Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg / Saar

Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Gefäß- und Kinderchirurgie

Dr. med. C. Schlüter

Hauptvorlesung Chirurgie

Gefäßchirurgie II

BAA und ACI

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Bauchaortenaneurysma

Aneurysma verum: Aussackung aller Gefäßwandschichten

Bauchaortenaneurysma (BAA) : Erweiterung des Durchmessers

der Aorta auf das Doppelte der Norm (über 3 cm)

häufigste aneurysmatische Gefäßveränderung

ca. 95% der BAA liegen infrarenal

Männer : Frauen ca. 5 : 1

zunehmende Inzidenz ab dem 60. Lebensjahr

Risikofaktoren der Arteriosklerose

Hauptrisikofaktor: Nikotin!

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Klinik

über 80% der BAA sind klinisch asymptomatisch und werden

zufällig entdeckt

Symptomatisches Aneurysma

unspezifische Bauch- oder Rückenschmerzen

Verdrängungseffekte

periphere Embolien

Aneurysmaruptur

gedeckte Ruptur

plötzlich einsetzender Schmerz und pulsierende

Schwellung des Abdomens, Ausstrahlung in Rücken /

Flanken, häufig kreislaufstabil

freie Ruptur

akutes Abdomen, Schock, Tod

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Klinik

Krankenhausletalität nach rupturiertem BAA ca. 55%

Gesamtletalität nach rupturiertem BAA > 80%

Rupturrisiko steigt mit Aneurysmadurchmesser

Jährliches Rupturrisiko

Morbidität und Mortalität der Operation ca. 5 %

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Behandlungsindikation

Indikation zur elektiven Aneurysmaauschaltung

asymptomatische BAA Männer > 5,5 cm, Frauen > 5 cm

Größenzunahme des BAA > 10 mm in 12 Monaten

jedes symptomatische BAA

Risikopatienten ggfs. früher

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Diagnostik

Sonographie

Sensitivität und Spezifität weit > 90%

einfache Durchführbarkeit

flächendeckende Verfügbarkeit

geringe Patientenbelastung

Screening?

Computertomographie (Abdomen-CT, Angio-CT)

bestes Verfahren zur Erfassung der Aneurysmamorphologie

Strahlenbelastung

Kontrastmittelbelastung

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Screening

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie

und Gefäßmedizin (DGG) für ein Ultraschallscreening bei AAA

S3-Leitlinie „Bauchaortenaneurysma“ 07/2018

Einmalige Ultraschalluntersuchung bei

Männern > 65 Jahren, insbesondere bei Nikotinabusus

Frauen und Männern altersunabhängig bei positiver Familienanamnese

Frauen > 65 Jahren bei Nikotinabusus, kardiovaskulärer Vorgeschichte oder

positiver Familienanamnese

ausreichend bei AAA < 3 cm

AAA 3 – 3,9 cm Männer: alle 2 Jahre, Frauen: alle 2-3 Jahre

AAA 4 – 4,9 (4,5) cm Männer: jährlich, Frauen: alle 6 Monate

CT zur Befundobjektivierung bei AAA ab 4,5 cm

Männer: AAA 5 – 5,4 cm alle 6 Monate; Frauen: AAA 4,5 – 4,9 cm alle 3 Monate

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren

Offene operative Aneurysmaauschaltung (OAR)

Rohrprothese

Bifurkationsprothese („Y-Prothese“)

iliakal

inguinal

Endovaskuläre Aneurysmaauschaltung (EVAR)

„Aortenstent“

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Operative Therapie

prinzipiell bei jedem Patienten möglich

je nach Aneurysmamorphologie als Rohrprothese oder

Bifurkationsprothese über mediane Laparotomie oder

retroperitonealen Zugang

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Endovaskuläre Therapie

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Endovaskuläre Therapie

Wesentlich geringeres operatives Trauma

Patientenselektion

Morphologische Voraussetzungen:

Länge des Aneurysmahalses als proximale Verankerungszone

Knickwinkel des AAA

Kinking und Weite der Beckenarterien

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Endoleak

Größenzunahme des Aneurysmas durch insuffiziente

endovaskulärer Stentversorgung (8 – 35 %)

Klassifikation nach White

Typ 1: Undichte proximale oder distale Stentverankerung

Typ 2: Retrograde Füllung des Aneurysmasacks

Lumbalarterien, A. mesenterica inferior

Typ 3: Stentbruch / Diskonnektion der Module

Typ 4: Porösität des Grafts

(Typ 5: Endotension)

sofortiges Handeln bei Typ 1 und Typ 3-Endoleaks

primär konservatives Vorgehen bei Typ 2-Endoleaks

Typ 4-Endoleak bei neuen Grafts selten

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Nachsorge

EVAR:

CT-Kontrolle postoperativ, dann nach 3, 6 und 12

Monaten, anschließend jährlich lebenslang

KM-gestützte Sonographie?

OAR:

jährliche duplexsonographische Verlaufskontrollen

(Anastomosenaneurysma)

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Verfahrenswahl

Offene Operation

technisch bei jedem Patienten durchführbar

höheres perioperatives Risiko

junge Patienten (< 70 Jahre) mit vertretbarem Risikoprofil

Endovaskuläre Stentausschaltung

Aneurysmamorphologie ist entscheidend

geringeres OP-Risiko

lebenslange Nachkontrollen

ältere Patienten (> 70 Jahre) mit hohem Risikoprofil, wenn

technisch machbar

zunehmend: Patientenwunsch

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Arteria carotis

„Schlaganfall“ = Hirninfarkt = Apoplex

ca. 10-20 % hämorrhagisch

ca. 80-90 % ischämisch

20-30 % ursächlich extrakranielle Carotisstenosen

Hirnversorgende Arterien

A. carotis interna

A. vertebralis

Hirnkreislauf

A. cerebri anterior

A. cerebri media

A. cerebri posterior

Circulus arteriosus Willisi

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Symptomatik

Stadieneinteilung

I asymptomatische Carotisstenose

II symptomatische Carotisstenose

A TIA (transitorische ischämische Attacke)

Amaurosis fugax

B PRIND (prolongiertes reversibles neurologisches Defizit)

III Crescendo-TIA oder frischer manifester Apoplex

IV abgelaufener Apoplex

Rankin 0 kein Defizit

Rankin 1 funktionell irrelevantes Defizit

Rankin 2 geringgradiges Defizit, leichte Aphasie

Rankin 3 deutliches Defizit, erhaltene Gehfähigkeit

Rankin 4 schweres Defizit, Gehen nur mit Hilfe

Rankin 5 invalidisierend, Rollstuhlpflicht oder Bettlägerigkeit

Rankin 6 Tod

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

Stenosegrad

Risiko für neurologisches Defizit (TIA/Amaurosis fugax) pro Jahr

Stenose <50% 0-3,8%

Stenose 50-80% 2-5 %

Stenose >80% 1,7-18%

Risiko für manifesten Hirninfarkt pro Jahr

Stenose <50% <1%

Stenose 50-80% 0,8-2,4 %

Stenose >80% 1-5%

Morphologie

4,6-fach erhöhtes Risiko bei Nachweis von echoarmen im Vergleich zu

echoreichen Plaques in der FKDS

Symptomatik

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Diagnostik

Duplexsonographie

Stenosegrad

Plaqueform

MR-Angiographie

CT-Angiographie

Stenosegrad

Vor- oder nachgeschaltete Stenosen

Gefäßverlauf / Verkalkungen (CT)

MRT oder CT des Schädels

Apoplex

Blutung

Echokardiographie

kardiale Thromben

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)

früher „Goldstandard“

neurologisches Defizit in 0,3-5,7 %

Komplikationen eines invasiven Verfahrens

NASCET (North American Symptomatic

Carotid Endarterectomy Trial)

Relation zum distalen Lumen

(1 - B/A * 100%)

ECST (European Carotid Surgery Trial)

Relation zum tatsächlichen Lumen

(1 – B/C * 100%)

Diagnostik

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

integraler Bestandteil der Diagnostik

nach Empfehlungen der DEGUM

Umrechnung der verschiedenen erhobenen Parameter in

Stenosegrad nach NASCET

Beurteilung der Plaquemorphologie

Fehlerquellen

patientenbedingt

untersucherbedingt

methodenbedingt

Diagnostik

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

Kernspin-Angiographie (MR-A)

sensitiver und spezifischer als FKDS und CT-Angiographie

Überschätzung von Stenoseausmaß und –länge möglich

nicht möglich bei Platzangst oder Schrittmacher

Artefakte durch Bewegung

Lange Untersuchungsdauer

Eingeschränkte Verfügbarkeit

Diagnostik

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

CT-Angiographie (CT-A)

morphologische Darstellung der

Stenose, kein Flussphänomen

Schnelligkeit der Untersuchung

flächendeckende Verfügbarkeit

Überschätzung von Stenosen bei

hohem Kalkanteil

KM notwendig

Strahlenbelastung

Diagnostik

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Therapieindikation

Symptomatische* Stenose (Stadium II – IV)

* Definition: Symptome innerhalb der letzten 6 Monaten

> 70 % nach NASCET ( 50-69 % „soll erwogen werden“ )

innerhalb von 14 Tagen nach dem Ereignis (minor stroke)

nach 4 bis 6 Wochen, wenn überhaupt (major stroke)

perioperative Komplikationsrate < 6%

100%ige Stenose = Verschluss = keine Therapieindikation

Asymptomatische Stenose

> 60 (früher: 70) % (NASCET)

progrediente Stenose

unabhängig vom Grad bei kontralateralem Verschluss

perioperative Komplikationsrate < 3%

aktuelle S3-Leitlinie (August 2012): www.awmf.org

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren

Operation

(TEA/CAE) Carotis-Thrombendarteriektomie mit Patchplastik

(EEA) Eversions-Endarteriektomie

Intervention

(CAS) Carotisstent

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren

Thrombendarteriektomie mit Patchplastik (TEA/CAE)

Längsarteriotomie der Gabelung

Ausschälen der Plaques

Patcherweiterungsplastik

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren

Eversions-Endarteriektomie (EEA)

Absetzen der A. carotis interna

„Umkrempeln“ des Gefäßes

zur Plaqueauslösung

Reanastomosierung

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Therapieverfahren

Carotisstent (CAS)

Ortsferner Gefäßzugang (femoral/radial) in LA

Einbringen eines Drahtes über die Stenose

Einbringen des Devices

Freisetzen des Stents

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Komplikationen

Komplikationen der Operation

intraoperativer Apoplex

~ 3 (asymptomatisch) – 6 (symptomatisch) %

Hypoglossusparese

Abweichen der Zunge zur Schädigungsseite

Nachblutung

frühe Trachealkompression!

Hyperperfusionssyndrom

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg Neuromonitoring

Intraoperatives Neuromonitoring

transkranielle Doppleruntersuchung

Somatosensibel evozierte Potentiale (SSEP)

transkranielle Oxymetrie

OP in Plexusanästhesie

intraoperative Shuntanlage

Chirurgie

Universitätsklinik Homburg

Duplexsonographie

nach 1 Monat, 6 Monaten, anschließend jährlich

Rezidivprophylaxe

nach OP lebenslang ASS, bei Unverträglichkeit Clopidogrel

nach Stent duale Thrombozytenaggregationshemmung für 4 Wochen

Behandlung vaskulärer Risikofaktoren:

Statine, Antihypertensiva, Diabeteseinstellung

Nikotinkarenz, Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität

Nachsorge