GESTIONE DELLE COMPLICANZE NEGLI ACCESSI VASCOLARItigulliocardio.com/slide/Rescigno.pdf · CLASSIFICAZIONE. FATTORI PREDITTIVI . ... - Le lesioni isolate dei nervi sono trattate con

GESTIONE DELLE COMPLICANZE

NEGLI ACCESSI VASCOLARI

Dott. Enrico Rescigno e Dott. Stefano Robotti

S.S. Chirurgia Vascolare Lavagna Resp. Dott. G. Rosa

S.C. Cardiologia LavagnaDir. Dott. M. Brignole

‐ INFEZIONE (locale o sistemica)

- SANGUINAMENTO (soffusione, ematoma, emorragia)

- SINDROME COMPARTIMENTALE

- FISTOLA ARTERO-VENOSA

- DISSEZIONE RETROGRADA

- OCCLUSIONE ACUTA

- EMATOMA RETROPERITONEALE

- PSEUDOANEURISMA

INFEZIONE

Fattori predittivi:

- precoce riutilizzo del sito iniziale di puntura.

- prolungata permanenza dell’introduttore arterioso in sede (>1 gg).

- comparsa di complicanza vascolare (es. sanguinamento e/o ematoma

inguinale, pseudoaneurisma).

J Vasc Surg 1991 Aug: 14 (2): 170-4

LOCALE: rara complicanza

1) se circoscritta alla cute e piani superficiali: viene trattata mediante

medicazioni locali (in presenza di raccolte purulente è necessario effettuare

un drenaggio + accurata disinfezione associata a terapia antibiotica).

2) se l’infezione coinvolge l’arteria il rischio è di una rapida espansione del

vaso che può portare a rottura oppure a formazione di uno

pseudoaneurisma o di una fistola. La terapia in questi casi consiste nella

asportazione della porzione di arteria infetta e sostituita con graft autologo o

allograft criopreservato (quest’ultimo mantiene una integrità strutturale nel

tempo e resiste alla recidiva di infezione).

SISTEMICA: complicanza molto rara legata a disseminazione di

emboli settici .

- Può manifestarsi con differenti quadri clinici (es. artrite settica del

ginocchio secondaria ad endoarterite femorale, embolia distale,

endocardite fino allo shock settico).

- E’ indicata antibioticoterapia mirata previa esecuzione di emocolture.

SANGUINAMENTO

INCIDENZA: ampia variabilità (<1% a 10% sanguinamenti maggiori)

tra i differenti studi clinici ed attribuibile a diversi fattori:

- Definizione e gravità del sanguinamento (maggiore o minore)

- Presentazione clinica (PCI elettiva, ACS, STEMI): frequenza dei

sanguinamenti maggiori rispettivamente pari a 0,7 %; 1,5%; 4,1%.

- Criteri di inclusione/esclusione dei pazienti

- Frequenza delle procedure invasive

- Terapia antitrombotica (antiaggregante ed anticoagulante) studiata.

A J Cardiol 2009; 104 (suppl): 9C-15C

European Heart Journal (2007) 28: 1193-1204

CLASSIFICAZIONE

FATTORI PREDITTIVI

Am J Cardiol 2009; 104 suppl : 55C-59C

PREDITTORI MORTALITA’ A 30 gg NSTE ACS

Am J Cardiol 2009;104 suppl : 9C-15C

Am Heart J 2005; 150: 690-4

Can J Cardiovasc Vol 23 N° 8 June 2007

TRASFUSIONI

European Heart Journal (2007) 28: 1193-1204

SEDE DEL SANGUINAMENTO

1) POPOLAZIONE GLOBALE:

- GASTROINTESTINALE 31,5 %- SITO DI ACCESSO 29 %- RETROPERITONEALE 6%- GENITOURINARIO 4,8%

2) SOTTOGRUPPO DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A PCI: incidenza 5,4%.

- ACCESSO VASCOLARE 63%- GASTROINTESTINALE 11%- RETROPERITONEALE 5%- STROKE EMORRAGICO 2,5%

REGISTRO GRACE

Can J Cardiovasc Vol 23 N° 8 June 2007

COME RIDURRE IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO

Am J Cardiol 2009; 104 suppl : 55C-59C

Accesso radiale VS femorale

Am Heart J 2009; 157: 132-40

TRATTAMENTOIl trattamento è legato alla gravità:

- Se il sanguinamento è limitato ad una soffusione nelle sede di accesso

arterioso senza calo significativo dell’Hb e dell’ ematocrito, non è richiesta

alcuna terapia.

- Se è presente un ematoma esteso (inguine, coscia o avambraccio)

associato ad importante riduzione dell’Hb (> 5 g/dl) e dell’ematocrito (>

15%) o sono presenti segni di instabilità clinica ( ischemia recidivante,

ipotensione, scompenso cardiaco, sofferenza multiorgano etc.) è

necessario provvedere a infondere liquidi, somministrare farmaci

vasopressori (inotropi) e trasfusioni di emazie.

SINDROME COMPARTIMENTALE

- Complicanza molto rara, ma pericolosa perché può portare a perdita

dell’arto.

- Si sviluppa in seguito ad accumulo di liquido nei compartimenti

muscolari (edema, ematoma etc).

- Si verifica un incremento della pressione intracompartimentale e

conseguente compromissione della perfusione capillare e della vitalità

tissutale.

- La sofferenza protratta delle strutture muscolari e nervose può portare

ad un danno irreversibile.

SINTOMI: regola delle sei P.

- Pain: dolore

- Painful palpation: palpazione dolorosa

- Paresis: paralisi

- Paraesthesia: parestesia

- Presence of peripheral pulse: polsi periferici presenti

- Pink colour: colorito roseo della cute

- Diagnosi di certezza: misurazione della pressione

intramuscolare per via percutanea.

TRATTAMENTO-Terapia medica: prostanoidi, cortisonici, antibiotici, pentossifillina,

cilostazolo, idratazione, diuretici etc.

- Il trattamento di scelta consiste nella decompressione chirurgia

mediante fasciotomia.

- In caso di associato danno arterioso è indicata una ricostruzione

vascolare.

- Le lesioni isolate dei nervi sono trattate con la sola osservazione.

FISTOLA ARTERO-VENOSA

INCIDENZA: 0,6 – 1%

FATTORI PREDITTIVI:- ipertensione arteriosa

- sesso femminile

- procedura eseguita in urgenza

- utilizzo di un accesso femorale sinistro

- terapia con anticoagulanti orali

- utilizzo di alti dosaggi di eparina (> 12500 U) e mantenimento della

terapia anticoagulante per un periodo prolungato.

J Am Coll Cardiol 2002 Jul 17; 40 (2): 291-7

DIAGNOSI:- riscontro di un fremito in sede di accesso femorale ed auscultazione di un

soffio continuo.

- l'esame color-doppler permette di confermare il sospetto diagnostico,

definire la sede, entità, presenza di altre complicanze locali.

TRATTAMENTO:- più di 1/3 si chiude spontaneamente entro 1 aa

- i restanti 2/3 vengono trattati conservativamente e controllati nel tempo.

- in caso di evidenza di segni di sovraccarico di volume cardiaco (sindrome da

alta portata) o segni di complicanze a carico della gamba (gonfiore, dolore,

pesantezza, trombosi venosa ,impotenza funzionale) è indicato il trattamento

chirurgico o endovascolare con utilizzo di stent graft.

DISSEZIONE RETROGRADA

1) se non è limitante il flusso e non sono presenti segni di ischemia o di

emorragia il trattamento è conservativo e la dissezione si riaccolla

spontaneamente.

2) se è limitante il flusso necessita di un trattamento che comprende:

- esecuzione di gonfiaggi prolungati con un catetere a palloncino.

- posizionamento di stent.

- riparazione chirurgica.

OCCLUSIONE ACUTAComplicanza rara ma che necessita di un trattamento immediato.

1) Se l’occlusione è dovuta ad una dissezione del vaso il trattamento è quello

della dissezione retrograda .

2) Se l’occlusione è legata a trombosi acuta la strategia terapeutica può

essere:

- aspirazione del materiale trombotico e dilatazione con catetere a

palloncino.

- somministrazione di terapia trombolitica locoregionale.

- tromboendoarterectomia chirurgica.

EMATOMA RETROPERITONEALE

INCIDENZA: 0.57 – 0.74 %

FATTORI PREDITTIVI:- sesso femminile

- procedura eseguita in urgenza

- puntura alta dell’arteria femorale

- ridotta superficie corporea

- utilizzo di inibitori della glicoproteina IIB/IIIA

Am J Cardiol 2008 Dec 1; 102 (11): 1473-6Catheter Cardiovasc Interv 2006 Apr; 67 (4): 541-5

1) SEGNI E SINTOMI:- dolore addominale (fossa iliaca )

- dolore alla coscia e inguine

- dolore posteriore

- ipotensione

- bradicardia

- anemizzazione.

J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1; 45 (3):363-8

DIAGNOSI:- Ecografia addome inferiore.

- TC addome.

TRATTAMENTO:- conservativo se non c’è un sanguinamento attivo.

- se sono presenti segni di sanguinamento in atto è necessario iniziare

trasfusioni di sangue ed eventuale intervento chirurgico.

J Cardiovasc Med 2008 Jan; 9(1): 56-8

PSEUDOANEURISMA

DEFINIZIONE:Lo pseudoaneurisma postcateterismo ( PSA ) è una cavità extravascolare

delimitata da una capsula reattiva di tessuto connettivo e comunicante con

un’arteria attraverso una lesione iatrogena

della parete del vaso.

1 CAMERA RIFORNITA DAL FLUSSO

2 COLLETTO TRAMITE DI COMUNICAZIONE

1

2

EPIDEMIOLOGIA

Procedura diagnosticaDa 0.05 % - 2%

Procedura interventistica coronarica – perifericaDa 2% a 6%

Incremento procedure endovascolariAllargamento delle indicazioni

Circulation 2007; 115: 2666-2674

FATTORI DI RISCHIO• Età

• Obesita’

• Sesso femminile

• Compressione manuale inadeguata

• Puntura di arteria Femorale Superficiale o Profonda

• Introduttori di elevato calibro ( >7 French)

• Procedura in urgenza

• Terapie mista antiaggregante + anticoagulante

• Ipertensione arteriosa

• Calcificazioni parietali delle arterie

CLINICA

- Tumefazione pulsante

- Soffio

- Parestesie

- Dolore locoregionale

- Sintomatici diametro > 1,5 cm

DIAGNOSI

- Ecocolordoppler “gold standard ”



‐ Presenza

- Evoluzione

- Sede orifizio arterioso

- Morfologia

- Dimensioni

- Rapporti con le strutture

vascolari.

- Patologia arteriosa e/o

venosa concomitante.

COMPLICANZE

- Rottura

- Dolore persistente

- Infezione

- Ischemia-necrosi cutanea locale

- Fistolizzazione Vena Femorale

- Embolizzazione distale

- Compressione vasi e nervi adiacenti

TERAPIA

- CHIRURGICA

- ENDOVASCOLARE

- COMPRESSIONE ECOGUIDATA

- INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA

TERAPIA

CHIRURGICA ENDOVASCOLARE

Fallimento trattamenti conservativi

PSA a rapida espansione Posizionamento di stent

Ischemia distale Embolizzazione con spirali

Deficit neurologico

Embolizzazione

Infezione micotica

COMPRESSIONE ECOGUIDATA

- Successi: 63% - 88%

- Tempo Medio di Compressione: 44 m' range 10 - 300 m'

COMPLICANZEINSUCCESSO

EmboliaScarsa compliance pz

Lesione cutePSA mulitlobulato

Rottura PSAColletto corto

Affaticabilita’ dell’operatore

InfezioniDimensione dello PSA >2 cm

Trombosi vena femorale

Stato coagulativo del pz

INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINA

Veraldi Chir. Ital. 2005 V.57 N.6

AUTORE N° CASI SUCCESSO (%)SHEIMAN 2003KHOURY 2002FRIEDMAN 2002WEINMANN 2002REEDER 2001PAULSON 2001MOHLER 2001MCNEIL 2001MATSON 2001PEZZULLO 2000MORRISON 2000LENNOX 2000KANG 2000LAPERNA 2000TAMIN 2000OWEN 2000TAYLOR 1999

541314033261149116282339308370102529

91%96%98%100%100%96%98%100%93%96%97%100%98%94%100%100%93%

La colla di fibrina umana è un collante biologico termotrattato, atossico e ben

tollerato, costituito da tissucol liofilizzato e da trombina bovina. Il tissucol,

contiene fibrinogeno e fattore XIII (ricostituito a 37° con una soluzione di

aprotinina, che ha la funzione di determinare un più lento riassorbimento inibendo la

fibrinolisi locale). La trombina bovina viene ricostituita in una soluzione di cloruro di

calcio alla concentrazione di 4 U.I,/ml o di 500 U.I./ml.

Le due soluzioni di tissucol e di trombina, mantenute a 37°, si uniscono per

formare la colla di fibrina all'atto dell'impiego. Per unire le due sostanze viene

utilizzata una siringa a due vie, detta duploject, che consente alle due soluzioni di

reagire solo al momento della fuoriuscita dall'ago.

TISSUCOL

Conversione del fibrinogeno in fibrina: il fattore XIII trasforma la fibrina solubile in fibrina insolubile, stabilizzandola (si realizza in pratica il processo finale dell'emocoagulazione)


1986 Cope e Zeit puntura diretta

1987 Walker catetere angiografico

1997 Liav PSA femorale post-cateterismo per via transluminale

1998 Kang iniezione diretta ecoguidata

COMPRESSION VS THROMBIN INJECTION

3% SUPERFICIAL SKIN INFECTION

0% CONSEGUENTECHIRURGIA

7% SUPERFICIAL SKIN INFECTION

20% CONSEGUENTE CHIRURGIA

87% - 100%33 / 332002ISRAELEWEINMANN

0% DOLORE INTENSO7% DOLORE INTENSO63% - 93%40 / 291999USAPITTSBURGH

TAYLOR

NON RIPORTATENON RIPORTATE95% - 100%107 / 242000ISRAELESZENDRO

2% TH.IN. INTRAARTERIOSA

1% ROTTURA PSEUDOANEU.DECEDUTO INTRAOPER.

NESSUNA75% - 96%189 / 1312002USADETROIT

KHOURY

COMPLICANZETHR.INJECTION

COMPLICANZECOMPRESSIONE

SUCCESSICP - TH.IN.

N° PZCP / TH.IN.

ANNOSEDEAUTORE

J. Vasc. Surg. 1991; 13

$3772CHIRURGIA VASCOLARE

$2542ENDOVASCOLARE CON STENT

$1223COMPRESSIONE ECOGUIDATA

$ 695INIEZIONE PERCUTANEA DI TROMBINA

COSTI


Dipartimento Cardiologia e S.S. Chirurgia VascolareOspedale di Lavagna

CASISTICA Gennaio 2002 - Giugno 2006

N° 10 pz TRATTATI CHIRURGICAMENTE

Luglio 2006 - Febbraio 2010

N° 20 pz TRATTATI CON INIEZIONE DI TROMBINA

INIEZIONE PERCUTANEA ECOGUIDATA DI TROMBINAEcocolordoppler arterioso e venoso dell’arto interessato

Documentazione delle VPS dei vasi tibiali

Soluzione umana di trombina 1000U/ml

Aghi 21-22 G

Puntura diretta senza anestesia locale

Iniezione lenta (da 8 a 12s) lobo più lontano

Documentazione post trattamento della obliterazione e delle VPS tibiali

Nessuna compressione

Controllo ecocolordoppler a 24 h e a 7 gg

Follow up a 12 mesi


CASISTICA 20 PZ.

16 primari, 4 second.(2nd step 24h)SUCCESSI

5 antiag. 15 antiag. + anticoag.TERAPIA

2.2 cm (range 1.5-3.5)DIAMETRO MEDIO

19 femorali 1 radialeSEDE

13 semplici 7 bilobatiPSA

5 diagnostiche 15 interventistichePROCEDURE

74 aa (range 59-85)ETA’ MEDIA

13 maschi 7 femmineSESSO


COMPLICANZE

=BLUE TOE

=CONVERSIONE CHIRURGICA

=ALLERGIA

=ROTTURA PSA

=INFEZIONE / MICOSI

=DOLORE LOCALE

1 RADIALE DISTALEEMBOLIA


FOLLOW – UP MEDIO 12 MESI(Range 1 – 42 mesi)

Assenza di recidiva o segni di pregresso PSA

Flusso arterioso inalterato

KIT PER INIEZIONE DELLA TROMBINA

CASO 1

CASO 1

CASO 1

CASO 1

CASO 1

CASO 1

CASO 1

CASO 1

La metodica qui descritta è risultata anche nella nostra esperienza

così come indicato in letteratura, efficace, di facile esecuzione e risolutiva

nel trattamento degli pseudoaneurismi iatrogeni .

L’iniezione percutanea ecoguidata di trombina si pone quale valida

alternativa all’utilizzo della compressione eco-guidata, con minore fastidio

per il paziente, ma deve essere eseguita da operatori esperti nella

diagnostica vascolare ad ultrasuoni.

CONCLUSIONI

Documents

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