ANATOMI PERJALANAN

SIRKULUS WILLISI

Oleh :

Budiman Ritonga

Pembimbing :

Dr. Tumpal Siagian Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 21 Januari – 23 Februari 2008

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

PENDAHULUAN

Sirkulus willisi pada dasar otak merupakan pokok anastomosis pembuluh darah arteri

yang penting di dalam jaringan otak. Darah mencapai sirkulus willisi melalui a. carotis interna

dan a. vertebralis. Dua pertiga jatah darah serebral dialirkan ke sebagian besar serebrum dan

diensefalon melalui sistem karotis; dan sepertiga sisanya dialirkan ke medula oblongata, pons,

otak tengah, lobus temporal bagian medial dan inferior, lobus parietal, lobus oksipital, dan

serebelum melalui sistem vertebralis. Sirkulus willisi dibentuk oleh hubungan antara a. carotis

interna, a. basilaris, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri posterior, a. komunikans

posterior, dan a. vertebralis.

Pada pembuluh darah otak sering terjadi aneurisma. Aneurisma adalah kelainan pada

pembuluh darah berupa dilatasi atau pelebaran setempat yang tidak normal, dan berkaitan dengan

adanya kelemahan pada dinding pembuluh darah. Pecahnya aneurisma serebralis umumnya

menyebabkan terjadinya perdarahan subarachnoid (80%), namun dapat pula terjadi perdarahan

intraserebral, intraventrikular, atau subdural.

SISTEM ARTERI OTAK

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu a. karotis interna dan a. vertebralis. Di

dalam rongga kraniun keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis,

yaitu sirkulus arteri Willisi.

ARTERI KAROTIS INTERNA

Arteri karotis interna berjalan horizontal ke depan melalui sinus kavernosus dan muncul

di sisi medial prosesus anterior dengan menembus durameter. Selanjutnya masuk ke ruang

subarachnoid dengan menembus arachnoid mater dan berputar ke belakang ke daerah substansia

perforata otak pada bagian ujung medial sulkus serebral lateralis.

Karotis interna berasenden melalui leher profunda menuju kanalis karotikus dari tulang

petrosus dan sinus-sinus kavernosus, arteri memberikan cabang-cabang kecil ke lantai dari

telinga tengah, dura dari klivus, ganglion semilunaris dari saraf trigeminalis dan kelenjar hipofise.

Di bawah muara kranialis dari kanalis optikus, karotis interna memasuki rongga subarachnoid

dan memberikan cabang a. oftalmika, membelok ke rostral dan berjalan di bawah saraf optikus

melalui kanalis optikus dan ke dalam orbita.

Cabang-cabang arteri karotis interna:

o Arteri oftalmika berasal dari arteri karotis interna dari sinus kavernosus. Masuk ke rongga

mata melalui kanalis optikus bersama dengan n. II (sebelah dorsomedialnya). Arteri ini

memperdarahi mata dan seluruh struktur di dalamnya dan cabang-cabang berakhir dengan

memperdarahi daerah frontalis kulit kepala, sinus frontalis, sinus ethmoidalis dan dorsum

nasi.

o Arteri komunikans posterior merupakan arteri penghubung antara a. karotis interna dan a.

serebri posterior.

Pada daerah substansia perforata anterior, a. karotis interna akan menjadi 2 cabang yaitu a.

serebri anterior dan a. serebri media.

o Arteri serebri anterior mempunyai pangkal di sebelah dorsal n. II dan ventral dari

striaolfaktorius medialis. Ia berjalan ke arah rostromedial sampai tepi medial girus rektus dan

kemudian berlanjut di pinggir korpus kalosum. Di tepi medial girus rektus kedua, a. serebri

media dihubungkan satu sama lain oleh a. komunikans anterior. A. serebri anterior

mengeluarkan cabang-cabangnya ke lobus frontalis medius dan lobus parietalis serta ke

korteks yang berdekatan di sepanjang permukaan lateral medial dari lobus-lobus ini.

o Arteri serebri media, suatu cabang terminalis dari a. karotis interna, memasuki fissura

lateralis serebri dan membagi diri menjadi cabang-cabang kortikal yang memperdarahi lobus-

lobus frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis. Pembuluh-pembuluh nadi yang kecil,

yaitu a. lentikulostriata (a. striata lateralis), timbul dari bagian basal a. serebri media untuk

memperdarahi kapsula interna dan struktur-struktur yang berdekatan. A. lentikulostriata

sering pecah pada peristiwa stroke.

ARTERI VERTEBRALIS

Arteri vertebralis cabang bagian pertama a. subklavia, naik pada leher melewati foramen

prosesus transversus vertebra servikalis keenam. Arteri ini masuk ke kranium melalui foramen

magnum menembus pia meter dan arachnoid masuk ke ruang subarachnoid. Kemudian terus ke

atas, ke depan dan medial terhadap medulla oblongata. Pada atas bawah pons bersama-sama

pembuluh darah sisi lain membentuk a. basilaris.

Sebelum memasuki kranium, a. vertebralis membentuk siphon berbentuk S yang mungkin

mempunyai tujuan untuk melembabkan gelombang nadi yang datang. Arteri-arteri karotis

membentuk siphonnya di dalam sinus-sinus kavernosus. Arteri-arteri vertebralis juga melakukan

hal yang sama setelah muncul dari foramen transversal dari atlas. Arteri-arteri ini pertama

berjalan di posterior sepanjang massa lateral dari atlas, kemudian membelok ke atas dan medial

dan memasuki kavum kranialis pada masing-masing sisi dari medula oblongata.

Cabang-cabang arteri vertebralis :

o Arteri meningens posterior, yang memperdarahi duramater fossa posterior dan falks serebeli

serta tulang-tulang daerah tersebut.

o Arteri spinalis posterior, yang dipercabangkan pada ketinggian medula oblongata.

o Arteri spinalis anterior, merupakan arteri tunggal di garis tengah permukaan ventral medula

spinalis.

o Arteri serebeli inferior posterior, merupakan cabang terbesar a. vertebralis yang berjalan

antara medula dan serebelum. Arteri ini memperdarahi permukaan bawah vermis, nukleus

sentralis serebelum, permukaan bawah hemisfer serebelum, medula oblongata dan pleksus

koroideus ventrikulus keempat.

ARTERI BASILARIS

Arteri basillaris terbentuk dari gabungan dua arteri vertebralis, naik ke atas dalam suatu

celah pada permukaan anterior pons. Pada batas atas pons membagi diri menjadi dua arteri

serebri posterior.

Cabang-cabang arteri basilaris

o Arteri serebeli inferior anterior berjalan ke posterior dan lateral serta memperdarahi bagian

anterior dan inferior serebelum. Beberapa cabang melintas ke pons dan bagian atas medulla

oblongata.

o Arteri serebri posterior melengkung ke lateral balik ke belakang mengitari otak tengah,

dihubungkan oleh a. komunikans posterior dengan cabang-cabang a. karotis interna. Cabang-

cabang kortikal memperdarahi permukaan inferolateral dan medial lobus oksipitalis. A.

serebri posterior mendarahi korteks visual. Arteri ini biasanya merupakan cabang akhir dari a.

basilaris. Kadang-kadang, arteri ini merupakan perpanjangan dari a. karotis interna. Serat-

serat saraf yang menyertai adalah bagian dari pleksus arteri-arteri karotis. Cabang-cabang

kecil dari a. basilaris dan dari tunggul proksimal a. serebri posterior memberi darah otak

tengah. Aa. serebri posterior juga bertanggungjawab bagi talamus.

Sirkulus Arteri Wilisi

Setelah memasuki rongga subaraknoid, a. karotis interna berlanjut ke posterior di bawah

saraf optik dan kemudian dari sana ke lateral, ke tingkat kiasma optikum, dan membuat sudut

belokan ke kanan untuk memasuki fissura sylvii. Pada putaran ini arteri memberikan cabang a.

komunikans posterior, yang bergabung dengan tunggul proksimal dari a. serebri posterior dan

membentuk bersama dengan arteri ini dan a. basilaris rostral, arkus posterior dari sirkulus Willisi.

Karotis interna juga memberi cabang aa. khoroidalis anterior sebelum karotis berakhir

dengan terbagi menjadi aa. serebri anterior segera mencembung ke garis tengah dan saling

berhubungan melalui a. komunikans anterior. Jadi, arkus anterior dari sirkulus Willisi tertutup.

Arteri-arteri ke Daerah-daerah Khusus Otak

Korpus striatum dan kapsula interna diperdarahi terutama oleh cabang medial dan lateral a. sriata

cabang sentral dari a. serebri media, cabang-cabang sentral a. serebri anterior memperdarahi

bagian-bagian sisa susunan tersebut.

Talamus diperdarahi terutama dari cabang-cabang a. komunikans posterior, basilaris dan serebri

posterior.

Otak tengah diperdarahi oleh a. serebri posterior, a. serebeli superior dan a. basilaris.

Pons diperdarahi oleh a. basilaris dan a. serebeli anterior, a. serebeli inferior dan a. serebeli

superior.

Medulla oblongata diperdarahi oleh a. vertebralis, a. spinalis anterior dan a. spinalis posterior, a.

serebeli posterior inferior dan a. basilaris.

Serebelum diperdarahi oleh a. serebeli superior, a. serebeli anterior inferior dan a. serebeli

posterior inferior.

GEJALA DAN TANDA

OBSTRUKSI

Gejala dan tanda obstruksi a. karotis interna dapat berupa hemiparalisa/ paresis sesaat

(terutama wajah dan lengan), disesthesia ringan (kesemutan, baal) ekstremitas kontralateral,

gangguan bicara sesaat (bila melibatkan hemisfer dominan). Tekanan bola mata ipsilateral

menurun. Gejala lain yang kerap terjadi adalah keluhan nyeri kepala ipsilateral.

Obstruksi pangkal a. serebri media biasanya merupakan akibat dari emboli. Cacat klinis

akibat infark (hemisfer dominan) karenanya dapat menampilkan gejala hemiparesis kontralateral

(terutama wajah dan lengan), hemianestesi kontralateral, afasia total, agrafia, aleksia, apraksia,

dan hemianopsia homonimus kontralateral.

Obstruksi a. striata akan menyebabkan infark nukleus kaudatus dan putamen serta bagian

dorsal kapsula interna. Tampilan klinis yang dapat terjadi adalah hemiplegi kontralateral tanpa

disertai afasia, dan kadang-kadang ada gangguan motorik ekstrapiramidal.

Obstruksi cabang-cabang yang memperdarahi daerah parietal, oksipital dan temporal

hemisfer dominan akan menyebabkan defisit motorik dan sensorik, kuadranopsia/ hemianopsia,

afasia sensorik, serta mungkin dapat juga terjadi aleksia, agrafia, akalkuli, apraksia ideokinetik,

dan agnosia jari.

Obstruksi a. striata medialis akan menyebabkan kelemahan otot wajah dan lidah

kontralateral, serta kadang-kadang juga lengan.

Obstruksi a. serebri anterior di atas korpus kalosum dan proksimal lobulus parasentralis

akan menyebabkan paralisa spastik dan gangguan korteks sensorik tungkai kontralateral. Kadang-

kadang juga terjadi kelemahan sfingter kandung kemih. Penyumbatan a. Serebri anterior yang

mengakibatkan infark di rostral korpus kalosum akan menampilkan dispraksia lengan kiri.

Obstruksi kedua a. serebri anterior akan menampilkan paralisa spastik kedua tungkai dan

inkontinensia urine, refleks gasping, apraksia, dan deviasi konjugat mata.

Obstruksi a. serebri posterior biasanya menyebabkan iskhemi korteks kalkarina sehingga

menyebabkan terjadinya hemianopsia homonimus lateral (sisi yang kontralateral). Bila terjadi

infark maka akan menimbulkan hemianopsia total.

ANEURISMA SEREBRAL

Definisi

Aneurisma adalah kelainan pada pembuluh darah berupa dilatasi atau pelebaran setempat yang

tidak normal, dan berkaitan dengan adanya kelemahan pada dinding pembuluh darah.

Epidemiologi

Ruptur aneurisma serebral terjadi 5/ 100.000/ tahun. Lebih dari setengahnya adalah hipertensif

dan kebanyakan adalah pada kelompok usia 45-60. Predominan wanita.

Etiologi

Selain karena aneurisma merupakan lesi kongenital, aneurisma juga dapat disebabkan oleh

adanya lesi degeneratif yang didapat, khususnya karena efek hemodinamik, atherosclerosis,

vaskulopati, dan kondisi dimana terjadi aliran yang cepat (misalnya pada malformasi

arteriovena), trauma, infeksi, obat-obatan, dan neoplasma.

Faktor resiko

Faktor resiko terjadinya aneurisma antara lain hipertensi, kebiasaan merokok, penggunaan

antikoagulan, pertambahan usia, jenis kelamin wanita, kontrasepsi oral, alkoholism,

penyalahgunaan obat, penyakit sel sabit, penyakit ginjal polikistik, displasia fibromuskular,

kelainan jaringan ikat dan riwayat rupturnya aneurisma

Klasifikasi.

Berdasarkan patologi, ukuran, dan lokasi :

A. Berdasarkan bentuk dan patologi

1. Aneurisma sakular

2. Aneurisma disekans

3. Aneurisma fusiform

B. Berdasarkan ukuran

1. Sangat kecil (<3 mm)

2. Kecil (4-6 mm)

3. Sedang (7-10 mm)

4. Besar (11-24 mm)

5. Raksasa/ sangat besar (>25 mm)

C. Berdasarkan lokasi

1. Aneurisma intrakranial di sirkulasi anterior

a. A. karotis interna

b. A. serebri anterior

c. A. serebri media

2. Aneurisma intrakranial di sirkulasi posterior

a. A. vertebralis

b. A. Basilaris

c. A. serebri posterior

Komplikasi Neurologis Perdarahan Subarachnoid (PSA)

1. Spasme arterial (vasospasme) dan iskemi serebral

Vasospasme adalah penyebab tersering dari morbiditas dan mortalitas pasien dengan

PSA. Penelitian menunjukkan bahwa vasospasme berhubungan dengan ketebalan bekuan

darah periarterial setelah rupturnya aneurisma. Vasospasme terjadi pada hari keempat

hingga kesepuluh setelah perdarahan. Setelah 24-48 jam pasien memperlihatkan perburukan

tingkat kesadaran secara gradual serta adanya tanda-tanda neurologis lokal. Terjadi

peningkatan meningisme dengan memburuknya nyeri kepala serta kaku kuduk yang hebat.

Vasospasme umumnya mengenai pembuluh utama di dasar otak: a. karotis interna

supraklinoid, a. serebral media, a. serebral anterior, a. vertebralis, a. basilaris dan a. serebral

posterior.

1. Perdarahan ulang

Perdarahan ulang aneurisma tetap merupakan penyebab terpenting atas kematian dan

kecacatan pada pasien yang hidup setelah perdarahan pertama. Terjadi sekitar 20% kasus

selama 2 minggu pertama sejak perdarahan inisial dari aneurisma bila aneurisma tidak

ditindak. Mortalitas perdarahan ulang mencapai 70%. Cara paling efektif untuk mencegah

perdarahan ulang adalah dengan melakukan operasi sesegera mungkin.

2. Hidrosefalus

Masuknya darah ke ruang subarachnoid akibat perdarahan dibawa oleh CSS ke tempat

absorbsi, vili arachnoid sepanjang sinus sagital. Terjadi sumbatan oleh sel darah merah

hingga menyebabkan gangguan absorbsi serta pembesaran ventrikel akibat tekanan balik.

3. Epilepsi

Epilepsi yang timbul lebih sering berkaitan dengan hematoma di lobus temporal akibat

rupturnya aneurisma a. serebral media.

Pengobatan Aneurisma Serebral Yang Pecah

1. Tindakan medikal dan perawatan umum selama perbaikan dari perdarahan.

2. Pencegahan perdarahan berikutnya.

3. Membuang hematoma intraserebral yang simptomatis.

Tindakan umum :

1. Istirahat baring di lingkungan tenang.

2. Analgesik untuk nyeri kepala.

3. Antiemetik untuk muntah.

4. Koreksi terhadap gangguan biokimia.

5. Tindakan terhadap komplikasi seperti vasospasme dan peningkatan TIK.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chusid, J.G. Neuroanatomi Korelatif & Neurologi Fungsi Bagian I, Gajah Mada University

Press. 1983

2. Duus P, Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala; Ed ke 2; EGC;

Jakarta, 1994; 148-166, 309-38

3. http://angelfire.com/nc/neurosurgery/SAH.html

4. Snell R, Neuroanatomi Klinik; Ed ke 2; EGC; Jakarta, 1996; 539-44

5. Sobotta, Atlas Anatomi Manusia Bagian 1; Ed ke 20; EGC; Jakarta, 1997.