GESTIÓN DEL CUIDADO EN PACIENTES CON PANCREATITIS

GESTIÓN DEL CUIDADO EN GESTIÓN DEL CUIDADO EN

PACIENTES CON PANCREATITISPACIENTES CON PANCREATITIS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN La Pancreatitis es un trastorno grave que La Pancreatitis es un trastorno grave que

puede llevar a una urgencia médica , asociada con puede llevar a una urgencia médica , asociada con un riesgo elevado de complicaciones que ponen en un riesgo elevado de complicaciones que ponen en peligro la vida de las personas , si no es tratada a peligro la vida de las personas , si no es tratada a tiempo.tiempo.

Son varias las teorías acerca de las causas y el Son varias las teorías acerca de las causas y el mecanismo de la Pancreatitis , que regularmente mecanismo de la Pancreatitis , que regularmente se describe como la auto digestión del Páncreas.se describe como la auto digestión del Páncreas.

Es tan compleja esta patología , que se hace Es tan compleja esta patología , que se hace necesaria la hospitalización en una unidad de necesaria la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para tratar las cuidados intensivos (UCI) para tratar las complicaciones que esta puede ocasionar a otros complicaciones que esta puede ocasionar a otros sistemas y para estabilizar hemodinamicamente al sistemas y para estabilizar hemodinamicamente al paciente.paciente.

EpidemiologíaEpidemiología En nuestro En nuestro PaísPaís el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de

litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de

alcohol. alcohol.

5 % post quirúrgica (cirugía gástrica biliopancreática)5 % post quirúrgica (cirugía gástrica biliopancreática)

5 a 10 % por Hiperlipidemias5 a 10 % por Hiperlipidemias

En menores casos por traumatismos.En menores casos por traumatismos.

80% de los casos la enfermedad tiene un curso leve, recuperándose el 80% de los casos la enfermedad tiene un curso leve, recuperándose el

paciente totalmente en 2 o 3 semanas.paciente totalmente en 2 o 3 semanas.

En un 20% la evolución es grave, pudiendo dar hipotensión, fallo En un 20% la evolución es grave, pudiendo dar hipotensión, fallo

respiratorio, fallo renal, necrosis de páncreas respiratorio, fallo renal, necrosis de páncreas ..

La mortalidad global de la pancreatitis aguda es de 4 al 8%. La mortalidad global de la pancreatitis aguda es de 4 al 8%.

Fuente : Fuente : Escuela de medicina PUCEscuela de medicina PUC

DEFINICIÓNDEFINICIÓN La pancreatitis es la inflamación y la autoLa pancreatitis es la inflamación y la auto

digestión del páncreas. las enzimas pancreáticas digestión del páncreas. las enzimas pancreáticas

destruyen su propio tejido y causan la inflamación destruyen su propio tejido y causan la inflamación

del mismo. La inflamación puede ser (aguda) o del mismo. La inflamación puede ser (aguda) o

(crónica). (crónica). ::

pancreatitis agudapancreatitis aguda generalmentegeneralmente hay edema intersticial hay edema intersticial

de la glándula y se asocia a fallas orgánicas sistémicasde la glándula y se asocia a fallas orgánicas sistémicas, después , después

del cual el páncreas regresa a su estado normal. del cual el páncreas regresa a su estado normal. HayHay grados de grados de

inflamación aguda hasta la necrosis glandular.inflamación aguda hasta la necrosis glandular.

El grado de inflamación es variable y va desde El grado de inflamación es variable y va desde leveleve hasta la hasta la

pancreatitis aguda necro hemorrágica que es una condición pancreatitis aguda necro hemorrágica que es una condición

grave que pone en riesgo la vida del enfermo.grave que pone en riesgo la vida del enfermo.

pancreatitis crónica :se produce un daño permanente del

páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis

(cicatrización) , que se desarrolla durante un período

prolongado. Una causa frecuente es el alcoholismo. Los

pacientes con esta

enfermedad pueden presentar dolor abdominal, constante o

episódico (que va y viene). La cicatrización de este órgano

puede dar lugar a una producción insuficiente de enzimas para

digerir los alimentos y una falta de insulina que provocará una

diabetes.

El páncreas es una glándula voluminosa anexa al duodeno

Función endocrina (hormonales) y exocrina (digestivas)

El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quimiotripsina, las amilasas , lipasas , elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc.

La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimáticos presentes en el jugo pancreático, protegen al páncreas de su autodigestión.

Anatomía

PÁNCREASPÁNCREAS

EXOCRINOEXOCRINO ENDOCRINOENDOCRINO

Viajan por un conducto Viajan por un conducto hacia su lugar de empleohacia su lugar de empleo

Se secretan al torrente Se secretan al torrente sanguíneosanguíneo

AMILASAAMILASA Digestión H de C

TRIPSINATRIPSINA Digestión proteínas

LIPASALIPASA Digestión lípidos

ISLOTES DE LANDERHANS

ALFAALFA Glucagón

BETABETA Insulina

DELTADELTA Somatostatina

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

•AutoinmuneAutoinmune•DrogasDrogas•InfeccionesInfecciones•TraumaTrauma•MetabólicaMetabólica•NeoplásicaNeoplásica•EstructuralEstructural•VascularVascular•OtrasOtras

IdiopaticaIdiopatica

OHOH

PatologíaPatologíaBiliar (>75%)Biliar (>75%)

SíntomasAgudaAguda• Dolor abdominal en epigastrio Dolor abdominal en epigastrio (dolor en cinturón).(dolor en cinturón).• Dorsalgia por estimulación de Dorsalgia por estimulación de terminaciones nerviosas .terminaciones nerviosas .• Distensión abdominalDistensión abdominal• Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos• FiebreFiebre• Íleo paralíticoÍleo paralítico• IctericiaIctericia• DeshidrataciónDeshidratación• TaquicardiaTaquicardia• Los casos graves pueden Los casos graves pueden provocarprovocar

sangrado, hipotensión y shocksangrado, hipotensión y shock

CrónicaCrónica• Dolor en el abdomen y/o Dolor en el abdomen y/o espaldaespalda

que puede empeorar con l a que puede empeorar con l a comida o la bebidacomida o la bebida•Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos•Pérdida de pesoPérdida de peso•Puede provocar hiperglicemia Puede provocar hiperglicemia producto del daño en las células producto del daño en las células que producen insulinaque producen insulina•Los casos graves también Los casos graves también pueden provocar sangrado, pueden provocar sangrado, hipotensión y shockhipotensión y shock

Pruebas diagnosticasPruebas diagnosticas

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio AlbúminaAlbúmina AmilasaAmilasa LipasaLipasa Creatinina Creatinina ELPELP GlicemiaGlicemia Transaminasa Got , Gat Transaminasa Got , Gat P. lipidico P. lipidico PCR PCR HemogramaHemograma

Exámenes de imágenesExámenes de imágenes RADIOLOGÍA RADIOLOGÍA

CONVENCIONALCONVENCIONAL::

orienta en el diagnóstico orienta en el diagnóstico diferencial de otros diferencial de otros cuadros agudos cuadros agudos abdominales. abdominales.

ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA ABDOMINALABDOMINAL::

Su utilidad radica en la Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico evaluación y diagnóstico de la patología biliar de la patología biliar asociada y en el asociada y en el seguimiento de algunas seguimiento de algunas de sus complicaciones de sus complicaciones

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA:

de mejor rendimiento en el diagnóstico de P.A. Establece grado de necrosis.

Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar)

COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE):

Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad.

PRONOSTIPRONOSTICOCO

Criterios de Criterios de RamsonRamson al al ingresoingreso1.1. Edad sobre 55 años. Edad sobre 55 años.

2.2. Recuento de leucocitos sobre 16.000 Recuento de leucocitos sobre 16.000

3.3. Glicemia mayor a 200 mg /dl Glicemia mayor a 200 mg /dl

4.4. LDH sobre 350 UI/l LDH sobre 350 UI/l

5.5. GOT sobre 250 UI/l GOT sobre 250 UI/l

Criterios de Criterios de Ramson Ramson a las 48 horas:a las 48 horas:

1 .1 . Pa O2 < 60 mmHg Pa O2 < 60 mmHg

2 .2 . Caída del Hto > en un 10 % Caída del Hto > en un 10 %

3 .3 . Calcemia < a 8 mg/100ml Calcemia < a 8 mg/100ml

4 .4 . Uremia > a 5 mg/100 ml Uremia > a 5 mg/100 ml

5 .5 . Déficit de base mayor a 4 mEq/l Déficit de base mayor a 4 mEq/l

6 .6 . Balance de líquidos positivo > a 6 lts en 24 Balance de líquidos positivo > a 6 lts en 24 horas.horas.

RESULTADOSRESULTADOS

2 o más signos : 1 % mortalidad2 o más signos : 1 % mortalidad 3 o más signos : pancreatitis grave3 o más signos : pancreatitis grave 3 a 4 signos : 15 % mortalidad3 a 4 signos : 15 % mortalidad 5 a 6 signos : 40 % mortalidad5 a 6 signos : 40 % mortalidad Más de 6 signos : 100% mortalidad Más de 6 signos : 100% mortalidad

Balthazar y cols.

SEGUN HALLAZGOS GRADO HALLAZGOS SCORE A Pancreas normal 0 B Aumento focal o difuso. 1 Contornos irregulares C Inflamación peripancreática 2 Anormalidades intrínsecas D Colecciones intra o extra- 3 pancreáticas. E 2 o más colecciones de gas 4 Intrapancreáticas o en el retroperitoneo. SCORE DE NECROSIS NECROSIS, % SCORE 0 0 <33 2 33-50 4 >50 6 PUNTAJE MAXIMO PARA LA SUMA= 10

TRATAMIENTRATAMIENTOTO

Hospitalización en UCIHospitalización en UCI

Monitoreo hemodinámico y signos Monitoreo hemodinámico y signos vitalesvitales

O2 o VM en caso de IRA o SDRAO2 o VM en caso de IRA o SDRA

Sedación del dolorSedación del dolor

SNG si hay íleoSNG si hay íleo

Protección gástricaProtección gástrica

AntimicrobianosAntimicrobianos

NPT precozNPT precoz

SNY larga y realimentación precozSNY larga y realimentación precoz

CASO CLINICOCASO CLINICOo Paciente PCC de 64 años , casado , con antecedentes mórbidos de Paciente PCC de 64 años , casado , con antecedentes mórbidos de DM DM

tipo IItipo II , , HTA ,OH , hipercolesterolemia .HTA ,OH , hipercolesterolemia .

o Consulta el día Consulta el día 4 de agosto4 de agosto del presente año , en el servicio de urgencia del presente año , en el servicio de urgencia

del hospital naval de Talcahuano por presentar desde el día anterior :del hospital naval de Talcahuano por presentar desde el día anterior :

Dolor abdominal , Dorsalgia , Vómitos , Sudoración , Decaimiento.Dolor abdominal , Dorsalgia , Vómitos , Sudoración , Decaimiento.

Al control de signos vitales se encuentra febril con 38,6ªC , taquicardia Al control de signos vitales se encuentra febril con 38,6ªC , taquicardia

120 por minuto , presión arterial 140/90 mmhg , taquipnea 32 resp. por 120 por minuto , presión arterial 140/90 mmhg , taquipnea 32 resp. por

minuto saturación de 93 % FIO2 ambiental.minuto saturación de 93 % FIO2 ambiental.

o Es evaluado por médico de turno quien indica :Es evaluado por médico de turno quien indica :

o Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:

• Albúmina ( disminuida ) ELP ( disminuido ) Albúmina ( disminuida ) ELP ( disminuido )

• Amilasa ( aumentada ) Glicemia ( aumentada )Amilasa ( aumentada ) Glicemia ( aumentada )

• Lipasa ( aumentada ) Uremia ( disminuida )Lipasa ( aumentada ) Uremia ( disminuida )

• Transaminasa ( aumentada ) Hemograma ( alterado )Transaminasa ( aumentada ) Hemograma ( alterado )

• Creatinina ( aumentada ) PCR ( aumentado ).Creatinina ( aumentada ) PCR ( aumentado ).

Es derivado al Sanatorio alemán para exámenes de TAC y ECO Es derivado al Sanatorio alemán para exámenes de TAC y ECO abdominal con hipótesis diagnostica de Pancreatitis.abdominal con hipótesis diagnostica de Pancreatitis.

De regreso al hospital naval de Talcahuano , el paciente queda hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

El día siguiente es enviado al HCRC para una CPRE :Vía biliar ; colédoco dilatado de 16 mm de diámetro y en su interior un calculo de 10 mm ovalado , bilis purulenta y gran cantidad de barro biliar.Procedimiento ; Esfinterotomìa endoscopica , extracción del calculo biliar y drenaje de bilis purulenta

MAPA CONCEPTUAL

Edad OH Consumo de grasas

Hipercolesterolemiahipercalcemia

Formación de Calculo biliar

Susceptible a laFormación de

cálculos

Ingesta abundante de comida

Contracción deLa vesícula

Liberación de bilisY calculo

Obstrucción delcolédoco

Liberación detripsina

Flujo retrogradoHacia el páncreas

Pancreatitis

Activación de tripsina

Páncreas

Procesoinflamatorio

Irritación delTejido pancreático

Pancreatitis

Irritación y edemaDel páncreas

Estimulación de Terminaciones nerviosas

Tensión de la Capsula pancreática

Dolor epigástrico7 en EVA

Distensiónabdominal

Irritación peritoneal

Ictericia

Obstrucción del Conducto biliar

Compresión y elevaciónDel diafragma

Disnea

Hospitalización

Tratamientoindicaciones

Régimen ceroReposo absolutoExámenes laboratorio ( diario)ECGTraslado S. Alemán (TAC y ECO abdominal)Hospitalizar en UCI ( Hosp. Naval )Traslado HCRC ( CPRE)Instalar CVC

NBZ con BerodualOxigeno 3 ltos por bigoteraATB (metronidazol)S/ GlucosalinoAntiemeticosNPTTTO enf. Cronica

I I H

GESGES

La Pancreatitis aguda no esta dentro de las La Pancreatitis aguda no esta dentro de las garantías explicitas.garantías explicitas.

Dentro del GES se encuentran su HTA y DM tipo II Dentro del GES se encuentran su HTA y DM tipo II . Ambas patologías tienen cobertura completa de . Ambas patologías tienen cobertura completa de diagnósticos , tratamiento y consultas con diagnósticos , tratamiento y consultas con especialista.especialista.

El paciente por pertenecer a las FFAA, no tiene El paciente por pertenecer a las FFAA, no tiene cobertura GES . El paciente se encuentra afiliado cobertura GES . El paciente se encuentra afiliado a CISAM quien cubre el 100% de su atención de a CISAM quien cubre el 100% de su atención de urgencia y hospitalización y un 75 % de la urgencia y hospitalización y un 75 % de la atención ambulatoria.atención ambulatoria.

Necesidades alteradas

oxigenación temperatura

Protección contraDaño psicológico

Aseo y confort

eliminación

Balancehidrosalino

Sueño y reposo

Nutrición

Libre de dolor

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

Dolor 7 en EVA r/c inflamación , edema, distensión pancreática e irritación peritoneal m/p posición antiálgica , taquicardia y verbalmente por el paciente .

Objetivo

El paciente disminuirá el

dolor antes de una hora

Intervenciones

Valorar tipo de dolor,

intensidad localización.Administrar analgésicos según

indicación medica. (petidina)Posición antiálgicaCambiar foco de atención

Evaluación

Paciente disminuyo el dolor a 5 en EVA en un hora

Alteración del patrón respiratorio r/c, distensión abdominal , compresión y elevación del diafragma m/p disnea , respiración superficial.

Objetivo

Paciente mejorará el

patrón

Respiratorio en las

primeras 6 horas de

tratamiento.

Intervenciones

C. S. V ( FC y FR ) Posición semifowler Cambios de posición Ejercicio respiratorios (triflo) Asistir en actividades (aseo

y confort)

Evaluación:Paciente mejoro Patrón respiratorio, evidenciado por respiraciones profundasA las 6 horas de tratamiento.



Desequilibrio de líquidos y electrolitos r/c perdidas extraordinarias (vómitos, sudoración ) m/p , disminución de la turgencia cutánea , mucosas secas , lengua saburral , sensación de sed y ELP disminuidos.

ObjetivoPaciente mejorará hidratación en 24 horas, obteniendo balance hídrico positivo.

Intervenciones

Valorar perdidas extraordinarias. Valorar gasto urinario. Valorar estado de piel y mucosas. Realizar balance hídrico de 24 horas. Adm. S/glucosalino según indicación. Adm . Electrolitos EV según indicaciónExámenes de laboratorio (Crea , ELP , Urea , HTO )

Evaluación:Paciente obtiene balance hídrico positivo en 24 horas.


Alteración de la termorregulación r/c proceso infeccioso e inflamatorio m/p fiebre 38,6 ªC , sudoración , taquicardia y piel rubicunda.

Objetivo: Paciente disminuirá temperatura corporal a 37.5ºC en una hora.

Intervención: C.S.V (Tº, FC) Valorar estado de la piel Medidas físicas Administración de antipiréticos según indicación Exámenes PCR , hemograma.

Evaluación: Paciente al cabo de una hora al C.S.V presentó 37.6ºC


Objetivo:Paciente mantendrá y/o aumentará IMC y mantendrá nivel normal de albúmina durante su hospitalización

Intervención:• Valorar IMC • Control de peso diario• IC con Nutriólogo.• Administración de NPT• Exámenes (albúmina, P. lipidico)

Evaluación: Paciente durante la hospitalización mantuvo IMC del ingreso y el nivel de albúmina se normalizó.

Alteración de la nutrición por déficit r/c menor consumo de nutrientes y aumento de los requerimientos metabólicos m/p aspecto enflaquecido, IMC 15 e hipoalbuminemia.


Alto riesgo de infección r/c instalación de catéter venoso central y hospitalización prolongada

Intervención: Utilizar precauciones Standard.Valorar alza térmicaValorar exámenes: PCR, VHS y leucocitos.Aseo de piel antes de la punción.Utilización de material estéril en manejo de catéter Manipulación de catéter con técnica aséptica Valoración del sitio de inserción del catéter.Evaluación:

Paciente no presentó infección intrahospitalaria

Objetivo:Paciente no presentará infección intrahospitalaria


Ansiedad r/c desconocimiento de su patología y proceso de hospitalización m/p fascie triste y verbalmente por el paciente .

Objetivo: Paciente disminuirá ansiedad a través del conocimiento de su patología.

Intervención: Valorar conocimiento e inquietud . Educar en relación a la patología a paciente y familia. Evaluar educación entregada. Facilitar visitas de familiares y amigos. Cambiar foco de atención .

Evaluación: Paciente disminuyó su ansiedad y lo expresa verbalmente .


Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c edema, baja de peso, decúbito obligado permanente

Objetivo:• Paciente no presentará lesión de piel en sitios de apoyo durante su hospitalización

Intervención: Aplicación de pauta de evaluación de riesgo de ulceras por presión.Valorar estado piel en sitios de apoyo Cambios de posición cada 4 horas Colchón antiescara Proteger zonas de apoyo

Evaluación: Paciente no presentó lesiones de piel en sitios de apoyo durante su hospitalización .


Alteración del sueño, reposo, relajación r/c dolor abdominal en Alteración del sueño, reposo, relajación r/c dolor abdominal en cinturón , estado de salud actual y estadía hospitalaria m/p cinturón , estado de salud actual y estadía hospitalaria m/p fascie cansado , somnolencia y verbalmente por el paciente .fascie cansado , somnolencia y verbalmente por el paciente .

Objetivo:Objetivo:El paciente tendrá un sueño El paciente tendrá un sueño reparador durante su reparador durante su hospitalizaciónhospitalización

Intervenciones:Intervenciones: Manejo del dolor con analgesia Manejo del dolor con analgesia segùn indicación.segùn indicación. Evaluar hábitos de sueño antes de Evaluar hábitos de sueño antes de la hospitalizaciónla hospitalización Favorecer ambiente tranquilo Favorecer ambiente tranquilo durante la nochedurante la noche Valorar condiciones de cama y ropaValorar condiciones de cama y ropa Enseñar ejercicios de relajación Enseñar ejercicios de relajación para tranquilizarpara tranquilizar

Evaluación:Evaluación:

El paciente duerme al menos 8 horas diarias durante su hospitalizaciónEl paciente duerme al menos 8 horas diarias durante su hospitalización

Otros diagnósticos:Otros diagnósticos:

Riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia r/c Riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia r/c

patología de base y disfunción del tejido patología de base y disfunción del tejido

pancreáticopancreático

Riesgo de Shock r/c complicaciones de Riesgo de Shock r/c complicaciones de

patología agudapatología aguda

Riesgo de atelectasias r/c movilidad Riesgo de atelectasias r/c movilidad

disminuidadisminuida

Riesgo de déficit de Autocuidado .Riesgo de déficit de Autocuidado .

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

Hoy en día las personas se encuentran más Hoy en día las personas se encuentran más

expuestas a presentar esta patología pues sus expuestas a presentar esta patología pues sus

principales factores de riesgo se encuentran en principales factores de riesgo se encuentran en

gran cuantía en la población chilena.gran cuantía en la población chilena.

La Pancreatitis aguda puede llegar a ser mortal La Pancreatitis aguda puede llegar a ser mortal

en las personas si esta no se diagnostica a en las personas si esta no se diagnostica a

tiempo y si no se maneja adecuadamente.tiempo y si no se maneja adecuadamente.

El GES no incluye esta patología , pero si algunas El GES no incluye esta patología , pero si algunas

que pueden llegar a producir pancreatitis aguda que pueden llegar a producir pancreatitis aguda

como es el caso de la Colé litiasis.como es el caso de la Colé litiasis.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Smeltzer, S., Bare, B. (2002). Smeltzer, S., Bare, B. (2002). Enfermería Medico-Enfermería Medico-quirúrgica.quirúrgica., 9ª edición, Volumen I. Editorial , 9ª edición, Volumen I. Editorial McGraw-Hill Interamericana, MéxicoMcGraw-Hill Interamericana, México

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Linkografìa

http://www.aibarra.org/Apuntes/críticos/Guías/gastrointestinales/Pancreatitis_aguda.pdf

www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_liver_sp/pancrea.cfm

http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/20062/DolorAbdominal.pdf

GRACIASGRACIAS

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GESTIÓN DEL CUIDADO EN PACIENTES CON PANCREATITIS