1

SFAMs råd och lokalföreningars svar på remissen En Värdefull Vård Fortbildningsrådets svar:

Fortbildningsrådets svar på remiss från Svenska Läkaresällskapet: ”En värdefull vård”

Synpunkter på SFAM:s utkast till remissvar (ver. 15-08-23) Fortbildningsrådet stödjer inte SFAM-styrelsens utkast till remissvar i dess nuvarande form.

Även om det finns enstaka sakfrågor där styrelsens och rådets uppfattning överensstämmer, uppfattar vi tonen i SFAM-styrelsens svar som överdrivet negativ och att svaret förlorar sig i en mängd mer eller mindre betydelsefulla detaljer.

Vi tar bestämt avstånd från SFAM-styrelsens upprepade påpekanden i sitt remisssvar att SLS borde ingå i Leading Health Cares nätverk.

Övergripande synpunkter på SLS remiss Fortbildningsrådet anser att SLS-rapporten är ett välkommet tillskott till den debatt om professionernas roll som pågår. Vi upplever att arbetsgruppen utfört ett ambitiöst och gediget arbete. Fortbildningsrådet ställer sig bakom de flesta tankegångar, idéer och förslag.

Det är särskilt glädjande att allmänmedicinen, som enda specialitet, tillägnats ett eget kapitel och att allmänmedicinen även i övrigt fått en tydlig och framskjuten plats i dokumentet.

Vi anser, liksom SFAM:s styrelse, att alla professioner inom primärvården är viktiga, att samarbete är nödvändigt och att professionernas inflytande över vårdens styrsystem bör öka. Detta finner vi, i motsats till SFAM:s styrelse, stöd för i rapporten. Med detta sagt bör även framhållas att läkarna är den profession som har högst medicinsk kompetens och ofta får ta ett större ansvar.

Vi uppfattar rapporten som ett välkommet diskussionsunderlag och att den bildar en bra utgångspunkt för fortsatt policyskapande arbete. En noggrannare redovisning av vad som baserar sig på forskningsstöd och vad som är arbetsgruppens egna slutsatser kan ytterligare höja dess värde.

Några kommentarer till texten i SLS remiss (EVV) EVV s 29: ”Bland annat föreligger en påtaglig svårighet för patienter och medborgare att avgöra kvalitet på den ’produkt’ de efterfrågar eftersom det finns en kunskapsasymmetri mellan den som tillhandahåller vården och de som efterfrågar den. Detta är ett förhållande som sätter marknadskrafterna ur spel .…”

Detta anser vi är en korrekt slutsats EVV s 48: ”Styrningen har i många fall drivits så långt att den satt avtryck ända in i patientmötet och varit bestämmande för inte bara vilket samtalsämne läkaren ska initiera utan också hur samtalet ska föras. Ett exempel på detta är Socialstyrelsens riktlinjer om levnadsvanor som enligt landstingens regelböcker ger ekonomisk belöning för att ange patientens alkoholkonsumtion i patientjournalen och att ange åtgärds-koden ’samtal om alkohol’.”

2

Vi är helt eniga med SLS. Våra erfarenheter säger oss att man inte kan bortse från den påverkan på enskilda läkares beteende målrelaterade ersättningar medför. Rapporten sätter fingret på decennier av anomalier i NPMs kölvatten som drabbat hälso- och sjukvården och som trängt sig in i själva konsultationsrummet.

EVV s 54: ”Det krävs också ett handlingsutrymme att utifrån professionell kunskap och värderingar närma sig de problem som faller inom professionens ansvarssfär. Det omfattar tolkningsföreträde i definierandet av kvalitet men också utformande av arbetsmetoder och strukturer för att uppnå kvalitet så definierad.”

Ordet ”tolkningsföreträde” för tanken fel, då det knappast avspeglar ett patient- och samhällsinriktat förhållningssätt. Det vore bättre att tala om professionellt medansvar och handlingsutrymme då det gäller att definiera kvalitet.

EVV s 69: ”För allmänläkare bör fortbildning kunna vara ett villkor för fortsatt allmänläkarkontrakt. För samtliga specialiteter bör kontinuerlig fortbildning vara ett krav för vidmakthållandet av specialistbeviset.”

Vi är helt eniga med SLS om att fortbildning på ett eller annat sätt bör bli obligatorisk. Vi stödjer rapportens modell med individuella fortbildningsplaner, skapade inom ramen för verksamheten, men vi tror inte att det räcker att enbart mäta följsamhet till fortbildningsplaner och att även någon form av kompetensvärdering bör ingå.

Synpunkter på SLS sammanfattande förslag (1-8) 1. Alla invånare erbjuds en fast läkarkontakt med allmänmedicinsk specialistkompetens

Vi stödjer förslaget att alla invånare skall erbjudas en fast läkarkontakt med allmänmedicinsk kompetens. Vi stödjer också Sveriges Läkarförbunds vilja att återinföra beteckningen patientansvarig läkare (PAL).

2. Hälso- och sjukvård, medicinsk utbildning och forskning organiseras och drivs i universitetssjukvårdsområden, USO

Vi är eniga med SLS uppfattning att nuvarande sjukvårdsorganisation kräver översyn och nytänkande och att mycket talar för att landstingsuppdelningen av hälso- och sjukvård bör upphöra.

3. Hälso- och sjukvården finansieras genom ramanslag

Huvudprincipen för finansiering av sjukvård, i synnerhet primärvård, bör ske genom budgetramar av typ kapitering, Det saknas dock bevis för att rena ramanslag är den bästa finansieringsformen för gemensamt finansierad sjukvård.

4. Kvalitetsutveckling sker genom professionell granskning och klinisk revision

Vi anser att förslaget att kvalitetsutveckling ska ske genom professionell granskning och klinisk revision i princip är bra. Att aktuella jämförelsedata och deras tolkning skall utgå från professionella överväganden finner vi självklart. Vi saknar dock en analys av hur klinisk revision skulle gå till i praktiken och vilka resurser som skulle behöva finnas.

5. Styrsignalerna i hälso- och sjukvården reduceras och harmonieras

Att nuvarande styrsignaler inom primärvården måste reduceras och harmoniseras anser vi vara nödvändigt. Vårdprogram, ersättningssystem, lagar, direktiv och olika författningar bildar i nuläget motsägelsefulla signaler som medför stora problem .

3

6. Det personliga ansvaret i hälso- och sjukvården stärks

Att läkaren bör ta ett personligt ansvar för sina patienter är självklart. På många vårdcentraler motverkas dock detta och det saknas incitament för att ta detta ansvar. En definierad lista, en begränsad liststorlek och högre allmänläkartäthet är en förutsättning för att kunna ta personligt ansvar.

7. Obligatorisk fortbildning för alla specialistläkare införs

Vi stödjer detta förslag, Vi skulle vilja se att professionen, liksom i många andra länder, ges ansvaret för godkännande av specialistkompetens och att certifiering kopplas till ekonomiska och/eller andra incitament för arbetsgivaren och/eller arbetstagaren.

8. Övergripande reformer av hälso- och sjukvården utvärderas systematiskt

Det är bra att rapporten påpekar att övergripande reformer av hälso- och sjukvården måste utvärderas på ett mer systematiskt sätt än idag och vi anser att större omorganisationer oundvikligen måste bygga på befintlig kunskap och föregås av konsekvensanalys.

Stockholm 15-09-18 SFAM:s fortbildningsråd:

Gösta Eliasson Andreas Thörneby Anders Lundqvist Maria Wolf Maria Randjelovic Anna Beck Eva Pulverer Marat

4

Kompetensvärderingsrådets svar:

En Värdefull Vård – en hälso- och sjukvård med människan i centrum.

Svar till SFAMs styrelse från SFAMs råd för kompetensvärdering, september 2015. Kopia till Läkaresällskapet. Kompetensvärderingsrådet har diskuterat EVV:s dokument och SFAM-styrelsens svar via e-post, samt ingående vid rådets årsmöte 17-18 september 2015, där merparten av rådets aktiva medlemmar deltog. Här är vårt remissvar:

SFAMs kompetensvärderingsråd tar avstånd från SFAM-styrelsens utkast till remissvar (version 150823). SFAMs kompetensvärderingsråd anser att dokumentet från Läkaresällskapets arbetsgrupp En Värdefull Vård – en hälso- och sjukvård med människan i centrum (EVV) är det mest hoppfulla och intressanta inlägget om svensk sjukvård som kommit på mycket länge. Vi vill att arbetet i EVV med att förankra, vidareutveckla och konkretisera detta ska fortsätta och ytterligare fördjupas. Vi uppfattar tonen i SFAM-styrelsens svar som överdrivet negativ. Visst finns ett och annat i EVV-dokumentet som man kan ställa sig tveksam till, men grundbudskapet stämmer väl överens med det SFAM under lång tid arbetat för – att stärka allmänmedicinens roll i hälso- och sjukvården till nytta för befolkningen och för patienternas delaktighet, att stärka det professionella inflytandet för läkarna, att göra fortbildning till en självklar del av läkares arbete, att stärka allmänmedicinsk forskning, att införa ersättningssystem som inte motverkar god etik i vården. SFAM-styrelsen skriver: ”SLS kunde ha bidragit i den fortlöpande debatten på ett mer konstruktivt sätt om dess synpunkter yttrats löpande i stället för samlat i denna rapport.” Vi anser tvärtom att det var föredömligt av Läkaresällskapet att efter den livliga debatt som uppstod i samband med Läkaruppropet 2013 tillsätta en arbetsgrupp och till den knyta en stor referensgrupp med bred representation från olika typer av specialiteter och ge arbetsgruppen möjlighet att grundligt fördjupa sig i de aktuella frågorna och att så långt möjligt förankra sina uttalanden i tillgänglig vetenskap. Vi tycker att det är särskilt glädjande att EVV-gruppen så tydligt betonar allmänmedicinens roll och beklagar att SFAMs styrelse inte ens nämner i sammanfattningen av sitt remissvar att den i mycket är överens med EVV om det som står i dokumentets kapitel 3. Vi uppfattar att SFAMs styrelse gör avsteg från den linje föreningen haft i minst 25 års tid – att det behövs fler allmänläkare för att driva bra hälso- och sjukvård i Sverige. Vi tycker inte heller att det stämmer överens med § 2 i SFAMs stadgar: föreningens ändamål är att på ett oberoende sätt främja utbildning, forskning och utveckling inom allmänmedicin. SFAM borde i sitt remissvar betona värdet av att en brett sammansatt grupp från olika specialiteter, där bara en av sju medlemmar är allmänläkare, har kommit fram till den uppfattning som redovisas i dokumentets kapitel 3. Detaljer kan naturligtvis diskuteras, men grundbudskapet instämmer vi i. Särskilt vill vi betona värdet av en väl utbyggd primärvård och ett system där alla invånare har tillgång till en fast läkare med allmänmedicinsk specialistkompetens för att åstadkomma en jämlik vård i ett Sverige där klyftorna ökar. I SFAMs remissvar finns resonemang kring regionala olikheter, men inte om olikheter mellan människor med olika ekonomiska och hälsomässiga villkor. Vi saknar också ett resonemang om primärvård/allmänmedicin i glesbygd i EVV:s dokument och i kommentarerna från SFAMs styrelse.

5

I sina kommentarer till svårigheten att få fram tillräckligt många allmänläkare beaktar SFAM-styrelsen inte de systemeffekter som en bättre utbyggd primärvård skulle medföra. Med tillgång till fler allmänläkare skulle sjukhusspecialisterna frigöras från att ta hand om patienter med problem som lika bra eller bättre kan hanteras i en välfungerande primärvård som bygger på goda möten i kontinuerliga relationer, och då behövs färre organ- och åldersspecialister. Här har EVV ett utförligt och med referenser till svensk och internationell forskning försett resonemang (sid 43-44), som styrelsen inte kommenterar. Vi ser mer fördelar än risker med att professionen skulle ta över mer av ansvaret för att utforma målbeskrivning, examination och godkännande av specialistkompetens. Så är ju förfarandet i flera andra länder, exempelvis Storbritannien. SFAM-styrelsen skriver på flera ställen i sitt remissvar om att EVV-dokumentet inte tillräckligt har beaktat samarbete mellan läkare och andra professioner. Vi tycker att vikten av samarbete klart framgår, och att det också tydligt framgår att man menar att samtliga professioner har och ska ges möjlighet att ta sitt ansvar för vårdens utformning och utveckling. Vi tycker också att det är bra att EVV såsom varande Läkaresällskapets arbetsgrupp framhåller att läkarna har ett särskilt ansvar i kraft av sin medicinska utbildning, och att det är viktigt att läkarna ges möjlighet och inte hindras att ta detta ansvar. Vi ställer oss frågande till att SFAM-styrelsen i inledningen lyfter fram nätverket Leading Health Care som om det vore ett alternativ till vår vetenskapliga paraplyorganisation Svenska Läkaresällskapet. Kompetensvärderingsrådet ifrågasätter SFAM-styrelsens interna remissprocess. Det var bra att styrelsen efterlyste synpunkter från medlemmarna genom att tillskriva ordförandena i råd och lokalföreningar. Men vi finner det minst sagt märkligt att SFAM skickade sitt utkast till remissvar till Läkaresällskapet redan i mitten av augusti, sex veckor innan den interna remisstiden gått ut 30 september, vilket ju var en hel månad innan tidsgränsen för SFAM:s inlämnande av svar till Läkaresällskapet 31 oktober. Så skapar man inte tilltro till att styrelsen ska beakta medlemmarnas synpunkter. Kompetensvärderingsrådets synpunkter har sammanställts av Karin Lindhagen Frågor och kommentarer kan ställas till rådets ordförande Ulf Måwe, ulf@mawe.se eller till karin.lindhagen@sfam.se. 2015-09-28

6

SFAM Gävleborgs svar:

SFAM Gävleborgs synpunkter på styrelsens förslag till remissvar på SLS rapport En Värdefull Vård – en hälso- och sjukvård med människan i centrum (EVV)

Styrelsen i SFAM Gävleborg har läst igenom EVV rapporten samt styrelsens förslag till remissvar. Vi kan inte ställa oss bakom styrelsen remissvar utan anser att det behöver revideras och vill poängtera följande:

1. Styrelsens svar är alltför detaljerat och även för negativt, vissa svar upplever vi nästan lite pinsamma i sin nedlåtande ton.

2. I svaret bör det klart framgå att vi inom SFAM är positiva till att allmänmedicin lyfts fram så tydligt i dokumentet.

3. Att alla invånare erbjuds en fast läkarkontakt med allmänmedicinsk specialistkompetens stödjer vi i sin helhet.

4. Vi uppskattar att EVV understryker betydelsen av det personliga mötet där relationen bygger på kontinuitet och patientens delaktighet.

5. Det finns en hel del som behöver diskuteras i dokumentet men det är ingen anledning att arbetet ska avslutas.

Sammanfattningsvis anser vi i lokalstyrelsen i SFAM Gävleborg att SLS rapport är ett viktigt dokument som strävar framåt. Andan i dokumentet är positivt och i linje med våra åsikter, bl.a. att fler specialister i allmänmedicin behövs, nationell styrning av ST-platser, primärvården ska vara basen. EVV inger hopp för den yngre generationen. Arbetet har visat att det finns en möjlighet att förändra svensk sjukvård och arbetet bör få fortsätta. För styrelsen i SFAM Gävleborg Elisabeth Lisa Månsson Rydén ordförande

7

SFAM Hallands svar:

En Värdefull Vård – remiss från Svenska Läkaresällskapet

Synpunkter från SFAM-­­Halland

Synpunkter på SFAM-­­styrelsens utkast till remissvar

SFAM-­­Halland står inte bakom SFAM-­­styrelsens utkast till remissvar i dess nuvarande form (version 15-­­08-­­23).

Vi anser att SFAM-­­styrelsens utkast till remissvar har en omotiverat negativ inställning till huvudbudskapet i rapporten. Även om det finns vissa kommentarer i remissvaret där SFAM-­­styrelsens och SFAM-­­Hallands åsikter överensstämmer, anser vi att dessa kommentarer förlorar sig i en mängd mer eller mindre betydelsefulla detaljer. Den negativa tonen i SFAM-­­styrelsens utkast till remissvar anser vi motverka de intentioner och de möjligheter som EVV skapar för läkarprofessionen och för allmänmedicinen.

Vi tar bestämt avstånd från de upprepade påpekandena i remissvaret att SLS borde ingå i Leading Health Cares nätverk.

Vi ifrågasätter också SFAM-­­styrelsens beslut att skicka ett av styrelsen formulerat preliminärt remissvar till SLS innan råd och lokalföreningar fått tillfälle att lämna synpunkter.

I motsats till SFAM:s styrelse anser vi att arbetet med EVV bör fortsätta och i förlängningen ligga till grund för SLS policy.

Synpunkter på SLS remiss

Sammanfattningen

Vi finner sammanfattningen informativ, välskriven och överskådlig och att den i många avseenden utgör ett steg framåt i diskussionen om vad som behöver göras för att stödja läkarrollen inom hälso-­­ och sjukvården.

Vi anser att den problembild och de förbättringsområden som beskrivs i rapporten väsentligen överensstämmer med den allmänmedicinska verklighet vi själva upplever.

Vi välkomnar SLS initiativ att med föreliggande rapport söka skapa en motvikt till de gradvisa förändringar inom hälso-­­ och sjukvården som kommit att innebära alltför mycket systemtänkande, detaljstyrning och företagsekonomiska experiment, vilket i sin tur inneburit begränsningar för många läkare att verka professionellt.

Svensk hälso-­­ och sjukvård har sedan länge karaktäriserats av en underfinansierad och underbemannad primärvård. Trots verbala satsningar har inte primärvården givits de förutsättningar den behöver. Vi finner det därför särskilt glädjande att primärvård och allmänmedicin fått en tydlig och framskjuten plats i detta dokument.

Vi uppfattar att denna rapport kan vara första steget i en process där sjukhusspecialisternas roll och samverkansformerna mellan vårdnivåer blir genomlysta och föremål för konsekvensanalys.

8

I rapporten diskuteras hur en välfungerande allmänmedicin skulle kunna se ut. Dagens allmänläkarbrist gör det dock omöjligt att utnyttja hela denna potential. Därför

är det viktigt att belysa hur en övergång mellan nuvarande och det föreslagna systemet

skulle kunna ske. Vilka tidsaspekter måste man i så fall räkna med?

Vi har följande synpunkter på de förslag (1-­­8) som presenteras på sid 3 i sammanfattningen:

1. Vi stödjer till fullo förslaget att alla invånare skall erbjudas en fast läkarkontakt med allmänmedicinsk kompetens. Inom primärvården är kontinuitet viktigt och vi välkomnar i det sammanhanget Sveriges Läkarförbunds initiativ att återinföra beteckningen patientansvarig läkare (PAL).

2. Vi anser att den rådande strukturen med landsting och regioner bör ifrågasättas och att alternativ behöver övervägas. Om förslaget att omorganisera hälso-­­ och sjukvården i nybildade universitetssjukvårdsområden (USO) är en bra väg framåt kan vi inte bedöma, men tanken är intressant. Vi förutsätter att förslaget i rapporten är resultatet av en analys av erfarenheter i andra länder. Vi ställer oss frågande till huruvida kontakter och ledningsfunktion i en så stor organisation som ett USO kan upprätthållas för perifera enheter inom primär-­­ och kommunal hälso-­­ och sjukvård. För primärvården torde sannolikt en småskalig organisation vara av värde och Norge och Danmark kan här vara förebilder.

3. Huruvida finansiering bör ske genom ramanslag anser vi svårbedömt.

4. Vi anser att förslaget att kvalitetsutveckling ska ske genom professionell granskning och klinisk revision i princip är bra. Att aktuella jämförelsedata och deras tolkning skall utgå från professionella överväganden finner vi självklart. Vi ställer oss dock frågande till hur klinisk revision skulle gå till i praktiken med hänsyn till de resurser som skulle krävas. Tanken är dock god, och bör bli föremål en konsekvensanalys.

5. Att nuvarande styrsignaler inom primärvården måste reduceras och harmoniseras anser vi är nödvändigt. Vårdprogram, ersättningssystem, lagar, direktiv och olika författningar bildar i nuläget motsägelsefulla signaler som medför stora problem för alla professioner inom vården.

6. Att läkaren tar ett personligt ansvar för sina patienter är viktigt. Organisationen på många vårdcentraler motverkar dock detta och det saknas i nuläget incitament för att ta detta ansvar. En definierad lista, en begränsad liststorlek och högre allmänläkartäthet är en förutsättning för att kunna ta personligt ansvar.

7. Vi välkomnar förslaget om fortbildningstvång för specialistläkare,. Vi stödjer rapportens modell med individuella fortbildningsplaner, skapade inom ramen för verksamheten, men vi tror inte att det räcker att mäta följsamhet till sådana fortbildningsplaner. Vi vill gå ett steg längre och föreslår att alla aktiviteter som kan hänföras till individuell kontinuerlig professionell utveckling (CPD) åsätts CME-­­poäng och att en viss sammanlagd poängnivå bör uppnås inom en femårsperiod. Vi tar avstånd från myndighetsstyrd certifiering med sanktioner i form av återkallat specialistbevis. Vi skulle i stället vilja se att professionen, liksom i många andra länder, ansvarade för godkännandeprocessen och att certifiering kopplas till ekonomiska och/eller andra incitament för arbetsgivaren och/eller arbetstagaren.

9

8. Det är bra att rapporten påpekar att övergripande reformer av hälso-­­ och sjukvården måste utvärderas på ett mer systematiskt sätt än idag och vi anser att större omorganisationer oundvikligen måste föregås av konsekvensanalys.

Kapitel 3 Allmänmedicinens roll och betydelse

Vi instämmer till fullo i kapitlets problembeskrivning för allmänmedicinen. Vi håller med om att kontinuitet och patientcentrering är en förutsättning för effektiv, trygg och säker vård. Vi anser att primärvården har en stor förbättringspotential, men att resursfördelningen mellan sluten-­­ och primärvård och bristen på allmänläkare är ett hinder som måste åtgärdas. De åtgärder som nämns i kapitel 3 (nationell ST-­­planering, omskolning av sjukhusspecialister och värvning av allmänläkare från andra delar av sjukvården) menar vi måste kompletteras med andra åtgärder. Det i rapporten presenterade förslaget att organisatoriskt gå från landstingsområden till universitetsområdesområden i rapporten är därvid intressant och skulle kunna innebära möjligheter till nytänkande när det gäller inte bara resursfördelningen mellan kommunal, primär-­­ och slutenvård utan även vad gäller fördelningen av specialistläkare och blivande specialister.

Vi instämmer också i att det finns skäl att återupprätta teamet allmänläkare och distriktssköterska. Självklart anser vi att även övriga professioner, inte minst de som svarar för rehabilitering är av betydelse för en välfungerande primärvård. Tätt samarbete i väldefinierade team behövs för att ge trygghet och god medicinsk kvalitet för svårt kroniskt sjuka och funktionsnedsatta. Vi är inte främmande för tanken att återupprätta distriktssköterskans tidigare roll.

Flera undersökningar pekar på att små, läkarledda vårdcentraler är överlägsna större offentliga och vårdbolagsdrivna enheter med hänsyn till effektivitet, kontinuitet, patientnöjdhet och grad av patientansvar. Vi håller med om att det i ett vårdvalssystem med ekonomiskt starka aktörer såsom vårdbolag och landsting måste finnas garantier för att små enheter inte blir missgynnade.

Idag finns en påtaglig frustration i allmänläkarkåren när det gäller prestationsrelaterade ersättningar av typen allmän registrering av patienters levnadsvanor. Vi är eniga med rapporten om att ersättningssystemen inte är optimala och att de måste ändras så att de utgår från professionella värderingar och inte från styrmodeller hämtade från produktionsindustri och marknadskultur.

När det gäller förslaget om personligt kontrakt för enskilda allmänläkare tolkar vi detta såsom ett nationellt kontrakt mellan stat/region och enskilda läkare, liknande de system som finns i Norge och Danmark. Vi stödjer en sådan tanke.

Slutligen stödjer vi det listningssystem som föreslås på sid. 49 och som innebär personligt patientansvar med namngiven läkare och ersättare, ett listtak på 1300-­­ 1500 invånare, samt krav på specialistkompetens i allmänmedicin. I rapporten saknar vi dock en diskussion om hur de patienter som i nuläget inte kan få tillgång till fast allmänläkare i så fall skall omhändertas.

Falkenberg 15-­­08-29 För SFAM-­­Halland Gösta Eliasson ordförande

10

SFAM Kronobergs svar:

E-post 2015-09-28

Sfam Kronoberg instämmer i huvudsak med förslaget till remissvar. Uppenbarligen är

hänvisningen till Leading Healthcare provocerande för en del av våra medlemmar, t ex de som

hörs mycket på Ordbyte. Vi tycker därför inte det ska stå explicit i remissvaret. Samtidigt är det

ju av största vikt att i ett policydokument av detta slag i ett tidigt skede förankras med våra

medarbetares organisationer (sjuksköterskor, fysio-, arbets- och psykoterapeut osv) om det ska

lyfta utanför vår egen kår.

Vi har inte detaljgranskat alla detaljkommentarer i förslaget till remissvar, men vid

genomläsning förefaller synpunkterna vettiga.

För Sfam Kronoberg Olof C ----------------------------------------------------- Olof Cronberg -- olof.cronberg@abc.se S Järnvägsgatan 21A, 352 34 VÄXJÖ, SWEDEN Tel: 0470-21763 -- 07099-21763 http://www.cronbergsgenealogi.se http://www.swedencameroon.com/?page_id=1224

11

SFAM Mellanskånes svar:

Synpunkter från SFAM Mellanskåne på SFAMs utkast till remissvar på ”En Värdefull Vård” (EVV) Vi anser det olyckligt att SFAMs styrelse presenterat utkastet till remissvar för SLS innan synpunkter på detta inhämtats från SFAMs råd och föreningar. Utkastets sammanfattning är enligt vår mening präglat av en alltför negativ attityd som till och med utmynnar i en rekommendation att SLS avbryter samarbetet med EVV. Då rapportens grundläggande bedömningar och analyser stöder primärvårdens och allmänmedicinens centrala roll, dess möjligheter och hinder för förvekligande, ter det sig enligt vår mening lite märkligt att inte bättre backa upp rapportgruppens skrivning som i hög utsträckning är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet, och inte ”subjektivt tyckande”. Vad gäller kritiken kring att EVV ställer sig vid sidan om Leading Health Care är vår uppfattning att samarbetet mellan föreningen och detta nätverk i alltför liten utsträckning är känt för oss som medlemmar och att kunskapen om och insynen i detta behöver förtydligas. Detaljkritiska påpekanden kan ibland förvisso ha sin relevans men vi anser inte att denna rapport ska ”sågas” utifrån ett felfinnande utan välkomnas som ett för profession mycket värdefullt framtidsdokument. Vi anser att SFAMs remissvar bör omarbetas i denna anda. För styrelsen SFAM Mellanskåne 150928 Caroline Schön, ordförande

12

SFAM Norrbottens svar:

Synpunkter på SFAMs styrelses förslag till svar på remiss om EVV I SFAM Norrbotten har vi med stort intresse tagit del av Svenska Läkarsällskapets rapport ”En värdefull vård”. Inte bara med stort intresse utan också med stor entusiasm! Vi gläder oss åt att vår egen profession äntligen har sammanfattat vad som är problemet med dagens svenska hälso- och sjukvård. Man beskriver vår och våra slutenvårdskollegors vardag. Detta är vi inte bortskämda med. Man har gjort en analys och kommit med förslag till förändringar som skulle kunna bidra till av oss efterlängtade förbättringar. Vi uppskattar att man betonar att professionen ska ta ett utökat ansvar. Vi välkomnar också att man förstår vilken roll en välfungerande allmänmedicin har även för sjukhusvården. Vi är mycket besvikna på det utkast till remissvar som SFAM-styrelsen har skickat ut i föreningen. Vi håller inte med er om ”att problembeskrivningen känns något överdriven ”. Ni bör ändra eller ta bort denna skrivning. För oss är det viktigt att man poängterar att läkarna delar ett ansvar för att styra den svenska sjukvården rätt. Vi kan inte längre säga ” det är inte vårt bord”. Skall vi vara trovärdiga i befolkningens ögon måste vi ta ansvar. Vi har i många år saknat detta stöd från den övriga läkarkåren. Desto mer upprörda blir vi när vi läser styrelsens utkast till svar på remissen. Vi upplever allmän negativism från er och detta kan inte gagna svensk allmänmedicin. Vi behöver alla allierade. Vi tycker ni har helt fel och har absolut inte vårt stöd när ni rekommenderar ”att Svenska Läkarsällskapet inte skall lägga ner mer resurser på att ta fram ett eget policydokument ”. Tvärtom skall vi uppmuntra SLS till fortsatt arbete. Vi har valt att skriva synpunkter på ert svar gällande de frågor vi tycker är viktiga. En del av era kommentarer förlorar sig i onödiga och gnälliga kommentarer och tom missuppfattningar och det hoppar vi över. Utöver detta kommer vi att skriva ett eget svar till SLS Vi håller inte med er i kritiken som kommer fram på flera ställen att detta dokument är för läkarfixerat. För oss är det självklart att det inte kan vara något annat. SLS är en organisation för läkare. Det är läkaren som står för den grundläggande professionen. Naturligtvis måste man samarbeta med andra professioner men detta dokument handlar om vad som är viktigt för läkarkåren. Våra kommentarer: Inledningen sid 11 När man läser er kommentar får man intrycket att ni helt enkelt har missuppfattat texten, så vi föreslår att ni tar bort er inledning. Detta gäller också kommentaren till sid 12 Sid 14 -15 detta har vi i princip kommenterat tidigare.

13

Kapitel 3 Allmänmedicinens roll och betydelse. sid 47 För oss precis som för alla andra som har diskuterat allmänmedicinens betydelse för en rationell och effektiv sjukvård är det grundläggande att vi måste bli fler. Allmänläkarkåren skall vara så stor att den utgör en bred bas. Vi välkomnar precis som ni en bättre registrering så vi verkligen vet hur många som arbetar som allmänmedicinare idag. Vi blir mycket upprörda när ni i era kommentarer frågar ”på vems bekostnad utbyggnaden skall ske”. Det är absolut inte en fråga som SFAMs styrelse skall fundera på. Ert uppdrag är att försvara allmänmedicinen. Vilka konsekvenser får det för den övriga hälso- och sjukvården. Man häpnar! Är ni helt historielösa? Det finns gott om dokumentation för att en väl utbyggd primärvård gagnar hela sjukvården genom att rätt saker görs på rätt plats, vilket gagnar och avlastar slutenvården Vi förstår inte; det är uppseendeväckande, att ni kan tycka det är märkligt att allmänmedicinen får en framskjuten plats. Det kan vara så att våra kollegor äntligen har förstått det som man har förstått ute i världen för länge sedan nämligen att basen i all sjukvård är allmänmedicinen Sid 48 Vi instämmer i arbetsgruppen En Värdefull vårds synpunkt, att ersättningsfrågorna skall ha sin grund och utgångspunkt i principer och värderingar som ligger utanför den rådande marknadskulturen och att ersättningssystemet i primärvården måste kopplas samman med ett personligt kontrakt för varje enskild läkare. Vi är helt övertygade om att detta går att ordna. Naturligtvis skall uppdraget grunda sig på ett listningssystem med maxtak. I dagens läge har det gått utmärkt att ha ST läkare på vårdenheter som har haft listningssystem och ST läkaren har kunnat uppnå kontinuitetsmålet. Naturligtvis kommer det att gå att ordna även i fortsättningen. Här är era invändningar något naiva och vittnar nog mer om er ovilja mot dokumentet som sådant än om att ni har tänkt till. Sid 54 För oss är det självklart att det är vi som har tolkningsföreträde när det gäller vårt professionella arbete. Vem skulle annars ha det? sid 68 När det gäller ansvar för utformandet av målbeskrivning, examinationer och informellt godkännande av specialistläkarkompetens, anser vi att det är professionen (Läkarsällskapet/ sektionerna ) som skall ansvara för detta. Kompetensen att bedöma om en ST läkare uppfyller målet eller ej försvinner inte för att det är fler ST läkare. Vi har under årens lopp sett vilka nackdelar det har varit med SoS inflytande i denna fråga För oss är det mycket viktigt att ni ändrar er skrivning när det gäller denna fråga. Sid 69 Vi anser till skillnad från SFAMs styrelse att en obligatorisk recertifiering är nödvändig för att bevara kvaliteten i allmänläkarkåren. Sid 102 Man föreslår att ersättningen av hälso- och sjukvården bör baseras på ramanslag.

14

Vi förslår att ni i ert slutliga svar till SLS tar bort er kommentar med frågeställningen ” hur det förväntade behovet av hälso- och sjukvård skall beräknas”. Ert svar avslöjar ju bara okunskap och ovilja. Vi är överens med EVV om att ersättningen för hälso-och sjukvård, såväl öppen som sluten vård, går till en organisatorisk enhet med det ekonomiska ansvaret. Detta skulle underlätta rationell planering av vården utifrån patientens och samhällets behov. Vi stödjer förslaget att hälso- och sjukvården skall organiseras av staten. Vi har stor erfarenhet av att de regionala ojämlikheterna i många fall är oacceptabla utifrån ett medborgarperspektiv. Sid 105 Förslaget är att det fordras ett övergripand ledarskap i hälso- och sjukvården för att komma till rätta med regionala ojämlikheter osv. Även här önskar vi att ni stryker er kommentar. För oss är det uppenbart att den splittrade organisation som vi har nu med olika regioner/landsting medför att sjukvården är mycket ojämlik. Detta måste rättas till. Sid 114 Vi tycker förslaget att organisera hälso- och sjukvården utifrån statliga universitetssjukvårdsområden, USO, är ett intressant förslag, som vi stöder. Vi tycker att SLS tankar på sjukvård som styrs från sk USO är mycket spännande och vi tycker att man skall uppmuntra till att arbeta vidare med dessa frågor. Att centralisera beslutsmakten står inte på något sätt i motsatsställning till att sjukvården skall vara småskalig. Sid 123 Angående professionell granskning: Självklart skall SLS ta på sig ansvar i denna fråga. Att SFAMs styrelse talar om övriga professioner är här obegripligt. Varje sektion i SLS måste väl ta ansvar för sin del. Att sedan sjuksköterskor med flera skall göra samma sak inom sin profession är också en självklarhet och står på intet sätt i motsatsställning till detta. Sammanfattningsvis vill vi att styrelsen formulerar om svaret och ställer sig positiva till att SLS fortsätter sitt arbete med uppdraget EVV. Vi anser att alla de förslag som SLS formulerade i sina 8 punkter skall stödjas. Vi är oroade över att SFAMs styrelse inte ser att det finns ett demokratiskt underskott i dagens system och vi kan från alla delar av landet hitta exempel på detta. Vi välkomnar därför fortsatt arbete enligt förslagen i EVV mot en förändring av hur sjukvården skall styras

15

SFAM Skaraborgs svar:

SFAM Skaraborgs synpunkter på

”En värdefull vård”, skrivelse från Svenska Läkarsällskapet juni 2015.

Vi i styrelsen för SFAM Skaraborg ställer oss bakom beskrivningen av och förslagen i kapitel 3 om ”Allmänmedicinens roll och betydelse”. Vi ser att kapitlets innehåll till övervägande del är samstämmigt med det upprop (oktober 2013) som de absolut flesta av våra kollegor i Skaraborg undertecknade. I förslagsdelens andra punkt är vi dock lite undrande över vad begreppet ”kontrakt” kan tänkas innebära? Vi ser mycket positivt på initiativet från SLS och skrivelsen som sådan, även om vi inte har möjligheter att ta ställning till den i alla dess delar, och vill kraftigt understryka att det är viktigt att arbetet med ”En Värdefull vård” fortsätter. SFAM Skaraborgs styrelse Anneli Vinensjö, ordförande Erik Andersson Ingrid Granlund Margareta Hellgren Aranzazu Lainez Aracama Björn Landström Jonas Ortman Pia Steffensen Skövde-Lidköping 1 september 2015

16

SFAM Stockholms svar: SFAM-Stockholm om remissen En värdefull vård 20150930

SFAM-Stockholm anser att SFAM bör uttala sig positivt om kapitel tre, rapportens mest välskrivna del, samt begära att det läggs till grund för fortsatt policy och agerande av och för SLS. Däremot bör SFAM-styrelsen inte försvaga sitt yttrande med spydigheter om detaljer (det är ändå uppenbart att rapporten bort redigeras och språkgranskas). SFAM-styrelsen och rapporten använder felaktigt ordet "parametrar" för att beteckna variabler; utkastet håller knappast tillräcklig verkshöjd för att kunna motivera nedgörande omdömen om rapportens språk. Utkastet till remissvar, som föregrep diskussioner bland medlemmar, i råd, inom nätverk och i lokalföreningar, borde inte ha skickats in till SLS och ger tyvärr stöd till de av ekonomer och administratörer påverkade kretsar inom och utom SLS som utan evidensbas anser allmänmedicin och primärvård vara onödiga. Dessa anser t ex att patienter skall triageras av lågutbildad personal styrd av IT-system, för att skickas vidare till diagnos- och organinriktade team. Skälet skulle vara att friska medelålders medelklassväljare inte efterfrågar personlig läkarkontakt. Utkastet försöker bagatellisera rapportens (och många andras) systemkritik som "subjektiv". Låt bli det! SFAM-styrelsen bör välkomna rapportens önskan om fördjupad diskussion om etikfrågor bland läkare. Anonymisering, ekonomism, obefintlig kontinuitet och undvikande av ansvarstagande breder ut sig, men är orsak till att många patienter far illa. Jämför klokt uttalande från SLS om Åke Söderlind som på sexton månader träffat 66 olika läkare (DN 18/5). SFAM bör ta debatter i sådana frågor. NPM 2.0 innebär "värdebaserad vård" som SFAM bör ta tydligt avstånd från (och enligt inriktningsbeslut i HSN 29/9 ska bli systemet för ekonomisk ersättning till primärvård i SLL); se artiklar av Per Anders Flordal i LT. Arbetsgruppens rapport spänner över vida fält, vilket beror på uppdraget och inte i sig behöver kritiseras. Inställsamma ord om Leading Healthcare hör inte hemma i ett remissvar och bör utgå. SFAM bör applådera de för allmänmedicin positiva inslagen och i sitt yttrande avstå från negativ kritik av det slag som synes försvara NPM och dagens ofta störande styrmodeller. SFAM bör framhålla vikten av att specialister i allmänmedicin ges utrymme för att bedriva gott ledarskap i primärvården och effektivt inflytande på upphandling, utformning, pilotstudier och planering av oberoende utvärdering av utrustning och IT-system. Arbetsgruppen har rätt i att en profession som kräver utrymme för att uppnå önskvärd autonomi, mästerskap och etiskt värdefulla syften, och förväntas motsvara allmänhetens tillit, måste ges, och ta, ansvar. Utkastet till remissvar från SFAM håller däremot en defensiv ton och försöker skyla över bristerna hos nuvarande region- och landstingsförvaltningars agerande. Sådant bör utgå. Frågan om obligatorisk fortbildning och revalidering kommer säkert att debatteras framöver, bl a eftersom alltför få regioner/landsting/vårdbolag tillåtit adekvat fortbildning för specialister i allmänmedicin. Nyordning krävs. SFAM-styrelsen bör angående rapportens p 69 nyansera sitt nedvärderande och självberömmande uttalande. Kommentarerna till rapportsidorna 38, 42, 58, 68, 102, 108, 114, 120 må kunna kvarstå. Övriga sidrelaterade kommentarer i utkastet skall strykas. För SFAM-Stockholm Lars Bäcklund sekreterare

17

SFAM Södra Älvsborgs svar:

Synpunkter från lokalföreningen Sfam Södra Älvsborg på styrelsens utkast till remissvar gällande rapporten ”En värdefull vård” (EVV)

Sammanfattning

Sammanfattningsvis anser lokalstyrelsen i Sfam Södra Älvsborg att vi huvudsakligen kan ställa oss bakom förslagen i SLS rapport. Vi kan således inte stödja styrelsens förslag till remissvar i nuvarande form, även om det finns flera punkter där vår uppfattning i stort sett överensstämmer.

Vi har förutom överläggning inom lokalstyrelsen även bjudit in samtliga lokalföreningens medlemmar att lämna synpunkter på rapport respektive remissvar. De synpunkter som inkommit stödjer närmast enhälligt lokalstyrelsens uppfattning. Det är således uppenbart att olika uppfattningar i dessa frågor föreligger inom föreningen och det är lämpligt att Sfams gemensamma remissvar återspeglar detta faktum.

Specifika synpunkter på remissvaret till rapporten

Vi delar inte uppfattningen att allt arbete för att utveckla framtidens sjukvård i alla led måste, eller bör, ske genom ett och samma nätverk (Leading health care). Det hindrar inte att samarbete mellan olika professioner och intressenter är nödvändig, men vi anser inte att SLS arbete skall kritiseras i detta avseende.

Rapporten är lång och hade tjänat på kondensering, men vi uppfattar den som ett diskussionsunderlag och en utgångspunkt för vidare arbete mer än en regelrätt utredning med färdiga lösningsförslag. Kritiken mot rapporten i detta avseende bör därför mildras. Vi håller med om styrelsens kritik gällande redovisning av vilka synpunkter som baserar sig på tyckande respektive forskning eller andra mer solida kunskapskällor.

Detaljerade synpunkter på enstaka formuleringar eller felskrivningar anser vi saknar plats i remissvaret och bör förmedlas på annat sätt eftersom uppehållande vid detaljer riskerar göra att huvudbudskapet blir svårare att uppfatta.

Vi delar inte styrelsens uppfattning att problembeskrivningen av dagens sjukvård är överdriven utan tvärtom pekar på relevanta brister i dagens organisation, ledning och styrning. Mycket fungerar dock väl och som styrelsens remissvar antyder hade välfungerande strukturer kanske kunnat lyftas fram i högre utsträckning.

Läkarcentreringen är en annan punkt där vi delvis håller med om kritiken i remissvaret, även om vi anser det rimligt att professionens inflytande över vårdens styrsystem ökar. Olka typer av kompetens är nödvändig men läkarkåren innehar de facto den högsta medicinska kompetensen.

18

Enstaka punkter i de mer detaljerade kommentarerna vill vi särskilt lyfta fram:

EVV s 29: ”Bland annat föreligger en påtaglig svårighet för patienter och medborgare att avgöra kvalitet på den ’produkt’ de efterfrågar eftersom det finns en kunskapsasymmetri mellan den som tillhandahåller vården och de som efterfrågar den. Detta är ett förhållande som sätter marknadskrafterna ur spel /…”

Ifrågasättandet i remissvaret och förslaget till tolkning (”ta bort LOV”?) har vi svårt att förstå. Utsagan i rapporten anser vi är rimlig och en viktig fråga att lösa när gemensamt finansierad tjänsteproduktion skall konkurrensutsättas.

EVV s 48: ”Styrningen har i många fall drivits så långt att den satt avtryck ända in i patientmötet och varit bestämmande för inte bara vilket samtalsämne läkaren ska initiera utan också hur samtalet ska föras. Ett exempel på detta är Socialstyrelsens riktlinjer om levnadsvanor som enligt landstingens regelböcker ger ekonomisk belöning för att ange patientens alkoholkonsumtion i patientjournalen och att ange åtgärds-­­koden ’samtal om alkohol’.”

På denna punkt är vi helt eniga med SLS rapport. Även om det (som framgår i remissvaret) är riktigt att man inte måste göra det som ger (liten eller stor) ersättning, eller avstå från att göra det som inte ger ersättning, anser vi det felaktigt att bortse från den kraftfulla signal en målrelaterad ersättning sänder. Skall målrelaterad ersättning över huvudtaget förekomma måste man dels vara oerhört noga med att endast ersätta struktur-­­, process-­­ och resultatmått underbyggda med solid kunskap, dels beakta risken för undanträngningseffekter.

EVV s 54: ”Det krävs också ett handlingsutrymme att utifrån professionell kunskap och värderingar närma sig de problem som faller inom professionens ansvarssfär. Det omfattar tolkningsföreträde i definierandet av kvalitet men också utformande av arbetsmetoder och strukturer för att uppnå kvalitet så definierad.”

Här är vi eniga med styrelsen; formuleringen ”tolkningsföreträde” är något olycklig i detta sammanhang och avspeglar inte tydligt ett patient-­­/personcentrerat förhållningssätt till kvalitet. Frågan om professionellt beslutsmandat och handlingsutrymme är dock helt central.

EVV s 69: ”För allmänläkare bör fortbildning kunna vara ett villkor för fortsatt allmänläkarkontrakt. För samtliga specialiteter bör kontinuerlig fortbildning vara ett krav för vidmakthållandet av specialistbeviset.”

Frågan om obligatorisk fortbildning för såväl specialister i allmänmedicin som övriga specialister är känslig, särskilt i facklig mening, men vi anser att mycket talar för att kontinuerlig fortbildning bör ses som ett krav och i förlängningen kopplas till specialistbeviset.

Kinna 2015-­­09-­­11

För lokalstyrelsen Sfam Södra Älvsborg Andreas Thörneby, ordf

19

BILAGA: Remissvar från Sfam, lokalföreningen Södra Älvsborg gällande rapporten ”En värdefull vård” (SLS)

Sammanfattning

Styrelsen i lokalföreningen Södra Älvsborg anser att SLS arbetsgrupp utfört ett ambitiöst och gediget arbete och vi ställer oss bakom huvuddragen i rapporten. Vi vill särskilt framhålla att vi stödjer uppfattningen om primärvårdens centrala roll i en hållbar framtida sjukvårdsorganisation.

Synpunkter på SLS huvudförslag

1. alla invånare erbjuds en fast läkarkontakt med allmänmedicinsk specialistkompetens

Vi stödjer detta förslag i sin helhet. För att det skall realiseras krävs dock bred insikt om den omfattande resursomfördelning inom sjukvården som skulle vara nödvändig, där primärvårdens nuvarande resursandel skulle behöva öka avsevärt.

2. hälso-­­ och sjukvård, medicinsk utbildning och forskning organiseras och drivs i universitetssjukvårdsområden, USO

Vi är eniga med SLS uppfattning att nuvarande sjukvårdsorganisation kräver en omfattande översyn och att mycket talar för att landstings-­­/regionsansvaret för sjukvården bör upphöra. En mycket viktig fråga i detta sammanhang är på vilket sätt en ny organisation kan förbättra den idag oacceptabla situationen med ojämlik tillgång till basal sjukvård, i synnerhet primärvård och närsjukvård, i stora delar av Sverige, framför allt glesbygd. Vi saknar dock möjlighet att överblicka konsekvenserna av rapportens förslag till ny organisation (USO) och väljer, utöver att konstatera att idén är intressant, därför att inte kommentera förslaget ytterligare.

3. hälso-­­ och sjukvården finansieras genom ramanslag

Vi håller med om att huvudprincipen för finansiering av sjukvård, i synnerhet primärvård, bör ske genom raminslag av typ kapitering, Vi anser dock att det ännu saknas otvetydiga argument för att rena ramanslag är den bästa finansieringsformen för gemensamt finansierad sjukvård. De visserligen välmenande experiment, som hittills genomförts, med bl a målrelaterad ersättning för illa evidensbaserade stuktur-­­, process-­­ och resultatmått, har fört med sig såväl risk för felaktigt medicinskt beslutsfattande som felaktiga prioriteringar och undanträngningseffekter.

4. kvalitetsutveckling sker genom professionell granskning och klinisk revision

Vi stödjer detta förslag i sin helhet. Transparent redovisning av produktivitetsmått (i brist på bättre ord) och resultat bör kunna ge starka

20

professionella incitament till effektiviserings-­­ och kvalitetsarbete. Målrelaterad ersättning är i detta sammanhang kontraporduktivt, jfr punkt 3 ovan. I detta sammanhang bör man dock framhäva behovet av förbättrade IT-­­stöd för återföring av resultat till verksamheterna.

5. styrsignalerna i hälso-­­ och sjukvården reduceras och harmonieras

Vi stödjer detta förslag i sin helhet och vill särskilt i sammanhanget framhäva Daniel Pinks publikationer angående motiverande faktorer inom professionell verksamhet (autonomy, mastery, purpose), vilka ger starkt stöd för ökad professionsstyrning.

6. det personliga ansvaret i hälso-­­ och sjukvården stärks

Vi stödjer detta förslag i sin helhet, jfr punkt 5 ovan. 7. obligatorisk fortbildning för alla specialistläkare införs

Vi stödjer detta förslag, även om vi i det korta perspektivet ser stora praktiska problem; i synnerhet medför landstingens autonomi och de nationella beslutande organens motvilja att gå emot denna ett mycket stort hinder för ett nationellt obligatorskt revalideringssystem.

8. övergripande reformer av hälso-­­ och sjukvården utvärderas systematiskt

Vi stödjer detta förslag i sin helhet.

Kommentarer

Vi delar i stort sett SLS arbetsgrupps problembeskrivningar och uppfattar samtliga huvudförslagen som intressanta och värda vidare diskussion och belysning. Vi står särskilt bakom uppfattningen om det etiska förhållningssättet som fundament för ledning och styrning.

Vi tror att rapporten i viss mån skulle tjäna på ytterligare kondensering och redaktionell bearbetning för att öka läsbarheten. Vi anser också att rapporten skulle tjäna på att med ännu större tydlighet ange källor, dvs vilka beskrivningar, synpunkter och förslag som baserar sig på tyckande, etiska överväganden, statistik, utredningar respektive forskning och andra mer ”solida” kunskapskällor. Sjukvårdens styrning är en känslig fråga och det är lätt att ideologiska/politiska meningsskiljaktigheter framträder i diskussionen, vilket inte alltid gynnar en konstruktiv diskussion om sakfrågorna.

I vissa avseenden anser vi att det vore lämpligt att tona ned läkarprofessionens suveräna roll; dels ännu tydligare framhäva vikten av interprofessionellt samarbete, dels medge att framtidens ledning och styrning av sjukvården är starkt beroende av flera olika kompetenser förutom de rent medicinska. Formuleringar om läkarprofessionens ”tolkningsföreträde” i kvalitetsfrågor är möjligen något olyckliga och riskerar missförstås då de inte tydligt avspeglar ett patient-­­/personcentrerat

21

förhållningssätt till kvalitet, även om det av sammanhanget ofta framgår att det är professionens företräde framför lekmän (politiker, tjänstemän) som avses.

Vi stödjer uppfattningen om värdet av sjukdomsprevention, men ställer oss tveksamma till delar av argumentationen där det dels anges att framgångsrik prevention frigör resurser, dels anges att majoriteten av sjukdomar och tillstånd förenade med varaktig sjuklighet och förtida död kan förhindras. Dessa påståenden bör underbyggas med referenser för att bli trovärdiga. Preventiva åtgärder leder i första hand, ur ett livsperspektiv, till att år med kronisk sjukdom senareläggs men förhindrar inte sjukdom (eller död), och kan därmed inte sägas vara kostnadsbesparande i sig (den medicinska paradoxen). Det är även lätt att överskatta betydelsen av sjukvårdens preventiva insatser i förhållande till mer genomgripande hälsofrämjande samhällsförändringar.

22

SFAM Västernorrlands svar: Från: Martin Häggberg [mailto:m.haggberg@gmail.com] Skickat: den 15 oktober 2015 08:04 Till: Kansli <kansli@sfam.se> Ämne: Synpunkter remissvar "En värdefull vård" Hej, Styrelsen i Sfam Västernorrland har skickat ut materialet men inte fått någon feedback/åsikt från våra

medlemmar. Styrelsen ställer sig bakom det av er utarbetade remissvaret. MVH Martin Häggberg Ordförande Sfam-Y

23

SFAM Örebro Värmlands svar:

2015-10-02

En Värdefull Vård – remiss från Svenska Läkaresällskapet Synpunkter från SFAM Örebro-Värmland De senaste åren har mycket sagts om New Public Management. Det har också sagts mycket om läkarprofessionens brist på inflytande över hur vården ska organiseras och drivas. En för läkarkåren gemensam hållning har däremot saknats. Det är därför välkommet att SLS nu har som ambition att ta fram en policy för utvecklingen av hälso- och sjukvården och att rapporten En Värdefull Vård tagits fram som ett första steg mot detta. Om En Värdefull Vård: I huvudsak ställer vi oss positiva till rapporten och anser att man bör fortsätta arbetet med denna för att på sikt utarbeta en policy för SLS. Vi uppskattar att man anser att professionens inflytande bör öka och att ekonomiska styrmedel bör hållas till ett minimum. Huruvida universitetssjukvårdområden är rätt väg att gå kräver nog vidare diskussion, men vi tycker att ett avskaffande av landstingen och i förlängningen en minskning av politisk detaljstyrning är bra. Obligatorisk fortbildning är också positivt. Om SFAM-styrelsens remissvar: Vi håller med om att rapporten är svårläst och att den behöver kondenseras. Vi tycker dock att det är olyckligt att man, istället för att föreslå förändringar för fortsatt utvecklingsarbete, anser att arbetet med ett policydokument bör avslutas. Tilltalet i remissvaret upplever vi som onödigt negativt och bitvis t o m raljant. Vi ställer oss alltså inte bakom utkastet till remissvar som det ser ut idag. För SFAM Örebro-Värmland Joel Wiklund, styrelseledamot

24

SFAM Östergötlands svar:

Remissvar om rapporten En Värdefull Vård från SFAM till Svenska Läkaresällskapet. Synpunkter från SFAM Östergötland.

Projektet och rapporten En Värdefull Vård, EVV, har sin upprinnelse i diskussionerna om de olika styrmedel som ryms inom begreppet New Public Management under och efter det så kallade Läkaruppropet. Över 9000 undertecknare, de flesta läkare och från många olika specialiteter, samlades i en gemensam manifestation för att sätta patientens behov i centrum och låta professionella etiska värden styra vården. Detta kunde ha blivit en missnöjesyttring som föll platt. Tack vare att Svenska Läkaresällskapet valde att sjösätta projektet EVV gavs en möjlighet att kanalisera den enorma energi och drivkraft från professionen som fanns i läkaruppropet till något konstruktivt och framåtsyftande. Bland dem som undertecknade Läkaruppropet fanns också många av SFAM:s medlemmar.

Inom SFAM finns olika åsikter om de frågor som Läkaruppropet tog upp. Det finns anledning att tro att var och en av de skilda uppfattningarna stöds av ett betydande antal medlemmar. När SFAM som förening ska uttala sig om rapporten från EVV, är det därför angeläget att ta hänsyn till spännvidden i medlemmarnas synpunkter.

Skillnaderna i åsikter är i sig en viktig återkoppling till SLS för deras arbete med ett policydokument. Vi har stor respekt för utmaningen att svara SLS på ett sätt som beskriver detta utan att bli uddlöst. Tyvärr har SFAM:s styrelse i sitt svar valt att helt blunda för skillnaderna i uppfattningar bland de medlemmar de företräder. Dessutom har styrelsen valt att skicka remissvaret till SLS innan man inhämtat synpunkter från råd och lokalföreningar.

Vi är bekymrade över den besvärliga situation SFAM nu har hamnat i med styrelsens redan offentliggjorda negativa hållning till projektet EVV och dess rapport, samtidigt som det finns ett starkt stöd för EVV hos många SFAM-medlemmar. Vi ser med stor oro på risken att det ska skapa splittring i föreningen och skada SFAM:s trovärdighet i SLS och hos andra intressenter.

Slutsatsen i styrelsens preliminära remissvar är att projektet bör avslutas och att SLS inte ska lägga resurser på att ta fram det policydokument som planeras. Det står också att SFAM ifrågasätter hur SLS formulerat uppdraget åt projektgruppen. Vi delar inte den bedömningen. Vi anser att det mest konstruktiva sättet att förvalta den energi och det engagemang från vårdens professioner som visats under arbetets gång är att slutföra projektet som planerat. Mycket av detta engagemang finns också bland SFAMs medlemmar och det bör respekteras.

Kritiska synpunkter på rapporten behövs naturligtvis för att SLS ska kunna jämka samman delvis motstridiga åsikter till ett bärkraftigt resultat. Vi instämmer i att ett framtida policydokument måste vara kondenserat och mer stringent än EVV-rapporten. Kritiken bör dock uttryckas med mycket mer respektfull och konstruktiv ton än den som används i SFAM:s preliminära remissvar till SLS. Detta för att inte äventyra förtroendet vare sig för projektgruppen och dess rapport, eller för SFAM och vårt remissvar.

25

Förslaget om universitets-sjukvårdsområden, USO, kritiseras i det preliminära remissvaret. Det är ett kontroversiellt förslag som utmanar den landstingsregionala styrningen av sjukvården. Det är, som ni skriver, en genomgripande organisationsförändring och måste problematiseras och diskuteras för att kunna drivas vidare. Det är det enda initiativ som finns för närvarande som skulle kunna vara ett steg på vägen mot en nationellt reglerad primärvård. Det är därför en intressant punkt att arbeta med just inom SLS som är ett av få fora som står fritt från inflytande från SKL och landstingsregionala intressen.

Upprepade kommentarer i remissvaret rör fokusering på läkare, inklusive kritiken mot SLS för hur uppdraget till arbetsgruppen är formulerat. Dessutom finns det kritik mot att allmänmedicinen har för stor plats i rapporten. Läkaresällskapet är just vad det heter; en läkarorganisation. Att perspektivet i sällskapets arbete för en förbättrad sjukvård då är läkarens, faller sig naturligt. Det kan finnas anledning att minska det stora fokus på allmänmedicinen som finns i rapporten för att nå kompromisser och komma fram till ett dokument som SLS kan stå bakom. Däremot finns ingen anledning för SFAM att primärt tona ner betydelsen av en väl utbyggd allmänmedicinsk primärvård för att sjukvården ska vara jämlik och kostnadseffektiv.

I förslaget till remissvar återkommer hänvisningar till att man hellre borde samarbeta med andra aktörer och Leading Health Care nämns upprepat. SLS kritiseras specifikt för att inte ha deltagit i LHC. LHC är till skillnad från SLS en organisation med ett flertal ekonomiskt starka egenintressen (LiF, enskilda läkemedelsföretag och vårdföretag). Det finns ingenting som hindrar att SFAM både stödjer det fortsatta arbetet med EVV inom SLS och samtidigt involverar sig i LHC. Att LHC fått så framträdande roll i det preliminära remissvaret, samtidigt som rekommendationen är att avstå från fortsatt satsning på EVV, sänder konstiga signaler. Vi menar att det är en felaktig prioritering att ta avstånd från arbetet inom vår egen moderförening SLS som är en obunden professionsorganisation med stort inflytande i samhället, för att i stället involvera oss som förening i ett nätverk med helt andra intressenter. Huruvida SFAM ska engagera sig i det specifika nätverket LHC behöver inte diskuteras i remissvaret som rör EVV.

Sammanfattningsvis önskar vi ett remissvar där SFAM: - ställer sig positivt till att SLS arbetar vidare med uppdraget som planerat - respekterar hur SLS uppdrag åt projektgruppen har formulerats - bemöter idén om universitets- och sjukvårdsområden konstruktivt kritiskt - avstår från att kritisera SLS för att inte delta i Leading Health Care - avstår från att propagera för ett specifikt nätverk som alternativ till EVV - bejakar allmänmedicinens betydelse för en jämlik och kostnadseffektiv sjukvård För SFAM Östergötland,

Magnus Falk, ordförande