FORMULARIO CÓDIGO F.S-SAS-055

INSPECCIÓN SASVERSION 01

APROBADO 01/04/2013

TIPO DE INSPECCIÓN

NIVEL DE RIESGO

Item Lugar/Área Foto Descripción del HallazgoNivel de Riesgo

Medidas de Control(*) ResponsableA M B

(*) Las medidas de control se refieren a correcciones o acciones inmediatas y/o acciones correctivas/preventivas. Los hallazgos con Nivel de Riesgo "A" se tratarán en el Registro de Acciones Correctivas, Preventivas y Oportunidades de Mejora .

RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA

NOMBRE

FIRMA

NOMBRE DEL INSPECTOR / INSPECTORES

ÁREA INSPECCIONADA

FECHA DE LA INSPECCIÓN

A : ALTOPara la determinación del Nivel de Riesgo tomar como referencia el Anexo 8.3 del Formulario Matriz IPERC y los criterios establecidos en el procedimiento de Identificación de Fuentes de Riesgo, Evaluación y Control de Riesgos.

M : MEDIOB : BAJO

Fecha de Cumplimiento

Observaciones(Estado de cumplimiento, verificación, reprogramación de

fecha, sustentos, etc. según aplique)

FIRMA DEL INSPECTOR / INSPECTORES