“ferite in chirurgia”

Prof. Dott. Marco Rovati Dott. F. RavegliaCorso di Chirurgia

Corso di laurea in InfermieristicaAnno accademico 2011/2012

• Cosa è una ferita?• …”soluzione di continuo

con o senza perdita di sostanza, di tessuto cutaneo o interno prodotto da vari fattori esterni.. “

Aldo Calosso – manuale clinico

• Cosa è una lesione?• “… è l’alterazione,

reversibile o irreversibile, dei caratteri anatomo – istologici di un tessuto o di un organo … provocato da un processo patologico o traumatico a loro carico”

FERITAFERITE

causameccanica

CHIRURGICHE ASCIUTTE ESSUDANTI DEISCENTI SOTTOMINATE FISTOLIZZATE

ACCIDENTALI SUPERFICIALI (EPITELIALI) PROFONDE (PERFORANTI)

FERITE

causa termica

USTIONI 1 INTERESSA EPIDERMA 2 A FLITTENE 2 B INTERESSA DERMA 3 NECROSI SOTTOCUTANEA 4 NECROSI TENDINI, MUSCOLI, OSSA

FERITE

causa chimica

STRAVASO DA FARMACI

Ferita da causa meccanicaSoluzione di continuo di un tessuto prodotto da agente meccanico

A seconda del’agente causale si distinguono in:-Ferita da taglio: margini netti-Ferita da punta: riproduce la forma dell’oggetto appuntito-Ferite lacero contuse: da forze traenti o contundenti. Margini irregolari-Ferite da arma da fuoco: di striscio, a setone, a fondo cieco, penetranti-Ferite da scoppio: proiettile sparato a bruciapelo. Si identifica un foro di ingresso (margini introflessi con ustione) e di uscita (margini estroflessi)-Ferite chirurgiche

Fasi della guarigione

Fase emostatica Fase infiammatoria

Fase proliferativa Fase di maturazione

Guarigione delle feriteCICATRIZZAZIONE: INSIEME DEI FENOMENI BIOLOGICI CHE PORTA ALLA RIPARAZIONE DELLA FERITA

-Prima intenzione: quando i margini sono accostati ed il tessuto cicatriziale è filiforme (es: sutura chirurgica)

-Seconda intenzione: quando i margini sono distanti ed il tessuto cicatriziale è ampio

CHELOIDE: CONSEGUENZA ABNORME DELLA PROLIFERAZIONE DEL CONNNETTIVO CHE INTERESSA ANCHE LA ZONA CIRCOSTANTE

INIZIALMENTE SANA.

La sutura; guarigione per 1° intenzione

1. Disinfezione ferita

2. Anestesia locale

3. Sutura continua

4. Sutura a punti staccati

5. Raggiungimento dell’emostasi

6. Affiancamento dei margini

Materiali:• Fili di sutura riassorbibili:

sottocute– Vicryl, Dexon

• Fili di sutura non riassorbibili: cute

– Seta, Nylon

Rimozione punti:• 6-7 gg• 4-5 gg sul volto

La sutura; guarigione per 1° intenzione

Punto di Donati Sutura intradermica Punti semplici

Colla di fibrina

Agraffes metalliche

ULCERA1. Da pressione:

- stadio 1- stadio 2- stadio 3- stadio 4- non stadiabile

2. Dell’arto inferiore: - diabetiche- arteriose- venose

Possono interessare:- derma- profonda fino ai tendini senza infezioni- profonda fino all’osso- gangrena localizzata- gangrena estesa

3. Neoplastiche: - lesione chiusa - aperta superficialmente, dura,

fibrosa - aperta fino al derma - perdita a tutto spessore del

sottocute - invasione delle strutture

anatomiche profonde

La lesione da pressione o da decubito è una conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione e/o forza di taglio che causa uno stress meccanico dei tessuti e lo strozzamento dei vasi sanguigni.

Fisiopatologia

CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO National Pressure Ulcer Advisory Panel

(nato durante la Consensus Conference del 1991):

• Stadio I: ERITEMA FISSO (che non scompare alla DIGITO-COMPRESSIONE della cute integra;

• altri segni indicativi dell'imminente insorgenza della lesione: scolorimento cutaneo, calore, indurimento.

• Stadio II: LESIONE A SPESSORE PARZIALE che coinvolge l’epidermide e/o il derma.

• La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione, una vescicola o un lieve cavità.

• Stadio III: LESIONE A TUTTO SPESSORE con danno (necrosi) del tessuto

sottocutaneo • che si può estendere fino alla sottostante fascia muscolare senza però attraversarla;

la lesione• si presenta clinicamente come una cavità profonda.

• Stadio IV: LESIONE A TUTTO SPESSORE con estesa necrosi tissutale (estesa a muscoli, ossa e strutture di supporto

• (tendini, capsule articolari.

Stadio I: ERITEMA FISSO (che non scompare alla DIGITO-COMPRESSIONE della cute integra;

altri segni indicativi dell'imminente insorgenza della lesione: scolorimento cutaneo, calore, indurimento.

Stadio II:

FERITA A SPESSORE PARZIALE che coinvolge l’epidermide e/o il derma. La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione,

una vescicola o un lieve cavità.

Valutazione delle lesioni

• Perchè?

“un’accurata valutazione delle lesioni è un prerequisito per la pianificazione delle cure, ed è qualcosa che riesce ancora difficile”

Gould 1984

Di cosa abbiamo bisogno?

• Omogeneità di linguaggio

• Continuità assistenziale

• Pianificazione delle cure

• Valutazione nel tempo

Cosa guardiamo?

LocalizzazioneStadio

DimensioniTessuto sottominato

BordiEssudato

Cute perilesionaleDoloreOdore

Segni d’infezione

Ma…il paziente?

Età

Stato nutrizionale

Stato immunitario

Patologie concomitanti

Traumi

Farmaci in assunzione

Cos’è una lesione difficile?

Una lesione cutanea che non presenta

tendenza alla risoluzione

entro sei settimane deve essere considerata

una lesione cutanea cronica

FORZE IN GIOCO: FATTORI DI RISCHIO

•Locali/estrinseci

•Generali/intrinseci

/sistemici

Pressione

Forza di stiramento o di taglio

Attrito o frizione

Umidità

Temperatura

Fattori di rischio locali

- Età- Riduzione della mobilità- Malnutrizione- Ipertermia- Condizioni patologiche- Ipoalbuminemia- Iposideremia- Patologie neurologiche- Stati terminali- Bassa ossigenazione tissutale

Fattori di rischio SISTEMICI

- In fisica è definita come la forza applicata divisa per l’area di applicazione.

- La pressione agisce in senso perpendicolare e riduce il flusso sanguigno

PRESSIONE

La maggior parte delle ulcere da pressione ha

origine dalla compressione del tessuto molle tra

una prominenza ossea (per es. trocantere,

sacro…) ed una superficie esterna (per es.

materasso, sedia) per un periodo di tempo

prolungato.

PRESSIONE

La compressione dei tessuti fra il

piano d’appoggio e la prominenza

ossea genera un cono di pressione, la

cui base corrisponde alla superficie

ossea.

CIO’ CHE APPARE IN SUPERFICIE..............CIO’ CHE APPARE IN SUPERFICIE..............

PERCHE’ ?PERCHE’ ?

il tessuto muscolare è quello più suscettibile a il tessuto muscolare è quello più suscettibile a

ipossiaipossia

La pressione continua esercitata dal corpo su

una superficie comprime i capillari

determinando un circolo vizioso

conseguente ad ipossia.........

PRESSIONE…

MA QUAL È LA PRESSIONE NECESSARIA

PER OCCLUDERE IL FLUSSO

CAPILLARE?

1930 Landis (studio studio su volontari sani)

stabilisce in 32mmHg il valore della POC

MA......

…FORZA DI STIRAMENTO O DI TAGLIO…

Quando il corpo scivola in avanti e in basso :

• la pelle aderisce alla superficie del letto

• lo scheletro continua a scivolare in avanti

Questo provoca zone di stiramento dei tessuti

superficiali su quelli profondi.

…ATTRITO O FRIZIONE…

E’ particolarmente evidente

quando si deve spostare il

paziente nel letto.

Questa operazione deve

essere eseguita sollevando il

paziente od eventualmente

facendolo rotolare, ma mai

trascinandolo.

La prolungata esposizione della cute all’umidità può

determinare la macerazione, esponendola ai danni

della compressione e della frizione.

Tale danno si verifica ad es. a seguito della modificazione del ph cutaneo determinato dalla trasformazione

dell’urea in ammoniaca in caso di I.U.

UMIDITA’…

- la diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo

- la diminuzione della percezione tattile e della sensibilità al dolore

- la diminuzione dell’attività proliferativa dell’epidermide

- una modificazione della proprietà di barriera.

FATTORI DI RISCHIO DI TIPO SISTEMICO:

ETA’:

• Malattie cardio-vascolari • Ipotensione (la pressione

necessaria per occludere i vasi capillari nei tessuti è inferiore)

• Ipertensione e diabete (causano danni al microcircolo)

• Anemia• Allettamento (fratture)• Sedativi• Malnutrizione

ALTRE CONDIZIONI…

Valutazione del rischio

SCALE

SCALE DI VALUTAZIONE

Scala di Norton Scala di Norton modificata secondo

Stotts Scala di Wagner Scala di Braden Scala di Texas

Scala di NortonCONDIZIONI

FISICHESTATO

MENTALEATTIVITA’ MOBILIZZAZI

ONEINCONTINEN

ZA

BUONE

4

VIGILE

4

CAMMINA

4

AUTONOMA

4

ASSENTE

4

MEDIOCRI

3

APATICO

3

CAMMINA CON AIUTO

3

RIDOTTA

3

SALTUARIA

3

SCADENTI

2

CONFUSO

2

STA’ SEDUTO

2

MOLTO LIMITATA

2

ABITUALE

2

MOLTO SCADENTI

1

INCOSCIENTE

1

STA’ A LETTO

1

IMMOBILE

1

DOPPIA

1

• Sviluppata nel 1987 da Braden e Bergstrom • Si basa esclusivamente su parametri

osservabili e quindi oggettivi (maggiormente riproducibile)

• Inserisce tra i fattori di rischio, nutrizione e frizione/scivolamento

• E’ la scala maggiormente raccomandata dalle linee guida internazionali

SCALA DI BRADEN

Sulla base dell’indice di rischio verrà

impostato il piano di prevenzione

attraverso la valutazione costante e la

modifica dei fattori di rischio.

Prevenzione

Ulcera venosa

Lesione neoplastica secondaria

Ferita chirurgica complicata

20/09/2010 25/09/2010 28/09/2010 10/11/2010

NON DIMENTICHIAMOCI DI OSSERVARE!!!