BAGIAN ILMU BEDAH DISEMBER 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

FRAKTUR DIAFISIS RADIUS DAN ULNA

Norfaizah bt Che Mat Amin

C111 10 859

SUPERVISOR :

Prof.Dr.dr.Chaeruddin Rasjad, Ph.D

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH UROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014

FRAKTUR PADA ANAK-ANAK

PENDAHULUAN

Gambaran umum fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya

perbedaan anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang. Penanganan fraktur pada anak

membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan

anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat

ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan

pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak

mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar.1

DEFINISI

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang

rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah

dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur

radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan

yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.1

Secara umum, fraktur dapat dibagi menjadi dua, berdasarkan ada tidaknya hubungan

antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut

fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Tetapi apabila kulit di

atasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat

masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. 1

GAMBARAN UMUM

Fraktur pada anak-anak berbeda dengan orang dewasa, karena adanya perbedaan

anatomi, biomekanik serta fisiologi tulang.

a) Perbedaan Anatomi

Anatomi tulang pada anak-anak terdapat lempeng epifisis yang merupakan tulang

rawan pertumbuhan. Periosteum sangat tebal dan kuat, serta menghasilkan kalus yang

cepat dan lebih besar daripada orang dewasa. 2

b) Perbedaan Biomekanik

Perbedaan biomekanik terdiri atas :

• Biomekanik tulang

Tulang anak-anak sangat porous, korteks berlubang-lubang dan sangat mudah

dipotong oleh karena kanalis Haversian menduduki sebagian besar tulang. Faktor

ini menyebabkan tulang anak-anak dapat menerima toleransi yang besar terhadap

deformitas tulang dibandingkan orang dewasa.

• Biomekanik lempeng pertumbuhan

Lempeng pertumbuhan merupakan tulang rawan yang melekat erat pada metafisis

yang bagian luarnya diliputi oleh periosteum sedang bagian dalamnya oleh

prosesus mamilaris. Untuk memisahkan metafisis dan epifisis diperlukan

kekuatan yang besar.

Tulang rawan lempeng epifisis mempunyai konsistensi seperti karet yang keras.

• Biomekanik periosteum

Periosteum pada anak-anak sangat kuat dan tebal dan tidak mudah mengalami

robekan dibandingkan orang dewasa. 2

c) Perbedaan Fisiologis

Pada anak-anak, pertumbuhan merupakan dasar terjadinya remodelling yang lebih

besar dibandingkan pada orang dewasa:3

• Pertumbuhan berlebihan (over growth)

Pertumbunhan diafisis tulang panjang akan memberikan stimulasi pada

pertumbuhan panjang, karena tulang rawan lempeng epifisis mengalami hiperemi

pada waktu penyembuhan tulang.

• Deformitas yang progresif

Kerusakan permanen lempeng epifisis menyebabkan pemendekkan atau

deformitas anguler pada epifisis.

• Fraktur total

Pada anak-anak, fraktur total jarang bersifat kominutif karena tulangnya lebih

fleksibel dibandingkan orang dewasa. 3

Atas dasar perbedaan anatomi, biomekanik dan fisiologis, maka fraktur pada anak-anak

mempunyai gambaran khusus, yaitu : 4

1. Lebih sering ditemukan

Fraktur pada anak-anak lebih sering ditemukan karena tulang relatif ramping dan juga kurang

pengawasan. Beberapa fraktur pada anak-anak seperti retak, fraktur garis rambut, fraktur buckle,

fraktur green-stick merupakan fraktur yang tidak berat, tetapi ada fraktur seperti fraktur intra-

artikuler atau fraktur epifisial merupakan fraktur yang akan berakibat jelek di kemudian hari.4

2. Periosteum yang sangat aktif dan kuat

Periosteum yang kuat pada anak-anak membuatnya jarang mengalami robekan pada saat fraktur,

sehingga sering salah satu dari periosteum merupakan bidai dari fraktur itu sendiri. Periosteum

pada anak-anak mempunyai sifat osteogenesis yang lebih besar.

3. Penyembuhan fraktur sangat cepat

Penyembuhan fraktur pada anak-anak sewaktu lahir sangat menakjubkan dan berangsur-angsur

berkurang setelah anak menjadi besar, karena sifat osteogenesis yang aktif pada periosteum dan

endosteum.

4. Terdapat problem khusus dalam diagnosa

Gambaran radiologik epifisis sebelum dan sesudah perkembangan pusat ossifikasi sekunder

sering membingungkan, walaupun demikian ada beberapa pusat ossifikasi yang keberadaannya

relatif konstan. Lempeng epifisis pada foto röntgen dapat disalah-artikan dengan suatu fraktur.

Untuk ituu biasanya perlu dibuat pemeriksaan röntgen pada anggota gerak yanng lain.

5. Koreksi spontan pada suatu deformitas residual

Fraktur pada orang dewasa tidak akan terjadi koreksi spontan dan bersifat permanen.

Pada anak-anak deformitas residual cenderung mengalami koreksi spontan melalui remodeling

yang eksrensif, melalui pertumbuhan lempeng epifisis atau kombinasi keduanya. Beberapa faktor

yang mempengaruhi koreksi fraktur adalah sisa waktu pertumbuhan dan bentuk deformitas yang

dapat berupa:

• Angulasi

Angulasi residual yang terletak di dekat lempeng epifisis akan mengalami koreksi spontan

seandainya deformitas itu berada pada satu bidang dengan bidang gerakan sendi yang terdekat.

Tetapi pada angulasi residual yang berada pada bidang tegak lurus dari gerakan dekat sendi

(misalnya angulasi lateral pada deformitas varus fraktur suprakondiler humeri) tidak dapat

mengalami koreksi spontan.

• Aposisi tidak total

Pada fraktur dimana fragmen mengalami aposisi tidak total seperti samping ke samping

(bayonet), maka permukaan fraktur akan mengalami proses remodeling menurut Hukum Wolff.

• Pemendekkan

Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang anak-anak yang sedang bertumbuh, terjadi pula

kerusakan arteri dan akan terjadi peningkatan aliran darah sebagai kompensasi pada daerah

epifisis yang akan menyebabkan akselerasi pertumbuhan tulang secara longitudinal. Adanya

pemendekkan tulang pada anak-anak dapat ditoleransi dalam ukuran tertentu.

• Rotasi

Deformitas rotasi tidak akan mengalami koreksi spontan pada waktu penyembuhan fraktur

tulang panjang tanpa melihat umur dan lokasi.

6. Terdapat perbedaan dalam komplikasi

Beberapa komplikasi fraktur pada anak-anak mempunyai ciri yang khusus seperti fraktur epifisis

dan lempeng epifisis. Osteomielitis yang terjadi secara sekunder pada fraktur terbuka atau

reduksi terbuka pada suatu fraktur tertutup biasanya lebih hebat dan dapat menyebabkan

kerusakan pada epifisis. Komplikasi iskemik dan juga miositis ossificans sering ditemukan pada

anak-anak. Komplikasi seperti kekakuan sendi jarang ditemukan pada anak-anak.

7. Berbeda dalam metode pengobatan

Prinsip utama pengobatan pada anak-anak adalah secara konsevatif baik dengan cara manipulasi

tertutup atau traksi kontinu.Walaupun demikian beberapa fraktur khusus pada anak-anak

memerlukan tindakan operasi terbuka dengan fiksasi interna seperti fraktur bergeser pada leher

femur atau fraktur pada epifisis tertentu.

8. Robekan ligamen dan dislokasi lebih jarang ditemukan

Ligamen pada anak-anak sangat kuat dan pegas. Ligamen ini lebih kuat dari lempeng epifisis

sehingga tarikan ligamen dapat menyebabkan fraktur pada lempeng epifisis dan bukan robekan

ligamen, misalnya pada sendi bahu tidak terjadi dislokasi tetapi akan terjadi fraktur epifisis.

9. Kurang toleransi terhadap kehilangan daaarah

Jumlah volume darah secara proporsional lebih kecil pada anak-anak daripada orang dewasa.

Pada anak-anak jumlah volume darah diperkirakan 75 ml per kg berat badan, sehingga pada anak

dengan berat badan 20 kg diperkirakan mempunyai jumlah darah 1500 ml. Perdarahan sebesar

500 ml pada anak-anak akan kehilangan 1/3 jumlah volume darah, sedangkan pada orang dewasa

hanya sebesar 10%.4,5,6

Fraktur Diafisis Radius dan Ulna

Fraktur tulang ulna dan radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah, atau 1/3

distal. Fraktur dapat terjadi pada salah satu tulang ulna atau radius saja dengan atau tanpa

dislokasi sendi. Fraktr radius dan ulna distal merupakan fraktur yang sering ditemukan pada

anak-anak di lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak

relatif masih lemah.7

Mekanisme Trauma

Trauma biasanys terjadi sewaktu tangan dalam keadaan out-stretched dimana pergelangan

tangan dalam keadaan hiperekstensi.

Klasifikasi

Fraktur dapat bersifat green-stick (tidak total), kompresi (buckle atau torus) atau total.

Gambaran Klinis

Dapat ditemukan nyeri, pembengkakan atau adanya krepitasi serta deformitas pada daerah

lengan bawah.

Pemeriksaan Radiologis

Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan jenis-jenis fraktur:

1. Fraktur green stick

Fraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi pada tulang tetap intak sedangkan

sisi lainnya patah. Dengan meningkatnya umur, maka tulang seseorang akan menjadi lebih keras

(kaku) dan lebih rapuh. Sehingga fraktur greenstick hanya terjadi pada bayi dan anak-anak saja

dimana struktur tulangnya masih lembut dan periosteumnya masih tebal.Terjadi apabila ada

robekan periosteum dan korteks pada derah konveks dari deformitas. Fraktur dapat mengenai

salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tetapi kebanyakan pada kedua tulang. 8,9,10

Mekanisme Trauma

Terjadi karena kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur green stick yaitu :

a. Angulasi volar, lebih sering ditemukan.

b. Angulasi ke dorsal, lebih jarang ditemukan.

Gambaran Klinis

Anamnesa

Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya

keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh

penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi

fragmen yang minimal. 1

Riwayat trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma

tersebut. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya,

cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Pada fraktur greenstick dapat terjadi karena

jatuh (kompresi longitudinal) atau adanya pukulan pada lengan bawah. 4, 8,9,10

Dapat juga didapatkan keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil,

kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Pada anak-anak yang lebih kecil akan menghindari

gerakan pada lengannya sehingga terjadi ”pseudoparalisis”. Pada fraktur greenstick juga terdapat

nyeri di daerah fraktur. 2

Perlu diperhatikan lokasi keluhannya. Anak-anak dengan fraktur pada lengan bawah

akan terjadi nyeri, bengkak dan krepitasi yang merupakan diagnosa pasti. Fraktur greenstick

dapat menunjukkan deformitas lebih jelas yang menjelaskan bahwa terjadi kerusakan yang lebih

berat. 2,11

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya fraktur terdiri atas tiga langkah yaitu

lihat (inspeksi/look), raba (palpasi/feel), dan gerakan (move). 11

a. Inspeksi / look

Terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan

warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang

patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar,

pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pasien diinstruksikan untuk

menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.

b. Palpasi / feel

Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapatkan juga secara

objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri

tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang

patah searah dengan sumbunya.

Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi

pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan di

bawah cedera, status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat

diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Neurovaskularisasi

yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna

kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), dan sensibilitas. 7,11

c. Gerakan / move

Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur.

Adanya keterbatasan gerakan disertai nyeri dan deformitas menunjukkan adanya

fraktur. 7,8

Pemeriksaan penunjang

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk

melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus

dua proyeksi yaitu anteroposterior(AP) dan lateral. Foto rontgen X-ray dapat menunjukkan

fraktur greenstick. Tetapi dalam beberapa kasus, pada foto rontgen X-ray susah dilihat adanya

fraktur greenstick, hal ini disebabkan karena tulang pada anak-anak masih lunak sehingga

gambaran pada foto rontgen X-ray kurang jelas. Dalam kasus ini, ultrasound atau computerized

tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7,9

Gambar 1 Foto rontgen X-ray fraktur greenstick 7

Gambar 2. CT scan fraktur greenstick7

Diagnosa

Diagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yaitu radiologis. 4

Pada anamnesa didapatkan adanya riwayat trauma (jatuh/kompresi longitudinal atau

terpukul pada lengan bawah), nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk pada lengan bawah. 7,11

Pada pemeriksaan fisik pada lengan bawah didapatkan deformitas (angulasi dan

rotasi), bengkak atau kebiruan, fungsio laesa, nyeri tekan, krepitasi serta nyeri bila digerakkan,

baik gerak aktif maupun pasif. 7,11

Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan radiologi. Untuk

melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus

dua proyeksi yaitu AP dan lateral. Ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat

juga digunakan untuk menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7, 8,9,10

Penatalaksanaan

Pedoman terapi fraktur berdasarkan umur dari anak, lokasi fraktur dan derajat

displacement dan angulasi. Terapi yang digunakan adalah dengan reposisi tertutup dan

immobilisasi dengan gips. Reposisi fraktur dapat menggunakan semua teknik anestesi secara

umum, termasuk intramuscular, sedasi intravena, blok axilla atau anestesi umum. Fraktur pada

anak-anak jarang dibutuhkan tindakan bedah dibandingkan fraktur pada dewasa. Fraktur

sepertiga distal sampai sepertiga tengah dari lengan bawah dapat diterapi dengan short-arm cast,

long-arm cast dapat juga digunakan untuk mencegah terjadinya late displacement atau angulasi.

Displacement yang signifikan pada fraktur lengan bawah dapat digunakan long-arm cast untuk

mengontrol rotasi dan angulasi. Karena pada fraktur greenstick terdapat rotasi dan angulasi maka

sebaiknya menggunakan long-arm cast dengan siku difleksikan 90 derajat. Angulasi pada fraktur

greenstick dapat direposisi dengan traksi dan kontertraksi. Pada fraktur greenstick sering

dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan untuk mencegah angulasi berulang selama

di dalam gips. 2,10,11

Derajat angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga tengah radius dan ulna yaitu

hingga 30 derajat pada bayi, sedangkan pada anak-anak hingga 15 derajat tergantung umur. Pada

anak-anak, jika angulasi kurang dari 10 derajat dengan umur kurang dari 10 tahun maka tidak

memerlukan koreksi angulasi. Sedangkan angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga

distal radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi dan 15 derajat pada anak-anak. 11

Pemasangan gips untuk immobilisasi bervariasi tergantung umur : 11

0 – 2 tahun 2 – 3 minggu

2 – 5 tahun 3 – 4 minggu6 – 10 tahun 5 – 6 minggu> 10 tahun 6 – 8 minggu

Fraktur greenstick bisa memerlukan waktu lama untuk menyembuhkan karena mereka

cenderung terjadi di tengah, bagian tulang tumbuh lebih lambat. 11

Reposisi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke volar adalah dengan memposisikan

lengan bawah dalam posisi pronasi, sedangkan jika angulasi ke dorsal maka lengan bawah dalam

posisi supinasi. Selama reposisi perlu untuk menjaga tekanan pada sendi periosteal tetap utuh.

Long-arm cast dapat digunakan setelah lengan bawah diposisikan supinasi atau pronasi. 11

Evaluasi terapi dilakukan setiap minggu selama 3 minggu untuk mengetahui adanya re-

angulasi pada fraktur setelah swelling menghilang. Jika re-angulasi terjadi kurang dari 2 minggu

maka dapat dilakukan koreksi manual, tetapi jika sudah lebih dari 2 minggu angulasi dapat

menjadi permanen karena proses penyembuhan berjalan cepat. Selama dan sesudah pemasangan

gips, pada umumnya pasien tidak memerlukan latihan fisioterapi secara khusus. 10,11

Komplikasi

Dapat terjadi penjeratan neurovascular pada daerah lengan bawah. Selain itu dapat terjadi

deformitas berulang, re-angulasi lebih banyak terjadi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke

ventral daripada dorsal. Dan banyak juga terjadi pada fraktur greenstick pada radius sedangkan

ulna masih intak. 8,9,10

3. Fraktur torus

Disebut juga fraktur buckle terjadi pada korteks di daerah metafisis 2-3 cm di atas lempeng

epifisis. Biasanya akibat jatuh dengan bersandar dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi.

Fraktur adalah impaksi dan terdapat pembengkakan jaringan lunak yang ringan atau perdarahan.

Biasanya terdapat fraktur ulna distal yang berhubungan dengan fraktur distal radius

ini. Penatalaksanaan dengan short-arm cast (gips lengan pendek). Fracture biasanya sembuh

dalam 3-4 minggu. 8,9,10

Gambar 3. Fraktur Buckle (Torus)7

Pengobatan

Pemasangan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu. 8,9,10

4. Fraktur total

Fraktur total pada radius dan ulna biasanya saling menyamping dan sulit untuk

mempertahankannya sehingga dilakukan reposisi. 8,9,10

Pengobatan

Tetap dilakukan usaha untuk reposisi tertutup dan apabila gagal maka dilakukan reposisi terbuka

dengan fiksasi interna serta diperkuat dengan gips sirkuler selama 4 minggu tergantung umur

penderita. Fraktur terbuka radius atau ulna sering ditemukan dan dapat menyebabkan salah satu

tulang proksimal menonjol. Pada keadaan ini fraktur harus dirawat seperti suatu fraktur terbuka

dan disertai dengan debridemen yang baik dan dipertahankan dengan fiksasi interna. 8,9,10

Komplikasi

- Infeksi

- Kontraktur iskemik Volkmann

- Lempeng pertumbuhan yang berhenti

- Malunion

- Refraktur8,9,10

KESIMPULAN

Karakteristik tulang pada anak-anak berbeda dengan tulang pada dewasa, tulang pada

anak mempunyai elastisitas yang lebih tinggi. Hal ini menyebabkan terjadinya fraktur yang khas

pada anak-anak, salah satunya yaitu fraktur greenstick, fraktur buckle dan fraktur total. Lokasi

fraktur pada anak-anak paling sering pada lengan bawah dikarenakan saat anak bermain dan

terjatuh. Terapi pada fraktur anak umumnya tidak memerlukan tindakan pembedahan, hanya

menggunakan reposisi tertutup dan diimobilisasi menggunakan gips selama jangka waktu

tertentu tergantung umur. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah adanya deformitas

berulang, namun hal ini dapat dicegah dengan evaluasi selama pemasangan gips.

DAFTAR PUSTAKA

1. Luqmany Raashid. Textbook of orthopaedics, trauma and rheumatology. Mosby Elsevier New York. 2008

2. Pizzutilo D Peter. Pediatric orthopaedics in primary practice international edition. McGraw-Hill New York.1997

3. Carter MA, Anatomi dan Fisiologi Tulang dan Sendi dalam Price SA, Wilson LM, Patofisiologi Konsep-konsep Klinis Proses- proses Penyakit, Buku II, edisi 4, EGC, Jakarta, 1994

4. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. PT yarsif Watampone. Jakarta. 2007

5. Wienstein L Stuart. Turek’s orthopaedics sixth edition. Lippincott Wilkins. New York. 2005

6. Greene B Walter. Netter’s Orthopaedics. Saunder Elsevier. New York. 2007

7. Rasjad C, Trauma dalam Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi, Bintang Lamumpatue Ujung Pandang, 1998

8. Dorland. Kamus saku kedokteran edisi 25.Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.1998

9. Skinner B Harry. Current diagnosis and treatment in orthopaedics third edition international edition.Lange medical book. North America. 2003

10. Mercier R Lonnie. Practical orthopaedics sixth edition. Mosby Elsevier. Nebraska. 2008

11. Sjamsuhidajat R, Sistem Muskuloskeletal dalam Syamsuhidajat R, de Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997