm thuốc cản quang và phát tia

chụp.

Tương tự chụp động mạch thận, có thể chụp ở máy X quang thường hay trên

máy chụp mạch. Trên máy chụp mạch có thể mở cửa sổ mạch máu gọi là chụp

mạch xóa nền.

Hình 3.55: Huyết khối tĩnh mạch chủ khi chụp tĩnh mạch chủ.

164

+ Hình ảnh của tổn thương:

- Hẹp lòng tĩnh mạch thận.

- Dị dạng tĩnh mạch thận.

- Huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ.

+ Tai biến biến chứng:

- Chảy máu.

- Nhiễm khuẩn huyết.

- Tắc mạch.

1.11. Chụp đường dẫn tinh:

+ Chỉ định: vô sinh nam giới nghi do bế tắc.

+ Kỹ thuật:

- Sau khi gây tê theo lớp, phẫu tích tìm ống dẫn tinh tại bìu.

- Dùng dụng cụ chuyên biệt (Babkock) cố định thừng tinh để không làm tổn

thương ống dẫn tinh.

- Dùng kim nhỏ chọc vào ống dẫn tinh bơm thuốc cản quang vô trùng và

chụp phim.

165

Hình 3.56: Kỹ thuật chụp đường dẫn tinh.

Hình 3.57: Phim chụp đường dẫn tinh.

1.12. Chụp hệ bạch huyết:

+ Chỉ định:

- Trong bệnh đái dưỡng chấp.

- Các bệnh ung thư di căn theo hệ thống hạch bạch huyết vùng chậu như ung

thư tinh hoàn.

+ Kỹ thuật:

- Tiêm chất chỉ thị màu xanh methylen vào dưới da vùng liên đốt 1 - 2 bàn

chân, xanh methylen sẽ được hấp thu vào hệ bạch mạch.

- Rạch vào tổ chức dưới da trên chỗ tiêm tìm đường bạch huyết có màu xanh.

166

- Bộc lộ đường bạch huyết, luồn kim vào trong lòng mạch, tiêm thuốc cản

quang dầu lỏng, thường dung loại lipyodol ultrafit.

- Sau 48 - 72 giờ chụp X quang.

Hiện nay do sự phát triển của khoa học kỹ thuật, người ta sử dụng máy SPEC

đánh giá ung thư di căn, nội soi đánh giá đái dưỡng chấp nên phương pháp chụp

hệ bạch huyết ít áp dụng

1.13. Chụp cắt lớp vi tính (CT scaner hay CT-Computeried Tomo Graphie) :

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose đã phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính.

Chụp cắt lớp vi tính cho kết quả như chụp X quang thường và UIV nhưng ở mức

độ chính xác hơn, ngoài ra còn cho biết thêm:

+ Tình trạng nhu mô (các bệnh lý của nhu mô thận): u thận, viêm thận - bể

thận, áp xe thận, chấn thương vỡ thận, các dị tật của thận (thận móng ngựa).

+ Các bệnh lý của nhu mô tuyến tiền liệt: ổ áp xe hay nhiều khối nhỏ trong

nhu mô tuyến tiền liệt.

+ Các khối u cạnh thận như u tuyến thượng thận.

+ Khối dịch hay máu ở khoang sau phúc mạc.

+ U bàng quang và tình trạng u xâm lấn và di căn khỏi bàng quang.

+ U tuyến tiền liệt và ung thư tuyến tiền liệt và tình trạng u xâm lấn và di căn

xâm lấn ra xung quanh.

+ Hình dạng bàng quang và các khối u bên ngoài chèn vào bàng quang.

+ Trong chấn thương thận, ngoài thấy tổn thương nhu mô còn thấy máu tụ

dưới vỏ hay sau phúc mạc.

Hình 3.58: Chụp cắt lớp vi tính trong chấn thương thận.

167

Hình 3.59: Hình ảnh u bàng quang trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, có thể dựng được ảnh không gian 3 chiều, ngoài

ra qua phần mềm sử lý có thể cho hình ảnh đọng gần như nội soi gọi là hình ảnh

nội soi ảo.

2. Siêu âm hệ tiết niệu.

Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang. Siêu âm

không những đánh giá kích thước, hình dạng, vị trí... các tạng trong hệ tiết niệu,

mà còn đánh giá chức năng và sự tưới máu cho nhu mô thận. Mặt khác siêu âm là

một xét nghiệm ít độc hại, không can thiệp, có thể làm đi làm lại nhiều lần nên

siêu âm ngày càng sử dụng nhiều trong chẩn đoán.

2.1. Siêu âm thận:

+ Siêu âm thận đánh giá được:

- Kích thước thận, độ dày nhu mô thận.

- Hình ảnh giãn của đài - bể thận, niệu quản.

- Hình ảnh các khối bệnh lý: sỏi, khối u, áp xe, chấn thương thận.

- Tính chất dịch trong và ngoài thận: máu cục, máu tụ quanh thận.

- Gián tiếp đánh giá chức năng thận khi siêu âm Doppler đánh giá dòng nước

tiểu phun từ lỗ niệu quản vào bàng quang, siêu âm Doppler màu đánh giá dòng

máu tưới máu nhu mô thận.

+ Đánh giá mức độ giãn đài - bể thận:

- Bình thường nhu mô thận dày khoảng 1,8 cm, độ dày nhu mô thận bằng độ

dày xoang thận, do đó chỉ số nhu mô/đài bể thận = 2.

168

- Có nhiều quan điểm đánh giá mức độ giãn đài - bể thận, như 3 độ, 4 độ...,

trong thực tế lâm sàng thường chia thận giãn làm 3 độ theo tiêu chuẩn.

. Đài - bể thận giãn độ 1: bể thận căng nước tiểu, kích thước trước - sau của

bể thận < 30 mm (kích thước vùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài

thận vẫn cong lõm ra ngoài.

. Đài - bể thận giãn độ 2: kích thước trước sau bể thận > 30 mm. Các đài thận

giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài - bể thận giãn thông với nhau và hội tụ vào

phía bể thận. Nhu mô thận teo mỏng.

. Đài bể thận giãn độ 3: bể thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch

chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn

không hoàn toàn, nhu mô thận rất mỏng.

Hình 3.60: Hình ảnh siêu âm sỏi thận.

2.2. Siêu âm bàng quang:

+ Để siêu âm bàng quang chính xác, trước khi siêu âm cần cho BN nhịn tiểu

để bàng quang căng đầy nước tiểu.

+ Siêu âm bàng quang cho biết:

- Các khối u đẩy lồi vào trong lòng bàng quang, cụ thể đánh giá được: kích

thước khối u, vị trí trong bàng quang, có cuống không.

- Sỏi trong bàng quang.

- Hình dạng bàng quang: túi thừa bàng quang.

- Đo số lượng nước tiểu trong bàng quang.

169

Hình 3.61: Hình ảnh siêu âm u bàng quang.

2.3. Siêu âm tuyến tiền liệt:

+ Có 2 đường siêu âm tuyến tiền liệt: qua bàng quang và qua trực tràng, trong

đó đường qua trực tràng chính xác hơn. Trước khi siêu âm đường qua bàng

quang cho BN nhịn tiểu để bàng quang căng đầy nước tiểu, phân biệt ranh giới

nhu mô tuyến tiền liệt.

+ Siêu âm cho biết kích thước (từ đó biết trọng lượng hay thể tích) của u và

tình trạng nhu mô.

Vallencien (1990) đưa ra công thức tính thể tích tuyến tiền liệt:

V (cm3) =

Trong ðó V: thể tích tuyến tiền liệt (cm3).

L: Đường kính ngang (cm).

E: Đường kính trước - sau (cm).

H: Đường kính dọc (cm).

Qui đổi: 1 cm3 = 1g tuyến tiền liệt.

Khi thể tích u nhỏ hơn 60 cm3 có thể áp dụng công thức của Monseur và

Malherbe:

V (cm3) =

Trong ðó V: thể tích tuyến tiền liệt (cm3) #1g tuyến tiền liệt.

L: Đường kính ngang (cm).

E: Đường kính trước sau (cm).

H: Đường kính dọc (cm).

170

Hình 3.62: Hình ảnh siêu âm tuyến tiền liệt to đẩy lồi vào bàng quang.

3. Chụp cộng hưởng từ (MRI).

+ Nguyên lý: proton của nguyên tố hydro có nhiều trong cơ thể người

(nước, mỡ...) khi đặt trong một từ trường mạnh, được kích thích bằng sóng vô

tuyến điện có tần số thích hợp, sẽ phát ra một tín hiệu, hệ thống thông tin sẽ biến

những tín hiệu trên thành hình ảnh.

Đặt bệnh nhân trong từ trường, lấy trung tâm là khu vực khám xét, lập các

thông số như độ dày lớp cắt, số lớp cắt, hướng lớp cắt cũng như độ rộng của

trường nhìn đều đóng vai trò quan trọng. Bệnh nhân hợp tác tốt trong khi khám xét

như không cử động, thở nhẹ nhàng và yên tâm trong khi khám xét là điều kiện cần

thiết để có được hình ảnh chuẩn và đẹp.

Gía trị chụp cộng hưởng từ có vai trò như chụp cắt lớp vi tính (CT) nhưng

cho hình ảnh rõ nét và chính xác hơn. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ MRI không dùng tia X, nên không gây tác hại cho cơ thể. Phương pháp này cho phép tạo

hình ảnh theo 3 mặt phẳng thẳng góc, trong không gian thẳng, nghiêng và ngang.

Nên chụp cộng hưởng từ ngày càng được sử dụng rộng dãi hơn

4. Đồng vị phóng xạ.

Có nhiều chất gắn đồng vị phóng xạ để nghiên cứu thận và hệ tiết niệu như

hippuran gắn 131I , Diorast gắn131I … vì các chất này đươc thải qua cầu thận. Để

chính xác và ít tác hại, hiện nay hay dùng chất đồng vị phóng xạ tecnecsi-99

(99m Tc) có đời sống ngắn, gắn với các chất Diethylene Triamine Penta Acetate

(DTPA) hay 2,3-Dimercapto Succic Acid (DMSA) tuỳ mục đích nghiên cứu.

Dùng máy đo tia xạ gamma, hay dùng máy SPECT (Single Photon Emission

Computed Tomogaph), đo phóng xạ theo từng lớp và xử lý số liệu trên máy tính.

171

Có 2 phương pháp dùng đồng vị phóng xạ đánh giá chức năng thận đó là ghi

xạ ký và ghi xạ hình.

4.1. Xạ ký thận:

+ Chất đồng vị phóng xạ 99m Tc được gắn với chất DTPA thành phức đồng vị

phóng xạ 99m Tc-DTPA, phức này sau tiêm vào máu, thải chủ yếu qua cầu thận.

+ Dùng máy SPEC đo phóng xạ cho kết quả mỗi thận là một hình chuông úp

gồm 3 đoạn tương ứng 3 thì:

- Thì mạch máu, thường dài 20 - 30 giây, có chiều cao chiếm 50 - 60% chiều

cao của cả xạ đồ.

- Thì bài tiết: đường biểu diễn thoải hơn thì mạch máu, kéo dài 3 - 5 phút.

Đoạn này cho biết chức năng bài tiết.

- Thì bài xuất: xạ đồ bắt đầu giảm, 5 - 10 phút đầu giảm nhanh sau đó giảm

từ từ. Đoạn này cho biết chức năng bài xuất.

+ Phương pháp này trực tiếp cho biết mức lọc cầu thận và mức độ lưu thông

đường tiểu ở từng bên thận (chức năng bài tiết và bài xuất chung của thận hoặc

của từng thận).

Hình 3.63: Xạ ký đánh giá chức năng thận

4.2. Xạ hình thận:

+ Chất đồng vị phóng xạ 99m Tc được gắng với chất DMSA thành phức đồng

vị phóng xạ 99m Tc-DMSA, phức này sau tiêm vào máu, thải nhanh qua cầu thận

rồi được giữ ở ống thận, sau tiêm từ 3 - 5 phút chất phóng xạ lắng đọng ở nhu mô

thận, sau 10 - 15 phút thuốc xuống bàng quang.

172

+ Phương pháp này cho biết hình dạng của từng thận, đánh giá chức năng

từng thận, thậm chí từng vùng nhu mô. Nhưng không cho biết sự lưu thông

đường tiểu

4.3. Xạ hình xương:

Chỉ định: đánh giá sự di căn vào xương của các bệnh ung thư hệ niệu di căn

theo đường xương như ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tinh hoàn.

THĂM KHÁM HỆ TIẾT NIỆU BẰNG

NIỆU ĐỘNG HỌC

Nghiên cứu niệu động học (urodynamic studies) là những đánh giá khách

quan về hoạt động của đường tiết niệu như: hoạt động của bể thận, niệu quản,

bàng quang, cơ thắt niệu đạo ; sự đi tiểu, nhằm cung cấp những thông tin chính

xác và hữu ích cho lâm sàng.

Phép đo niệu động học bao gồm việc đo lường về áp lực, dung tích, lưu tốc

đối với đường tiết niệu và đặc biệt là đường tiết niệu dưới.

Chỉ định: hầu hết những bệnh nhân bị rối loạn hoạt động đường tiết niệu đặc

biệt là đường tiết niệu dưới. Tuy nhiên, khảo sát niệu động học đặc biệt hữu ích

cho một số nhóm bệnh của đường niệu dưới như tắc nghẽn đường tiết niệu trên

hay dưới (outflow obstruction)

1. Đo áp lực trong bể thận (Nephrometry).

173

+ Nguyên tắc: đặt ống thông vào bể thận hay qua dẫn lưu bể thận có từ trước,

nối với hệ thống áp lực kế để đo áp lực trong bể thận.

Nếu áp lực bể thận tăng có thể do chít hẹp đường dẫn niệu dưới bể thận, bệnh

phình to niệu quản

+ Có 2 phương pháp làm :

- Phương pháp xuôi dòng: chọc kim vào bể thận qua vùng thắt lưng, luồn

catheter vào bể thận ; thường áp dụng cho trường hợp thận giãn.

. Hoặc tận dụng dẫn lưu bể thận có từ trước.

- Phương pháp ngược dòng: soi bàng quang, đặt catheter lên bể thận, có thể

đo cả áp lực trong niệu quản.

Bình thường: Áp lực bể thận khoảng 1 - 5 cm H20.

Áp lực niệu quản vùng chậu 26 cm H20.

Áp lực niệu quản vùng tiểu khung 50 cm H20.

2. Đo áp lực bàng quang (cystometry).

+ Nguyên tắc: đặt thông tiểu hay qua dẫn lưu bàng quang trên xương mu từ

trước, nối với hệ thống chia áp lực. Áp lực trong bàng quang cao mà lưu tốc dòng

nước tiểu tối đa (Qmax) thấp chứng tỏ có tắc nghẽn đường tiết niệu dưới, áp lực

trong bàng quang thấp và Qmax thấp chứng tỏ bàng quang không có khả năng co

bóp tống nước tiểu.

Ngoài ra còn khảo sát sự thay đổi áp lực bên trong bàng quang theo dung tích

bàng quang.

Có 2 phương pháp:

- Phương pháp xuôi dòng: chọc kim qua đường trên xương mu vào bàng

quang; hay tận dụng dẫn lưu bàng quang trên mu từ trước.

- Phương pháp ngược dòng: đặt thông tiểu qua niệu đạo vào bàng quang

+ Thử cảm giác bàng quang:

- Bình thường, cảm giác đầy bàng quang xảy ra khi dung tích bàng quang

khoảng 150 ml; sau đó là cảm giác mót tiểu. Cảm giác mót tiểu thường xảy ra khi

174

dung tích bàng quang trên 300ml.

- Tăng thể tích bàng quang có thể gặp trong ứ đọng nước tiểu mạn tính đo bất

kỳ nguyên nhân nào như u phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 3.

- Giảm thể tích bàng quang có thể gặp trong nhiều nguyên nhân, bao gồm viêm

bàng quang mạn tính, viêm bàng quang do xạ trị, viêm bàng quang kẽ, carcinom

bàng quang...

+ Đo áp lực trong bàng quang:

- Khi bơm vào bàng quang 150 ml, áp lực trong bàng quang tăng dần nhưng

vẫn dưới 10 cmH20.

- Khi bơm căng bàng quang 250 - 300ml, bệnh nhân có cảm giác mót tiểu, áp

lực bàng quang tới 10 cmH20.

Co bóp cơ chóp bàng quang thể hiện bởi sự tăng áp lực chậm và ổn định trên

đường biểu diễn đến 60 - 120 cmH20. Người bình thường, giai đoạn này được

báo trước bởi cảm giác mót tiểu.

3. Đo lưu tốc dòng nước tiểu (niệu dòng-uroflowmetry).

Đo lưu tốc, hay còn gọi là đo cung lượng, lưu lượng dòng nước tiểu. Đây là

phép đo duy nhất không can thiệp (noninvasive) trong các phép đo niệu động

học. Cách đo lại rất đơn giản: chỉ cần bệnh nhân đi tiểu với một lượng nước tiểu

thích hợp vào phễu hứng của máy đo đã được gắn kết với một máy tính, ghi lại

thành biểu đồ với tốc độ ml/giây. Phép đo niệu dòng này là thông dụng nhất

trong các phép đo niệu động học, có thể dùng như là một xét nghiệm về chức

năng đường tiểu dưới, nhanh chóng và rẻ tiền.

3.1. Đo cung lượng nước tiểu trung bình (Qmean):

+ Lưu tốc trung bình (Qmean) chính là thể tích nước tiểu trung bình đi được

trong 1 giây.

+ Cách tính: Qmean = tổng thể tích nước tiểu (ml)/thời gian đi tiểu (giây).

+ Cách làm: cho BN đi tiểu vào dụng cụ có vạch đo, đo số lượng nước tiểu,

dùng đồng hồ bấm thời gian. Đây là chỉ số khách quan có thể tin cậy được. Cách

làm này khá dễ nếu không có hội chứng bít tắc, khi có hội chứng bít tắc thì khó

tính được thời gian đi tiểu thực sự nên nó chỉ có giá trị tham khảo

Qmean cũng có thể đo nhờ máy đo niệu động đồ.

175

3.2. Đo cung lượng nước tiểu (lưu tốc) tối đa (Qmax):

+ Lưu tốc tối đa (Qmax) là thể tích nước tiểu tối đa mà bệnh nhân đái được

trong 1 giây.

+ Đây là chỉ số chính xác hơn Qmean, nhưng để đo Qmax cần có máy, muốn

máy đo chính xác thì cần phải:

- Xác định dung tích đi tiểu. Số lượng nước tiểu trong bàng quang khoảng

150 - 300ml. Đa số các tác giả khuyên nên có một lượng tiểu trên 150 ml thì xét

nghiệm mới có giá trị, tốt nhất là trong khoảng 200 - 400 ml.

- Đo nơi kín đáo không ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân.

+ Kết quả: máy cho kết quả là đồ thị hình chuông úp trong đó.

- Đỉnh cao là tốc độ tối đa khoảng 15 - 30 ml/giây.

- Thời gian từ khi đái đến khi có tốc độ tối đa (TQmax).

- Thời gian bãi nước tiểu.

Hình dạng của niệu dòng đồ có thể cung cấp những thông tin hữu ích, chẳng

hạn đường biểu diễn không đều đặn có thể do sức rặn của bụng hoặc bất đồng

vận bàng quang - cơ thắt.

Theo Abrams và Griffiths (1979) trên các bệnh nhân nam: khi Qmax < 10

ml/s thì 88% được chứng minh là có bế tắc dòng ra.

Hình 3.64: Máy Urocap II đo lưu tốc dòng nước tiểu.

Tốc độ dòng tiểu là kết quả sau cùng của hoạt động đi tiểu, do đó chịu ảnh

176

hưởng của nhiều yếu tố như sự co bóp cơ bàng quang, sự giãn của cơ thắt niệu

đạo và sự thông suốt của niệu đạo. Do bị tác động bởi nhiều yếu tố như thế nên

một số tác giả khuyên không nên dùng phép đo niệu dòng như là một xét nghiệm

chẩn đoán. Tuy nhiên nếu phối hợp niệu dòng đồ với việc đo lượng nước tiểu tồn

dư trong bàng quang sau bãi đái có thể ước đoán chính xác về hoạt động đi tiểu.

177

PHẦN 4

CHẨN ĐOÁN VÀ NGUYÊN NHÂN

MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG

THƯỜNG GẶP TRONG TIẾT NIỆU

178

179

CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN BÍ ĐÁI

Bàng quang bình thường rỗng, nấp trong hố chậu, dưới xương mu nên không

thể sờ nắn thấy được.

Dung tích bàng quang khoảng 300 - 400ml, với khối lượng nước như vậy thì

bàng quang vượt khỏi khớp mu, nhưng chỉ sờ thấy, không nhìn thấy, trường hợp

này chưa gọi là bí đái (bàng quang lớn) và bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu.

Trong một số trường hợp bàng quang có dung tích vượt khỏi dung tích sinh

lý (> 500ml) mà khám có cầu bàng quang kèm theo một số điều kiện nữa mới gọi

là bí đái.

1. Định nghĩa và mô tả.

Bí đái (cấp tính) là tình trạng bàng quang căng đầy nước tiểu, bệnh nhân rất

mót đi tiểu, nhưng không thể đái được.

Hình 4.1: Hình ảnh cầu bàng quang và gõ đục, cần kiểm tra phản xạ để loại trừ

nguyên nhân do tổn thương thần kinh.

Bí đái hay gặp trong lâm sàng, ở tất cảc các chuyên khoa. Bí đái là một triệu

chứng của nhiều bệnh khác nhau, một số trường hợp bí đái là biến chứng của

bệnh như u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

180

Bí đái là tình trạng cấp cứu có trì hoãn, nếu không xử lý kịp thời có thể gây

nhiều biến chứng như vỡ bàng quang, trào ngược nước tiểu lên thận hay nhiễm

khuẩn niệu.

1.1. Một số thể bí đái:

+ Bí đái (cấp tính) hoàn toàn: bệnh nhân hoàn toàn không đái được; có đầy

nước tiểu trong bàng quang, cầu bàng quang (+).

+ Bí đái mạn không hoàn toàn: là tình trạng bàng quang còn ứ đọng một

lượng nước tiểu có ý nghĩa sau khi đi tiểu. Lượng nước tiểu dư có thể từ 100 ml

đến 300 ml.

+ Bí đái mạn hoàn toàn: là hiện tượng bàng quang căng chứa đầy nước tiểu,

có cầu bàng quang nhưng bệnh nhân không buồn đái, nước tiểu tự chảy ra ngoài

ngoài ý muốn. Khi thông tiểu, thể tích nước tiểu chảy ra rất nhiều, có khi tới hàng

lít.

1.2. Phân loại theo sinh lý bệnh:

Đây là cách phân loại hay được áp dụng nhất vì nó gắn liền với nguyên nhân

gây bí đái để có phương pháp xử lý đúng đắn.

1.2.1. Bí đái cơ học:

Bàng quang vẫn bình thường về cấu trúc giải phẫu, sinh lý và cơ năng.

Nhưng không tống thoát được nước tiểu ra ngoài vì có sự cản trở cơ học từ cổ

bàng quang ra tới miệng sáo. Bí đái cơ học thường bao gồm các nhóm nguyên

nhân như sau:

+ Các nguyên nhân trong lòng đường niệu dưới: sỏi, u; dị tật bẩm sinh (van

niệu đạo sau), viêm chít hẹp miệng sáo, hẹp niệu đạo.

+ Các nguyên nhân tại thành ống niêu đạo: u tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo.

+ Các nguyên nhân bên ngoài đè vào như u xơ tử cung, các khối u hố chậu

khác như u xơ thần kinh, sa sinh dục độ 3.

+ Chấn thương niệu đạo.

1.2.2. Bí đái do ức chế hay tổn thương hệ thần kinh:

+ Bí đái cơ năng (ức chế hệ thần kinh):

- Bao gồm các trường hợp ức chế thần kinh chi phối bàng quang gồm: não,

tủy sống, hạch thần kinh quanh bàng quang và nội thành bàng quang.

- Có thể không có nguyên nhân tổn thương thực thể thần kinh hay tắc nghẽn

cơ học; bao gồm:

181

. Bí đái sau mổ.

. Bí đái trong giai đoạn Shock tủy.

. Bí đái do viêm phúc mạc.

. Bí đái do sốt cao, suy kiệt.

+ Bí đái do tổn thương hệ thần kinh:

- Sinh lý đi tiểu:

. Trung tâm tại não: vỏ não, vùng dưới đồi và cuống tiểu não chỉ huy mở cơ

thắt vân để đi tiểu, đồng thời ức chế phó giao cảm chi phối sự co bóp bàng

quang.

. Trung tâm phó giao cảm Burdge nằm ở đoạn tủy S2 – S4 (tương ứng đốt

sống LI), cùng với các hạch giao cảm phó giao cảm thành bàng quang bảo đảm

co bóp bàng quang, giữ trương lực bàng quang.

. Hệ thần kinh giao cảm: dây xuất phát từ tủy D11 – L1 (sừng bên) cùng các

hạch giao cảm vùng cổ bàng quang, co thắt cơ trơn cổ bàng quang, tuyến tiền liệt

và túi tinh, các nhánh giao cảm này chịu sự tác động của thụ cảm thể Adrenegic.

- Nguyên nhân: bao gồm tất cả các nguyên nhân tổn thương thực thể hệ thần

kinh chi phối bàng quang (gồm 3 nhóm trên).

. Do bệnh lý bẩm sinh:

Các trường hợp thoát vị tủy, màng não, cột sống chẽ đôi làm tổ thương trung

tâm phản xạ Budge nằm đoạn tủy S2 – S4, làm bọng đái liệt mềm mất trương lực.

Bàng quang phình to bẩm sinh do rối loạn thần kinh tại thành bàng quang, cụ

thể là các hạch giao cảm của bàng quang giảm phát triển. Thường kết hợp với

bệnh phình to niệu quản.

Do giang mai bẩm sinh.

Do các tế bào sừng trước tủy sống không phát triển.

. Do bệnh lý mắc phải:

Do chấn thương hệ thần kinh.

Do nhiễm khuẩn hệ thần kinh.

Do các bệnh khác như tai biến mạch máu não.

1.2.3. Bí đái cơ quan:

Tất cả các nguyên nhân gây tổn thương cấu trúc của thành bàng quang.

182

+ Bàng quang chống đối lâu ngày dẫn đến thành bàng quang giãn mỏng, cơ

bàng quang biến thành các sợi tạo keo, bàng quang mất trương lực không có khả

năng co bóp. Gặp trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 3 hay hẹp

niệu đạo.

+ U bàng quang giai đoạn T3 - T4 đã xâm lấn toàn bộ thành bàng quang, lan

ra thanh mạc và các tạng lân cận.

1.2.4. Bí đái do thay đổi chất lượng nước tiểu:

+ Nước tiểu đặc do máu cục.

+ Nước tiểu đặc do dưỡng chấp.

2. Triệu chứng bí đái cấp.

2.1. Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân mót đái liên tục, tăng dần không chịu được, làm cho bệnh nhân lo

lắng hốt hoảng “đái hay là chết”.

2.2.Triệu chứng thực thể:

+ Khám thấy dấu hiệu cầu bàng quang dương tính: vùng hạ vị có một khối

vồng, căng, tròn đều ở trên khớp mu có khi tới sát rốn, người ta có thể nhìn thấy

hoặc cảm thấy khi sờ nắn. Khối này ranh giới rõ, gõ đục, khi sờ nắn vào thì cảm

giác mót tiểu của bệnh nhân càng tăng lên. Phía dưới, khối này liên tục với khớp

mu.

+ Làm thủ thuật thông đái hay chọc hút trên xương mu được số lượng nước

tiểu trên 500 ml.

3. Chẩn đoán phân biệt.

3.1. Vô niệu:

+ Giống nhau:

- Cả hai trường hợp này đều không đi tiểu trong một khoảng thời gian khá dài

- Với vô niệu sau thận, bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu nên giống bí đái ở

triệu chứng mót tiểu liên tục (đái rắt).

+ Khác nhau:

- Bí đái khám có dấu hiệu cầu bàng quang, thông tiểu hay chọc dẫn lưu trên

mu được hàng lít nước tiểu.

- Vô niệu không có cầu bàng quang, thông tiểu không có nước tiểu nhưng có

hội chứng suy thận, đồng thời tuỳ theo suy thận trước thận, tại thận hay sau thận

183

mà có các triệu chứng kèm theo như: sốc mất máu, protein niệu, nhiễm khuẩn

niệu.

3.2. Các khối u vùng hạ vị có chèn ép bàng quang:

+ Giống nhau:

- Khám qua nhìn và sờ có khối ở vùng hạ vị.

- Bệnh nhân mót đi tiểu.

+ Khác nhau:

- Bí đái khám có dấu hiệu cầu bàng quang, thông tiểu hay chọc dẫn lưu trên

mu được hàng lít nước tiểu.

- Các khối u có triệu chứng của cơ quan có khối u như rong kinh nếu là u xơ

tử cung.

3.3. Máu ứ trong buồng tử cung hoặc âm đạo:

Ở phụ nữ có một số trường hợp máu đông trong tử cung lớn hay máu kinh

nguyệt lớn ứ trong âm đạo gây giãn âm đạo đẩy bàng quang sát khớp mu dễ

nhầm với bí đái.

Hình 4.2: ứ máu trong buồng tử cung có thể nhầm bí đái.

+ Máu trong buồng tử cung có thể gặp sau đẻ hay sau phẫu thuật ở tử cung.

+ Máu trong âm đạo gặp ở thiếu nữ mới lớn, chưa có quan hệ tình dục, màng

trinh không có lỗ, máu kinh nguyệt trong vài tháng đầu đọng trong âm đạo.

4. Các nguyên nhân chính của bí đái.

4.1. Các nguyên nhân cản trở cơ học:

184

4.1.1. Sỏi nhỏ bàng quang hoặc sỏi niệu đạo:

+ Đây là nguyên nhân hay gặp nhất, thường sỏi từ thận rơi xuống... nên trong

tiền sử thường bệnh nhân đã được điều trị sỏi thận hay niệu quản, sau một cơn

đau quặn thận bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng của sỏi bàng quang như đái ngắt

ngừng, đái máu cuối bãi, đái buốt cuối bãi rồi tự nhiên bệnh nhân bí đái do sỏi tụt

vào cổ bàng quang hay sỏi tụt sâu xuống niệu đạo.

+ Khám bệnh dùng benique kiểm tra niệu đạo thấy dấu hiệu chạm sỏi dương

tính.

+ Cận lâm sàng:

- Chụp X quang thấy sỏi (ở ngay sát khớp mu, nên khi chụp cần lấy hết khớp

mu).

- Siêu âm thấy sỏi cản âm vùng cổ bàng quang.

4.1.2. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt:

+ Đây là nguyên nhân gây bí đái hay gặp thứ 2 sau sỏi bàng quang và niệu

đạo.

+ Bệnh này thường gặp ở nam giới cao tuổi (> 50 tuổi), trước khi bí đái bệnh

nhân có các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái khó, đái tăng lần, tia nước tiểu yếu.

+ Khám: thăm trực tràng thấy có một khối to, tròn đều đẩy lồi vào lòng trực

tràng, mặt nhẵn, mật độ chắc, ấn tức, ranh giới rõ.

+ Cận lâm sàng:

- Siêu âm: tuyến tiền liệt to, nhu mô đồng nhất.

- Chụp CT hay chụp bàng quang bơm thuốc hay bơm khí thấy tuyến tiền liệt

to đẩy lồi vào lòng trực tràng.

4.1.3. U bàng quang hoặc u niệu đạo:

+ Thường là các khối u nhú nhỏ có cuống nằm gần cổ bàng quang, làm kẹt cổ

bàng quang.

+ Bệnh nhân thường đái ra máu đại thể toàn bãi có thể có máu cục.

+ Khám: đặt thông tiểu sẽ có máu tươi chảy ra hay đái máu tăng thêm (dấu

hiệu Chevassu dương tính).

+ Cận lâm sàng:

- Siêu âm: hình ảnh u bàng quang.

- Chụp niệu đạo ngược dòng thấy cản trở lưu thông niệu đạo hay là hình

khuyết thuốc ở niệu đạo hay trong bàng quang.

185

4.1.4. Hẹp niệu đạo:

+ Bệnh nhân có tiền sử chấn thương niệu đạo hay viêm niệu đạo, sau đó bệnh

nhân có các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái khó, đái tăng lần, tia nước tiểu

yếu và bí đái.

+ Khám:

- Dùng benique kiểm tra hoặc soi niệu đạo thấy niệu đạo hẹp.

- Có thể sờ thấy cục xơ niệu đạo hoặc niệu đạo xơ cứng.

+ Cận lâm sàng: chụp niệu đạo ngược dòng thấy niệu đạo hẹp.

4.1.5. Ung thư tuyến tiền liệt:

+ Đây là nguyên nhân ít gặp hơn u phì đại lành tính tuyến tiền liệt.

+ Bệnh gặp ở nam giới cao tuổi (thường trên 50 tuổi), trước khi bí đái bệnh nhân

có các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái khó, đái tăng lần, tia nước tiểu yếu.

+ Khám: thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt to không đều đẩy lồi vào lòng

trực tràng, bề mặt gồ ghề, mật độ cứng như đá, ranh giới không rõ, ấn thì bệnh

nhân cảm thấy đau tức.

+ Cận lâm sàng:

- Siêu âm: tuyến tiền liệt to, nhu mô không đồng nhất có nhiều khối to nhỏ

khác nhau.

- Chụp CT, chụp bàng quang bơm thuốc hay bơm khí thấy u to đẩy lồi vào

lòng trực tràng.

- Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) > 4ng/ml.

4.1.6. Viêm tuyến tiền liệt cấp tính:

+ Bệnh thường gặp ở nam giới trung niên: trước khi bí đái bệnh nhân có các

triệu chứng rối loạn tiểu tiện như đái khó, đái tăng lần, tia nước tiểu yếu.

+ Khám:

- Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.

- Thăm trực tràng: thấy có một khối to, tròn đều đẩy lồi vào lòng trực tràng,

mặt nhẵn, mật độ chắc, ấn đau, ranh giới rõ, cơ hậu môn nhẽo.

+ Cận lâm sàng:

- Siêu âm: tuyến tiền liệt to, nhu mô đồng nhất.

- Chụp bàng quang bơm thuốc hay bơm khí thấy u to đẩy lồi vào lòng trực

tràng.

4.1.7. Áp xe tuyến tiền liệt:

186

+ Bệnh gặp ở nam giới trung niên: trước khi bí đái bệnh nhân có các triệu

chứng rối loạn tiểu tiện như đái khó, đái tăng lần, tia nước tiểu yếu.

+ Khám thấy:

- Toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

- Thăm trực tràng: thấy có một khối to, tròn đều đẩy lồi vào lòng trực tràng,

mặt nhẵn, mật độ có chỗ mềm, ấn đau, ranh giới rõ, có nhiều mủ chảy ra niệu

đạo.

+ Cận lâm sàng:

- Siêu âm thấy tuyến tiền liệt to, nhu mô không đồng nhất nhiều vùng giảm âm.

- Chụp bàng quang bơm thuốc hay bơm khí thấy u to đẩy lồi vào lòng trực

tràng.

4.1.8. Chấn thương niệu đạo:

+ Bệnh nhân bị lực chấn thương: đối với niệu đạo sau là do cơ chế vỡ xương

chậu, đối với niệu đạo tầng sinh môn là do cơ chế ngã ngồi trên vật cứng. Sau tai

nạn có máu chảy ra miệng sáo ngoài bãi đái.

+ Khám thấy:

- Máu giây ra miệng sáo, tụ máu vùng tầng sinh môn.

- Dùng ống thông mềm vô trùng kiểm tra không vào được bàng quang.

+ Cận lâm sàng: chụp niệu đạo ngược dòng thấy thuốc thoát ra ngoài niệu

đạo.

4.2. Nguyên nhân do ức chế hay tổn thương hệ thần kinh chi phối bàng

quang:

4.2.1. Nguyên nhân ức chế hệ thần kinh chi phối bàng quang:

+ Bí đái sau mổ:

- Hay xảy ra sau mổ do gây mê, gây tê vùng mà chọc kim tuỷ sống, khoang cùng.

- Bí đái ngay sau mổ.

- Sau mổ 2 - 3 ngày bệnh nhân đi tiểu được.

+ Bí đái trong giai đoạn sốc tuỷ:

- Các chức năng tuỷ sống bị ức chế, do đó không đái được.

- Khi thoát sốc thì bệnh nhân đái được.

+ Trong một số bệnh lý khác:

- Sốt cao.

187

- Bệnh Hysteria.

4.2.2. Nhóm tổn thương thực thể hệ thần kinh:

+ Các bệnh nhiễm khuẩn hệ thần kinh như: viêm màng não - não, viêm tuỷ

leo, viêm tuỷ ngang:

- Kèm theo bí đái bệnh nhân có cả rối loạn: vận động, cảm giác và dinh dưỡng.

- Xét nghiệm dịch não tuỷ có protein và bạch cầu tăng.

+ Các bệnh do chấn thương do tai nạn:

- Có cơ chế chấn thương, bệnh nhân bị chấn thương như giập não, chấn

thương cột sống tuỷ sống.

- Kèm theo bệnh nhân có liệt, rối loạn cảm giác và dinh dưỡng tuỳ theo vị trí

tổn thương.

+ Chấn thương do phẫu thuật:

Các phẫu thuật vùng chậu hông bé có bóc tách rộng làm tổn thương thần kinh

chi phối bàng quang.

+ Các bệnh khác của hệ thần kinh chi phối bàng quang:

- Nhóm bệnh tai biến mạch máu não.

- U não hay u tuỷ sống.

+ Các bệnh bẩm sinh của hệ thần kinh chi phối bàng quang:

- Các trường hợp thoát vị tuỷ, màng não, cột sống chẽ đôi làm tổn thương

trung tâm phản xạ Budge nằm ở đoạn tuỷ S2 – S4, làm bàng quang liệt mềm mất

trương lực.

- Bàng quang phình to bẩm sinh do rối loạn thần kinh tại thành bàng quang,

cụ thể là các hạch giao cảm của bàng quang giảm phát triển. Thường kết hợp với

bệnh phình to niệu quản.

- Do giang mai bẩm sinh.

- Do các tế bào sừng trước tuỷ sống không phát triển.

4.3. Nhóm tổn thương cấu trúc giải phẫu của bàng quang:

+ Bệnh bẩm sinh rối loạn làm thay đổi cả 3 lớp cơ của bàng quang, dây treo

bàng quang rốn không đóng lại, bàng quang kéo dài lên tới rốn.

+ Bàng quang chống đối lâu ngày (bàng quang chống đối độ 3) dẫn đến thành

giãn mỏng nhiều túi ngách cột cơ, làm biến đổi sâu sắc thành bàng quang (các sợi cơ

biến đổi thành các sợi tạo keo) do u tuyến tiền liệt giai đoạn 3 hay hẹp niệu đạo.

188

+ Do u bàng quang giai đoạn T3 - T4 đã xâm lấn toàn bộ thành bàng quang,

lan ra thanh mạc và các tạng lân cận.

4.4. Nhóm do thay đổi chất lượng nước tiểu:

Một số trường hợp nước tiểu đặc gây bí đái như:

+ Máu cục trong bàng quang.

+ Đái dưỡng chấp.

5. Xử trí bí đái.

+ Bí đái là một tình trạng cấp cứu, người bệnh rất khó chịu, đau tức vùng

bàng quang dữ dội, vã mồ hôi, lượng nước tiểu tồn đọng trong bàng quang nếu

không giải thoát tốt có thể dẫn tới các biến chứng:

- Vỡ bàng quang, nhất là khi có một lực tác động rất nhỏ vào vùng hạ vị như

ngồi hụt, đi va vào bàn.

- Trào ngược nước tiểu lên niệu quản và thận gây giãn niệu quản, giãn thận

và dần dẫn đến suy thận.

- Thành bàng quang giãn quá mức, khi thông tiểu giảm áp lực đột ngột dẫn

tới xuất huyết.

- Thành bàng quang giãn lâu dẫn tới thay đổi các tế bào cơ biến thành các sợi

tạo keo, bàng quang mất khả năng co bóp tống nước tiểu.

. Nhiễm khuẩn niệu.

+ Cách xử lý: khi gặp trường hợp bí đái (có 2 bước cần xử trí):

- Bước thứ 1: cần giải thoát ngay lượng nước tiểu đang tồn đọng trong bàng

quang.

- Bước thứ 2: tìm nguyên nhân gây bí đái để giải quyết nguyên nhân.

Chỉ trong một số trường hợp khi nguyên nhân gây bí đái đơn giản và đã rõ thì

cho phép giải quyết ngay nguyên nhân, lúc đó bí đái cũng được giải quyết như bí

đái do hẹp miệng sáo, bí đái do sỏi niệu đạo kẹt hố thuyền sát miệng sáo.

5.1. Các phương pháp giải thoát lượng nước tiểu đang tồn đọng trong bàng

quang :

Đây là kỹ thuật cần làm ngay khi bệnh nhân đến cấp cứu vì bí đái tại tất cả

các tuyến, từ tuyến y tế cơ sở có nhân viên y tế. Các phương pháp đó từ đơn giản

tới phức tạp gồm:

+ Thông tiểu (mô tả trong bài các thủ thuật tiết niệu).

+ Chọc hút trên xương mu (mô tả trong bài các thủ thuật tiết niệu).

189

+ Chọc dẫn lưu bàng quang trên xương mu (mô tả trong bài các thủ thuật tiết

niệu).

+ Mổ dẫn lưu bàng quang trên xương mu (mô tả trong phần điều trị).

5.2. Tìm nguyên nhân bí đái và điều trị nguyên nhân

Tìm nguyên nhân bí đái bằng cách:

+ Hỏi bệnh.

+ Khám lâm sàng sau khi thông tiểu.

+ Làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN CƠN ĐAU QUẶN THẬN

Cơn đau quặn thận là một cơn đau dữ dội mang tính chất cấp tính, hay gặp

trong lâm sàng, là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau.

Trong thực hành lâm sàng, đứng trước một bệnh nhân có cơn đau quặn thận

người thầy thuốc cần nhanh chóng chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh khác nhất

là các trường cấp cứu ngoại khoa, kịp thời xử trí làm giảm cơn đau và tìm nguyên

nhân để xử lý theo nguyên nhân gây cơn đau quặn thận.

1. Định nghĩa và mô tả.

Cơn đau quặn thận là một cơn đau xuất hiện đột ngột, một cách tự nhiên

hoặc sau một đợt vận động gắng sức. Bắt đầu đau ở vùng mạng sườn thắt lưng.

Đau với tính chất lăn lộn, dữ dội, không có tư thế giảm đau, đau có xu hướng lan

ra trước và xuống dưới vùng bẹn và cơ quan sinh dục cùng bên. Cơn đau thường

kéo dài vài phút hay hơn sau đó đỡ dần hoặc đỡ nhanh hơn nếu được dùng thuốc

giảm đau, giãn cơ và nghỉ ngơi.

+ Điểm khởi phát của cơn đau ở vùng mạng sườn thắt lưng, đó là vùng nằm

giữa xương sườn 12 và cột sống. Cơn đau do bệnh tại thận có vị trí đau cao hơn

cơn đau do bệnh niệu quản.

+ Hướng lan xuyên lan ra trước và xuống dưới. Cơn đau do sỏi niệu quản lan

xuống dưới nhiều hơn cơn đau quặn thận.

190

Hình 4.3: Vị trí, hướng lan xuyên của cơn đau quặn thận.

+ Khởi phát cơn đau thường tự nhiên đột ngột. Nhưng trong một số trường

hợp lại xuất hiện sau một vận động hay gắng sức, trường hợp này rất có ý nghĩa

để chẩn đoán nguyên nhân do sỏi đường tiết niệu.

Hình 4.4: Tính chất của cơn đau quặn thận.

+ 75% số các trường hợp cơn đau quặn thận hay đi kèm với các rối loạn hệ

tiết niệu như đái ra máu, đái đục hoặc đái dắt, đái buốt. Sau cơn đau mà bệnh

191

nhân đái màu hồng hay đái ra cục máu hay cục dưỡng chấp thì rất có giá trị để

chẩn đoán nguyên nhân.

+ 68% số các trường hợp cơn đau quặn thận hay đi kèm với các rối loạn tiêu

hoá như buồn nôn và nôn, trướng bụng mà nguyên nhân là do kích thích hệ thần

kinh thực vật (đài - bể thận, 1/3 trên niệu quản và các cơ quan tiêu hoá như dạ

dày, đại tràng, tiểu tràng, gan, tụy, lách cùng hệ giao cảm ngực (D5 – D12) chỉ

huy. Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá này đôi khi sẽ làm lạc hướng chẩn đoán.

+ Khám thấy có sức căng cơ 1/2 bụng bên đau, thận đau và có thể có thận to.

2. Cơ chế cơn đau quặn thận.

+ Đau do tăng áp lực đột ngột trong hệ thống đài - bể thận, nhu mô thận bị ép

đột ngột, bao thận căng đột ngột, từ đó kích thích cấp tính thần kinh giao cảm có

rất nhiều vùng bao xơ của thận (capsule fibreuse) gây cơn đau.

Thực nghiệm, có thể gây cơn đau quặn thận bằng cách bơm nhanh vào bể

thận một dung tích nước nhiều hơn dung tích của bể thận, tức là bơm nhanh > 5 -

7ml nước vào bể thận có thể gây cơn đau quặn thận.

Trong cơn đau quặn thận, thận thường căng và to hơn bình thường, đài - bể

thận thường giãn hơn bình thường.

+ Đau có thể do thiếu máu cấp tính cả một vùng nhu mô thận.

+ Một số trường hợp bệnh lý thận trái gây cơn đau quặn thận phải, do có sự

liên hệ 2 đám rối thần kinh ở 2 bên cuống thận.

+ Đau lan ra trước vùng bẹn và cơ quan sinh dục cùng bên là do:

- Thận, niệu quản 1/3 trên và tinh hoàn, mào tinh hoàn cùng do thần kinh

giao cảm ngực (D5 – D12) chỉ huy.

- Ngoài ra hai dây thần kinh thân thể đùi - bì và thần kinh sinh dục đều nằm

bắt chéo qua niệu quản 1/3 trên.

3. Nguyên nhân gây cơn đau quặn thận.

3.1. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản:

+ Tiền sử bệnh nhân đã có cơn đau tương tự hay đã và đang điều trị sỏi thận

hay sỏi niệu quản.

+ Cơn đau thường xuất hiện sau một đợt lao động nặng hay gắng sức, sau cơn

đau bệnh nhân đái máu đỏ toàn bãi màu như nước rửa thịt kèm theo đa niệu.

+ Khám thấy thận đau.

+ Để chẩn đoán xác định cần phải:

192

- Siêu âm thấy sỏi thận, sỏi niệu quản, niệu quản và thận giãn.

- Chụp X quang thận thường hay UIV phát hiện sỏi.

3.2. Co thắt đường tiết niệu:

+ Tiền sử bệnh nhân hay bị rối loạn thần kinh thực vật.

+ Không đái máu.

+ Khám bụng trướng gõ vang do các quai ruột trướng chứa hơi.

+ Chụp X quang không có sỏi mà thấy hơi nhiều trong các quai ruột.

3.3. Viêm bể thận - thận cấp:

+ Bệnh nhân đau vùng thận.

+ Toàn thân bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

+ Nước tiểu vừa đục, vừa có máu.

+ Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu thoái hoá và số lượng vi khuẩn >105 /1

ml nước tiểu.

+ Nguyên nhân thường do sỏi thận hay sỏi niệu quản.

- Khám thận đau, to.

- Chụp X quang và siêu âm thường có sỏi thận hay sỏi niệu quản.

3.4. Máu cục gây tắc niệu quản:

+ Bệnh nhân có tiền sử đái ra máu hoặc đang điều trị đái ra máu đại thể.

+ Trong cơn đau có thể đái trong do nước tiểu từ thận bên kia xuống.

+ Sau cơn đau bệnh nhân đi tiểu ra những cục máu dài đúc khuôn theo niệu quản.

3.5. Cục dưỡng chấp gây tắc niệu quản:

+ Bệnh nhân có tiền sử đái dưỡng chấp hoặc đang điều trị đái dưỡng chấp.

+ Trong cơn đau có thể đái trong do nước tiểu từ thận bên kia xuống.

+ Sau cơn đau bệnh nhân đi tiểu ra những cục đái dưỡng chấp dài đúc khuôn

theo niệu quản.

+ Nước tiểu đục toàn bãi khi nhỏ vài giọt ete vào nước tiểu thì nước tiểu

trong.

+ Xét nghiệm:

- Định tính hay định lượng dưỡng chấp niệu dương tính.

- Chụp UPR hay chụp hệ bạch huyết thấy có sự thông giữa hệ tiết niệu và hệ

bạch huyết.

3.6. Dị tật bẩm sinh như hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản:

193

+ Người bệnh thường chỉ đau âm ỉ tức nặng liên tục vùng thắt lưng, nhưng

trong một số trường hợp có thể xuất hiện cơn đau quặn thận như khi có viêm bể

thận - thận.

+ Khám thường thấy thận to.

+ Để xác định cần làm:

- Siêu âm thấy giãn đài - bể thận.

- Chụp UIV thấy giãn đài - bể thận.

3.7. Thận sa hay xoắn cấp cuống thận :

+ Nguyên nhân này ít gặp, nếu gặp thì xảy ra trên thận có cuống dài hoặc thận sa.

+ Xảy ra đột ngột, cấp tính.

+ Nếu do thận sa: cơn đau quặn thận xuất hiện khi đứng, mất khi bệnh nhân

nằm mà cơ chế là khi đứng niệu quản gập gây ứ niệu đột ngột.

4. Chẩn đoán phân biệt.

4.1. Cơn đau quặn thận bên phải cần phân biệt với:

4.1.1. Cơn đau quặn gan:

+ Giống nhau:

- Đều đau vùng mạng sườn với tính chất: đau lăn lộn dữ dội, không có tư thế

giảm đau.

- Cơn đau đỡ dần khi dùng thuốc giảm đau và giãn cơ.

+ Khác nhau:

- Điểm đau trong cơn đau quặn thận phía sau, còn điểm đau trong cơn đau

quặn gan ở phía trước.

- Hướng lan xuyên:

. Cơn đau quặn thận có xu hướng lan từ sau ra trước xuống dưới vùng bẹn và

cơ quan sinh dục cùng bên.

. Cơn đau quặn gan lan lên trên vùng vai.

- Các triệu chứng kèm theo:

. Cơn đau quặn thận thường có đái buốt, đái rắt, sau cơn đau có đái ra máu.

. Cơn đau quặn gan thường có hội chứng vàng da tắc mật, sau cơn đau hay có

hội chứng nhiễm khuẩn (trừ trường hợp cơn đau quặn gan do rối loạn vận động

đường mật).

4.1.2. Viêm ruột thừa cấp:

194

+ Giống nhau:

- Đau 1/2 bụng bên phải, có sức căng cơ 1/2 bụng bên phải.

- Đều có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nếu có viêm bể thận - thận.

- Đau với tính chất âm ỉ.

+ Khác nhau:

- Điểm đau: viêm ruột thừa cấp đau ở vùng hố chậu phải, điểm Mac-Burney

đau; cơn đau quặn thận đau vùng hố thận.

- Viêm ruột thừa cấp còn có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, công thức bạch cầu

cao và chuyển trái.

4.1.3. Thủng ổ loét hay khối ung thư dạ dày, hành tá tràng:

+ Tiền sử bệnh nhân có hội chứng dạ dày - tá tràng như đau vùng thượng vị,

ợ hơi, ợ chua.

+ Đột ngột xuất hiện cơn đau như dao đâm vùng thượng vị .

+ Khám thấy:

- Bụng cứng như gỗ.

- Có các dấu hiệu bụng ngoại khoa.

- Chụp X quang thấy hình liềm hơi dưới cơ hoành.

4.1.4. Thủng góc hồi tràng do thương hàn:

+ Tiền sử tiếp xúc với người bệnh.

+ Bệnh nhân đang được điều trị thương hàn.

+ Đau đột ngột đau 1/2 bụng bên phải.

+ Khám có các dấu hiệu bụng ngoại khoa.

+ Chụp X quang thấy hình liềm hơi dưới cơ hoành.

4.2. Cơn đau quặn thận bên trái cần phân biệt với:

Xoắn đại tràng xích ma:

+ Tự nhiên đau dữ dội 1/2 bụng trái trong đó đau chủ yếu vùng hố chậu trái.

+ Kèm bí trung đại tiện

+ Khám thấy:

- Có khối ở vùng hố chậu trái với tính chất căng, ranh giới rõ, di động ít.

- Bóng trực tràng rỗng.

+ Siêu âm thấy 1 quai ruột giãn.

195

4.3. Cơn đau quặn thận cả 2 bên (bên trái hoặc bên phải) cần phân biệt với:

4.3.1. Tắc ruột cơ học:

+ Đau bụng thành từng cơn kèm theo có nôn nhiều, bí trung đại tiện, bụng

trướng.

+ Khám: có dấu hiệu rắn bò (+).

+ Chụp X quang có mức nước - hơi.

+ Siêu âm thấy một quai ruột trướng hơi.

4.3.2. Nhồi máu mạc treo:

+ Tiền sử bệnh nhân thường bị bệnh tim, có thể có cục đông trong tâm nhĩ trái.

+ Cơn đau đột ngột dữ dội ở bụng, không có tư thế giảm đau.

+ Khám phát hiện có bệnh lý tim mạch, thường là hẹp van 2 lá.

4.3.3. Viêm đại tràng co thắt:

+ Tiền sử bệnh nhân bị viêm đại tràng, có thể có các cơn đau tương tự.

+ Khám thấy:

- Bụng mềm, không có các dấu hiệu bụng ngoại khoa.

- Bụng trướng gõ vang.

- Chụp X quang: khung đại tràng đầy hơi.

4.3.4. Thủng đại tràng do ung thư:

+ Tiền sử có bệnh cảnh u đại tràng như: hội chứng giả lỵ, hội chứng bán tắc

ruột, phân nhỏ và dẹt.

+ Tự nhiên đau dữ dội 1/2 bụng bên phải.

+ Khám thấy các dấu hiệu bụng ngoại khoa.

+ Chụp X quang thấy hình liềm hơi dưới cơ hoành.

+ Siêu âm thấy u manh tràng.

4.4. Cơn đau quặn thận ở phụ nữ cần phân biệt với:

4.4.1. U nang buồng trứng xoắn:

+ Tiền sử bệnh nhân đau tức một bên hố chậu, có thể đi khám đã phát hiện u

nang buồng trứng.

+ Đột ngột xuất hiện cơn đau lăn lộn, dữ dội vùng hố chậu bên bị xoắn.

+ Khám thấy:

- Bụng không có các dấu hiệu bụng ngoại khoa.

196

- Thăm qua âm đạo kết hợp tay trên thành bụng thấy khối u.

+ Siêu âm thấy khối u.

4.4.2. Viêm mủ vòi trứng vỡ:

+ Thường xảy ra ở phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ.

+ Tự nhiên đau vùng hạ vị và hố chậu.

+ Khám thấy:

- Đau 1/2 bụng bên viêm mủ vòi trứng vỡ.

- Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

- Thăm âm đạo cùng đồ bên viêm đau.

5. Xử trí cơn đau quặn thận:

Điều trị cơn đau quặn thận gồm 2 bước:

+ Bước1: điều trị cho đỡ hay hết cơn đau (giảm đau), đây là bước điều trị

triệu chứng.

+ Bước 2: khám và làm các xét nghiệm tìm nguyên nhân, và điều trị nguyên

nhân gây ra cơn đau.

5.1. Điều trị triệu chứng:

Để giảm đau trong cơn đau quặn thận, tại tuyến cơ sở có thể chườm ấm,

phong bế quanh thận bằng lidocain, hoặc dùng các nhóm thuốc theo thứ tự:

+ Nhóm giảm đau không gây nghiện:

Đây là nhóm thuốc đầu tay trong xử lý cơn đau quặn thận, nhưng nếu dùng

nhiều có tác dụng phụ gây viêm dạ dày.

- Profenide 1g, lọ, tiêm bắp thịt.

- Diclophenac 75 mg, ống tiêm bắp thịt.

+ Nhóm giãn cơ trơn:

Đây là nhóm thuốc hay dùng thứ 2. Cơ chế do tác dụng ngăn cản sự vận

chuyển ion canxi qua màng tế bào cơ trơn nên giãn cơ này. Khi cơ niệu quản

giãn làm cho nước tiểu lưu thông xuống dưới, hạn chế ứ niệu nên đỡ đau hơn.

- Papaverin 0,04 tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.

- Nospa 0,04 tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Thuốc kết hợp cả 2 nhóm trên:

Visceralgin 5ml, tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Thuốc giảm đau gây nghiện:

197

- Promedol 1mg, tiêm bắp thịt.

- Dolargan 1 mg, tiêm bắp thịt.

5.2. Điều trị nguyên nhân:

+ Khi bệnh nhân đỡ đau: hỏi bệnh, khám và làm các xét nghiệm để tìm

nguyên nhân gây cơn đau quặn thận như:

- Chụp hệ tiết niệu.

- Chụp thận thuốc tĩnh mạch.

- Siêu âm 2 thận.

+ Sau khi rõ nguyên nhân, tùy từng trường hợp xử lý theo nguyên nhân cụ

thể.

198

CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ ĐÁI MÁU

Bình thường cơ thể chúng ta có thể thải theo nước tiểu 1000 hồng cầu/1 phút,

do đó mắt thường không phát hiện được. Đái máu hay gặp trong lâm sàng, ở tất

cả các chuyên khoa, là một triệu chứng của nhiều bệnh toàn thân cũng như bệnh

của cơ quan tiết niệu.

1. Khái niệm và phân chia các thể đái máu.

1.1. Khái niệm:

+ Đái máu là tình trạng đái ra nước tiểu có số lượng hồng cầu nhiều hơn bình

thường.

Sutton J.M (1990) định nghĩa đái máu khi số lượng hồng cầu ≥ 2 trong một

vi trường khi soi dưới kính hiển vi ở vật kính 40 X.

+ Cần phân biệt với một số trường hợp khác nước tiểu có màu đỏ nhưng

không phải đái máu như:

- Đái huyết cầu tố.

- Máu chảy niệu đạo ngoài bãi đái như trong chấn thương niệu đạo.

1.2. Phân loại đái máu:

+ Theo màu sắc nước tiểu, chia 2 loại:

- Đái máu đại thể: mắt thường thấy nước tiểu màu đỏ do nước tiểu có máu.

- Đái máu vi thể: mắt thường không thấy màu đỏ mà phải nhờ xét nghiệm.

+ Phân loại theo sinh lý bệnh:

- Đái máu triệu chứng: đây trường hợp hay gặp nhất như u đường tiết niệu,

trong sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn niệu.

- Đái máu biến chứng: u tuyến tiền liệt.

+ Phân loại theo vị trí tổn thương: thận, niệu quản, bàng quang hay niệu đạo.

2. Cơ chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu bệnh gây đái máu.

2.1. Rách xước niêm mạc:

+ Hay gặp nhất là các trường hợp sỏi đường tiết niệu, khi sỏi di chuyển gây

rách xước niêm mạc và chảy máu.

+ Do các thủ thuật nong, soi không nhẹ nhàng, nhất là khi có khối u đường

tiết niệu, chỉ cần thông tiểu mềm chạm vào có thể gây chảy máu.

199

+ Do chấn thương, vết thương cơ quan tiết niệu.

2.2. Nhiễm khuẩn niệu:

Viêm cấp hay mãn làm tăng sinh mạch máu, vỡ gây chảy máu, hay gặp viêm

bể thận cấp tính hay lao.

2.3. Hoại tử:

Hoại tử các khối u đường tiết niệu làm vỡ các mạch máu.

2.4. Xung huyết:

Trong u tuyến tiền liệt gây dồn ép tĩnh mạch, làm tĩnh mạch căng dễ vỡ.

3. Chẩn đoán đái máu.

3.1. Chẩn đoán xác định:

+ Các trường hợp dễ: đái ra máu cục.

+ Các trường hợp khó cần phải:

- Soi nước tiểu dưới kính hiển vi tìm đếm hồng cầu.

- Xét nghiệm theo phương pháp cặn Addis để xác định đái máu.

3.2. Chẩn đoán phân biệt:

Phân biệt các trường hợp nước tiểu đỏ nhưng không phải đái máu như:

+ Đái ra huyết cầu tố: gặp ở những BN bị vỡ hồng cầu (sốt rét). Trong trường

hợp này nước tiểu cũng có màu đỏ nhưng để lâu biến thành màu bia đen, làm

phản ứng Weber-Mayer dương tính.

+ Đái ra pocphyrin: nước tiểu có màu đỏ da cam, để lâu không có cặn.

+ Đái nhiều sắc tố mật và muối mật: gặp trong bệnh vàng da tắc mật, lâm

sàng có tam chứng: đau, sốt, vàng da và xét nghiệm có hội chứng tắc mật.

+ Nước tiểu đỏ sau uống một số loại thuốc: rifamycin.

+ Nước tiểu đỏ sau ăn một số thức ăn: củ cải đỏ.

3.3. Chẩn đoán vị trí tổn thương chảy máu:

Trong một số trường hợp dễ xác định vị trí chảy máu như:

+ Có một chấn thương trước đó.

+ Sau thông tiểu một bàng quang quá căng, hạ áp lực đột ngột, gây xuất

huyết toàn bộ niêm mạc bàng quang.

+ Sau các thủ thuật tiết niệu như soi bàng quang.

+ Đái máu mà khám thấy thận to.

200

Các trường hợp khó phải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng tỷ mỉ, thậm chí

phải dùng tới cả xét nghiệm cận lâm sàng mới làm rõ vị trí tổn thương.

3.3.1. Khai thác bệnh sử:

+ Nếu đái máu sau vận động gắng sức thường do sỏi từ thận hay niệu quản.

+ Đái máu từ bàng quang, thường trong tiền sử đã cắt u bàng quang.

3.3.2. Khám bệnh:

Để xác định vị trí chảy máu cần khám tỷ mỉ cả nhìn, sờ, gõ, nghe. Khám cả

toàn thân và đặc biệt chú ý khám hệ tiết niệu.

+ Làm nghiệm pháp 3 cốc:

- Mục đích: Xác định vị trí chảy máu trên đường tiết niệu.

- Cách làm: dùng 3 cốc thủy tinh trong để đựng nước tiểu:

. Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi.

. Cốc 2: hầu hết toàn bộ nước tiểu.

. Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi.

- Đánh giá kết quả: có 3 trường hợp xảy ra:

. Cốc 1 có máu, 2 cốc kia trong hoặc nhạt màu hơn: đái máu đầu bãi → tổn

thương ở vùng niệu đạo hay tuyến tiền liệt.

. Cốc 3 có máu, 2 cốc đầu trong hoặc nhạt màu hơn: đái máu cuối bãi → tổn

thương ở bàng quang nhất là vùng cổ bàng quang.

. Cả 3 cốc cùng đỏ máu như nhau: đái máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu

trên (niệu quản và thận).

201

Hình 4.5: Nghiệm pháp 3 cốc.

+ Nội soi để tìm xác định vị trí chảy máu:

Nhờ nội soi, có thể nhìn thấy vị trí chảy máu từ miệng sáo tới các đài thận

(nếu có ống soi mềm), đồng thời còn có thể cho biết một số nguyên nhân gây đái

máu như u, viêm xuất huyết...

Khi soi bàng quang, nếu có nhiều máu phải bơm rửa lấy máu cục. Nếu nước

tiểu trong nhanh thì máu thường từ thận và niệu quản xuống. Khi đó có thể nhìn

thấy dòng máu pha nước tiểu từ lỗ niệu quản phun xuống, cần xác định bên nào

để có thái độ xử lý phù hợp.

3.3.3. Sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng khác :

Tuỳ từng trường hợp, nhằm phát hiện vị trí chảy máu, đồng thời tìm nguyên

nhân mà sử dụng các xét nghiệm cho phù hợp, Các xét nghiệm đó thường là:

+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị nhằm phát hiện sỏi cản quang.

+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch.

+ Siêu âm hệ tiết niệu.

+ Chụp cắt lớp vi tính.

4. Nguyên nhân đái máu.

4.1. Nguyên nhân từ thận:

4.1.1. Sỏi thận:

202

+ Đái máu có tính chất: bình thường đái máu vi thể, sau đợt vận động đái

máu toàn bãi, nước tiểu hồng nhạt như nước rửa thịt.

+ Cơ chế đái máu do: sỏi cọ sát làm rách xước niêm mạc đài - bể thận hoặc

do nhiễm khuẩn niệu.

+ Để xác định chẩn đoán, cần làm: chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp

thận thuốc tĩnh mạch, siêu âm hệ tiết niệu.

4.1.2. Đái máu do u thận:

+ Đái máu với tính chất toàn bãi, nước tiểu hồng nhạt, đái máu tự nhiên

thành từng đợt hay tái phát không có triệu chứng báo trước (đái máu vô chứng,

vô cớ). Kèm theo có các triệu chứng như đau vùng thắt lưng.

+ Để xác định cần siêu âm thận, chụp thận thuốc tĩnh mạch, chụp CT.

4.1.3. Viêm bể thận - thận (cấp hoặc mạn tính):

+ Viêm bể thận - thận cấp: đái máu đại thể toàn bãi, kèm theo có các triệu

chứng như sốt cao, đau vùng thắt lưng.

+ Viêm bể thận - thận mạn tính: đái máu vi thể, kèm theo có đau thắt lưng

thoảng qua, cao huyết áp.

+ Cận lâm sàng.

- Cấy khuẩn nước tiểu mọc vi khuẩn.

- Siêu âm trong viêm bể thận - thận cấp: thận to hơn bình thường, khó phân

biệt giữa vùng vỏ và vùng tủy; viêm bể thận - thận mạn tính: thận nhỏ hơn bình

thường.

4.1.4. Thận đa nang:

+ Đái máu đại thể không có máu cục, đái máu tự nhiên xuất hiện, rồi tự khỏi.

+ Xét nghiệm: siêu âm thận có nhiều nang, chụp thận thuốc tĩnh mạch hay

chụp CT kết hợp bơm thuốc cản quang thấy nhu mô thận nhiều nang, đài thận dài

bị chèn đẩy.

4.1.5. Chấn thương hay vết thương thận:

+ Đái máu đại thể toàn bãi hay có máu cục.

+ Kèm theo có sốc, đau vùng thận, khối máu tụ quanh thận.

+ Có cơ chế chấn thương hay vết thương.

+ Xét nghiệm:

- Siêu âm: có máu tụ quanh thận, máu cục trong bể thận.

203

- Chụp thận thuốc tĩnh mạch: chức năng kém, thuốc nhoè, thuốc thoát ra khỏi

hệ thống đài - bể thận.

- Chụp cắt lớp vi tính: cho kết quả như chụp thận thuốc, ngoài ra cho biết

vùng nhu mô tổn thương, khối máu tụ sau phúc mạc, tổn thương kết hợp.

4.2. Nguyên nhân từ niệu quản:

4.2.1. Sỏi niệu quản:

+ Tính chất cơ bản giống sỏi thận nhưng có điểm khác: đau nhiều hơn sỏi

thận, cơn đau quặn thận hay xuất hiện hơn sỏi thận.

+ Cơ chế đái máu và xác định chẩn đoán giống như sỏi thận.

4.2.2. U niệu quản (ít gặp):

+ Đái máu với tính chất toàn bãi, nước tiểu hồng có khi có máu cục, đái máu

tự nhiên thành từng đợt hay tái phát, có các triệu chứng kèm theo như đau vùng

thắt lưng.

+ Để xác định cần siêu âm thận, chụp thận thuốc tĩnh mạch, chụp CT, soi

niệu quản thấy u.

4.2.3. Chấn thương hay vết thương niệu quản:

+ Đái máu đại thể toàn bãi.

+ Kèm theo có đau vùng thận, khối căng gồ sau phúc mạc gồm máu và

nước tiểu.

+ Có cơ chế chấn thương hay vết thương.

+ Xét nghiệm:

- Siêu âm: có tụ máu và nước tiểu sau phúc mạc.

- Chụp thận thuốc tĩnh mạch: chức năng kém, thuốc nhoè, thuốc thoát ra khỏi

niệu quản.

- Chụp cắt lớp vi tính: cho kết quả như chụp thận thuốc, ngoài ra cho biết tổn

thương kết hợp.

4.3. Nguyên nhân từ bàng quang:

4.3.1. Đái máu do sỏi bàng quang:

+ Đái máu với tính chất: đái máu cuối bãi, khi còn vài giọt nước tiểu cuối thì

nước tiểu màu hồng. Có các triệu chứng kèm theo như: đái tăng lần, đái buốt cuối

bãi, đái ngắt ngừng.

+ Để xác định làm dấu hiệu chạm sỏi dương tính, chụp X quang hệ tiết niệu.

4.3.2. U bàng quang:

204

+ Đái máu với tính chất: đái máu đại thể toàn bãi, có máu cục, đái máu từng

đợt hay tái phát và không có chu kỳ. Thường mất máu nhiều gây hội chứng thiếu

máu, đái máu khó điều trị, có thể bớt đi (tự nhiên hay sau điều trị nhưng nước

tiểu vẫn hồng nhạt hay đái máu vi thể).

Nếu đặt thông tiểu, mức độ đái máu tăng: dấu hiệu Chevassu (+).

+ Để xác định chẩn đoán cần siêu âm bàng quang, soi bàng quang.

4.3.3. Viêm bàng quang do tạp khuẩn:

+ Nếu viêm bàng quang xuất huyết cấp tính, đái máu đỏ tươi toàn bãi, có

nhiều máu cục. Những trường hợp khác nước tiểu hồng, đỏ cuối bãi.

Trong viêm bàng quang mạn tính, đái máu là vi thể.

+ Kèm theo có đái buốt cuối bãi, đái rắt, đau vùng hạ vị.

+ Xác định: cấy khuẩn nước tiểu.

4.3.4. Viêm loét Hunner:

+ Đái máu đại thể không có máu cục, kết hợp đái rắt, đái buốt.

+ Soi bàng quang thấy vết loét đỏ ăn sâu vào thành bàng quang.

4.3.5. Chấn thương và vết thương bàng quang:

+ Có cơ chế chấn thương.

+ Đái máu đại thể toàn bãi có máu cục.

+ Kèm mót rặn.

4.4. Nguyên nhân từ tuyến tiền liệt:

4.4.1. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt:

+ Đái máu thường có nguyên nhân như sau đặt thông tiểu hay nhiễm khuẩn

niệu, với tính chất: thường đái máu mức độ nặng có nhiều có máu cục, nhưng dễ

điều trị cầm máu, ít lặp đi lặp lại.

+ Xác định chẩn đoán bằng thăm trực tràng, siêu âm.

4.4.2. Ung thư tuyến tiền liệt:

+ Đái máu với tính chất rỉ rả ít một, hay lặp đi lặp lại, đái máu tự nhiên không

có một nguyên nhân nào, khó điều trị.

+ Để xác định chẩn đoán: cần thăm trực tràng, siêu âm, xét nghiệm PSA cao.

4.4.3. Viêm tuyến tiền liệt:

Đái máu vi thể cuối bãi.

4.5. Nguyên nhân từ niệu đạo:

205

4.5.1. Sỏi niệu đạo:

+ Đái máu vi thể.

+ Kèm theo là đái khó, đái rắt.

+ Sờ dọc niệu đạo thấy sỏi hay dùng dụng cụ kiểm tra niệu đạo thấy dấu hiệu

chạm sỏi.

4.5.2. U niệu đạo:

+ Đái máu vi thể đầu bãi.

+ Kèm đái khó, đái rắt.

+ Xác định bằng chụp niệu đạo ngược dòng, soi niệu đạo.

4.5.3. Chấn thương và vết thương niệu đạo:

+ Đái máu đầu bãi hoặc máu chảy miệng sáo ngoài bãi đái.

+ Đái khó hoặc bí đái.

+ Có cơ chế chấn thương hay vết thương.

4.6. Đái máu do bệnh cả hệ tiết niệu

4.6.1. Đái máu do lao hệ tiết niệu:

+ Đái máu với tính chất vi thể, khi đã có hang lao tại thận mới đái máu đại

thể, đái máu với tính chất toàn bãi xuất hiện bất cứ lúc nào, vô chứng vô cớ.

Kèm theo người bệnh có bệnh cảnh của viêm bàng quang mãn tái diễn nhiều

đợt như: đái buốt cuối bãi, đái tăng lần.

+ Xét nghiệm thấy: nước tiểu có nhiều bạch cầu thoái hoá nhưng vô khuẩn,

phản ứng PCR (+), chụp thận thuốc tĩnh mạch thấy đài thận nham nhở.

4.7. Đái máu do một số bệnh khác:

+ Nhồi máu thận:

- Đái máu đại thể toàn bãi.

- Xác định bằng chụp động mạch, siêu âm Doppler.

+ Hoại tử nhú thận:

- Có thể do nhiễm trùng hoặc do biến chứng đái đường.

- Xác định bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch.

5. Xử trí một trường hợp đái máu:

Nguyên tắc xử trí trường hợp đái máu (gồm 2 bước):

+ Bước 1: điều trị triệu chứng đái máu bằng:

- Kháng sinh.

206

- Giãn cơ trơn.

- Lợi tiểu nhẹ.

- Cho thuốc cầm máu.

- Với thể nặng (nhiều máu cục trong bàng quang, toàn thân có hội chứng

thiếu máu mức độ nặng) cần thêm:

. Bơm rửa lấy máu cục trong bàng quang.

. Hồi sức, bù khối lượng máu lưu hành.

+ Bước 2: tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân.

207

CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ ĐÁI MỦ

Nước tiểu bình thường trong, khi nước tiểu đục có thể do:

+ Đái mủ: đây là trường hợp hay gặp nhất.

+ Đái tinh thể phosphat canxi: nhỏ vào nước tiểu vài giọt axit acetic thì nước

tiểu trong lại. Thường gặp ở những người có độ toan trong dạ dày giảm như sau

nôn nhiều hay ăn nhiều chất kiềm và người suy nhược thần kinh.

+ Đái tinh thể oxalat, thường do ăn nhiều chua me, rau muống, đái đường,

bệnh vàng da, các bệnh truyền nhiễm.

+ Đái tinh thể urat: hơ nóng nước tiểu trong lại.

+ Đái dưỡng chấp: nhỏ vào nước tiểu vài giọt ether nước tiểu trong lại.

1. Định nghĩa đái mủ.

+ Bình thường mắt thường thấy nước tiểu trong, nhưng vẫn có thể thải theo

nước tiểu 2000 bạch cầu/phút (phương pháp cặn Addis), khi soi dưới kính hiển vi

thấy 1 - 3 bạch cầu trong mỗi vi trường (soi ở vật kính 40 X không quá 5 (hạt)

bạch cầu/vi trường).

+ Khi số lượng bạch cầu niệu tăng trên 5 bạch cầu/vi trường soi ở vật kính 40

X, và thấy nhiều bạch cầu hoá giáng (nước tiểu đục) là đái ra mủ. Để nước tiểu

lắng cặn ta thấy nước tiểu thành 3 lớp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lờ

lờ, lớp trên trong là nước tiểu.

+ Đái mủ có thể gặp trong lâm sàng, đái mủ là một triệu chứng của nhiều

bệnh như nhiễm khuẩn niệu, lao tiết niệu, đái mủ có khi lại là biến chứng của

nhiều bệnh tiết niệu - sinh dục và các cơ quan lân cận.

2. Phân loại đái mủ.

1.1. Phân loại theo nguyên nhân (các dạng lâm sàng đái mủ):

1.1.1. Đái mủ có nguyên nhân tại đường tiết niệu:

+ Đái mủ đơn độc:

- Nước tiểu đục, có vẩn, có cặn lắng do sự hiện diện của bạch cầu thoái hoá.

- Nước tiểu mủ đặc do bội nhiễm vi khuẩn Gram âm.

+ Đái mủ kết hợp với sự thay đổi thành phần trong nước tiểu:

- Kết hợp đái máu khi viêm bể thận - thận, viêm thận mủ, viêm bàng quang.

- Kết hợp đái protein niệu trong viêm cầu thận.

208

- Kết hợp cặn phosphat trong trường hợp sỏi phosphat nhiễm khuẩn.

+ Đái mủ kết hợp với rối loạn tiểu tiện:

- Kết hợp đái buốt: viêm bàng quang, thường do lao.

- Kết hợp đái khó, đái buốt, đái tăng lần: viêm bàng quang do sỏi.

- Đái không tự chủ: bàng quang thần kinh.

+ Kết hợp với triệu chứng khác của hệ tiết niệu:

- Kết hợp thận to: thận mủ, thận đa nang nhiễm khuẩn, thận ứ nước nhiễm

trùng, sỏi thận lớn, lao thận.

- Kết hợp với cầu bàng quang: u tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo.

- Kết hợp rò mào tinh hoàn: lao.

1.1.2. Đái mủ có nguyên nhân ngoài đường tiết niệu:

Áp xe gan vỡ vào đường tiết niệu.

1.2. Phân loại theo sinh lý bệnh:

+ Đái mủ là triệu chứng của bệnh, đây là truờng hợp hay gặp nhất như

trong viêm bể thận - thận, viêm bàng quang.

+ Đái mủ là biến chứng như trong bệnh u tuyến tiền liệt, u bàng quang, sỏi

tiết niệu.

2. Chẩn đoán đái mủ.

2.1. Chẩn đoán xác định đái mủ:

Chẩn đoán xác định đái mủ dựa vào: số lượng bạch cầu thoái hoá trong nước tiểu.

+ Nhìn mắt thường nước tiểu đục, có vẩn và sợi.

+ Soi kính hiển vi mủ sẽ hiện lên dưới hình thức bạch cầu biến dạng (bạch

cầu thoái hoá), chụm lại thành cụm hay tản mác trong thị trường, số lượng bạch

cầu > 5 bạch cầu/vi trường.

+ Định lượng theo phương pháp cặn Addiss > 2000 bạch cầu trong 1 phút.

2.2. Chẩn đoán vị trí tổn thương gây đái mủ:

+ Các trường hợp dễ, thì có thể dễ dàng xác định được vị trí của đái mủ:

- Mủ từ niệu đạo:

. Mủ chảy tự nhiên ra ngoài miệng sáo.

. Nước tiểu mủ mà ngày trước có nong niệu đạo, quan hệ tình dục với người

mắc bệnh hoa liễu.

. Nước tiểu mủ trên bệnh nhân có hẹp niệu đạo.

209

- Mủ từ bàng quang:

. Bệnh nhân kết hợp đái buốt đái rắt, cầu bàng quang.

. Nước tiểu đục mà mấy ngày hôm trước phải thông tiểu nhiều lần.

- Mủ từ thận hay niệu quản:

. Nước tiểu đục kết hợp với thận to.

. Nước tiểu đục từng đợt, khi nước tiểu trong thì bệnh nhân sốt, khi nước tiểu

đục bệnh nhân hết sốt.

+ Các trường hợp khó, để xác định vị trí chảy mủ dựa vào:

- Khai thác bệnh sử:

. Nước tiểu mủ từ niệu đạo: bệnh nhân có tiền sử viêm niệu đạo mủ hay chấn

thương niệu đạo, có quan hệ tình dục với người mắc bệnh.

. Nước tiểu đục mủ từ bàng quang: thường kết hợp với đái buốt và đái nhiều

lần, khám có bệnh lý ở bàng quang hay cản trở lưu thông từ cổ bàng quang tới

miệng sáo.

. Đái mủ từ thận và niệu quản: bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, niệu quản, đái

mủ từng đợt, khi đái mủ thì bệnh nhân hết sốt, khi đái trong bệnh nhân sốt, cứ

như thế lặp đi lặp lại từng đợt gọi là đái mủ kiểu phong cầm.

- Khám bệnh: cần khám xét tỷ mỷ toàn thận, tại hệ tiết niệu cả nhìn, sờ, gõ, nghe.

. Nghiệm pháp 3 cốc:

Dùng 3 cốc thủy tinh trong để đựng nước tiểu:

Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi.

Cốc 2: hầu như toàn bộ nước tiểu.

Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi.

+ Đánh giá kết quả: có 3 trường hợp xảy ra:

Cốc 1 có mủ đơn thuần, 2 cốc kia trong: đái mủ đầu bãi → tổn thương ở

vùng niệu đạo và tuyến tiền liệt.

Trong một số trường hợp, tổn thương ở vùng này cũng làm mủ ở cốc 1 và cốc

3, còn cốc giữa trong.

Cốc 3 có mủ đơn thuần, 2 cốc đầu trong: đái mủ cuối bãi → tổn thương ở

bàng quang nhất là vùng cổ bàng quang.

Trong trường hợp tổn thương lớn chảy nhiều ở bàng quang làm cho nước tiểu

đục toàn bãi.

210

Cả 3 cốc cùng có mủ: đái mủ toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên (niệu

quản và thận).

Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có mủ nhưng cốc 3 đậm hơn

trong chảy mủ bàng quang mức độ nặng. Do đó nghiệm pháp 3 cốc chỉ có giá trị

chẩn đoán tương đối.

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị nhằm phát hiện sỏi cản quang.

. Chụp UIV đánh giá chức năng thận và sự lưu thông đường tiết niệu.

. Siêu âm hệ tiết niệu.

3. Nguyên nhân đái mủ và các xét nghiệm cận lâm sàng.

3.1. Các trường hợp viêm hay viêm mủ hệ tiết niệu:

3.1.1. Viêm bể thận - thận cấp tính:

+ Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng (sốt cao rét run), nhiễm độc (tổng

trạng bệnh nhân yếu, các triệu chứng thần kinh như mê sảng, lơ mơ).

+ Bệnh nhân đau vùng thận cấp tính hay âm ỉ.

+ Nước tiểu đục mủ toàn bãi kèm đái máu toàn bãi, không có máu cục.

+ Kèm theo có hội chứng rối loạn tiểu tiện như đái buốt, đái tăng lần.

+ Khám: thận to, đau.

+ Xét nghiệm:

- Cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn.

- Bạch cầu thái hoá và hồng cầu dày đặc vi trường.

3.1.2. Viêm bể thận - thận mạn tính:

+ Đau vùng thận một cách âm ỉ.

+ Huyết áp cao.

+ Xét nghiệm:

- Siêu âm: thận nhỏ.

- Cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn.

3.1.3. Viêm thận mủ nguyên phát:

+ Vi khuẩn theo đường máu tới thận viêm vùng vỏ thận rồi lan tới tủy thận

gồm các thể như:

- Mụn nhọt thận (nhọt nhỏ li ti).

- Nhọt mủ lớn (áp xe).

211

- Nhọt hậu bối (nhiều nhọt nhỏ li ti như đầu ghim hợp lại).

+ Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt không cao nhưng

kéo dài.

+ Thận to, đau, rung thận (+).

+ Xét nghiệm:

- Siêu âm: có thể thấy nhu mô không đồng nhất.

- Cấy khuẩn niệu: mọc vi khuẩn.

3.1.4. Viêm thận mủ thứ phát:

+ Triệu chứng và xét nghiệm tương tự như viêm thận mủ nguyên phát.

+ Trường hợp này là biến chứng của viêm bể thận - thận cấp, nên giai đoạn

đầu có triệu chứng của viêm bể thận - thận cấp nên rầm rộ hơn.

3.1.5. Thận mủ:

+ Thường do viêm bể thận - thận dẫn tới, mà nguyên nhân thường do sỏi

(40%), các bệnh gây tắc đường tiểu dưới, do nhiễm khuẩn máu.

+ Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, hội chứng suy nhược do

bệnh cảnh lâu ngày.

+ Đái đục toàn bãi.

+ Khám: thận thường to, đau.

+ Xét nghiệm:

- Chụp X quang có sỏi.

- Cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn.

3.1.6. Viêm bàng quang cấp

+ Đái rắt, đái buốt cuối bãi.

+ Đái máu toàn bãi, có thể có máu cục.

+ Soi bàng quang thấy tổn thương: niêm mạc xung huyết đỏ.

+ Xét nghiệm: cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn.

3.1.7. Viêm bàng quang mạn tính:

+ Đái máu vi thể.

+ Đái buốt cuối bãi, đái tăng lần cả ngày và đêm.

+ Soi bàng quang dung tích bàng quang bé, thấy tổn thương niêm mạc bàng

quang ít mạch máu.

+ Xét nghiệm: cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn.

212

3.1.8. Viêm tuyến tiền liệt cấp:

+ Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.

+ Đái tăng lần, đái khó hoặc bí đái.

+ Đái mủ cuối bãi.

+ Thăm trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, cơ hậu môn nhẽo.

3.2. Các trường hợp tắc nghẽn hệ tiết niệu:

3.2.1. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản:

+ Đau vùng thận âm ỉ hay cơn đau quặn thận.

+ Đái đục toàn bãi, nước tiểu đục từng đợt kiểu phong cầm.

+ Khám thận to, đau.

+ Xét nghiệm:

- Chụp X quang thận thường: thấy sỏi.

- Siêu âm: thận giãn và thấy sỏi.

- Chụp UIV: chức năng thận kém.

3.2.2. Sỏi bàng quang hoặc sỏi niệu đạo:

+ Đái buốt cuối bãi, đái máu cuối bãi đái ngắt ngừng (với sỏi bàng quang).

Đái khó, đái buốt toàn bãi (với sỏi niệu đạo).

+ Xét nghiệm:

. Chụp X quang thận thường thấy sỏi.

. Siêu âm bàng quang thấy sỏi.

3.2.3. Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có biến chứng nhiễm khuẩn niệu:

+ Đau thắt lưng liên tục thoảng qua.

+ Đái đục toàn bãi.

+ Xét nghiệm:

- Siêu âm: thận giãn.

- Chụp thận thuốc tĩnh mạch: giãn đài - bể thận, chức năng thận kém.

3.2.4. Hẹp niệu đạo gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn:

+ Bệnh nhân có tiền sử bị chấn thương niệu đạo hoặc viêm niệu đạo.

+ Đái tăng lần, đái khó.

+ Kiểm tra bằng Beniqué thấy niệu đạo hẹp.

213

+ Soi niệu đạo thấy tổn thương hẹp.

+ Chụp niệu đạo ngược dòng: hình ảnh hẹp niệu đạo.

3.2.5. Hẹp cổ bàng quang gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn:

+ Đái tăng lần, đái khó.

+ Soi bàng quang thấy cổ bàng quang mở kém, thậm chí hẹp.

3.3. Các trường khác của hệ tiết niệu:

3.3.1. Chấn thương hệ tiết niệu gây nhiễm khuẩn

+ Có cơ chế chấn thương.

+ Ngay sau chấn thương đái máu, tiếp đó đái mủ. Tùy theo vị trí chấn thương

mà đái đỏ và đái mủ với tính chất khác nhau.

+ Kèm theo có sốt.

3.3.2. Các khối u đường niệu gây nhiễm khuẩn:

U bàng quang, u tuyến tiền liệt.

3.4. Các nguyên nhân ngoài hệ tiết niệu:

+ Các trường hợp viêm mủ hay nhiễm khuẩn cơ quan ngay sát hệ tiết niệu:

viêm phần phụ, viêm cổ tử cung, ung thư cổ tử cung.

+ Các trường hợp viêm mủ cơ quan lân cận có lỗ rò thông vào đường niệu: áp

xe gan, viêm áp xe cơ thắt lưng - chậu.

214

CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN THẬN TO

Thận là cơ quan nằm sau phúc mạc, nằm núp dưới vòm hoành, thận có kích

thước 12 x 6 x 3 cm. Xác định kích thước thận chính xác phải dựa vào siêu âm

hoặc chụp cắt lớp vi tính.

Xương sườn 12 nằm vắt ngang qua thận, do đó thận nằm một phần thuộc

tầng ngực và một phần tầng bụng. Người bình thường thận di động, chỉ sờ được

cực dưới của thận, chỉ sờ thấy cả thận khi thận sa hay thận nằm lạc chỗ.

Hình 4.6: Kích thước thận trên phim chụp UIV.

1. Chẩn đoán thận to.

1.1. Khám lâm sàng:

(Tuân thủ các bước nhìn, sờ, gõ nghe như phần khám làm bệnh án)

1.2. Cận lâm sàng:

+ Siêu âm đo kích thước, độ dày nhu mô thận...

+ Chụp X quang thận thường thấy bóng thận to.

+ Chụp thận thuốc (UIV): thấy bóng thận to, chức năng giảm.

+ Chụp cắt lớp vi tính: thận to, cho biết tình trạng nhu mô thận, đây là

phương pháp đánh giá kích thước thận chính xác nhất

+ Chụp xạ hình thận: phát hiện thận to và chức năng 2 thận.

215

2. Chẩn đoán phân biệt.

2.1. Phân biệt với các khối sau phúc mạc:

2.1.1. U tuyến thượng thận:

+ Tuỳ theo u vùng vỏ sẽ có hội chứng Cohn, hội chứng Curshing; u vùng tuỷ

sẽ có cao huyết áp.

+ Siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính có khối u trên thận.

2.1.2. U quái sau phúc mạc (Teratome):

+ Đây là một dạng u bào thai, khi u to chèn đẩy sẽ có các triệu chứng lâm

sàng như đau, gây thận ứ niệu.

+ Chụp X quang thấy hình ảnh cản quang của xương hay răng trong lòng khối

u.

2.1.3. U thần kinh sau phúc mạc (thường là u xơ thần kinh):

Hầu như không có triệu chứng, nhưng khi u to chèn ép mới có các triệu

chứng như đau vùng thắt lưng.

2.1.4. Hạch cạnh động mạch chủ do ung thư di căn:

+ Có bệnh cảnh ung thư của các cơ quan sinh sục hay vùng tiểu khung.

+ Siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định hạch dọc

động mạch chủ.

2.1.5. Khối máu tụ quanh thận:

+ Có tiền sử chấn thương thận.

+ Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định khối máu tụ quanh

thận.

2.2. Phân biệt với các khối trong phúc mạc:

2.2.1. Với thận phải cần phân biệt:

+ U gan:

- Đau tức nặng vùng gan.

- Chụp UIV thận bình thường, hoặc hình ảnh thận bị đẩy xuống.

- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định u gan.

+ Túi mật to:

- Đau tức nặng vùng gan từ nhiều năm.

- Chụp UIV thận bình thường.

- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định túi mật to.

216

+ Với thận trái phải cần phân biệt với lách to:

- Thường có triệu chứng cường lách.

- Chụp UIV thận bình thường.

- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định lách to.

2.2.3. Với cả 2 thận (thận trái hoặc thận phải) phải cần phân biệt:

+ U đại tràng:

- Tiền sử có hội chứng giả lỵ: đau quặn, mót rặn.

- Gần đây phân dẹt nhỏ, có triệu chứng bán tắc ruột.

- Chụp UIV thận bình thường, có thể thận bị chèn đẩy.

- Siêu âm, chụp khung đại tràng, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định u

đại tràng.

+ U mạc treo:

- Lâm sàng nghèo nàn, thường bệnh nhân tình cờ phát hiện thấy khối u trong bụng

- Chụp UIV thận bình thường.

- Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định u trong ổ bụng.

3. Nguyên nhân thận to.

3.1. Thận to sinh lý:

+ Trong trường hợp bệnh nhân chỉ còn một thận (thận đơn độc) do bẩm sinh,

mắc phải (thận kia đã cắt), hay đơn độc chức năng (thận bên kia còn nhưng mất

chức năng), Thận còn lại này buộc phải tăng sinh về kích thước và chức năng để

bù đắp cho bên kia.

+ Thận to với đặc điểm to vừa phải, nhu mô dày, đài - bể thận giãn nhẹ hay

không giãn.

3.2. Thận to bệnh lý:

3.2.1. Thận to do các bệnh bẩm sinh:

+ Thận to ứ niệu:

- Thường do tất cả các nguyên nhân bẩm sinh làm cản trở lưu thông bên dưới

đều dẫn tới thận to ứ nước như: hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản (hẹp,

động mạch cực dưới chèn), hội chứng khúc nối niệu quản - bàng quang.

- Siêu âm, chụp UIV hay chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán chắc chắn thận ứ

niệu.

+ Thận đa nang:

217

- Bệnh có tính chất di truyền gia đình.

- Bệnh nhân có tiền sử đái máu và nhiễm khuẩn niệu nhiều lần.

- Sau 30 - 40 tuổi thường có bệnh cảnh suy thận, cao huyết áp.

- Khám thận to thường cả 2 bên, bề mặt gồ ghề.

- Siêu âm, UIV, chụp cắt lớp vi tính sẽ khẳng định có nhiều nang trong thận.

+ Thận móng ngựa:

- Đau tức vùng thắt lưng âm ỉ thoảng qua, đau tăng khi nằm ngửa.

- Khám thấy thận to về đường giữa bụng.

- Chụp cắt lớp vi tính hay chụp bơm khí sau phúc mạc thấy hai thận nối với

nhau qua cầu nhu mô bắt ngang qua cột sống.

3.2.2. Thận to do các bệnh mắc phải:

+ Thận ứ niệu:

- Các nguyên nhân mắc phải làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận to ứ

niệu như: sỏi thận và niệu quản, hẹp bể thận hay niệu quản.

- Đau âm ỉ tức nặng vùng mạng sườn thắt lưng.

- Khám thận to căng.

- Siêu âm thấy thận giãn.

- Chụp X quang thấy sỏi, đài bể thận giãn hay chức năng giảm.

+ Ung thư thận:

- Tiền sử thường tiếp xúc với cacbuahydro thơm.

- Đái máu đại thể toàn bãi không có máu cục một cách tự nhiên, nhiều đợt.

- Siêu âm thấy u thận.

- Chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính thấy u trong thận hay đài thận bị cắt cụt.

+ Nang thận đơn độc:

- Đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng.

- Siêu âm thấy hình ảnh trống âm trong nhu mô.

- Chụp UIV thấy nang chèn đẩy đài thận.

+ Thận ứ mủ:

- Thường do nguyên nhân sỏi thận hay niệu quản.

- Lâm sàng có từng đợt: đau vùng thận, sốt sau đó đái đục.

- Khám: thận to, đau.

218

- Chụp UIV và chụp cắt lớp vi tính thấy thận to, giãn, chức năng thận kém.

+ Chấn thương hay vết thương thận:

- Có chấn thương hay vết thương vùng thắt lưng.

- Đái ra máu toàn bãi.

- Siêu âm phát hiện vết nứt, vỡ nhu mô thận, chụp UIV có thuốc trào ra ngoài

thận.

219

CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN BÌU TO

Bìu chứa tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh nhưng có liên quan mật thiết

với tuyến tiền liệt và niệu đạo.

Hình 4.7: Hình dạng và kích thước bìu bình thường.

Từ nông vào sâu bìu được cấu tạo gồm 7 lớp, các lớp này mỏng và rất mềm

mại nên có thể sờ thấy cả tinh hoàn và mào tinh hoàn.

Bình thường hai tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn hình dạng như quả trứng,

mật độ căng, có thể sờ thấy tinh hoàn, sờ nắn có cảm giác tức. Màng tinh hoàn

ôm lấy tinh hoàn một phần, gồm 2 lá: lá thành và lá tạng, giữa 2 lá có một

khoang ảo gọi là khoang phúc tinh mạc.

Mào tinh hoàn nằm sát bờ trên tinh hoàn như một cái mũ chụp lên tinh hoàn,

mào tinh hoàn gồm 2 phần là đầu mào tinh hoàn và đuôi mào tinh hoàn nối với

ống dẫn tinh.

220

Hình 4.8: Thiết đồ cắt ngang bìu.

1. Chẩn đoán bìu to.

1.1. Khám lâm sàng:

(Tuân thủ các bước nhìn, sờ, gõ nghe như phần khám làm bệnh án).

1.2. Cận lâm sàng:

+ Siêu âm vùng bìu có thể phát hiện được các tạng chứa trong bìu. Siêu âm

đánh giá kích thước và tình trạng nhu mô tinh hoàn, dịch trong bìu...

+ Sinh thiết, chọc hút kim nhỏ tinh hoàn và mào tinh hoàn.

2. Phân loại bìu to.

2.1. Bìu to do các bệnh bẩm sinh:

+ Thoát vị bẹn bẩm sinh.

+ Tràn dịch màng tinh hoàn bẩm sinh (thể tồn tại ống phúc tinh mạc)...

2.2. Bìu to do các bệnh mắc phải:

+ Do viêm: viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn cấp, viêm tinh hoàn - mào tinh

hoàn mạn, viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn đặc hiệu.

221

+ Do u: u tinh hoàn, u mào tinh hoàn.

+ Giãn tĩnh mạch tinh...

3. Nguyên nhân bìu to.

3.1. Tràn dịch màng tinh hoàn:

+ Tràn dịch màng tinh hoàn là bệnh có một số lượng lớn dịch nằm giữa 2 lá

khoang phúc tinh mạc. Tràn dịch màng tinh hoàn có 4 thể:

+ Tràn dịch màng tinh hoàn thể đơn thuần: dịch nằm giữa 2 lá khoang phúc

tinh mạc, dịch ôm lấy tinh hoàn. Đây là thể hay gặp nhất.

+ Nang nước thừng tinh: một đoạn của dây chằng Clocque không dính lại chứa

dịch, dịch nằm trên đường đi thừng tinh từ đuôi mào tinh hoàn tới lỗ bẹn nông.

- Tràn dịch màng tinh hoàn thể ống thừng tinh: dịch nằm ở khoang phúc tinh

mạc lên tới lỗ bẹn nông (dịch ôm lấy tinh hoàn, và dọc theo thừng tinh tới sát lỗ

bẹn nông).

- Tràn dịch màng tinh hoàn thông với ổ bụng: dịch nằm ở khoang phúc tinh

mạc lên tới lỗ bẹn nông thông vào ổ bụng (nếu lỗ thông rộng có các tạng đi

xuống khoang phúc tinh mạc là kết hợp với thoát vị bẹn bẩm sinh).

+ Tuỳ theo mỗi thể mà khám thấy các dấu hiệu khác nhau nhưng chúng có

các triệu chứng giống nhau:

- Bệnh nhân không đau, chỉ thấy tức nặng vướng khi vận động.

- Nhìn da bìu căng mất nếp nhăn, nhưng sờ da vẫn mỏng và nhẵn.

- Không sờ thấy mào tinh hoàn do màng tinh hoàn căng nước: dấu hiệu

Chevassu (-).

- Không bấu được (lá thành) màng tinh hoàn do nước trong màng tinh hoàn

làm căng màng tinh hoàn: dấu hiệu Sébileau (-).

- Soi đèn: dùng nguồn ánh sáng trắng, soi vào bìu trong buồng tối, mắt thầy

thuốc quan sát:

. Nếu bìu không có dịch hay dịch trong thì soi đèn màu hồng.

. Nếu dịch đục, máu, hay có các tạng khác thì không có màu hồng.

- Dấu hiệu ba động (+).

3.2. Nang nước mào tinh hoàn:

+ Nang nước mào tinh hoàn có thể 1 nang, nhiều nang hay đa nang (thường

cả 2 bên),

222

+ Dịch trong nang:

- Dịch trong: không sờ thấy mào tinh hoàn:đấu hiệu Chevassu (-).

Không bấu được (lá thành) màng tinh hoàn: dấu hiệu Sébileau (-).

- Tinh dịch (do ống Wolff còn sót lại), trường hợp này nang nằm sát thừng

tinh nên sờ thấy mào tinh hoàn: dấu hiệu Chevassu (+).

Bấu được (lá thành) màng tinh hoàn: dấu hiệu Sébileau (+).

3.3. Giãn tĩnh mạch tinh:

+ Chủ yếu xảy ra ở đám rối tĩnh mạch tinh trước bên trái, giãn mức độ 2, 3

mới làm bìu to rõ.

+ Bệnh nhân không đau, chỉ thấy tức nặng vướng khi vận động.

+ Nhìn da bìu căng mất nếp nhăn, nhưng sờ da vẫn mỏng và nhẵn. Có thể

nhìn thấy các búi tĩnh mạch giãn chạy ngoằn nghèo dưới da.

+ Sờ thấy các búi tĩnh mạch giãn như các búi len.

+ Dấu hiệu Curling (+): bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên

bụng đến hết; dùng ngón trỏ của bệnh nhân chèn vào lỗ bẹn nông; khi bệnh nhân

đứng dậy, bỏ ngón trỏ chẹn ở lỗ bẹn nông thì thấy khối u to từ dưới lên.

3.4. Thoát vị bẹn:

+ Khối thoát vị chạy qua ống bẹn xuống bìu.

+ Bệnh nhân không đau, chỉ thấy tức nặng vướng khi vận động.

+ Nhìn da bìu căng mất nếp nhăn, nhưng sờ da vẫn mỏng và nhẵn.

+ Sờ: dùng ngón trỏ đưa vào lỗ bẹn nông rộng.

+ Dấu hiệu Curling (-): bệnh nhân năm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên

bụng đến hết; dùng ngón trỏ của bệnh nhân chèn vào lỗ bẹn nông; khi bệnh nhân

đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn ở lỗ bẹn nông. Khối u to từ trên to xuống.

3.5. Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn cấp tính:

+ Thường xảy ra sau viêm niệu đạo, đặt thông tiểu hay chấn thương.

+ Bệnh nhân đau dữ dội vùng bìu, đau nhiều khi lan tới hố chậu cùng bên.

+ Nhìn da bìu căng bóng mất nếp nhăn.

+ Sờ nắn thấy bìu là cả một khối căng, to, đau, khó phân biệt giữa tinh hoàn

và mào tinh hoàn.

3.6. Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn mạn tính:

+ Bệnh nhân có tiền sử viêm cấp hay thông nong niệu đạo nhiều lần.

223

+ Bệnh nhân đau vùng bìu với tính chất âm ỉ, đau tăng khi đi lại.

+ Nhìn da bìu mất nếp nhăn.

+ Sờ nắn thấy bìu là cả một khối căng, to, đau, khó phân biệt giữa tinh hoàn

và mào tinh hoàn.

3.7. Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn đặc hiệu:

+ Do lao:

- Có triệu chứng bệnh cảnh viêm bàng quang mãn tính như đái buốt cuối bãi,

đái tăng lần.

- Nếu có bội nhiễm, triệu chứng gần giống viêm tinh hoàn cấp với biểu hiện

sưng nóng đỏ đau.

+ Do lậu:

- Tiền sử quan hệ tình dục với người bị bệnh.

- Mủ chảy miệng sáo.

- Xét nghiệm mủ niệu đạo thấy song cầu khuẩn.

3.8. Các khối u:

+ U tinh hoàn: hiếm gặp, nếu gặp thì 95% số các trường hợp là ung thư và

chúng chiếm 1% tổng số các trường hợp ung thư.

Tinh hoàn to, cứng, bề mặt lổn nhổn.

+ U mào tinh hoàn: 95% là do viêm mãn khu trú lại.

Khám thấy ở mào tinh hoàn có khối chắc, ranh giới rõ.

+ U thừng tinh: hiếm gặp, nếu có thường lành tính.

+ U da bìu: hiếm gặp, nếu có thường lành tính.

3.9. Xoắn tinh hoàn:

+ Xảy ra đột ngột cấp tính, thường ở trẻ em, nhất là khi có ẩn tinh hoàn hay

tinh hoàn lò xo.

+ Đau cấp tính tinh hoàn lan lên hố chậu.

+ Tinh hoàn và mào tinh hoàn to vừa phải nhưng rất đau.

224

Hình 4.9: Xoắn tinh hoàn.

3.10. Chấn thương:

+ Chấn thương niệu đạo trước:

- Sau ngã ngồi trên vật cứng có máu chảy miệng sáo ngoài bãi đái.

- Bìu to, da bìu tụ máu tím.

+ Chấn thương tinh hoàn:

- Có cơ chế chấn thương vào bìu.

- Đau dữ dội vùng tinh hoàn lan theo thừng tinh lên hố chậu.

- Da bìu tím và tụ máu.

3.11. Các bệnh khác:

+ Phù bìu do bệnh giun chỉ.

+ Phù bìu do viêm tắc tĩnh mạch.

225

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Quán Anh. Những triệu chứng lâm sàng hệ tiết niệu, Thăm khám

lâm sàng hệ tiết niệu, Thăm dò chức năng hệ tiết niệu, thăm khám điện

quang và siêu âm, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007.

3. Trần Quán Anh. Thăm khám niệu động học, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất

bản Y học, 2007.

4. Trần Văn Chất. Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 2004.

5. Đặng Hanh Đệ, Vũ Tự Huỳnh, Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Đức

Phúc, Lê Ngọc Từ, Đỗ Đức Vân. Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất

bản Y học, 2000.

6. Trần Văn Hinh. Bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007.

7. Trần Đức Hòe, Trần Đức. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt, Nhà xuất

bản Khoa học kỹ thuật, 2006.

8. Ngô Gia Hy. Niệu học tập 1, tập 2, tập 3, tập 4, tập 5, Nhà xuất bản Y học.

1980.

9. Ngô Gia Hy. Từ điển Niệu học, Nhà xuất bản Y học, 1991.

10. Ngô Gia Hy. Nhiễm trùng niệu, Bách khoa thư bệnh học tập 3, Nhà xuất

bản Từ điển bách khoa, 2000.

11. Phạm Gia Khánh. Triệu chứng học Ngoại khoa, Giáo trình giảng dạy đại

học HVQY, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, 2005.

12. Vũ Văn Kiên. Bệnh học Tiết niệu, Giáo trình giảng dạy đại học HVQY,

Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, 2007.

13. Nguyễn Kỳ. Sinh lý học hệ tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007.

14. Nguyễn Kỳ. Nhiễm khuẩn tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007.

15. Nguyễn Thanh Liêm. Phẫu thuật Tiết niệu Trẻ em, Nhà xuất bản Y học.

2002.

16. Nguyễn Bửu Triều. Nội soi Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2003.

17. Nguyễn Bửu Triều. Sỏi tiết niệu, Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm biên

soạn Từ điển bách khoa Việt nam. 1991.

18. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Trần Quán Anh và CS. Cấp cứu niệu

khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2007.

226

19. Trần Văn Sáng. Cơn đau quặn thận, Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm

biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 1994.

20. Andrew J. P. et al. Diagnosis and initial management of the kidney stone.

American Family Physician, published by the american academy of family

physicians, 2007, Vol 63, No 7,100 - 125.

21. Averous M. et al. Urologie Pédiatrique, Laboratoires synthelabo-France,

1995, 233.

22. Abrams P.H., Griffiths D.J. The assessment of prostatic obstruction from

urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 51: 1979,

129 - 134.

23. Cohen A.R. Microscopic hematuria, New Engl. J. Med, 348, 2003, 2330 -

8

24. Coolsael B.L. The varicocele syndrome: Venegraphy determining the

optimal level for the surgical treatment, J. Urol, 1980, 124, 833 - 839.

25. Epstein O., Perkin G.D. et al. Clinical examination, Second edition,

Mosby, Barcelona, Spain, 1997, 397.

26. Hahn R.G. Fluid and electrolyte dynamics during development of the

TURP syndrome; Br.J.Urol, 1990, 66: 79-84.

27. Hohenfellner R., Stolzenburg J.U. Manual Endourology, Training for

Residents, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2005, 115.

28. Neugebaueu E.A.M., Sauerland S. EAES Guidelines for Endoscopic

surgery, Pringer Berlin Heidelberg prinde in Germany, 2006.

29. Moller C.M. et al. The role of heamaturia in the diagnosis of blunt renal

trauma, Scand.J.Urol-Nephrol. Supll, 1995, 172, pp. 99 - 101.

30. Smith K.J. et al. Nephrolithiasis/ Urolithiasis, Medicine from WebMD,

February 21, 2007, 1 - 11.

31. Skandalakis J.E., Collborn G.L. et al. Skandolakis' Surgical anatomy,

Philadelphia, 2004.

32. Teichman J.M.H. Acute renal colic from ureteral calculus, New England

Journal of Medicine, 2004, Vol 350 (7), 684 - 693.

33. Vandepitte J., Engbaek K., Piot P., Heuck C.C. Basic laboratory

procedures in clinical bacteriology, World Health Organization Geneva,

1991, 100.

227

34. Wein A.J. Neuromuscular dysfunction of lower urinary tract, Campbell’s

Urology, 7 th, edition, WB Saunder: 1998, 953 - 1006.

35. Wein A.J., Kavoussi L.R., Novic A.C., Partin A.W., Peters C.A.,

Campbell’ Urology, 9 th, edition, WB Saunder, 2007.

36. Weiss R.M. Physiology and pharmacology of the renal pelvis and ureter,

Campbell’s Urology, 6 th, edtion, Vol 1, WB Saunder, 1992, 111 - 141.

228

TRIỆU CHỨNG

BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU (GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC VÀ SAU DẠI HỌC).

Chịu trách nhiệm xuất bản:

Chịu trách nhiệm bản thảo: Học viện Quân y.

Biên tập: Phòng biên tập sách Quân sự - NXB QĐND

BS. Nguyễn Văn Chính.

BS. Trịnh Nguyên Hoè.

BS. Nguyễn Duy Hùng.

Trình bày: Vũ Thị Kim Hoa.

Bìa: BS. Trịnh Nguyên Hoè.

Sửa bản in: CN. Trần Thị Tường Vi.

BS. Trịnh Nguyên Hoè.

CN. Trần Thị Hường.

Tác giả.

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

23 - Lý Nam Đế - Hà Nội.

Điện thoại: 8.455.766

In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2008. Số xuất bản:

Số trang: 205. Số lượng: 1.000. Khổ sách: 19 x 27.

In tại Xưởng in - Học viện Quân y.