Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Divertikulose – Divertikulitis
Präoperative Stadieneinteilung
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie
O. Hansen
4. Kongress der Vereinigung der Koloproktologen an Rhein und Ruhr e.V.
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
ungenaue Diagnostik !
Unscharfe Indikation !
Diagnose - Klassifikation - Therapie
unpräzise Einteilung !
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
ungenaue Diagnostik !
Unscharfe Indikation !
Diagnose - Klassifikation - Therapie
unpräzise Einteilung !
SchlechteErgebnisse !
• Erfassen des komplettes Krankheitsspektrum´s
• klare Definitionen i. d. Diagnostik (krank / gesund)
• reproduzierbare Stadieneinteilung
• prätherapeutische Anwendung
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Exakte Klassifikation
Stadiengerechte Therapie
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
„Chamäleon“ Divertikulitis
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Bislang gebräuchliche Klassifikationen:Auszug der „babylonischen Sprachvielfalt“ ...
Hughes 1963 Pathologie, klinische Vermutung
Reifferscheid 1967 postop. Pathologie
Hinchey 1978 intraoperativ nur Perforationsstadien
Neff 1990 CT-Morphologie
Siewert 1996 postoperative Klassifikation
Ambrosetti 1997 CT-Morphologie
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Überblick Divertikulose / ~itis Klassifikationen:
Befund Reifferscheid Ambrosetti Siewert Hinchey Hansen / Stock
Divertikulose 0Unkomplizierte ~itis I IKomplizierte ~itis IIPhlegmonöse ~itis II I I II aAbszedierende ~itis III II I II bUnterbauchabszess II II II II bFreie Perforation, eitrig IV III III II cFreie Perforation, kotig III II c
Chronisch rez. ~itis III
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Anamnese 34,2%
Klin. Untersuchung 43,3%
Koloskopie 55,7%
Sonographie 71,2%
Kolon-KE 78,1%
Becken-CT 92,6%
Kombination (Klinik, CT) 97,6%
Sensitivität der Diagnostik
Graupe et al.1995
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
0 Divertikulose
II Komplizierte Divertikulitis III Chron.-rez. Divertikulitis
I Unkomplizierte Divertikulitis
Hansen et al.: Langenbecks Arch Chir. 1999
Stadieneinteilung (n. Hansen / Stock)
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
0 Divertikulose
II Akute komplizierte Divertikulitis a Phlegmone, Peridivertikulitis b Abszeß, ged. Perforation
III Chron.-rez. Divertikulitis
I Akute unkomplizierte Divertikulitis
Freie Perforationc
Stadieneinteilung (n. Hansen / Stock)
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium 0: Divertikulose
Klinik: keine oder unspezifische BeschwerdenKoloskopie / KE / CT: gas- oder KM gefüllte Divertikel
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Klinik: leichte UnterbauchschmerzenCT: isolierte Darmwandverdickung, Koloskopie: Rötung um Divertikelhälse, Ödem
Stadium I : akute unkomplizierte Divertikulitis
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Klinik: leichte UnterbauchschmerzenCT: isolierte Darmwandverdickung, Koloskopie: Rötung um Divertikelhälse, Ödem
Stadium I : akute unkomplizierte Divertikulitis
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis
Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis
Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis
Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II a: Akute komplizierte Divertikulitis Phlegmone, Peridivertikulitis
Klinik: tastbare Walze, Druckschmerz / AbwehrspannungCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation
Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation
Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation
Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II b: Akute komplizierte Divertikulitis Abszeß – gedeckte Perforation
Klinik: Abwehrspannung, Peritonismus, FieberCT: Wandverdickung, Fettgewebsinfiltration Extraluminale Luft / Flüssigkeit
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium II c: Freie Perforation
Klinik: akutes AbdomenRöntgen / CT: freie Luft, freie Flüssigkeit
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium III: chron.-rezidivierende Divertikulitis
Sigma-Scheiden-Fistelstenosierende Divertikulitis
Klinik: rezidiv. Schmerzen, ggf, Obstipation, Pneumaturie usw.CT: Darmwandverdickung, Stenose, Fistel
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Stadium III: chron.-rezidivierende Divertikulitis
Sigma-Scheiden-Fistelstenosierende Divertikulitis
Klinik: rezidiv. Schmerzen, ggf, Obstipation, Pneumaturie usw.CT: Darmwandverdickung, Stenose, Fistel
Sigmablasenfistel
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Sicherheit der Klassifikation(eig. Daten, n=294, Konklusion aus Klinik und CT)
Stadieneinteilung overall accuracy 97,6%
Diskriminierung von
Divertikulitis ja/nein Sensitivität 98,6%
Differenzierung von
Stadium I vs. II Sensitivität 93,7%
Kompl.-stadien (II a vs. II b) Sensitivität 92,7%
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Eindeutigkeit von Komplikationen
freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 100% Phlegmone II a Spezifität 33%
Problematik der Klassifikation
Germer et al. 2006
Eindeutigkeit von Komplikationen
freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 92,7% Phlegmone II a Spezifität 45,8%
Hansen et al. 1999
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Eindeutigkeit von Komplikationen
freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 100% Phlegmone II a Spezifität 33%
Problematik der Klassifikation
Germer et al. 2006
Eindeutigkeit von Komplikationen
freie Perforation II c Spezifität 100% gedeckte Perforation II b Spezifität 92,7% Phlegmone II a Spezifität 45,8%
Hansen et al. 1999
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Problematik der Klassifikation
Häufig unterschätzt das CT den Befund einer Phlegmone !
Im Stadium II a: erneute Einteilung nach 2-3 Tagen konservativer Therapie, evtl. unter Sonographiekontrolle
Gutes Ansprechen: Stadium IIaSchlechtes Ansprechen: Stadium IIb
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Sicherheit der Klassifikation
Germer et al. 2006
Allgemeine, Viszerale und Onkologische ChirurgieKlinik für minimal invasive Chirurgie Ev. Krankenhaus Wesel
Aber Vorsicht:
„Alle Chirurgen sind Aufschneider!“