Laporan kasus

 

Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010

 

GELASTIC SEIZURES PADA HEMIATROPI SEREBRI KIRI

Donny H. Hamid*, Ridwan*, Gotot Sumantri*, Melita**

ABSTRACT Gelastic seizures are epileptic seizures characterized by pathologic laughter as a main clinical manifestation and are uncommon among epilepsy. Gelastic seizures are also described in patients without hypothalamic hamartoma, in whom a proven or suspected seizures focus lies in the frontal or temporal lobes or where the origin of the seizures remains undetermined. Although inappropriate, it can be so similar to the natural laughter and if laughter is the only symptom can be supposed as a psychiatric disease. This is a case report of gelastic seizures that occurred without the presence of hypothalamic hamartoma but related to a left cerebral hemiatrophy. Keywords: Epilepsy, gelastic seizures, without hypothalamic hamartoma ABSTRAK Gelastic Seizures adalah bangkitan epilepsi yang ditandai dengan tertawa patologis sebagai gejala utama dan dapat merupakan manifestasi klinis utama yang jarang ditemukan pada penderita epilepsi. Gelastic Seizures tidak hanya ditemukan pada hypothalamic hamartoma saja melainkan juga pada bangkitan yang berasal dari lesi di frontal, temporal atau lesi lain yang tidak dapat ditentukan fokusnya. Walaupun patologis, dapat menyerupai tertawa yang natural dan bila tidak disertai jenis bangkitan lain dapat disangka sebagai kelainan psikiatrik. Berikut ini dilaporkan suatu kasus gelastic seizures yang tidak disebabkan oleh suatu hypothalamic hamartoma melainkan berkaitan dengan hemiatropi serebri kiri. Kata kunci: Epilepsi, gelastic seizures,tanpa hypothalamic hamartoma __________________________________________________________________________ *Staf Medik Fungsional Ilmu Penyakit Saraf RSUD Pasar Rebo Jakarta, **Departemen Radiologi FK Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Tahun 1877 Trousseau dan Fere untuk pertama kalinya melaporkan kasus epileptic laughter. Selanjutnya Daly dan Mulder pada tahun 1957 memperkenalkan istilah gelastic epilepsy atau gelastic seizures dengan maksud untuk menonjolkan tertawa sebagai gejala utama yang muncul.1 Gelastic berasal dari kata Yunani gelos atau gelastikos yang artinya tertawa atau gembira1,2 Gelastic seizures ditandai dengan tertawa tiba-tiba yang tak wajar, stereotipik, tanpa diprovokasi oleh rangsang spesifik (humor) atau stimulus non spesifik lain.3 Pada umumnya gelastic seizures

dihubungkan dengan suatu hypothalamic hamartoma, 1,2,3,4,5 namun ternyata gelastic seizures dapat juga ditemukan pada bangkitan yang berasal dari lesi di frontal, temporal atau pada lesi lain yang tidak dapat ditentukan fokusnya.1,2,4, Berikut ini akan dilaporkan gelastic seizures pada anak laki-laki 13 tahun dengan hemiatropi serebri kiri, tidak berkaitan dengan hypothalamic hamartoma.

ILUSTRASI KASUS

Seorang anak laki-laki 13 tahun 6 bulan, kinan, datang ke poliklinik saraf dengan keluhan sering tertawa sejak 1 bulan terakhir ini. Tiba-tiba tertawa dengan suara cukup keras tanpa ada faktor stimulus yang adekuat, berulang-ulang dengan frekuensi sampai 6 kali sehari. Lama tertawa bervariasi 30 detik sampai 1 menit, pada awalnya hanya tertawa saja tanpa diikuti gejala lain. Akhir- akhir ini setelah penderita tertawa berlanjut menjadi tak sadarkan diri, terjatuh, kemudian diikuti kejang tonik klonik. Bila tertawa berlanjut dengan kejang, hampir selalu diikuti dengan buang air kecil (ngompol). Penderita dilahirkan spontan, cukup bulan, langsung menangis. Tidak ada riwayat kejang dalam keluarga. Riwayat tumbuh kembang normal. Pada usia 3 tahun 6 bulan untuk pertama kalinya penderita mengalami kejang, kejang cukup lama mulai kejang dirumah sampai di rumah sakit anak masih kejang, disertai panas tinggi dan tak

Laporan kasus

 

Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010

 

sadarkan diri selama 2 hari. Dirawat di ruang ICU salah satu rumah sakit swasta. Pulang dalam keadaan membaik setelah dirawat selama 7 hari di rumah sakit tersebut. Berangsur–angsur sembuh, selanjutnya dapat melakukan aktifitas biasa sesuai dengan usia saat itu. Penderita tidak pernah mengalami kejang lagi sampai pada usia 9 tahun. Dan pada usia 9 tahun ini, penderita kembali mengalami kejang, yang disertai demam tinggi dan dirawat di rumah sakit yang sama selama beberapa hari. Setelah itu selalu berobat teratur ke dokter, minum obat anti kejang secara rutin sampai usia 13 tahun. Obat anti kejang dihentikan setelah 2 tahun bebas kejang. Lima bulan berselang penderita mulai menunjukkan gejala tiba-tiba tertawa tanpa alasan yang jelas. Prestasi disekolah cukup baik, selalu 10 besar dan beberapa kali ranking 1 – 3 dikelas dan dapat melakukan aktifitas fisik yang memerlukan keterampilan motorik yang memadai untuk dapat bermain bersama teman- teman seusia. Pemeriksaan fisik dalam batas normal, tidak ditemukan defisit neurologik fokal. Pemeriksaan laboratorium rutin dalam batas normal. Hasil pemeriksaan EEG (gambar 1), background normal sesuai usia, namun terlihat asimetri berupa atenuasi (amplitudo lebih rendah) pada seluruh sisi hemisfer kiri yang konsisten sejak awal sampai akhir perekaman. Tak terlihat aktifitas epileptiform patologis lain selama perekaman, demikian pula saat dilakukan prosedur aktivasi hiperventilasi maupun fotik stimulasi intermiten. MRI kepala memperlihatkan gambaran hemiatropi serebri kiri dan tak terlihat masa didaerah hipotalamus (gambar 2).

Gambar 1: Gambaran EEG; double banana bipolar montage memperlihatkan asimetri berupa atenuasi

(amplitudo lebih rendah) pada sisi hemisfer kiri

Laporan kasus

 

Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010

 

Gambar 2 : MRI kepala dengan sekuens T2 dan FLAIR terlihat atrofi hemisfer

kiri disertai dengan ventrikulomegali DISKUSI Pembahasan gelastic seizures sulit dilepaskan dari pembahasan tentang hypothalamic hamartoma karena pada awalnya gelastic seizure hanya dilaporkan berkaitan dengan hypthalamic hamartoma seperti yang terlihat pada klasifikasi ILAE 1989. Berbagai kepustakaan terdahulu banyak melaporkan kasus gelastic seizures yang berkaitan dengan suatu hypothalamic hamartoma.6,7 Hypothalamic hamartoma merupakan kelainan kongenital, berupa nodul non neoplastik yang secara morfologik melekat pada hipotalamus posterior diantara tangkai hipotalamus dengan korpus mamilaris (gambar 3). Secara histologis lesi ini terdiri dari jaringan saraf yang sama dengan struktur hipotalamus terdiri dari neuron berbagai ukuran yang ditunjang oleh komplemen neuroglia normal.6 Gelastic seizures sangat jarang muncul sebagai manifestasi klinik pada penderita epilepsi.2 Pengamatan selama 12 tahun pada 5000 penderita epilepsi disalah satu pusat epilepsi, hanya ditemukan 0,16% kasus dengan gelastic seizures.2 Manifestasi klinik tertawa dapat sangat singkat sekitar 30 detik sampai beberapa menit dan dapat merupakan satu-satunya gejala yang ada. Walau patologis dapat mirip sekali dengan tertawa yang natural, dapat hanya berupa senyum saja tanpa suara,4 sehingga dapat tidak terdiagnosis sampai waktu yang lama.1,4 Seperti yang juga terjadi pada pasien ini, penderita baru datang kembali kedokter setelah tertawa disertai dengan kejang. Pada awalnya aktifitas tertawa patologis pada gelastic seizures diduga berasal dari stimulasi mekanik oleh masa hamartoma pada dasar ventrikel III yang menimbulkan cetusan listrik epileptiform.6 Tapi usaha mengangkat lesi di hipotalamus tidak selalu berhasil menghentikan bangkitan.8 Seperti disebutkan sebelumnya gelastic seizures tidak hanya ditemukan pada hypothalamic hamartoma melainkan juga pada lesi dibagian otak lain seperti lesi dengan fokus difrontal, temporal, parietal. Bahkan Garg melaporkan satu kasus unik yang diawali dengan tertawa patologis selama 15 menit sebelum timbul afasia dan hemiparesis kanan pada penderita stroke akut usia 50 tahun dengan infark teritorial didaerah arteri serebri media kiri.8 Oleh karena itu diduga proses tertawa melibatkan proses yang lebih kompleks dan melibatkan sistim limbik. Hipotesis menyatakan bahwa medullary effector center (pusat ketawa yang berada di medula oblongata) diinhibisi oleh pusat inhibisi di korteks dan sistim limbik yang keduanya terintegrasi oleh integrator yang berada didaerah hipotalamus. Keinginan (korteks) dan emosi (sistim limbik) melalui jaras tertentu berinteraksi dengan pusat ketawa dibagian bawah batang otak. Oleh karena itu kelainan dibatang otak bagian atas yang mengakibatkan distorsi batang otak akan menimbulkan gangguan koneksi jaras tersebut, mengakibatkan peran inhibisi oleh koteks dan sistim limbik terganggu sehingga menimbulkan tertawa patologis, seperti yang sering terjadi pada chordoma di clivus atau glioma di pons.8 Daerah dikorteks yang berperan dalam proses tertawa belum dapat ditentukan secara pasti. Penelitian stimulasi listrik oleh Arroyo pada girus cinguli lobus frontal dan bagian basal temporal manusia menimbulkan rasa gembira atau tertawa. Diperkirakan bahwa girus cinguli bagian anterior berperan dalam aksi motorik tertawa sementara bagian basal lobus temporal mempengaruhi proses emosional tertawa.8 Kemungkinan, hambatan terhadap perasaan emosi juga dipengaruhi oleh peran korteks frontalis sebagai ilustrasi dari fakta bahwa lesi difrontal sering menimbulkan gangguan emosi. Selanjutnya House meneliti bahwa gangguan emosi sering terjadi pada stroke dengan lesi didaerah frontal atau temporal kiri. Swash juga melaporkan kasus tertawa

Laporan kasus

 

Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010

 

patologis pada infark di bagian lateral dan inferior lobus temporal kiri.8 Hipothesis yang menyebutkan kecenderungan timbulnya gelastic seizures akibat lesi unilateral dihemisfer cerebri kiri didukung oleh kasus ini dimana terlihat jelas adanya hemiatropi serebri kiri pada pemeriksaan MRI kepala. Sayang kebanyakan laporan kasus gelastic seizures dengan kelainan patologis di hemisfer kiri tidak menjelaskan perbedaan letak hemisfer dominan dan non dominan.

Gambar 3: Hypothalamic Hamartoma, nodul isointens di daerah tuber cinerium6 D I A G N O S I S Diagnosis gelastic seizures terutama ditegakkan berdasarkan anamnesis. Tertawa yang patologis, berulang dan stereotipik, timbul tanpa provokasi rangsang spesifik, perlu dipikirkan sebagai gelastic seizures. Gelastic seizures dapat diikuti dengan berbagai bentuk bangkitan lain yakni myoklonik, atonik, parsial kompleks atau kejang umum,1,8 seperti pada pasien ini tertawa yang pada perkembangan selanjutnya juga disertai dengan kejang umum tonik klonik. Diagnosis akan menjadi mudah bila tertawa patologis diikuti dengan bentuk bangkitan lain. Namun, karena tertawa dapat sangat singkat dan dapat mirip dengan tertawa natural dan bila tertawa hanya sebagai satu-satunya gejala yang timbul, dapat disalah artikan sebagai kelainan psikiatrik. Pilo melaporkan suatu kasus epilepsi lobus temporal dengan tertawa patologis yang sempat dirawat di rumah sakit jiwa karena semula disangka merupakan kelainan psikiatrik.2 Diagnosis Hypothalamic hamartoma dengan gelastic seizures menurut ILAE 1989, demikian pula menurut ILAE Task Forced report diklasifikasikan dalam kelompok disease frequently associated with epileptic seizures or syndromes. Tetapi, sebaliknya skema diagnostik yang terbaru memasukkan gelastic seizures dalam kelompok seizure type of various aetiologies.4,5 Gambaran EEG pada gelastic seizures baik ictal maupun interictal tidaklah khas, tergantung letak lesi yang mendasari timbulnya bangkitan.1,7,8 Gambaran EEG awal pada hypothalamic hamartoma dapat normal, namun pada perkembangan selanjutnya sering menunjukkan abnormalitas yang progresif.7 Video monitoring EEG pada kasus yang meragukan dapat membantu menegakkan diagnosis.1 Pada pasien ini gambaran EEG memperlihatkan gambaran abnormal berupa atenuasi di hemisfer kiri. Tampaknya atenuasi yang terlihat pada gambaran EEG berkorelasi dengan hemiatropi di hemisfer kiri yang diperlihatkan oleh gambaran MRI. MRI resolusi tinggi lebih superior dari CT scan dan merupakan modalitas utama yang dapat mengungkapkan berbagai kelainan anatomik yang menjadi penyebab timbulnya gelastic seizures.1,2,7 Sulit memastikan penyebab timbulnya hemiatropi serebri kiri pada pemeriksaan MRI penderita ini.

Laporan kasus

 

Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010

 

Dari anamnesis yang didapat dan informasi yang diberikan oleh dokter yang merawat sebelumnya kepada orang tua penderita, kemungkinan timbul akibat encephalitis yang diderita sebelumnya. PENATALAKSANAAN

Tatalaksana gelastic seizures tergantung pada etiologinya. Gelastic seizures dengan hypothalamic hamartoma bila dtemukan pada stadium lanjut dapat disertai dengan gangguan mental dan kognitif dan sering refrakter terhadap berbagai antikonvulsan. Hypothalamic hamartoma dini tidak disertai gangguan kognitif dan mental dan bila dilakukan operasi dengan tehnik khusus, transcallosal anterior interfomiceal approach dapat menghilangkan bangkitan pada 52% kasus.9 Pada kasus lain yang bukan hypothalamic hamartoma pemberian antikonvulsan merupakan pilihan. Carbamazepine merupakan pilihan utama pada epilepsi dengan lesi fokal selain phenytoin, phenobarbital, gabapentin, pregabalin, oxcarbamazepine dan tiagabin. Panagariya dkk melaporkan berbagai kasus gelastic seizures di India yang memberikan respons yang baik terhadap pemberian carbamazepine, phenytoin, phenobarbital atau vigabatrin dengan atau tanpa hypothalamic hamartoma, berbeda dengan berbagai laporan kasus yang menyatakan gelastic seizures kebanyakan resisten terhadap farmakoterapi.7,10 Pada pasien ini pemberian awal asam valproat hanya mengurangi ferkuensi kejang saja dan hanya sedikit mengurangi frekuensi tertawa. Penggantian secara bertahap dengan phenytoin menghilangkan kejang dan sedikit mengurangi frekuensi tertawa. Penambahan phenobarbital pada 10 hari terakhir memperlihatkan respons yang cukup baik baik terhadap kejang maupun tertawa patologis yang timbul. Kami sangat berhati-hati dalam pemberian carbamazepine karena tingginya insidens efek samping berupa sindroma Steven Johnson di rumah sakit kami.

KESIMPULAN Gelastic seizures merupakan manifestasi klinik yang sangat jarang muncul pada penderita epilepsi. Gelastic seizure tidak hanya timbul pada hypothalamic hamartoma saja tapi dapat timbul sebagai akibat dari lesi diberbagai daerah otak yang ikut berperan dalam proses inhibisi timbulnya tertawa patologis. Perlu penelitian lebih lanjut untuk memperkuat hipotesis terhadap kecenderungan lesi unilateral disisi hemisfer kiri yang dapat menimbulkan gelastic seizures seperti yang juga terlihat pada penderita ini. Perlu berhati-hati untuk tidak selalu menganggap bahwa tertawa patologis adalah suatu kelainan psikiatrik saja.

DAFTAR PUSTAKA 1. Branberg G, Olofsson OE. Gelastic Seizures, Meadline, [cited 2001 February 1; 4 screens].

Available from URL : http://www.ilae-epilepsy.org/ctf/gelastic.htm/. 2. Pilo L. Gelastic Epilepsy- A Case Report, Singapore Med J 1990: 31: 78-79. 3. Conachie NS, King MD. Gelastic Seizures in a Child with Focal Cortical Dysplasia of the Cingulate

Gyrus. Springer- Verlag; Neuroradiology 1997: 39: 44-45 4. Panaylotopoulos. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment. 2nd ed. London:

Springr-Verlag; 2007. p. 262-265. 5. Panaylotopoulos CP. The Epilepsies Seizures, Syndrome and Management. Oxfordshire: Bladon

Medical Publishing; 2005. p. 193-197. 6. Robbani I, Ahmed TB. Gelastic Seizures in a Young Boy: Evaluation by MRI, Medical Principle and

Practice 2005: 14: 199-201. 7. Panagariya A, Sharma B, Tripathi G. Gelastic Epilepsy Associated with Lesions other than

Hypothalamic Hamartoma, Annals of Indian Academy Neurology 2007: 10 (2): 1-4. 8. Garg RK, Misra S, Verma R. Pathological Laughter as Heralding Manifestation of Left Middle

Cerebral Artery Territory Infarct: Case Report and Review of Literature, Neurology India 2000: 48: 388-390.

9. Deopujari CE, Suhas U. Surgical Considerations in the Management of Gelastic Seizures, Journal of Pediatric Neurosciences 2008: 3 (1): 88-93.

10. Freeman JL, Olofsson OE. Gelastic Seizures in: Engel J, Pedley TA. Editors. Epilepsy an Comprehensive Textbook 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 619-622.

Laporan kasus

 

Neurona Vol. 27 No. 3 April 2010