FORMULIR PERMOHONAN PENAGIHAN DOKUMEN APPLICATION FORM FOR DOCUMENTARY COLLECTION

Kepada / To : PT Bank UOB Indonesia (“Bank”) Tanggal / Date :

RINCIAN UMUM / GENERAL DETAILS Tipe Dokumen / Documents Type :

Nomor LC atau SKBDN / LC or SKBDN Number :

Diisi oleh Petugas Bank / Filled by Bank’s Officer No. Ref. / Ref. No. : Tanggal / Date : Mata Uang dan Nilai / Currency and Amount :

Nama dan Alamat Penarik / Drawer’s Name and Address Tipe Penagihan / Collection Type :

Jangka Waktu / Tenor Atas Unjuk / Sight Berjangka / Usance : hari setelah / days after lainnya / other :

Nama dan Alamat Tertarik / Drawee’s Name and Address Bank Penerbit atau Bank Penagih / Issuing Bank or Collecting Bank* :

SWIFT : DOKUMEN TERLAMPIR / DOCUMENTS ATTACHED

Wesel Faktur Konosemen Daftar Pengemasan Asuransi Sertifikat

Asal Sertifikat

Pemeriksaan Sertifikat Penerima PEB

Draft Invoice Bill of Lading Packing List Insurance Cert. Of Origin

Inspection Certificate

Beneficiary Certificate PEB

Asli Original Salinan Copy

RINCIAN TRANSAKSI EKSPOR (RTE) / EXPORT TRANSCATION DETAILS (RTE) Sandi Kantor Pabean Pemuatan / Custom Office Code Nomor Pendaftaran PEB / PEB Registration Number

Valuta dan Nilai FOB / FOB Currency and Value Tanggal PEB / PEB Date

KHUSUS PENAGIHAN TANPA LC ATAU SKBDN / SPECIFIC FOR COLLECTION WITHOUT LC OR SKBDN Serahkan dokumen terhadap / Deliver document against :

Pembayaran / Payment Akseptasi / Acceptance Tanpa Pembayaran / Free of Payment

Protes atas tidak adanya pembayaran dan/atau akseptasi dimana biaya protes menjadi tanggungan saya/kami / Protest for non payment and/or nonacceptance whereby protest charges is on my/our account : Ya / Yes Tidak / No

Pembayaran atau Akseptasi dapat ditunda menunggu barang diterima / Payment or Acceptance may be deferred pending arrival of goods :Ya / Yes Tidak / No

Biaya Bank dibayar oleh / Bank’ charges to be paid by : Tertarik / Drawee Penarik / Drawer Biaya di luar Bank dibayar oleh / Outside Bank charges to be paid by : Tertarik / Drawee Penarik / Drawer Bunga ditagihkan kepada Tertarik / Interest to be collected from Drawee : Ya / Yes Tidak / No

% per tahun / per annum, dengan tenor / with tenor hari / days Hapuskan semua biaya yang ditolak oleh Tertarik, untuk menjadi tanggungan saya/kami / Waive all charges refused by Drawee, to be on my/our account :

Ya / Yes Tidak / No

KHUSUS PENAGIHAN ATAS LC ATAU SKBDN / SPECIFIC FOR COLLECTION UNDER LC OR SKBDN Dalam hal terdapat penyimpangan pada dokumen terlampir terhadap syarat dan ketentuan LC atau SKBDN terkait, mohon informasikan kepada

saya/kami untuk instruksi lebih lanjut / In case there is any discrepancy on the attached documents against the related LC or SKBDN, please inform me/us for further instruction

Atas penyimpangan yang ditemukan pada dokumen terlampir, mohon mintakan akseptasi atas penyimpangan tersebut dari Bank Penerbit sebelum mengirimnya / For any discrepancy found in our attached documents, please request for acceptance of the discrepancy from Issuing Bank prior sending

Saya/Kami tidak akan melakukan perubahan apapun atas dokumen terlampir, walaupun ditemukan penyimpangan pada dokumen terlampir. Mohon kirimkan dokumen terlampir ke Bank Penerbit untuk pembayaran/akseptasi, atas tanggung jawab saya/kami, tanpa memandang syarat dan ketentuan LC atau SKBDN terkait / We are not going to do any amendment to any discrepancy found in our attached documents, even if any discrepancy found on the attached document. Please forward documents to Issuing Bank for payment/acceptance, at our own responsibility, notwithstanding the terms and conditions of the related LC or SKBDN

KONTAK / CONTACT Dalam hal dibutuhkan klarifikasi atau terdapat penyimpangan dalam dokumen terlampir, silakan hubungi / In the event clarification is needed or there is any discrepancy on the documents, please contact : Nama / Name : Nomor Telepon atau Fax / Telephone or Fax Number : Alamat Email / Email Address:

PERNYATAAN / ACKNOWLEDGEMENT Saya/Kami memberi kuasa kepada Bank untuk mengkreditkan hasil penagihan dan/atau negosiasi/diskonto ke rekening saya/kami di bawah ini serta mendebitnya untuk keperluan pelunasan segala kewajiban, pembayaran biaya-biaya, atau hal lain yang menjadi tanggung jawab saya/kami terkait penagihan dokumen yang diproses oleh Bank berdasarkan Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini. I/We authorize Bank to credit collection and/or negotiation/discounting proceed to my/our below account and to debit it for the purpose of settlement of all liabilities, charges payment, or my/our other responsibilities related to the documentary collection processed by Bank based on this Application Form for Documentary Collection. No. Rekening / Account No. *: *Jika mata uang rekening tersebut di atas berbeda dengan mata uang transaksi, maka Bank berhak menggunakan nilai tukar yang berlaku pada Bank. / If currency of the above mentioned account is difference with the transaction currency, the Bank has the right to use the applicable exchange rate.

Saya/kami telah menerima, membaca dan menyetujui Syarat dan Ketentuan sebagaimana tertuang pada halaman berikutnya dari Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini dan menjadi satu kesatuan dengan Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini. I/we have accepted, read, and agreed Terms and Conditions as stipulated on the next page of this Application Form for Documentary Collection and being integral part of this Application Form for Documentary Collection. Formulir Permohonan Documentary Collection serta Syarat dan Ketentuan ini dibuat dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, dimana apabila terdapat perbedaan antara versi Indonesia dengan versi Inggris, maka yang berlaku adalah teks dalam bahasa Indonesia. These Application Form for Documentary Collection and Terms and Conditions are made in both Indonesian and English languages, whereby in the event of inconsistency between the Indonesian and English version, the Indonesian language text shall prevail.

________________________________________________________________ Cap (jika dipersyaratkan) dan Penandatangan Berwenang / Stamp (if required) and Authorized Signatory(ies)EX(DOC)-1.0

UOB Indonesia merupakan lembaga perbankan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan UOB Indonesia is a banking institution that is registered and supervised by the Financial Services Authority

SYARAT DAN KETENTUAN TERMS AND CONDITIONS Sehubungan dengan penagihan dokumen oleh Bank dengan rincian sebagaimana tercantum pada Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini, dengan ini saya/kami menyatakan dan menyetujui: 1. Permohonan penagihan dokumen ini beserta lampiran-lampiran yang ada merupakan

satu kesatuan dan tidak dapat dibatalkan secara sepihak tanpa persetujuan Bank. 2. Penagihan dokumen oleh Bank dengan syarat dan kondisi sesuai dengan yang

saya/kami ajukan pada Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini sepenuhnya merupakan beban dan tanggung jawab saya/kami.

3. Khusus untuk penagihan dokumen berdasarkan LC, penagihan dokumen oleh Banktunduk pada syarat dan ketentuan yang tercantum pada Uniform Customs andPractice for Documentary Credit (Revisi 2007) yang diterbitkan oleh InternationalChambers of Commerce Paris, Publikasi No. 600 maupun segala perubahannya ataupenggantinya (“UCP”) yang berlaku saat penagihan dokumen, dimana lebih lanjutsaya/kami setuju untuk terikat dengan syarat dan ketentuan yang terdapat didalamnya.

4. Khusus untuk penagihan dokumen berdasarkan SKBDN, penagihan dokumen olehBank tunduk pada syarat dan ketentuan yang tercantum pada Peraturan BankIndonesia (PBI) No. 5/6/PBI/2003 tentang Surat Kredit Berdokumen Dalam Negerisebagaimana diubah dengan PBI No. 10/5/PBI/2008 tentang Perubahan atas PBI No.5/6/PBI/2003 tentang Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri maupun segalaperubahannya atau penggantinya yang berlaku saat penagihan dokumen, dimanalebih lanjut saya/kami setuju untuk terikat dengan syarat dan ketentuan yang terdapatdi dalamnya.

5. Khusus untuk penagihan dokumen tanpa berdasarkan LC atau SKBDN, penagihandokumen oleh Bank tunduk pada syarat dan ketentuan yang tercantum pada UniformRules for Collection yang diterbitkan oleh International Chambers of Commerce Paris,Publikasi No. 522 maupun segala perubahannya atau penggantinya (“URC”) yangberlaku saat penagihan dokumen, dimana lebih lanjut saya/kami setuju untuk terikatdengan syarat dan ketentuan yang terdapat di dalamnya.

6. Dalam hal seperangkat dokumen terlampir pada Formulir Permohonan PenagihanDokumen ini dinegosiasi/didiskonto oleh Bank, kecuali Bank secara jelas menyetujuilainnya atau LC telah dikonfirmasi oleh Bank dan dokumen tidak terdapatpenyimpangan, negosiasi/diskonto yang dilakukan oleh Bank tersebut adalahbersyarat dan dengan hak tagih kembali oleh Bank. Apabila penagihan tersebut tidakmemberikan hasil/pembayaran yang sesuai dengan negosiasi/diskonto yangdilakukan oleh Bank selambat-lambatnya pada tanggal jatuh tempo dokumen atau,khusus dokumen Atas Unjuk, pada 30 hari kalender setelah tanggalnegosiasi/diskonto dilakukan oleh Bank, saya/kami, atas permintaan pertama Bank,bertanggung jawab dan setuju untuk mengganti/melunasi setiap kekurangan atautidak adanya uang yang diterima Bank dari penagihan dengan yang telah dibayarkandimuka kepada saya/kami, ditambah bunga yang dihitung dari uang yang telahdibayarkan dimuka kepada saya/kami dengan periode terhitung secara harian sejaktanggal negosiasi/diskonto dilakukan oleh Bank hingga seluruhpenggantian/pelunasan diterima oleh Bank, dengan suku bunga yang disetujuibersama berikut segala biaya yang telah terjadi.

7. Dalam hal Bank menerima pengembalian dokumen tanpa adanya pembayaran, makadokumen tersebut dapat dikirimkan melalui pos udara ke alamat saya/kami yangtertulis di Formulir Permohonan Penagihan Dokumen ini dengan tanggung jawabsepenuhnya di saya/kami.

8. Bank dengan ini diberikan hak untuk menarik kembali jumlah uang negosiasi/diskontosetiap saat sebelum adanya pembayaran, terlepas dari apakah dokumen penagihan dikembalikan atau tidak.

9. Saya/kami memahami dan menerima bahwa dalam setiap penyerahan dokumen tanpa berdasarkan LC atau SKBDN, Bank hanya bertindak sebagai agen penagihatas nama kami, dan tidak dibebankan tanggung jawab apapun selain permintaanuntuk bertindak secara cermat dan wajar dalam menangani dokumen tersebut.

10. Bank dengan seksama akan memilih Bank Koresponden untuk membantu penagihanatas dokumen, tetapi tidak bertanggung jawab untuk kesalahan/kekhilafan BankKoresponden tersebut, termasuk untuk kerugian/keterlambatan dalam pengiriman.Apabila saya/kami menghendaki Bank Koresponden pilihan sendiri tetapi ternyatatidak dapat diterima oleh Bank, maka Bank berhak menggunakan Bank Korespondenpilihannya dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada saya/kami.

11. Saya/kami memberi kuasa kepada Bank untuk mengirimkan dokumen yangsaya/kami serahkan dengan menggunakan jasa pengiriman sesuai pilihan Bank danmelepaskan Bank dari tanggung jawab atas setiap kesalahan atau kekhilafan jasapengiriman tersebut, termasuk untuk kerugian-kerugian atau keterlambatan dalampengirimannya.

12. Biaya, termasuk pajak (jika ada), yang timbul sehubungan dengan penagihandokumen sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya/kami dan saya/kami setuju untukmembayar dan melunasi biaya tersebut.

13. Jika terdapat biaya yang dibebankan kepada pihak selain saya/kami, dan biayatersebut tidak dapat dilunasi oleh pihak lain tersebut, maka saya/kami bertanggungjawab untuk melunasi biaya tersebut.

14. Segala biaya yang telah dibayarkan oleh saya/kami kepada Bank tidak dapatditarik/dibatalkan atau dikembalikan lagi kepada saya/kami, termasuk dalam hal telahdilakukannya pembatalan atas penagihan dokumen tersebut.

15. Saya/Kami mengikatkan diri untuk membayar ganti rugi kepada Bank danmembebaskan Bank dari dan terhadap setiap dan semua pembayaran, kerugian,biaya-biaya yang mungkin diderita/ditanggung oleh atau diwajibkan kepada Bankyang berhubungan dengan atau karena penagihan dokumen pada setiap waktu.

16. Saya/kami memahami dan menyetujui bahwa pelaksanaan kewajiban Bankberdasarkan LC atau SKBDN atau penagihan dokumen sangat tergantung padakeberadaan ketentuan perundang-undangan, perintah atau keputusan/ketetapanyang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau yang timbul dari suatu sebablain diluar kekuasaan Bank.

17. Terkait penyerahan dokumen kepada Bank, saya/kami bertanggung jawab atas :a. Bentuk, kecukupan, keakuratan, keaslian, pemalsuan, atau pengaruh hukum dari

setiap tandatangan atau dokumen yang diserahkan kepada Bank; b. Pernyataan umum atau khusus yang dibuat atau ditempatkan di atas setiap

dokumen yang diserahkan kepada Bank; c. Deskripsi, kuantitas, berat, kualitas, kondisi, kemasan, pengiriman, nilai atau

keberadaan barang, jasa, atau kinerja lainnya atau data yang diwakilkan oleh ataudirujuk dari setiap dokumen yang diserahkan kepada Bank;

d. Itikad baik, kelalaian, kesanggupan, kinerja atau kedudukan dari setiap pihak yangmenerbitkan atau dirujuk dari setiap dokumen yang diserahkan kepada Bank.

18. Syarat dan ketentuan yang tercantum dalam setiap dokumen terkait pemberianfasilitas negosiasi/diskonto oleh Bank kepada saya/kami, termasuk perjanjian kredit, syarat-syarat dan ketentuan umum maupun dokumen jaminan terkait (“Perjanjian Kredit”) merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir PermohonanPenagihan Dokumen ini. Dalam hal terdapat pertentangan antara salah satu ataubeberapa syarat dan ketentuan dalam Perjanjian Kredit dengan salah satu ataubeberapa syarat dan ketentuan dalam Syarat dan Ketentuan ini maka syarat danketentuan dalam Syarat dan Ketentuan ini yang berlaku.

19. Kuasa saya/kami kepada Bank diberlakukan dengan hak substitusi, dan berlakusejak ditandatangani, dan kuasa tersebut tidak akan berakhir dengan cara apapun,termasuk dengan sebab-sebab penghentian kuasa yang dimaksud pada Pasal 1813,1814 and 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

20. Syarat dan Ketentuan ini telah disesuaikan dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku, termasuk Peraturan Otoritas Jasa keuangan.

Following to the documentary collection by Bank with details as stipulated in this Application Form for Documentary Collection, therefore hereby I/we represent and agree:

1. This documentary collection request along with any of its attachments are beingintegral part and is irrevocable without any approval from Bank.

2. Documentary collection by Bank with terms and conditions as per my/our request onthis Application Form for Documentary Collection is being my/our full liability andresponsibility.

3. Specific for documentary collection under LC, documentary collection by Bank is subject to terms and conditions stipulated in Uniform Customs and Practice forDocumentary Credit (2007 Revision) issued by International Chambers of CommerceParis, Publication No. 600 or all of its amendment or substitution (“UCP”) applicable atthe time when documentary collection is done, whereby furthermore I/we agree tobind with terms and conditions inside it.

4. Specific for documentary collection under SKBDN, documentary collection by Bank is subject to terms and conditions stipulated in Peraturan Bank Indonesia (PBI) No. 5/6/PBI/2003 regarding Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri as amended by PBI No.10/5/PBI/2008 regarding Perubahan atas PBI No. 5/6/PBI/2003 tentang Surat KreditBerdokumen Dalam Negeri or all of its amendment or substitution applicable at thetime when documentary collection is done, whereby furthermore I/we agree to bindwith terms and conditions inside it.

5. Specific for documentary collection without LC or SKBDN, documentary collection byBank is subject to terms and conditions stipulated in Uniform Rules for Collectionissued by International Chambers of Commerce Paris, Publication No. 522 or all of itsamendment or substitution (“URC”) applicable at the time when documentary collection is done, whereby furthermore I/we agree to bind with terms and conditionsinside it.

6. In the event set of documents attached on this Application Form for DocumentaryCollection is negotiated/discounted by Bank, unless Bank expressly agree otherwiseor the LC has been confirmed by Bank and document is without any discrepancy, therespective negotiation/discounting by Bank is conditional and with full recourse byBank. If such collection does not produce any proceed/payment as pernegotiation/discounting provided by Bank at the latest on document maturity date, orspecific for Sight document, on 30 calendar days after the date ofnegotiation/discounting done by Bank, I/we, upon Bank’s first demand, responsibleand undertake to reimburse/settle Bank for any shortfall amount or non-paymentreceived by Bank from collection proceed against the paid amount in advance tome/us, plus interest calculated against the paid amount in advance to me/us withtenor calculated in daily basis start from the date of negotiation/discounting done byBank until all the reimbursement/settlement has been received by Bank, with theagreed interest rate along with all costs incurred.

7. In the event Bank received the returned documents without any payment, then suchdocuments can be sent through air mail to my/our address as stipulated on thisApplication Form for Documentary Collection with my/our full responsibility.

8. Bank is hereby entitled to charge back any amount negotiated/discounted at any timeprior to the occurrence of payment, whether such documents is returned or not.

9. I/We understand and accept that any documentary collection without LC or SKBDN,Bank shall only acts as collecting agent on behalf of us and shall not be responsiblefor matter save for acting with care and reasonable.

10. Bank will choose the Correspondent Bank to support the collection of the documentswith reasonable care, but will not be liable for default or negligence of saidCorrespondent Bank nor for losses or delay in delivery. If I/we request to choosemy/our own Correspondent Bank whereas is not acceptable to Bank, then Bank hasits right to use their own choice with prior notice to me/us.

11. I/We hereby authorize Bank to deliver documents presented by me/us by using acourier service as chosen by Bank and indemnify Bank from any responsibility for anydefault or negligence of the said courier service nor for losses or delay in thedelivering.

12. Fees, including tax (if any), which are incurred in connection with documentarycollection are being my/our full responsibility and I/we agree to pay and settle thosefees.

13. If there are fees which are charged to other parties than me/us, and the said fees areunable to be settled by those parties, I/we am/are responsible to settle those fees.

14. All fees which have been paid by me/us to Bank is irrevocable or non refundable tome/us, including in the event cancellaton to the said documentary collection has beenexecuted.

15. I/We bind myself/ourselves to compensate Bank and indemnify Bank from and againstany or every payments, losses, costs that may be suffered/borne by or obliged toBank related to or due to documentary collection at any time.

16. I/we acknowledge and agree that the Bank’s performance on the LC or SKBDN ordocumentary collection is highly dependent on the existence of statute, order ordecision/decree issued by authorized institution or arising from any other reasonoutside Bank’s authority.

17. Related to the document presentation to Bank, I/We am/are responsible for :a. The form, sufficiency, accuracy, genuineness, falcification, or legal effect of any

signature or documents presented to Bank; b. The general or particular statements made in, or superimposed on any documents

presented to Bank;c. The description, quantity, weight, quality, condition, packing, delivery, value or

existance of goods, services, or other performance or data represented by orreferred to in any documents presented to Bank;

d. The good faith, acts, omissions, solvency, performance, or standing of any personissuing or referred to in any other capacity in any documents presented to Bank.

18. Terms and conditions stipulated in every documents related to thenegotiation/discounting facility granted by Bank to me/us, including credit agreement, general terms and conditions, or the related collateral documents (“Credit Agreement”) is being integral part of this Application Form for DocumentaryCollection. In the event of a conflict between one or more terms and conditions of theCredit Agreement with one or more terms and conditions of these Terms andConditions, the terms and conditions of this Terms and Conditions shall prevail.

19. Our authorization to the Bank is empowered with the right of substitution, and effectsince it was signed, and the authorization will not end up in any way, including by thepower termination caused referred to in section 1813, 1814 and 1816 of theIndonesian Civil Code.

20. This Terms and Conditions has been adjusted to the prevailing laws and regulations,including the Financial Services Authority regulations.

UOB Indonesia merupakan lembaga perbankan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan UOB Indonesia is a banking institution that is registered and supervised by the Financial Services Authority