Fracturile de pelvis

Fracturile de pelvisIntocmit de Dr. Ciobanu Razvan Indrumator Dr. Sirbu PaulEpidemiologie3% - 8% din fracturi frecvent insotite de alte leziuni osoase/viscerale impact violent de bazin intre severitatea traumatismului si rata mortalitatii este o legatura directa variind intre 4,4% - 30%. fracturile inelului pelvin leziuni ale tesuturilor moi si organe interne (leziuni urologice!!!)complicatii tardive: - durere cronica - inegalitatea membrelor inferioare - disfunctii sexuale

AnatomieOasele pelvisului 5 articulatii:-simfiza pubiana-acetabulum-articulatii sacro-iliaceLinia terminala pelvis fals pelvis adevaratIlionul corp gros inferior unde formeaza partea superioara a acetabulumului aripa subtire care se termina superior in creasta iliaca.

Creasta iliaca insertie pentru muschii peretelui abdominal oblic intern, oblic extern, transvers abdominal

tensorul fasciei lata origine in anterioara a suprafetei externe a cresteimuschii erectori spinali, patrat lombar origine in posterioara a suprafetei internegluteus minimus, medius, maximus origine pe fata externa a ilionului sartorius SIAScapetele direct si reflectat al dreptului femural SIAI- muschiul iliac acopera majoritatea corticalei interne a osului iliac- posterioara a corticalei interne punct de ancorare pentru ligamentele sacroiliace.

- marea incizura sciatica 7 nervi, 3 perechi de vase si muschiul piriform.

- tuberozitatea ischiatica semitendinos, semimembranos si o portiune a bicepsului femural. - patratul femural fata externa a ischionului - adductor magnus tuberozitate ischiatica , ram pubian inferior- muschiul obturator intern jonctiunea dintre ilion si ischion trece prin mica incizura sciatica. - muschiul ridicator anal si coccigeal fata interna a spinei ischiatice- muschiul ischiocavernos anterior de tuberozitate pe fata interna a ischionului.

- medial pubisul furnizeaza portiunea osoasa a simfizei pubiene- pubis insertie pentru adductorii coapsei (pectineus, adductor longus, adductor brevis, si o portiune din adductor magnus) - muschiul obturator extern isi are originea partial pe membrana obturatorie care acopera foramenul obturator, partial pe pubis.

- dreptii abdominali insertie pe portiune superioara a pubisului posterior de tuberculul pubian- ligamentul inghinal delimiteaza superior un spatiu delimitat inferior de ramul pubian superior prin care trec muschii iliac si psoas, nervul femural, artera si vena femurala si ducte limfatice.

- sacrumul superior L5 inferior coccisul. - este orientat oblic de sus in jos si dinainte inapoi.- fata anterioara lateral de linia mediana gaurile sacrate anterioare - pe coloanele osoase dintre gaurile sacrate anterioare se insera muschiul piriform. - fata posterioara lateral gaurile sacrate posterioare, creasta sacrata laterala- fetele laterale fata articulara pentru coxal, posterior ligamentele sacroiliace.Ligamentele pelvine 4 grupe:- sacrumul os iliac:-ligamentele sacroiliace anterioare;-ligamentele sacroiliace posterioare;-ligamentele interosoase;-sacrumul ischion:-ligamentele sacrotuberale;-ligamentele sacrospinoase;-simfiza pubiana;-sacrumul coccis

Ligamentele sacrotuberale si sacrospinoase rezista deformarilor rotationale ale hemipelvisului prin ancorarea spinei ischiatice si tuberozitatii ischiatice la sacrum. Ligamentele sacrospinoase rezista rotatiei externe a hemibazinului. Ligamentele sacrotuberale rezista fortelor rotationale in plan sagital.

-perineul spatiu in forma de romb delimitat de ramul pubian inferior si ligamentele sacrotuberoase-In anterioara, in triunghiul urogenital, se gaseste muschiul perineal transvers profund -In profunzime muschii diafragmului pelvin (pubococcigean, iliococcigean si ischiococcigean) pornesc de pe ramul inferior si se insera pe sacrum si coccis. -muschii pubococcigean si iliococcigean se infasoara in jurul rectului muschi ridicatori anali.

Nervul rusinos intern iese din pelvis prin marea incizura sciatica reintra prin mica incizura si sedivide in nerv rectal inferior perineal si dorsal al penisului.- inerveaza motor muschii ridicatori anali, sfincterului uretral si senzitiv penisului si scrotul.Inervatia simpatica si parasimpatica a organelor genitale si a rectului trece in vecinatateamuschilor diafragmului pelvin traumatisme care afecteaza pelvisul osos si musculatura diafragmului pelvindisfunctii sexuale si incontinenta urinara!

16

SISTEM UROGENITAL-Vezica urinara posterior de pubis.-fracturi de ram pubian vezica. Organele genitale intrapelvine posterior de vezica si superior de prostata. -la femei uretra traverseaza diafragmul urogenital la fel ca si vaginul. Uterul se gaseste intre vezica si rect si este suspendat intre cele doua ligament rotunde ale uterului .- uretra are riscul maxim de lezare la nivelul diafragmului urogenitalGASTROINTESTINALSegmentul final al intestinului gros incepe anterior de corpul vertebreal S3colon rect. Rectul se gaseste anterior de sacrum si coccis, continua dincolo de coccis, se curbeaza posterior devine canal anal si se termina prin anus.

VASCULAR- aorta abdominala L4 arterele iliace comune. Linie terminala arterele iliace comune iliace interne si iliace externe.- artera iliaca externa circumflexa iliaca profunda, epigastrica inferioara.- artera iliaca interna ram anterior si ram posterior. Ramul posterior artera gluteala superioara, iliolombara, artere sacrate laterale. Ramul anterior ram ombilical, obturator, gluteal inferior, pudental intern, rectal mijlociu, vezical superior si inferior. Pelvis plex venos dispuns anterior de sacrum si deasupra diafragmului pelvin traumatisme sursa hemoragii

NEUROLOGIC

- leziunile pot creste morbiditatea posttraumatica. - plex nervos lombosacrat si coccigealT12 si S4. - muschiul piriform -ram din plexul sacrat si de nervul sciatic. - muschii obturator intern, gemeni superior ,inferior si patrat femural ramuri din plexul sacrat, L4, L5, S1,S2,S3. - muschii ischiococcigieni si ridicatori anali -ramuri din plexul sacrat. - sfincterul anal extern, muschiul transvers perineal profund si superficial, ischiocavernos,bulbospongios si partial muschii ridicatori anali -nervul pudental intern(S2,S3,S4)- Nervul femural se formeaza din radacinile nervoase L2,L3,L4 si inerveaza m. Iliac si psoas - Nervul sciatic se formeaza din L4,L5,S1,S2,S3 si iese din pelvis prin marea incizura sciatica. - Nervul gluteal superior inerveaza gluteus minimum,medius si tensorul fasciei lata; nervul gluteal inferior inerveaza gluteus maximus. - Nervul obturator inerveaza adductorii coapsei.

vecinatate cu diafragmul pelvin traumatisme bazin leziuni nervoase!

ISTORICMecanism de producere tip de fractura si tratament necesar.

Examen fizic-fracturi de bazin moartea pacientului. -examenul clinic minutios. -palparea SIAS: instabilitate rotationala interna sau externa. -pielea examinare, marci traumatice. -hematoamele scrotale sau labiale hemoragie pelvina hemoragii active. -tuseul rectal si tuseul vaginal!!-meatul uretral trebuie examinat pentru scurgeri de sange uretrograma retrograda,cistograma.-medicul trebuie sa verifice existenta rectoragiilor, metroragiilor. -prostata ascensioneaza in rupturi uretrale. -leziuni anale sau rectale: sigmoidoscopia. DIAGNOSTIC SI EVALUARE

Examene radiologice

Radiografie simpla-radiografia anteroposterioara simpla trebuie inclusa in examinarea radiologica initiala-daca se evidentiaza fracturi se fac radiografii de pelvis incidenta oblic alara si oblic obturatoare.

Radiografie oblica alara inlet view--se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade cefalic-incidenta este corect efectuata cand promotoriumul se suprapune peste corticala anterioara a corpului vertebral S1.-utila in identificarea fracturilor subtile de sacrum, aprecierea severitatii instabilitatii rotationale a hemipelvisului, a disjunctiilor simfizare, sacroiliace, in identificarea fracturilor de ram pubian. Radiografie oblica obturatoare outlet view--se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade caudal-incidenta este corect efectuata cand partea superioara a simfizei pubiene este la nivelul corpului vertebral S2-utila in identificarea fracturilor de sacrum, de aripa iliaca, de ram pubian, a disjunctiei articulatiei sacroiliace.

Computer tomografia-informatii despre anatomia fracturii-marime si localizare hematom pelvin-+substanta de contrast hemoragii active-elementele posterioare sunt bine vizualizate folosind CT-ul. Desi leziunile ligamentare nu pot fi identificate direct, acestea pot fi intuite in functie de rezultatul CT si mecanismul de producere.RMN-identificare directa a leziunilor ligamentare-dezavantajedemul, lichidele pot masca detalii ligamentare facand dificila aprecierea adevaratei extinderi a leziunilor.

Tile si Young-Burgess. Sistemul Tile stabile (A), rotational instabile (B) si instabile rotational si vertical (C).

Tipul A-arc posterior intact, leziuni stabileA1-avulsieA2-fractura de aripa iliaca sau arc anteriorA3-fractura sacrococcigiana transversaTipul B-arc posterior intrerupt incomplet, leziuni partial stabileB1-tipul carte deschisa (open book)rotatie externaB2-compresiune laterala de aceeasi parte rotatie internaB2.1-leziuni anterioare si posterioare ipsilateraleB2.2-leziuni controlaterale bucket handleB3-bilateralTipul C-arc posterior intrerupt complet, leziuni total instabileC1-rotational si vertical instabile (unilateral)C1.1-fractura ilionC1.2-fractura-disjunctie sacroiliacaC1.3-fractura de sacrumC2-bilateral, pe o parte tip B pe cealalta tip CC3-asociate cu fracturi acetabulareCLASIFICARE

-sistemul Young coroboreaza directia de actiune a agentului traumatic cu aspectul radiografic al fracturii-sistemul Young coroborat cu examenul clinic furnizeaza informatii despre statusul general al pacientul si despre riscul de leziuni associate-sistemul Young identifica 4 tipuri de leziuni ale inelului pelvin bazandu-se pe interpretarea radiografica a imaginilor:compresiune laterala, compresiune antero-posterioara,forfecare si mecanism combinatLeziuni prin compresiune laterala (LC)

-sunt cauzate de un agent traumatic care actioneaza din lateral-apare o compresiune a oaselor din fata sau din spatele inelului pelvin-tiparul fracturii rezultate sugereaza intensitatea cu care a actionat agentul traumatic

LC I-sunt cele mai frecvente -leziunea inelului posterior este o fractura prin compresiune a sacrumului-nu sunt afectate ligamentele pelvine posterioare sacrospinoase sau sacrotuberale-sunt considerate stabile vertical. Rotational sunt instabile. -leziunea inelului anterior este in general o fractura de ram pubian uni sau bilateral.

LC II-o forta mai puternica sau una care actioneaza dintr-o pozitie mai anterioara determina o fractura a aripii iliace posterioarehemipelvisul se roteste intern, aripa iliaca se fractureaza-traiectul de fractura se extinde din partea posterioara a crestei iliace, trece prin aripa iliaca si poate intra in articulatia sacroiliaca sau se poate extinde complet prin aripa iliaca pana la marea incizura sciatica-leziunea tipica lasa in general o parte din aripa iliaca atasata la partea superioara a sacrumului mentinuta prin ligamentele sacroiliace-lezarea aripii iliace determina instabilitate rotationala -complexul ligamentar sacroiliac posterior, ligamentele sacrospinoase si sacrotuberoase sunt in general neafectateleziuni stabile vertical-leziunea inelului anterior fractura de ram pubian uni sau bilateral.

LC III-apar cand forta traumatica care comprima o parte a inelului isi continua actiunea si o deschide pe cealalta un vector rotational intern devine vector rotational extern-leziunea prin compresiune poate fi o fractura de sacrum sau de aripa iliaca-leziunea prin rotatie externa se poate manifesta ca o disjunctie a articulatiei sacroiliace partiala sau totala-leziunile sunt rotational instabile si pot fi si vertical instabile.

Leziuni prin compresiune antero-posterioara (APC)-apar cand agentul traumatic actioneaza dinspre anterior asupra pelvisului.

APC I-traumatismul de energie mica/medie intinde ligamentele inelului pelvin. -radiografic apare o disjunctie simfizara de pana la 2cm. -articulatiile sacroiliace nu sunt afectate.

APC II- sunt afectate ligamentele SI anterioare, muschii planseului pelvin, ligamentele sacrospinoase si sacrotuberale. - leziunea inelului anterior este o disjunctie simfizara sau o fractura de ram pubian. - radiografic leziunea inelului posterior-disjunctie sacroiliaca. - ligamentele SI posterioare sunt intacte. - sunt leziuni instabile rotational.

APC III- cand forta rotationala externa continua sa actioneze se rup ligamentele SI posterioare permitand deplasarea ilionului fata de sacrum. - fracturile prin CAP III afecteaza atat inelul anterior cat si pe cel posterior, pelvisul fiind instabil rotational cat si vertical. - leziunea este practic o dislocare a intregului hemipelvis.

Fracturi prin forfecare

-mecanismul tipic este caderea de la inaltime pe membru inferior in extensie.-este afectat atat inelul anterior cat sic el posterior, hemipelvisul deplasandu-se superior si posterior. -leziunea inelului anteriorfractura de ram pubian sau diastazis simfizar. -leziunea inelului posteriorfractura de sacrum sau disjunctia articulatiei sacroiliace

Fractura sinucigasului-apare in caderile de la inaltime, frecvent in tentative suicidal, pacientul atingand solul cu ambele member inferioare in extensie.-leziunea poate fi privita ca o disociatie a portiunii centrale a sacrumului de partile sale laterale-sacrumul cedeaza la nivelul punctelor sale cele mai slabe, foramenul neural. varietate de tipare fracturare elementul comun fiind separarea portiunii centrale a sacrumului de portiunile laterale.

LEZIUNI ASOCIATE

HEMORAGIA

-cea mai periculoasa!!!

-surse de hemoragie pot fi focarele de fractura, ruptura arterelor si a venelor de calibru mic sau rupture vaselor majore

- hemoragia asociat cu fracturile pelvine tinde s curg n spatiul retroperitonealCT abdominal.-sangele poate trece spre flancuri si perineuedem scrotal sau labial.

-observarea pacientului n timp poate oferi o indicaie de hemoragii n curs de desfurare, extinderea unui hematom i amplificarea edemului pierderea de snge continu.

- asocierea strns dintre vasele iliace i oasele bazinului este responsabila pentru rata mare a prejudiciului vascular vzut dup fracturi pelvine

- rotatia externa sau deplasarea verticala a hemipelvisului lezat se asociaza cu risc de hemoragii

BOALA TROMBOEMBOLICA

-fractura pelvina + imobilizarerisc de boala tromboembolica.

-tromboza venoasa profundaipsilateral sau controlateral fracturii pelvine.

-tromboza proximalaembolizare

-profilaxia este necesara!-Agenti farmacologiciaspirina, Coumadin, heparine cu greutate moleculara mica. -Dispozitive mecaniceciorapi compresivi, dispozitive secveniale de compresie pentru coapsa i a gamba. -Filtre pe vena cavapreventia embolizarii pulmonare.

-heparinele cu greutate moleculara mica pot determina o usoara creste a riscului de sangerare profilaxia este in general intarziata pana la 36 de ore de la traumatism.

Leziuni gastro-intestinale

-leziuni directefragmentele osoase. -alte leziuni intestinaleruperea sau smulgerea esuturilor moifracturi prin compresiune anteroposterioara.-suspiciune de trauma la nivelul colonului sigmoid sau a rectuluitranzit baritat sau colonoscopie.-mai frecvente la barbati -vezica urinarecontuzii (microhematurie), rupturi vezicale (hematurie macroscopica). -85% din rupturile vezicaleextraperitoneale-hematuria macroscopica marker general pentru prejudiciul genito-urinar-hematurie macroscopicauretrografie retrograda, cistografie retrograda. -in rupturile extraperitoneale substanta de contrast se scurge in pelvis, se amesteca cu hematomul fracturar capatand aspect de flacara. -rupturile intraperitoneala sutura directa si drenaj Foley. -rupturile extraperitoneale drenaj Foley sutura nefiind necesara. -cateterism suprapubian infectii trebuie evitat.-leziunile uretrale rupturi uretrale imediat distal de diafragmul urogenital.LEZIUNI URO-GENITale

LEZIUNI NEUROLOGICE

-sunt frecvent cauza dizabilitatilor care urmeaza fracturilor pelvine.

-functia motorie a membrelor inferioare, functia senzitiva, controlul vezical, functia sexuala pot fi afectate.

-in fracturile de sacrum, fracturile localizate lateral de foramen neural se asociaza cu leziuni nervoase in 6% din cazuri, cele prin foramen in 28% din cazuri iar cele medial de foramen in 57% din cazuri.

-leziunile se pot produce prin compresiune, tractiune sau ruptura a structurilor nervoase.

FRACTURILE DESCHISE

- 4% din fracturile pelvine.

- fracturile deschise pelvine implicand aripa iliaca sunt in general fracturi stabile cu mortalitate mica antibioticoterapie i.v., irigare, debridare tratamentul fiind tintit spre inlaturarea produsilor contaminanti prin expunerea la mediu.

- fracturile pelvine deschise implicand rectul si/sau perineul au o mortalitate mult mai mare risc hemoragic si sepsis. tratamentul inital consta in controlul hemoragiei. Se pot folosi impachetari pelvine, arteriografie pelvina si embolizare sau stabilizarea inelului pelvin cu fixator extern. dupa imbunatatirea statusului hemodinamic atentia trebuie indreptata asupra riscului de infectie irigare debridare colostoma. - se pot asocia leziuni ale organelor genitale externe, leziuni ale peretelui vaginal- fixatorul extern cea mai buna metoda de stabilizare cu riscul minim de infectii. Insa, daca se efectueaza debridare chirurgicala adecvata si colostoma fixarea interna poate fi utilizata in conditii de siguranta.

MANAGEMENT INITIAL Fractura inel pelvin + hemoragie severao provocare!

Fractura instabila de inel pelvindispozitiv circumferential de compresiune pelvina usor si rapid de aplicatreduce volumul pelvinstabilizeaza fracturafavorizeaza tamponada

ulterior se poate aplica un fixator extern

- Fractura de inel pelvin + hipotensiune persistenta + fara alta sursa evidenta de sangerare arteriografie

Complete secondary surveyInlet outlet viewsPelvic CT scanHemodynamically unstablePatient with a suspected pelvic ring fracturePrimary surveyABCsIntravenous access proximal to the diaphragmEarly blood transfusionAP radiograph of pelvisHemodynamically unstableHemodynamically stableCircumferential pelvic wrappingRemains in extremis despite aggressive resuscitationDefinitive pelvic fracture managementResponds to fluid but requires ongoing transfusion to maintain blood pressureOperating room for laparotomy *Intraperitoneal hemmorhage control, pelvic packing, and external fixation, open reduction and internal fixation for all unstable fracture patternsHemodynamically stableAngiographyDefinitive pelvic fracture managementStable blood pressureComplete secondary surveyAbdominal ultrasound, CT, inlet and outlet viewsIntraperitoneal bleedingNo intraperitoneal bleedingLaparotomy*Pelvic external fixation or open reduction and internal fixationAngiographyOngoing transfusion requirementAngiographyExternal fixation orDefinitive pelvic fracture management*Pelvic binder or external fixation to remain in place during laparotomy Fractura de inel pelvin cu instabilitate posterioarafixator extern Ganz contraindicat in fracturi de aripa iliaca in vecinatatea articulatiei sacroiliace permite reducerea si stabilizarea rapida a inelului pelvin posterior controlul hemoragiei in fracturile instabile de inel posterior

Tratament conservator

INDICATII:

leziuni prin impactare laterala cu deplasare minima (