OBIECTIVE:
GHID TERAPEUTIC N DIABETUL ZAHARAT I. OBIECTIVE
TERAPEUTICEObiectivele terapeutice general acceptate sunt:
HbA1c< 7% Glicemie a jeun : 80-130 mg% Glicemie postprandial
110-140 mg%
Pentru pacienii cu complicaii i boli asociate, obiectivele vor
fi individualizate de ctre medicul specialist diabetolog.II.
MIJLOACE TERAPEUTICE1. Optimizarea stilului de via prin educaie
terapeutic structurat (iniial i continu).
2. Medicamente antihiperglicemiante: biguanide (metformin,
buformin), derivai de sulfoniluree (glibenclamid, gliclazid,
gliquidona, glipizid, glimepirid), glitinide (repaglinida),
tiazolidindione (pioglitazona, rosiglitazona), agoniti ai
receptorilor de GLP-1 (exenatid), inhibitori de DPP 4
(sitagliptin), inhibitori de alfa glucozidaz (acarboz).3. Insuline:
insuline bazale, insuline prandiale i amestecuri dintre ele
(insuline premixate).III. PRINCIPII GENERALE1. Optimizarea stilului
de via (OSV) i educaia terapeutic (iniial i continu) sunt msuri
obligatorii n toate cazurile de diabet zaharat.
2. Tratamentul diabetului zaharat tip 1 se recomand a fi
efectuat prin:
administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau prin
perfuzie subcutanat continu de insulin corelarea dozei de insulin
prandial cu aportul de carbohidrai, glicemia preprandial i
activitatea fizic terapie nutriional
automonitorizarea glicemiilor
3. n tratamentul DZ tip 2 poate fi folosit orice mijloc
farmacologic conform protocolului prezent, cu condiia respectrii
indicaiilor i contraindicaiilor fiecruia dintre ele.
4. Prima treapt terapeutic este reprezentat de asocierea dintre
optimizarea stilului de via i metformin, cu excepia cazurilor cu
intoleran la metformin i cu stare de nutriie ncadrat n categoriile
de normoponderal i subponderal (IMC < 25 kg/m2); la acestea
metforminul va fi nlocuit cu un secretagog de insulin sau cu
insulin.5. Tratamentul cu insulin va fi utilizat de la nceput n
cazurile cu cetoacidoz (indiferent de stadiu).
6. Terapia va putea fi de asemenea nceput cu insulin n cazurile
caracterizate printr-un control glicemic total nesatisfctor
(glicemia a jeun > 250 mg/dl) sau cu control glicemic moderat
alterat, nsoit de scdere ponderal marcat. Insulinoterapia poate fi
temporar sau de lung durat.7. n tratamentul DZ tip 2 experiena
profesional i judecata clinic a medicului diabetolog joac un rol
esenial.
IV. ALGORITM TERAPEUTIC N DZ TIP 2
Avnd n vedere c optimizarea stilului de via este obligatorie n
toate treptele terapiei DZ tip 2, n continuare, ne vom referi doar
la mijloacele terapeutice farmacologice.Treapta I La pacienii cu DZ
tip 2 asociat cu obezitate sau suprapondere se ncepe cu
Metformin.
La pacienii cu intoleran la metformin sau cu IMC < 25 kg/m2
se vor administra fie derivai de sulfoniluree (nscrii la capitolul
II punctul 2), fie repaglinid. n situaiile menionate la punctele 5
i 6 se va iniia insulinoterapia (tempor sau permanent). Treapta
IISe instituie la pacienii la care treapta I nu determin atingerea
obiectivelor terapeutice (nscrise la capitolul I) ntr-o perioada de
maximum 3 luni.
Tratamentul const n:
Varianta 1: metformin + derivai de sulfoniluree (sau repaglinid)
Varianta 2: metformin + insulin bazal
n cazuri selecionate medicul diabetolog poate opta pentru
asocierea la treapta a I-a (metformin sau derivat de sulfoniluree)
a: tiazolidindionelor (pioglitazona, rosiglitazona),( agonitilor
receptorilor de GLP-1( (exenatide) sau a inhibitorilor de
DPP-4((sitagliptin).Treapta IIISe instituie la pacienii la care
treapta II nu determin realizarea obiectivelor terapeutice n
maximum 3 luni.
Tratamentul const n:
Metformin + insulinoterapie bazal i prandial (n asociere,
progresiv intensificat) n cazuri selecionate medicul diabetolog
poate opta pentru asocierea tripl metformin + derivai de
sulfoniluree + tiazolidindione( sau inhibitori de DPP-4( sau
agoniti ai receptorilor de GLP-1(.
V. MENIUNI SPECIALE
1. Cnd este cazul, pot fi preferate preparatele combinate de
antidiabetice orale (ADO).
2. La pacienii cu intoleran la metformin se poate utiliza
buforminul.
3. Este recomandabil ca tiazolidindionele s fie indicat mai ales
n cazurile cu semne clinice de insulinorezisten (obezitate
abdominal i suprapondere), singure sau n asociere cu alte clase de
medicamente. Pacienii vor fi corect informai, iar medicii la
precrierea lor vor respecta indicaiile i contraindicaiile specifice
acestei categori de medicamente.4. Acarboza poate fi utilizat n
funcie de experiena medicului diabetolog i de tolerabilitatea
medicamentului.
5. Agonitii receptorilor GLP-1 pot s fie indicai n asociere cu
alte ADO la pacienii obezi, ca treapt intermediar ntre terapia oral
i insulinoterapie.
6. Inhibitorii de DPP-IV pot fi indicai n asociere cu alte ADO,
att la obezi i supraponderali, ct i la normoponderali. 7. n
tratamentul cu insulin pot fi folosite preparate de insulin uman
sau analogi de insulin, asocierile dintre aceste dou categorii,
precum i insulinele premixate. Avnd n vedere c, n general, se
consider c analogii de insulin nu amelioreaz n mod semnificativ
controlul glicemic, dar reduc riscul de hipoglicemie i pot mbunti
calitatea vieii, indicaiile lor vor fi atent analizate. Indicaiile
obinuite ale analogilor de insulin la adultul cu DZ sunt:
a. Persoanele n perioad de activitate profesional sau de
colarizare, cu orar de lucru sau de nvmnt neregulat sau pacienii
care nu au condiii de injectare a insulinei i de mas la locul de
munc, la locul de nvmnt etc.
b. Pacienii care prezint hipoglicemii frecvente la preparatele
de insulin uman, stri ce nu sunt cauzate de erori sau de lipsa de
complian i de educaie a pacienilor.
c. n funcie de particularitatea cazului, medicul diabetolog
poate decide utilizarea analogilor de insulin i n alte situaii.
8. Este necesar ca pacienilor cu DZ tip 1i DZ tip 2 tratat cu
insulin s li se asigure accesul gratuit la mijloacele de
autocontrol glicemic.
( cu aprobarea Comisiei de la nivelul Casei Judeene de Asigurri
de Sntate
PAGE 4
