Gangguan Psikosomatik

A N D R I andri@ukrida.ac.id

Klinik Psikosomatik RS OMNI Alam Sutera

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Diagnosis dan Tata Laksana Di Pelayanan Primer

1

Apakah Psikosomatik ?

DIAGNOSIS ?

KELUHAN ?

CABANG ILMU

KEDOKTERAN

SUB-SPESIALISASI

DI KEDOKTERAN

Ilustrasi Kasus

• Seorang laki-laki usia 29 tahun mengeluh

rasa tidak nyaman di dada sebelah kiri

yang sering kali berpindah-pindah. Sering

mendapatkan serangan tiba-tiba jantung

berdebar-debar. Beberapa kali masuk IGD

tapi dikatakan baik-baik saja. Sudah

melakukan berbagai macam test jantung

(EKG,Echo,Treadmil).

Diagnosis ???

• Dalam DSM-IV TR (USA) dan ICD 10

(WHO) istilah Diagnosis Gangguan

Psikosomatik sudah tidak ada lagi

• “Every disease is psychosomatic disease”

(Donald Oken,MD, 2010)

• Menekankan pendekatan BioPsikoSosial

(George Engel, 1977)

Cabang Ilmu Kedokteran?

Kedokteran Psikosomatik (Psychosomatic Medicine) merujuk pada pembelajaran tentang hubungan pikiran dan tubuh dalam kedokteran.

Peneliti di bidang kedokteran psikosomatik mempunyai keminatan yang besar terhadap aspek psikosomatik dari pasien gangguan medis dan merupakan praktisi pemula dari CL-psychiatry

Hoyle Leigh, Handbook of Consultation Liaison of Psychiatry, 2007

Tidak Terpisahkan dari Psikiatri

• Consultation-Liaison (CL) psychiatry cabang ilmu psikiatri yang merujuk pada keterampilan dan pengetahuan terstruktur dalam menilai dan mengobati kondisi emosional dan perilaku dari pasien-pasien yang dirujuk dari bagian medis dan bedah.

• Di Amerika Serikat, nama ini sejak 2003 disebut secara formal sebagai Psychosomatic Medicine, suatu subspesialisasi psikiatri yang berurusan dengan gangguan psikiatri pada kondisi medis umum

Ilustrasi Kasus

• Laki-laki usia 55 tahun pasca pemasangan

stent dan kateterisasi. Setelah prosedur

pasien merasa cemas, takut, was-was dan

tidak bisa tidur (sulit memulai tidur). Takut

akan terjadi serangan jantung masih

dirasakan sampai saat ini. Kondisi jantung

baik, terkontrol obat dan dokter spesialis

jantung.

• Perempuan 60 tahun dengan diagnosis

Hipotiroid datang dengan keluhan rasa

cemas berlebihan, gelisah, sulit tidur,

perasaan berdosa dan sering merasa

gemetaran sejak memulai pengobatan.

Jika dihentikan obatnya pasien semakin

merasa tidak enak, tidak ada gairah. Bila

dimakan terus keluhan cemas semakin

menjadi. Pasien merasa serba salah

“Keluhan Psikosomatik”

• Pasien biasanya datang ke dokter umum dengan keluhan-keluhan fisik

• Sering terjadi, pemeriksaan medis gagal untuk memberikan suatu kejelasan tentang kondisi yang terkait dengan gejala fisik yang dialami pasien

• Prevalensi gejala psikosomatik yang banyak, kronis dan berhubungan dengan perilaku mencari pengobatan “tetapi” tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis Somatisasi (menurut DSM-IV sebesar 19.7%-22%

Psychosomatics 42:3, May-June 2001

Data 2009 di Puskesmas di Jakarta

Dan Hidayat, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia, Vo. 60 No.10 Oktober 2010

0

10

20

30

40

50

60

Panic

Dis

GAD Somatic MDD Schizo

% Diagnosis

Prevalensi Diagnosis Gangguan Jiwa Pada Pasien

dengan Keluhan Psikosomatik Jan– Des 2009

Panic Disorder 57.85 %

Generalized

Anxiety Disorder

21.07 %

Somatization

Disorder

10.3 %

Major

Depression

Disorder

9.5 %

Schizophrenia 2.07 %

Survey dilakukan di Klinik Psikosomatik

RS OMNI, Tangerang

Keluhan Psikosomatik pada

Gangguan Psikiatrik

• Depresi dan distimia

• Gangguan panik

• Gangguan cemas menyeluruh

• Gangguan obsesif kompulsif

• Gangguan somatoform

• Penyalahgunaan zat

• Delirium

• Demensia

• Skizofrenia dan gangguan waham Brown 1990

Gejala Fisik Yang Terjadi

Pada Pasien Psikiatri

Data from Kellner R, Sheffield BF. The one-week prevalence of symptoms in neurotic patients and normals.

Am J Psychiatry 1973;130:102–105

Psychiatric Healthy Symptom Patients (%) Subjects (%)

Tiredness, lack of energy 85 40

Headache, head pains 64 48

Dizziness or faintness 60 14

Feeling of weakness in parts of body 57 23

Muscle pains, aches, rheumatism 53 27

Stomach pains 51 20

Chest pains 46 14

Stres Psikis

Sistem Saraf

Otonom HPA Aksis Monoamine

System

Simpatis Parasimpatis Kortisol •Serotonin

•Dopamin

•Norepineprin

HIPOTALAMUS

Stres Fisik

(Radang,tumor,infeksi,trauma)

Distress Eustress

GABA System

Skema 1. Menjelaskan tentang efek stres terhadap tubuh dan otak.

Disarikan dari berbagai sumber oleh dr Andri,SpKJ tahun 2012

Respon Fisiologis

• Fight - Flight :

– Persiapan tubuh untuk aksi

– Meningkatkan kerja respirasi, jantung dan

tegangan otot

– Menurunkan aktifitas digestif

– Keringat, dilatasi pupil

• Stres kronik akan lebih menyebabkan

perubahan yang menetap

• General Adaptation System (Hans Seyle)

• Alarm Resistance Exhaustion

Respon Psikosomatik

• Keluhan perut

• Nyeri dan tegang otot

• Kelelahan kronik

• Tekanan darah meningkat

• Respon imun menurun: meningkatkan infeksi, respon alergi timbul

• Psychoneuroimmunology: eg. classical conditioning of immune response.

Gejala Berhubungan Dengan Stres Akut

• Gejala peningkatan saraf otonom – Palpitasi, peningkatan denyut jantung

– Keringatan

– Gemetar atau bergoyang

– Mulut kering

• Gejala berhubungan dengan dada dan abdomen – Sulit bernapas

– Perasaan tercekik

– Nyeri dada atau rasa tidak nyaman

– Mual atau gejala dispepsia

• Gejala berhubungan dengan status mental – Merasa bingung, tidak stabil, ingin pingsan atau kepala ringan

– Derealisasi atau depersonalisasi

– Takut hilang kontrol, menjadi gila atau pingsan

– Takut mati

• Gejala Umum – Perasaan dingin atau panas

– Baal, kesemutan

• Gejala tegang – Tegang otot, nyeri atau sakit

– Sulit rileks

– Merasa seperti terkungkung, tegal mental

– Perasaan ada sesuatu di tenggorokan, sulit menelan

Kapan Psikosomatik Ditegakkan ?

• Pemeriksaan fisik dan penunjang negatif

• Keluhan berpindah-pindah

• Gejala keluhan cemas nyata

• Ada kecendurungan “belanja dokter”

• Keluhan berlangsung cukup lama

(biasanya lebih dari 6 bulan)

• Bukan termasuk keluhan dibuat-buat

(Factitious Disorder) atau Malingering

Tata Laksana Psikosomatik

• Tentukan diagnosis dasar

• Obati sesuai diagnosis dasar

• Penggunaan obat rasional untuk diagnosis dasar bukan untuk gejalanya saja

• Hindari penggunaan obat gol benzodiazepine yang tidak perlu

Ingat bahaya ketergantungan dan toleransi

• Hubungan dokter pasien yang kuat sangat bermanfaat

Ilustrasi Kasus

• Pasien laki-laki usia 40 tahun sudah sejak 1 tahun ini mengeluhkan banyak perasaan tidak nyaman di fisik dan mentalnya. Pasien berobat ke dokter spesialis dan diberikan racikan obat yg terdiri dari :

– Lexotan 1mg

– Xanax 0.15mg

– Serenace 0.5mg

– Kafein 40mg

Ilustrasi Kasus

• Perempuan usia 35 tahun sudah sekitar 1 tahun

belakangan ini mengeluh nyeri perut atas

disertai rasa seperti ingin muntah. Pemeriksaan

obyektif tidak menemukan adanya kelainan.

Oleh dokternya diresepkan racikan :

– Librax ½ tablet

– Dogmatil 25mg

– Alprazolam 0.15mg

– Sertraline 15mg

– Serenace 0.5mg

The fundamental reasons

used as the basis for a

decision or action

What is Rationale ?

Pengobatan Rasional

• Sesuai dengan EBM (Evidence Based

Medicine)

• Paham prinsip farmakodinamik dan

farmakokinetik obat yang diberikan

• Sesuai diagnosis pasien

• Sesuai dengan pedoman pengobatan

pada gangguan yang dimaksud

Peran Farmakoterapi

• Benzodiazepin sangat efektif mengatasi cemas.

• Paling sering diresepkan oleh para dokter di Amerika untuk mengatasi keluhan kecemasan akut.

• Kenyataan yang ada

penyalahgunaan, toleransi dan ketergantungan

• Hindari penggunaan benzodiazepin dalam jangka waktu yang panjang, tidak dalam pengawasan dokter dan dosis yang tidak tepat

Peran Farmakoterapi

• Benzodiazepine yang sering digunakan dokter dalam pengobatan pasien keluhan cemas adalah alprazolam, clonazepam, lorazepam, dan diazepam.

• Karena potensi ketergantungan dan reaksi putus zat, obat ini harus digunakan dengan dosis efektif terendah

• Gangguan Cemas diobati dengan antidepresan golongan serotonin selective reuptake inhibitor (SSRI) yaitu sertraline dan paroxetine (American Psychiatric Association (APA) dan Food Drug Administration (FDA) )

Jika Harus Menggunakan Obat

• Gangguan Cemas

– Pilihan utama saat ini adalah Antidepresan SSRI (FDA Approved : Sertraline dan Paroxetine)

– Semua antidepresan SSRI punya potensi terapeutik sama

– Efek samping di awal-awal terapi (awali dosis kecil)

– Trisiklik sudah ditinggalkan

– Benzodiazepine bisa digunakan dengan dosis kecil di awal terapi

– Pilihan : Alprazolam dan Clonazepam

• Depresi

– Antidepresan SSRI (Sertraline disarankan sebagai terapi lini pertama)

– Awali dengan dosis setengah di minggu pertama lalu naikan

– Jika disertai komorbiditas cemas bisa diberikan anticemas di awal terapi (dua minggu)

– Standar pengobatan minimal 12-18 bulan

– Bila perlu rujuk ke dokter ahli jiwa

Dosis Dalam Praktek Klinis

• Dosis Antidepresan SSRI

– Fluoxetine (10-40mg)

– Sertraline (50-200mg)

• Dosis Anticemas Benzodiazepine

– Alprazolam (0.25-1mg)

– Clonazepam (0.5-2mg)

– Lorazepam (0.5-2mg)

– Diazepam (1-10mg)

Peran Non-Farmakoterapi

• Hubungan dokter pasien yang kuat adalah pilar utama dan terpenting dalam penanganan kasus psikosomatik

• Fokus utama : dokter percaya bahwa gejala dan penderitaan yang dialami pasien adalah benar.

• Dokter mempunyai minat dalam kondisi pasien dan mempunyai niat yang tinggi untuk membantu mengatasi masalahnya.

• Dokter harus mendapatkan riwayat medis dan latar belakang psikososial pasien

Peran Non-Farmakoterapi

• Langkah kedua dalam penanganan adalah edukasi pasien

• Dokter setidaknya perlu mempunyai pengetahuan tentang mekanisme stres dan terjadinya keluhan psikosomatik

• Pengetahuan yang baik tentang obat yang bisa membantu pasien

Peran Non-Farmakoterapi

• Langkah ketiga adalah selalu memberikan kepastian kepada pasien

• Hubungan yang kuat antara dokter dan pasien : memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien (Trust is everything)

• Tujuan jangka panjangnya adalah mengubah diskusi pasien dari keluhannya yang selalu menggangu ke diskusi tentang bagaimana kehidupan pasien sehari-hari

Kesimpulan

• Pasien kebanyakan datang ke dokter dengan keluhan fisik

• Prevalensi keluhan psikosomatik di pelayanan primer 19.7% – 22%

• Dokter perlu mengetahui ilmu kedokteran yang dapat menjelaskan tentang keluhan psikosomatik

• Hubungan terapeutik yang kuat antara dokter dan pasien adalah hal yang utama

• Pengobatan rasional mutlak dilakukan

• Obati gangguan dasarnya bukan hanya keluhannya saja

• Dosis obat sesuai dengan petunjuk tata laksana yang telah disepakati

• Dukungan dan bantuan yang menenangkan pasien

Http://psikosomatik-omni.blogspot.com