Gestione integrata del paziente con lesioni cutanee croniche Dott.ssa Anna Varano

Gestione integrata del paziente con lesioni cutanee

croniche

Dott.ssa Anna Varano

La mobilità, capacità di muoversi liberamente nell’ambiente:

fondamentale per vivere una vita normale

In una società in continuo movimento, i fattori che compromettono la

mobilità assumo particolare importanza

LA CAPACITA’ DI UN INDIVIDUO DI SVOLGERE :

attivita’ di vita quotidiana

l’attivita’ lavorativa

le mansioni legate al proprio ruolo

AUTONOMIA

Eventuali limitazioni delle capacità di muoversi normalmente e

spontaneamente possono influire su tutte queste aree di attività

La mobilita’ dei pazienti puo’ variare in seguito a :trattamenti terapeutici (trazioni in caso di frattura)alcune patologie (la distrofia muscolare)sisfunzioni e patologie che interferiscono con il movimento del

corpo (piede diabetico)

La riabilitazione e’ uno strumento fondamentale per riportare nel paziente invalido uno stato di salute

ottimale

L’infermiere e’ una delle figure che contribuisce attivamente in questo processo

RIABILITAZIONE

Secondo la definizione dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS)

per "riabilitazione" si intende :

“l’ insieme di interventi che mirano allo sviluppo di una persona al suo più alto potenziale sotto il profilo fisico,

psicologico, sociale, occupazionale ed educativo, in relazione al suo deficit fisiologico o anatomico e

all’ambiente"

LE TERAPIE RIABILITATIVE SONO UN INSIEME DI PROGETTI E

DI AZIONI CHE SI PREFIGGONO L'OBIETTIVO DI RESTITUIRE

ALLA PERSONA LA MIGLIORE QUALITÀ DI VITA POSSIBILE,

TENENDO CONTO DELLE MENOMAZIONI PROCURATE DALLA

MALATTIA

LESIONI VASCOLARI E

PROCESSO RIABILITATIVO

La riabilitazione del paziente allettato, affetto da

particolari patologie vascolari e non (lesioni cutanee, arteriopatie,

piede diabetico, amputazioni di arti, gestione delle ulcere da decubito) ha come

scopo la riduzione del rischio di progressione della

malattia, delle sue complicanze e il miglioramento della

qualita’ della vita

Tutto questo processo coinvolge più

figure professionali, la sfera familiare,

che interagiscono tra loro nella gestione

di questo tipo di paziente

L'insieme di tutte le figure interessate costituisce il “team riabilitativo”

I costituenti del team riabilitativo elaborano un

progetto riabilitativo unitario e, ciascuno per le proprie

competenze, provvedono alla stesura e alla

realizzazione dei singoli programmi riabilitativi.

Deve essere stilata una cartella clinica dove vanno

annotati tutti gli interventi effettuati sul paziente e l’

eventuale utilizzo di

presidi (calze a compressione),

ausili (carrozzina)

e ortesi (scarpa ortopedica)

Fasi fondamentali del progetto riabilitativo:

INTERVENTO DIRETTO

INTERVENTO INDIRETTO

INTERVENTO DIRETTOSTIMOLAZIONE SENSORIALE: viene attuata attraverso stimoli ambientali (visivi, uditivi, tattili etc.): devono essere utilizzati precocemente TERAPIA OCCUPAZIONALE: utilizza degli esercizi tesi a rendere più facili l'esecuzione di normali atti della vita quotidiana

TERAPIA MANUALE:• KINESI TERAPIA• MASSOTERAPIA• ESERCIZI MUSCOLARI ATTIVI• CONDIZIONAMENTO MUSCOLARE E STATICA PASSIVA• ESERCIZI RESPIRATORI E TOSSE ASSISTITA

In presenza di una sintomatologia Algica possono essere utilmente impiegate apparecchiature portatili che consentono di effettuare le più comuni terapie fisiche (elettroterapia antalgica e/o eccitomotoria, laserterapia, ultrasuoni, magnetoterapia)


INDICAZIONI PER LA FAMIGLIA: I familiari devono rivolgersi al paziente senza spostarsi frequentemente e/o velocemente per facilitare la comprensione e la trasmissione del messaggio verbale integrandolo con la mimica e la gestualita'.Stimolare la sensibilita' propriocettiva del paziente attraverso il riconoscimento del proprio corpo e stimolandolo ad identificare sensazioni come: caldo, freddo, umido, liscio, gonfio etc.


Mobilizzare le varie parti del corpo.• Cercare di ripristinare precocemente le

abitudini igieniche ed alimentari anche attraverso accorgimenti ed ausili.

• Fare utilizzare la protesi dentaria non usata a causa dell'evento patologico.

• Cercare di eliminare precocemente il catetere ed i presidi ad assorbenza

MODIFICHE DELL’AMBIENTE

L’ambiente dove avviene la riabilitazione del paziente deve essere pensato in modo tale che non corra alcun pericolo di cadere e di infortunarsi (cadute accidentali)

L’ambiente deve essere privo di barriere architettoniche, di attrezzi appuntiti per ridurre infortuni legati alla poca o limitata agilità

NURSING E LCC

Nella cura di un paziente con LCC l’infermiere ha un ruolo

molto importante, spesso è l’operatore che ha il rapporto più

stretto e comunicativo con il paziente, può avere un peso

decisivo sul modo di vivere la malattia e può individuare con

il paziente quali adattamenti è possibile fare per continuare

a gestire la propria vita “nonostante” la malattia

APPROCCIO OLISTICO ALLA PERSONA MALATA

INFERMIERE

Diagnosi infermieristiche - north american nursing diagnosis association (nanda, 2005):

Compromissione della mobilità Compromissione della deambulazione Compromissione della mobilità con la sedia a rotelle Compromessa capacità di trasferimento Compromissione della mobilità nel letto Intolleranza all’attività Rischio di sindrome da immobilizzazione

Diagnosi infermieristiche correlate

La mancanza di un movimento normale influisce su tutte le aree funzionali quindi il paziente con diagnosi infermieristica di compromissione della mobilità è solitamente a rischio di sviluppare molti altri problemi:- Deficit della cura di se (bagno/igiene personale/ alimentazione/ - vestirsi/ curare il proprio corpo)-- Compromissione dell’integrità cutanea-- Rischio di infezioni-- Stipsi

- Malnutrizione-- Ansia e senso di impotenza

Identificazione degli obiettivi

e pianificazione

Dopo l’identificazione delle diagnosi infermieristiche e dei fattori correlati, l’infermiere, il paziente e i familiari definiscono gli obiettivi e pianificano gli interventi.

Gli obiettivi generali

per le persone con compromissione della mobilità sono :L’assistito aumenterà la propria resistenza e tolleranza all’attività

fisica;L’assistito parteciperà attivamente alle terapie prescritte per favorire

una guarigione ottimale e la ripresa della mobilità;L’assistito adotterà misure per evitare le potenziali complicanze

derivanti dall’immobilità;L’assistito manterrà una funzionalità ottimale malgrado le restrizioni

motorie

ATTUAZIONE

L’infermiere riveste il ruolo di promotore della forma fisica. Facendo notare quanto l’esercizio fisico si importante per la salute fisica ed emozionale, egli contribuisce alla prevenzione dei problemi legati alla immobilità.

I programmi di esercizio fisico sono una parte integrante del processo di riabilitazione di molti pazienti,

( molti pazienti diabetici seguono specifici programmi di attività fisica per migliorare il controllo della glicemia. Ai pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica si consiglia di svolgere esercizi specifici per i muscoli e le articolazioni interessate)

MANTENIMENTO DELLA MOBILITA’ ARTICOLARE

Quando un paziente può effettuare senza resistenza la serie completa dei movimenti fisiologici per una certa articolazione, si dice che ha un’escursione articolare attiva

Se il paziente necessita di un infermiere per effettuare tali movimenti, si dice che ha un’escursione articolare passiva

Si parla di un’escursione articolare assistita quando il paziente è in grado di effettuare gli esercizi di escursione articolare solo se aiutato

La sollecita ripresa della deambulazione riduce considerevolmente le complicanze dell’immobilità

Camminando si tiene in esercizio la maggior parte della muscolatura, favorendo la mobilità articolare

La pronta ripresa della deambulazione riduce la formazione di coaguli venosi,diminuendo il rischio di complicanze circolatorie

Poiché anche un breve periodo di immobilità può diminuire la tolleranza all’esercizio fisico, in genere il paziente che riprende a camminare necessita di assistenza

DEAMBULAZIONE

ASSISTENZA AL PAZIENTE NELLA DEAMBULAZIONE

L’assistenza al paziente per una deambulazione sicura incomincia d’accertamento della forza muscolare e della coordinazione. Prima di tutto si aiuta il paziente a sedere sul bordo del letto.

Se il paziente ha capogiri o ha problemi di ipotensione posturale (confermata dalla misura della PA) occorre rinviare la ripresa della deambulazione.

Se il paziente non avverte tale sintomatologia si può procedere alla deambulazione.

Tutti i presidi (deflussori per flebo, cateri, drenaggi) devono essere fissati in modo che l’infermiere abbia le mani libere per poter intervenire qualora il paziente rischi di cadere

AUSILI MECCANICI

Esistono strumenti meccanici che permettono al paziente con mobilità limitata di camminare in

condizioni di sicurezza. Durante la deambulazione, le stampelle, un

bastone, un trepiedi, un deambulatore aiutano a sostenere

una parte del peso del paziente, favorendo la stabilità e mantenendo l’equilibrio

AUSILI MECCANICI

BASTONE: è utile nel sostegno del peso dei paziente al fine di mantenerne un adeguato equilibrio; funge da arto supplementare favorendo un punto d’appoggio durante la deambulazione

STAMPELLE: permettono all’assistito di camminare senza un eccessivo carico del proprio peso sugli arti inferiori ( fratture, distorsioni etc. )

DEAMBULATORE: sono strutture metalliche tubolari che forniscono un sostegno superiore rispetto ai bastoni, muniti di ruote e sedile in modo tale che il pz. possa sedersi e riposare

CARROZZINE: sono fondamentali per sopperire all’incapacità del pz di spostarsi in modo autonomo; vi sono diversi tipi di carrozzine da adattare alle diverse esigenze del paziente

Le corrette procedure nella movimentazione

dei paziente ed ausili occorrenti

La correttezza del posizionamento della persona allettata è

fondamentale per garantire alla stessa, oltre che un indiscutibile benessere, un adeguato allineamento corporeo, indispensabile alla comparsa di schemi posturali patologici

RUOLO DELL’OPERATORE NELLA DEAMBULAZIONE DIFFICOLTOSA

Assistere una persona che ha una deambulazione difficoltosa ha un duplice significato:

Garantire la sicurezza, e questo si realizza con un attività di controllo sull’abbigliamento e sull’ambiente

Il secondo è quello di contribuire al successo riabilitativo garantendone la continuità, cioè aiutare la persona a deambulare sempre secondo le modalità definite dal fisiatra e dal fisioterapista

MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI PAZIENTI

Si puo distinguere il paziente in tre diverse tipologie:

1. Totalmente non collaborante si intende il paziente non in grado di utilizzare gli arti superiori ed inferiori e che per tanto nelle operazioni di trasferimennto deve essere completamente sollevato.

2. Parzialmente collaborante si in intende il paziente che ha residue capacità motorie e che viene per tanto solo parzialmente sollevato

3. Autosufficiente

MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI PAZIENTI

Alla posizione di presa Alla forza esercitata Alla velocità dei movimenti Alla durata dello spostamento

Va considerato, inoltre, che la movimentazione manuale

del paziente non deve arrecare danno al paziente stesso,

pertanto deve essere prestata particolare attenzione

MOBILIZZAZIONE DELLA PERSONA ALLETTATA

La persona che, per motivi diversi è dipendente dalle condizioni di malattia, non riesce a muoversi autonomamente nel letto necessità di un intervento di carattere sostitutivo da parte di uno o più operatori, finalizzato ad assicurare la soddisfazione di questo bisogno.

La corretta mobilizzazione è determinata dalla coesistenza di due importanti variabili:

Modalità Frequenza


La MODALITA’:

Il modo scelto ed impiegato per muovere un

paziente deve essere tale da garantire, oltre la

risposta “bisogno di movimento”, anche che la

stessa sia di qualità


La MODALITA’:

Questo significa mobilizzare il paziente evitandogli la comparsa di:

lesioni cutanee (abrasioni ) da sfregamento sulla biancheria

lesioni articolari ( lussazioni o sub lussazioni, soprattutto delle spalle), conseguenti all’esecuzione di manovre scorrette da parte dell’operatore


La modalità individuata deve essere consona alla

“situazione individuale” del paziente da

mobilizzare e rispettare eventuali limitazioni al

movimento e al posizionamento disposte da

altri operatori ( medico o fisioterapista )


La FREQUENZA:La posizione del paziente allettato

va modificata con una frequenza che dipende:

Dalle condizioni generali; Dalle motivazione dell’allettamento; Dalle condizioni della cute;


I movimenti che più frequentemente vengono compiuti dagli operatori sul paziente per

mobilizzarlo e posizionarlo sono :

Sollevamento di testa e spalle; Spostamento del paziente verso la testata del

letto; Sostamento del paziente verso un lato letto

CRITERI GENERALI PER I TRASFERIMENTI DEL PAZIENTI A LETTO

Conoscere le abilità motorie residue del paziente Dotare il letto degli eventuali ausili necessari

(trapezio, traversa, cinghia piedi del letto, telo di scorrimento etc.)

Informare il paziente del trasferimento che si intende effettuare

Regolare l’altezza del letto, frenarlo e togliere le sponde

Nella maggioranza dei casi gli operatori si pongono dal lato corporeo deficitario dei pazienti

Richiedere verbalmente la collaborazione del paziente

CRITERI GENERALI PER I TRASFERIMENTI DEL PAZIENTI A LETTO

SOLLEVATORE

I sollevatori mobili solo l’ausilio fondamentale per la mobilitazione dei pazienti gravi o

pesanti

PIANIFICAZIONE DELL’ASSSISTENZA

La pianificazione dell’assistenza viene effettuata

dall’infermiere in collaborazione con altre figure

professionali, conivolgendo il malato e la sua famiglia.

La pianificazione è una strategia di gestione dei

problemi che parte dal principio di

“ AIUTARE LE PERSONE AD AIUTARSI”

È un processo di supporto al paziente

che si divide in tre fasi

PRIMA FASE: INDIVIDUAZIONE DEL PROBLEMA

In questa prima fase importante è l’esplorazione non solo di quanto

percepito dall’infermiere, ma anche di quanto rilevabile dal punto

di vista del paziente

Il punto principale su cui concentrarsi è il singolo individuo con i

suoi problemi ed è molto importante spingere il paziente a

“raccontare la propria storia”

Per arrivare all’individuazione del problema è necessario che

l’infermiere sia in grado di creare un clima di fiducia e di sostegno,

di instaurare cioè col paziente una relazione d’aiuto, importante

risorsa per l’efficacia dell’intervento infermieristico



Per instaurare una buona relazione d’aiuto è fondamentale l’uso di alcune capacità di base :

ASCOLTO E OSSERVAZIONE:

Ascoltare il nostro paziente ci consente di stabilire dei rapporti

costruttivi. Attraverso l’ascolto comunichiamo al paziente che non

vogliamo esprimere giudizi su ciò che egli dice o egli è; ma che ci stiamo

impegnando per capirlo. Altrettanto importante è la capacità di

osservazione (postura, gesti etc.)



Per instaurare una buona relazione d’aiuto è fondamentale l’uso di alcune capacità di base :

ATTEGGIAMENTO DI INTERESSE E RISPETTO:

i pazienti quando raccontano di se ci permettono di entrare in contatto con aspetti intimi, privati, dolorosi della loro vita, per questo dobbiamo gestire con sensibilità e rispetto la fiducia che ripongono in noi



Per instaurare una buona relazione d’aiuto è fondamentale l’uso di alcune capacità di base:

•SOSPENSIONE DEL GIUDIZIO CRITICO E MORALE:

l’atteggiamento dell’infermiere deve essere di accoglimento, comprensione e trasformazione; dovrà

sentire che ci occuperemo di lui indipendentemente dal suo stato patologico, di bisogno di disponibilità



Per instaurare una buona relazione d’aiuto è fondamentale l’uso di alcune capacità di base:

SPERIMENTARE LE EMOZIONI DEL PAZIENTE:

È un incontro con lo stato mentale dell’altro, e un pò come mettersi nei panni del paziente


Approccio EMPATICO

SECONDA FASE: INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI

In questa fase l’infermiere, avendo chiari problemi da

affrontare, individua insieme al paziente gli obiettivi da

raggiungere.

Questi obiettivi dovranno essere più possibile realistici, chiari,

raggiungibili e decisi insieme al paziente.

E’ importante stipulare con il paziente un contratto per

identificare le regole basilari e negoziare i ruoli avendo

ben chiare quali siano le aspettative.

L’infermiere e il paziente diventano quindi “collaboratori”


TERZA FASE: FACILITAZIONE DELL’AZIONE

In questa fase l’infermiere da al paziente ed alla sua famiglia il

supporto necessario per la realizzazione del piano

assistenziale. Non si sostituisce al paziente eseguendo

semplicemente delle tecniche, ma coinvolge il paziente e la sua

famiglia aiutandoli ad acquisire le abilità e le informazioni

necessarie anticipando le probabili difficoltà che possono

presentarsi


TERZA FASE: FACILITAZIONE DELL’AZIONE

L’infermiere quindi non è un esperto insostituibile, ma è un facilitatore, una risorsa a cui attingere nelle difficoltà.

Si deve evitare che si sviluppino atteggiamenti di sudditanza e/o dipendenza, bisogna trovare un giusto equilibrio tra il bisogno di protezione del paziente e

quello di autodeterminazione e indipendenza

Gli interventi facilitativi mirano a rendere autonomo il paziente e la sua famiglia


L’EDUCAZIONE

Nella moderna accezione di assistenza infermieristica, la

funzione assistenziale e la funzione educativa sono

strettamente colleganti e dipendenti l’una dall’altro, in

quanto il paziente ha diritto a ricevere, accanto alle

prestazioni assistenziali, anche un’educazione alla

conoscenza e alla modalità di soluzione dei problemi di

salute, in modo da arrivare quanto prima ad una

autonoma gestione degli stessi

L’EDUCAZIONE

Educare il paziente quindi vuol dire renderlo autonomo, vuol dire aiutarlo a trasformare la realtà in cui vive,

aiutarlo ad adattarsi ad un nuovo stile di vita necessario per convivere con la malattia che spesso come nel caso

delle lesioni cutanee ha un andamento cronico.

“lo scopo di un educatore non è quello di insegnare qualcosa a chi sta di fronte, bensì è quello di ricercare con lui i modi per trasformare la realtà in cui entrambi

credono”

Paulo Freire

L’INDIVIDUAZIONE E L’ATTIVAZIONE DELLE RISORSE

L’infermiere deve avere una conoscenza accurata ed

aggiornata della rete dei servizi presente sul territorio e

della loro modalità di attivazione in modo da poter

indirizzare al paziente le forme di aiuto più appropriate (es.

servizi sociali, UVG, invalidità etc.)

L’INDIVIDUAZIONE E L’ATTIVAZIONE DELLE RISORSE

L’infermiere inoltre continuamente si aggiorna sui materiali e

modalità di medicazione, sugli ausili e presidi disponibili, la

loro modalità di fornitura e il loro corretto utilizzo, in modo da

impiegare tali risorse senza sprechi o errati usi che possono

danneggiare il paziente.

E’ importante anche l’adattamento dell’ambiente fisico che

circonda il paziente, l’infermiere sa dare informazioni in tal

senso, individuando insieme agli altri professionisti

dell’equipe, le eventuali modifiche dell’ambiente e gli

eventuali ausili che possono facilitare l’autosufficienza e il

massimo confort del paziente

LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE

CON LCC

Gli obiettivi delle” linee di indirizzo per la gestione del paziente affetto da LCC prevenzione

e trattamento” sono :

oMigliorare gli standard assistenziali e,con questi,la qualità di vita del paziente ipomobile e/o allettato (per patologie intercorrenti)

oUniformare il linguaggio e le modalità d’intervento di Infermieri e Medici di Medicina generale del territorio cosi come delle figure Specialistiche via via interessate nella gestione del problema

GLI OBIETTIVI

Adeguamento delle Linee Guida Internazionali e loro contestualizzazione ed implementazione a livello aziendale mediante la collaborazione ed allineamento con Società Scientifiche riconosciute e dedicate all’argomento

Effettuare un piano di interventi programmati e personalizzati

Migliorare la conoscenza e l’applicazione del monenclatore tariffario sulla prescrivibilità dei prodotti di medicazione ausili e presidi

Ottimizzare le risorse attraverso l’utilizzo mirato di medicazioni ,ausili e presidi.

La lesione da decubito (LdL) cosi come tutte le lesioni cutanee croniche (LCC),può essere ben inserita fra quelle forme morbose che possono essere affrontate mediante

un approccio multidisciplinari ed integrato secondo il moderno concetto del DISEASE MANAGEMENT ossia la gestione dei processi diagnostici e terapeutici sanitari.

DISEASE MANAGEMENT

DISEASE MANAGEMENT rappresenta la possibilità di disegnare a priori per le singole malattie percorsi

razionali e nello stesso tempo controllati, per i quali sia possibile stabilire un budget di spesa. Ma non è solo

una mera definizione di tappe per il contenimento della spesa,bensi una proposta per un modello di confronto

degli interventi sulla base di referenze “evidence based”.Si giunge quindi ad un’offerta di procedure

diagnostiche e cure più adeguate impegnando le risorse in modo qualificato: non spendere meno,ma spendere al

meglio,ponendo il paziente al centro del sistema…

DISEASE MANAGEMENT

… Si cerca cosi di ovviare al fenomeno della frammentazione delle cure e della mancanza di

coordinazione fra le varie tappe di percorsi sanitari. Il supporto tecnologico ,consente di ridurre i passaggi

degli operatori garantendo numerosi vantaggi:

1.Disporre di più tempo da dedicare al counseling ed all’educazione del care giver al fine di utilizzare in modo appropriato tutte le risorse.

1.Aumentare il numero dei pazienti presi in carico da un equipe preparata evitando la dispersione e la frammentazione delle cure

L’INFERMIERE WOUND CARE

L'esperto in wound care è una figura professionale che, seguendo un corso di formazione universitaria, ha

acquisito:

•una formazione specifica di tipo clinico per risolvere problemi di pazienti con lesioni cutanee di varia eziologia;•la capacità di utilizzo di particolari e specifici strumenti di lavoro che la letteratura propone;•la capacità di prevenzione, valutazione, intervento per la gestione dei pazienti con disabilità presenti o potenziali;•la responsabilità in merito all'agire specifico in relazione anche al rapporto costo/beneficio

L’infermiere “Wound Care”:

•Agisce sull’ambiente •Insegna• E’ counseleur e consulente•Da confort •“Sta accanto al paziente”•Attiva risorse

Per far si che tutti questi interventi siano efficaci l’esperienza e l’individualità del

paziente devono essere centrali e la comunicazione e l’integrazione tra gli operatori e vari servizi deve essere

continua

“se si cura una patologia o si vince o si perde.

Se si cura una persona vi garantisco che si vince, qualche esito abbia la terapia.”

(Unter Patch Adams)

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