NUTRICION ARTIFICIAL EN

PACIENTES CON PANCREATITIS

HUERTA FCO ANA CAROLINA

OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO

Satisfacer las necesidades metabólicas y nutricionales del paciente y en reponer estos ultimo en quien padece posible desnutrición subyacente.

PROVEER UN ADECUADO APORTE DE NUTRIENTES CON MINIMA ESTIMULACION DE LA RESPUESTA SECRETORA EXOCRINA PANCREATICA

PANCREATITIS

•Es el conjunto de enfermedades inflamatorias pancreáticas de intensidad variable que van del edema leve a la necrosis parcial o generalizada.

Pancreatiti

s Agud

a

Pancreatiti

s Cróni

ca

PANCREATITISCRONICA AGUDA

• Se presentan como episodios de inflamación aguda en un páncreas previamente lesionado o como una lesión crónica con dolor persistente y mala absorción.

• Suele aparecer insuficiencia endocrina (DM) o insuficiencia exocrina (Esteatorrea)

• Es el proceso inflamatorio no infeccioso del páncreas con afección variable de otros tejidos regionales o de órganos o sistemas alejados

COMPLICACIONES PANCREATITIS CRONICA

• Mala absorción de cobalamina en 40% de los casos

• Intolerancia a la glucosa

• Hemorragia digestiva

• Ictericia

• Peritonitis

CARACTERISTICAS METABOLICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDA

HIPERCATABOLICO

HIPERLIPIDEMIA

HIPERGLUCEMIA

HIPOCALCEMIA

HIPOALBUMINEMIA

HIPOMAGNESEMIA

CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA

Insulina y GlucagonCatecolaminas•Cambios en el sustrato

Glucosa, urea y Triglicéridos en sueroA.A aromáticos

Liposlisis periférica

Proporción entre insulina y Glucagon

A.A totales en plasma: Glutamina y AACR• A.A Gluconeogenicos:

alanina, treonina y serina

Oxidación de glucosa

CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA

Uso de Energía PANCREATITIS LEVE

Gasto de energía en reposoConsumo de oxigeno

Glucosa, urea y Triglicéridos en sueroA.A aromáticos

Consumo de Oxigeno

Utilización de energía

CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA

CAMBIOS EN EL MUSCULO ESQUELETICO

Contenido de agua y Grasa

Aminoácidos libres totales, glutamina y AACR

PANCREATITIS NECROSANTE

• Hipercatabolismo

• Desnutrición

• Emaciación rápida

• Fallo multiorgánico

• Aumento de hasta

un 20% en la

mortalidad

•Gasto energético en reposo•Gluconeogénesis endógena•Catabolismo proteico•Pérdidas netas de nitrógeno pueden alcanzar los 20-40 g/día

PANCRFEATITIS NECROSANTE• El proceso inflamatorio retroperitoneal

necrosante produce dolor posprandial grave, nauseas, vomito, estasis gástrica e íleo duodenal, todos los cuales impiden la alimentación oral, gástrica o duodenal.

Alimentación yeyunal o

intravenosa

PX CON PANCREATITIS NECROSANTE GRAVE

Alimentación yeyunal o intravenosa

• Numerosas operaciones abdominales

• Periodos largos de íleo gástrico e

intestinal

• Incapacidad para comer

• Incapacidad de satisfacer al inicio sus

elevadas necesidades calóricas por vía

oral o entérica debido al ileo y al tiempo

que les toma adaptarse a la alimentación

entérica de potencia total.

ETIOLOGIA

FármacosTeoría de la autodigestiónAlcoholColelitiasis

TEORIA DE LA AUTODIGESTION

Enzimas proteolíticas (Tripsinogeno, protelasa y Fosfolipasas A) se activan en el páncreas en vez de en la luz intestinal por diversos factores (virus, toxinas, isquemia, traumatismo directo)

Estas enzimas digieren el tejido pancreático y activan otras enzimas que digieren otras membranas ocasionando edema, hemorragia, lesión vascular, protelisis y necrosis

La muerte de este tejido libera histamina (sustancia vasoactiva) lo que produce edema y vasodilatacion, para finalmente producir lesión pancreatica

DIAGNOSTICO•Examen sanguineo•Niveles de Proteina C reactiva•Pruebas de Rason•Escala APACHE II (cute Physiology and Chronic Health Evaluation II)

EXAMEN SANGUINEO

•El diagnostico se establece por la elevación de la amilasa sérica que suele normalizarse tras 48- 72 hr.

•Valores elevados de Lipasa o Tripsina sérica (Dx Pancreatitis aguda grave)

•Leucocitos

EXAMEN SANGUINEO

•Hiperglucemia secundaria ( insulina, liberación de glucagon, producción de glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales)

•Hipocalcemia (25% de los casos)

• Albumina sérica < 3 g/L (asociada a pancreatitis grave y >mortalidad)

PROTEINA C REACTIVA

•La gravedad se relaciona directamente con los niveles séricos de proteína C reactiva

•Valores superiores a 100 mg/L sugieren pancreatitis severa

DIAGNOSTICO POR ESCALA APACHE II Y PUNTUACION RASON

PANCREATITIS LEVE PANCREATITIS GRAVE

• Puntuación de APACHE II < 9

• Puntuación Rason <2

Índice de complicaciones bajo

Por lo general comen a los 5 días

No necesitan apoyo nutricional

• Puntuación de APACHE II > 9

• Puntuación Rason >2

Alta probabilidad de complicaciones

Paciente catabólicoNecesidad de una o mas

operacionesPeriodos largos de íleo

gástrico y duodenalImplantación y uso temprano

de apoyo nutricional

CRITERIOS DE RASON

Admisión o diagnóstico  Durante las primeras 48 horas

Edad > 55 años    Caída del Hemátocrito   > 10 %

Leucocitos > 16000 / mm3 ↑ BUN > 5 mg / dl(VOLUMEN DE N+ UREICO EN SANGRE)

Glucemia > 200 mg / dl PaO2 < 60 mmHgDéficit de Base > - 4 mmol / L(80- 100mmHg)

LDH > 350 UI   Calcemia < 8 mg / di

TGO > 250 UI Déficit estimado de fluidos > 6 L

Mortalidad

 

0 – 2 puntos : 2 %3 – 4 puntos : 15 %5 – 6 puntos : 40 %7 – 8 puntos : 100%

PUNTUACION APACHE II

PUNTUACION APACHE IIVENTAJAS: • Es el más exacto predictor,

con aceptables tasas de sensibilidad y especificidad.

• Puede evaluarse en las primeras 24 horas.

• Puede cotejarse continuamente.

DESVENTAJAS: • Es complejo y demasiado

engorroso para su uso en la práctica clínica.

• Presenta variantes, que todavía lo hace menos manejable.

NUTRICION ARTIFICIAL EN PX CON PANCREATITIS

NO DAR ALIMENTACION POR VIA ORALPANCREATITIS LEVE-

MODERADAPANCREATITIS GRAVE

PROLONGADA

Ayuno durante 2 a 4 días

Iniciar dieta liquida simple

de los días 3 al 6

siguientes

Dieta regular del día 5 al 7

NPT

NE distal al ángulo de

Treinz iniciadas 48hrs tras

el ingreso

PANCREATITIS AGUDA

FORMA GRAVELA PANCREATITIS GRAVE CURSA CON ESTRÉS METABÓLICO, Y PRECISA DE

SOPORTE NUTRICIONAL PRECOZ.

FORMA LEVE5-7 DIAS SE

REANUDA LA ALIMENTACION ORAL NORMAL

FORMA EDEMATOSA

LEVE

RECOMENDACIONES DIETETICAS

•Moderada en contenido de grasa (30%)

•Elevado contenido proteico (15- 22%)

•Bajo contenido de HC (50%)

•Limitar el consumo de TCL

•Administrar TCM (no requieren lipasa

para su digestión)

NECESIDADES SUGERIDAS DE ENERGIA Y COMBUSTIBLE PARA NPT DURANTE

PANCREATITIS AGUDA• Energía se calcula:

▫ Calorimetría indirecta▫ 2 veces el gasto energético basal

con la ecuación de HB para los no infectados; 2.5 X GEB para la necrosis infectada

• Fracción de la carga calórica totalGlucosa 50 a 60 o < 4.0

mg/kg/min

Proteína 15 a 20% o 2 a 2.5 g/kg/dia

Lípidos 20 a 30%

Calorías no proteínicas /Nitrógeno

100 kcal/g de proteína

CALCULO NECESIDADES ENERGETICAS

•ECUACION HARRIS- BENEDICTHombre: 66.5+ (13.8 x Peso en Kg) + (5 x

Talla en cm)- (6.8 x Edad)Mujeres: 655 (9.6 x Peso en Kg) + (1.8 x

Talla en cm)- (4.7 x Edad)

• FACTOR DE ESTRÉS: 1.3 A 1.4

(Harris, Benedict, 1919)

(Roza, 1989)

APORTE DE LIPIDOS

•Administrar dieta de bajo contenido de lípidos cuando exista insuficiencia pancreática o mala absorción

APORTE DE LIPIDOS

•La administración intravenosa de lípidos (TCM: se absorben en vena porta) no aumenta la secreción pancreática exocrina

•NP puede administrarse 30% de las calorías no proteicas en forma de Ls.

•Las emulsiones de lípidos IV son útiles en los pacientes con intolerancia a la glucosa, al proporcionar una menor cantidad de calorías en forma HC.

PRECAUCION CON LOS LIPIDOSMonitoreo de las

concentraciones de triglicéridos séricos tendrán que mantenerse en cifras inferiores a 400 mg/dl.

No se aconseja la administración de NP sin emulsiones de lípidos durante más de 2 semanas, por el riesgo de desarrollar una deficiencia de ácidos grasos esenciales

APORTE CARBOHIDRATOS• 4 a 6

G/Kg/Dia

• Puede existir intolerancia hasta en un 40 a 90%

APORTE CARBOHIDRATOS• Realizar controles

glucémicos periódicos (cada 24 hr, o cada 6-8 hr en caso de pacientes con hiperglucemia) y evitar la misma, bien reduciendo el aporte de HC o añadiendo suplementos de insulina.

• La insulina puede administrarse por vía subcutánea cada 6-8 horas, por vía IV conjuntamente con la solución de NP, o combinando ambas técnicas

APORTE PROTEICOOBJETIVO INDICACIONES

• Minimizar la perdida de

proteína

• Equilibrar el balance de

nitrógeno

• 1– 1.5 g/Kg peso/dia

• Se recomienda AACR y

Glutamina

• Ps por perfusión yeyunal

• Dieta elemental

• Hidrolizados de proteína

IV

APORTE HIDROELECTRICO, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Las necesidades de líquidos vienen dadas por la suma de las pérdidas habituales (diuresis, pérdidas insensibles) y las no habituales (drenajes, vómitos), y oscilan habitualmente entre 2.500-3.000 ml/día.

Los antioxidantes (Se, vit. A, C, E, y metionina)parecen disminuir la inflamación pancreática y el dolor, y pueden administrarse dentro de la NP, vía oral o a través de la sonda enteral

CRITERIOS EN LA NUTRICION ARTIFICIAL (ASPEN Y AGA)

LINEAMIENTOS ASPEN (American Society of

Parenteral and Enteral Nutrition)

“La alimentación entérica debe utilizarse para prevenir deficiencias nutricionales en sujetos con pancreatitis aguda cuando el dolor abdominal, ascitis o aumento en la amilasa sérica no restrinja el uso del conducto gastrointestinal. La TPN debe utilizarse cuando la alimentación entérica exacerba el dolor abdominal, la ascitis o el gasto fistuloso en pacientes con pancreatitis y consumo oral limitado”

LINEAMIENTOS DEL Patient Care Committee Of American Gastroenterology Association

No obstante el efecto del proceso patológico subyacente, la decisión de instituir TPN debe tomarse con base en

1) El grado de desnutrición2) La duración anticipada de la

discapacidad3) El estado de tensión metabólica

LINEAMIENTOS•De acatarse los lineamientos de ASPEN y AGA

no se indicara apoyo nutricional en individuos: Pancreatitis leve ( puntuación APACHE II< 9 o

puntuación Rason < 2) Px con un índice de complicaciones bajo Px que comerán a los 5 días

FORMULAS PARA PACIENTE CON PANCREATITISNUTRICION ENTERALNUTRICION PARENTERAL

OBJETIVOS

• Disminuir la secreción pancreática (“reposo

pancreático”)

• Tratar la malnutrición asociada y/o prevenir la

• Malnutrición en una situación de necesidades

nutricionales aumentadas

• Modular la respuesta inflamatoria

• Prevenir el desarrollo de infecciones

sistémicas

¿CUÁNDO EMPEZAR LA ALIMENTACION ARTIFICIAL?

•Presencia de complicaciones, o la incapacidad de conseguir una adecuada ingesta de nutrientes (al menos el 50% de los requerimientos) en la primera semana de ingreso

•Pacientes malnutridos previamente, y que no van a poder iniciar una dieta oral en los días siguientes

CRITERIOS PARA ELEGIR EL SOPORTE NUTRICIONAL

PANCREATITIS

ESTADO NUTRICIONAL

BUENO

LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS

LEVE < 2 RS

GRAVE >3 RS INCAPAZ DE TOLERAR ALIMENTOS

PO DURANTE 7 DIAS

¿REQUIERE OPERACIÓN?

SI

CONSIDERAR GASTROSTOMIA QUIRURGICA Y YEYUNOSTOMIA

DE ALIMENTACION

NO

MALO

TEN POR SONDA DE ALIMENTACION NASOYEYUNAL

TOLERANCIA

SI

CONTINUAR TEN AVANZAR A ALIMENTACION PO CUANDO SEA

ADECUADO

NO

TPN/ PPN

•IV: Intravenoso•PO: Por vía Oral•PPN: Nutrición Parenteral Central•RS: Puntuación de Criterios de Rason•TEN: Nutrición Entérica Total•TPN: Nutrición Parenteral Total

Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*)

Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*)

NUTRICION ENTERALSondas de poliuretano de 10 Fr

EFECTO DE LOS NUTRIENTES ENTERALES SOBRE LA SECRECION PANCREATICAESTIMULAN LA SECRECION

PANCREATICA

• Infusión gástrica de formulas elementales

• Formulas con Ps intactas y TCL (estimula lipasa)

• pH acido

• Infusión yeyunal de formulas elementales

• Infusión yayunal de formulas elementales o hidrolizadas cerca de ser libres de grasa

• Infusión yayunal de formulas polimerica inmunomoduladora

• pH alcalino

NO ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA

NUTRICION ENTERAL

Administrar fluidos, electrolitos y micronutrientes por vía IV, que se reducirán

gradualmente según se aumenta la NE

Fórmula oligomérica reduce la estancia hospitalaria y la

pérdida de peso, en comparación que con las

poliméricas

Fórmulas de NE inmunomoduladoras, que

contienen glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos

poliinsaturados omega 3

RECOMENDACIONES•Fórmula oligomérica isocalórica, pobre en

grasas (1,7 g/100 ml), el 50% de las cuales corresponden a TCM.

•Suplementar una pequeña cantidad de bicarbonato (1 g de bicarbonato 1 Molar/1.000 ml de NE), para elevar el pH.

•Elevar el pH duodenal y produce una menor respuesta de la secreción pancreática

PRECAUCIONES CON LA NE

•El volumen aspirado de la sonda colocada en el yeyuno debe ser bajo (<10 cc), si excede (25- 50 cc) es probable que la sonda colocada en el ID haya migrado al estomago o duodeno proximal

•Dolor persistente

Glutapak- 10 (PISA)• Pacientes en estrés

metabólico (Recuperación de enfermedades críticas): Pancreatitis.

Inmunex (PISA)• Para pacientes donde se

presenta un periodo de inmunosupresión secundario a estrés metabólico con o sin malnutrición: Pancreatitis

Alitraq (Abbott)

Dieta elemental

Pacientes con estrés metabólico con

alterada función gastrointestinal.

Ayuda a mantener el estado

nutricional

Glutamina adicional para nutrir el

tracto gastrointestinal y restablecer la

glutamina perdida durante estados

catabólicos.

Dieta de transición de nutrición

parenteral total.

Perative (Abbott)• Formula elemental

• Fórmula específica completa hipercalórica hiperproteica con arginina y MCT

• Perfi l nutricional Proteínas: 21% Carbohidratos: 54% Grasas: 25%

Peptamen (Nestlé)• A base de péptidos• Indicado en personas con

compromiso en la función gastrointestinal que requieran apoyo nutricio

• Prevención y la corrección de la desnutrición a corto y largo plazo.

• En el paciente critico con hipoalbuminemia y periodo de transición de NPT a NET.

ENSURE Plus Live (Abbott)• Dietas para pacientes con

limitación en la ingesta de grasa

Riesgo nutricional o malnutrición,

Necesidades energéticas incrementadas

Pancreatitis

• F. Semielemental

RESOURSE Instant Protein (Nestlé)

• CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES

100 g de producto aportan:90,3 g de proteína de alto valor

biológico

• INDICADO PARASituaciones que comportan

requerimientos aumentados de proteína:

Estrés metabólico

IMPACT Enteral (Nestlé)

• Dieta completa hiperproteica enriquecida en L-arginina, ácidos grasos ω3, nucleótidos y antioxidantes para pacientes con alto grado de estrés metabólico

• Polimérica

RESOURCE Glutamina (Nestlé)• Estados de

catabolismo severo

• Un sobre aporta:5 g L-glutaminaFácil disolución

NUTRICION PARENTERAL

UTILIDAD DE LA NP

Cuando la NE aumenta el dolor y la ascitis

Fístula pancreática

No se tolera la NE por existir complicaciones de

la pancreatitis aguda (pseudoquistes y abscesos

pancreáticos y las fístulas intestinales y

pancreáticas)

Ante la existencia de un íleo prolongado, que

imposibilite la NE

UTILIDAD DE LA NP

Obstrucción gástrica o mal vaciamiento gástrico

Al no haberse conseguido progresar una sonda de

alimentación distalmente al lugar de la obstrucción

Cuando la NE no consigue cubrir las necesidades

calóricas, en cuyo cayo se utilizarán “nutrición

mixta”

INGRESO DEL PACIENTE GRAVE

•Si no se espera que el paciente inicie VO por un lapso de 5 a 7 días , iniciar NPT por vía central

•Lo mas importante en esta etapa:▫Restaurar líquidos por vía IV▫Corregir desequilibrio hidroelectrolitico y

suministrar analgésicos

ProcalAmine (PISA)

Solución de aminoácidos y electrolitos

• Px en ayuno• Px con desnutrición

moderada• Transición entre la NPT y la

NE• Mejorar el balance

nitrogenado

Bilevite (PISA)• Indicado en pacientes cuya

condición requiere de glutamina adicional.

• Tales pacientes en estado hipercatabólico e hipermetabólico

Frasco con 100 ml1.5- 2.0 ml/kg

Levamin 80CR (PISA)• Tratamiento para

pacientes críticos (Hipercatabolicos)

• Solucion de AA especializados al 8% con 42% de AACR

Lipofundin MCT/LCT (PISA)• Indicado como fuente

calórica para pacientes que requieren nutrición parenteral durante períodos prolongados (más de 5 días)

• Indicado como fuente de ácidos grasos esenciales para prevenir las manifestaciones clínicas de la deficiencia de los mismos

CROMIFUSIN (PISA)• El cromo potencia la

acción de la insulina a nivel celular.

• Desempeña una función importante en el metabolismo de las lipoproteínas.

BIBLIOGRAFIASGento P, E. Martín T, Miján T. Nutrición artificial y pancreatitis aguda: revisión y actualización. Nutr Hosp. 2007;22(1):25-37Sáez-Royuela F, Puebla M, Gento P, Miján Torre. Nutrición y Enfermedad pancreática. Braz J Clin Nutr 2002; 17(Supl. 1):72-80Meier R, Beglinger C, Layer P, Gullo L, Keim V, Laugier R y cols., ESPEN Consensus Group. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Clin Nutr 2002; 21(2):173-83.Mclsaane C, Scott H. Nutricion intravenosa en pacientes con pancreatitis aguda. Pp 253-277Anaya P, Arenas M, Arenas MD. Nutricion enteral y parenteral.2 edicion. Mexico: McGrawHill. Pp 408- 413.Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N, MacFie J, DGEM: Loser C, Keim V. ESPEN guidelines on enteral nutrition: pancreas. Clin Nutr 2006; 25(2):275-84.Ranson JHC. Ethiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633-638) Agarwal N, Pitchumoni CS. Simplifid prognostic criteria in acute pancreatitis. Pancreas 1986;1:69

Vademecum NestleVademecum PisaVademecum Abbott